Vaginite atrophique

Synonymes : syndrome génito-urinaire de la ménopause, atrophie urogénitale

Qu'est-ce que la vaginite atrophique ?

La vaginite atrophique est très fréquente chez les femmes ménopausées, en raison de la baisse du taux d'œstrogènes. Le terme de syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM) est désormais généralement utilisé à la place d'atrophie vulvo-vaginale ou de vaginite atrophique.¹

Elle est définie comme "un groupe d'affections chroniques, progressives et hypo-œstrogéniques, comprenant l'atrophie vulvo-vaginale, la vaginite atrophique et les dysfonctionnements de la vessie et de l'urètre".²

Pendant les années de reproduction, l'épithélium vaginal s'épaissit sous l'influence des œstrogènes et produit du glycogène. En mourant, les cellules riches en glycogène fournissent de la nourriture aux bacilles de Döderlein, qui produisent à leur tour de l'acide lactique, maintenant ainsi un environnement vaginal acide. Après la ménopause, les niveaux d'œstrogènes chutent, ce qui entraîne des changements dans le vagin :

• La muqueuse vaginale devient plus fine, plus sèche, moins élastique et plus fragile. Elle peut s'enflammer.

• L'épithélium vaginal peut s'enflammer, ce qui contribue aux symptômes urinaires.

• Les modifications du pH vaginal et de la flore vaginale peuvent prédisposer aux infections urinaires ou vaginales.

• La réduction des niveaux d'œstrogènes peut affecter les tissus péri-urétraux et contribuer à la laxité pelvienne et à l'incontinence d'effort.

Quelles sont les causes de la vaginite atrophique ?³

Des enquêtes ont montré qu'environ la moitié des femmes ménopausées ont ressenti des symptômes vulvo-vaginaux, le plus souvent une sécheresse vaginale. Cependant, de nombreuses femmes ne cherchent pas à obtenir une aide ou des conseils professionnels concernant leurs symptômes.

Les éléments suivants peuvent entraîner une vaginite atrophique :

• Ménopause naturelle ou ovariectomie.

• Traitements anti-oestrogéniques - par exemple, tamoxifène, inhibiteurs de l'aromatase.

• Radiothérapie ou chimiothérapie.

• Elle peut également survenir dans le post-partum ou lors de l'allaitement, en raison de la baisse des niveaux d'œstrogènes.

Signes et symptômes de la vaginite atrophique^{4 5}

Il est important d'engager la discussion sur la sécheresse vaginale avec les femmes ménopausées, car beaucoup d'entre elles sont très réticentes à l'idée d'en parler ou d'engager la conversation à ce sujet. Les femmes sont peu conscientes que l'atrophie vulvo-vaginale est une affection chronique ayant un impact significatif sur la santé sexuelle et la qualité de vie, et qu'il existe des traitements efficaces et sûrs.

Symptômes

• Il se peut qu'il n'y ait aucun symptôme.

• La sécheresse vaginale est le symptôme le plus fréquent, affectant jusqu'à 93% des femmes ; ce symptôme est caractérisé par une intensité modérée à sévère dans 68% des cas.

• Il peut y avoir des brûlures ou des démangeaisons au niveau du vagin ou de la vulve.

• Dyspareunie.

• Pertes vaginales (généralement blanches ou jaunes).

• Saignements vaginaux ou postcoïtaux.

• Symptômes urinaires - par exemple, fréquence accrue, nycturie, dysurie, infections urinaires récurrentes, incontinence d'effort ou urgence.

• Diminution de l'excitation, du désir et de l'orgasme.

Signes

• Les organes génitaux externes peuvent présenter une réduction des poils pubiens, une diminution de la turgescence ou de l'élasticité et un introitus étroit.

• Sachez que l'examen vaginal peut être inconfortable ou douloureux si la patiente souffre d'une vaginite atrophique.

• L'examen vaginal peut révéler

  • Muqueuse mince avec érythème diffus.

  • Pétéchies ou ecchymoses occasionnelles.

  • Sécheresse.

  • Absence de plis vaginaux.

  • Prolapsus de l'urètre et/ou du vagin.

• La vaginite atrophique peut être diagnostiquée par l'infirmière du cabinet lors d'un frottis.

Enquêtes⁴

• Des investigations peuvent ne pas être nécessaires si le diagnostic est clair et qu'il n'y a pas de caractéristiques cliniques préoccupantes.

• Une investigation peut être nécessaire pour exclure d'autres problèmes :

  • Tout saignement post-ménopausique doit être examiné.

  • En cas d'écoulement ou de saignement, un dépistage des infections peut s'avérer utile (pour les infections vaginales ou l'endométrite).

  • Autres causes d'infections urinaires récurrentes.

  • Un dépistage du diabète peut être envisagé (un diabète non contrôlé peut contribuer aux symptômes).

• Les outils d'évaluation peuvent être utiles pour évaluer la gravité des symptômes et leur réponse au traitement.⁶

Diagnostic différentiel

• Infections génitales - par exemple, vaginose bactérienne, trichomonas, candidose, endométrite:

  • Elles peuvent coexister, car la vaginite atrophique prédispose le vagin aux infections bactériennes.

  • Les trichomonas et la vaginose bactérienne donnent également un résultat plus alcalin lors de l'analyse du pH (pH>4,5).

• Autres causes de saignements vaginaux ou de saignements post-ménopausiques.

• Un diabète non contrôlé peut provoquer des symptômes vaginaux ou urinaires.

• Irritation locale due au savon, aux protège-slips, aux spermicides, aux préservatifs, aux lessives biologiques et aux vêtements trop serrés.

• Les bouffées de chaleur imitent les maladies thyroïdiennes, les tumeurs malignes, l'hypoglycémie, les carcinoïdes et les phéochromocytomes.

Traitement de la vaginite atrophique ^{7 5}

Dans la plupart des cas, elle peut être prise en charge avec succès. Les traitements sont souvent sous-utilisés en raison de la méconnaissance des traitements disponibles par la patiente et le clinicien, de la gêne à entamer une discussion sur les symptômes et de la réticence à mettre en place une thérapie hormonale.

Un certain nombre de traitements différents sont disponibles. Il s'agit notamment de lubrifiants et d'hydratants vaginaux, d'œstrogènes vaginaux et de traitements hormonaux substitutifs (THS).

Les principes de gestion sont les suivants :

• Restauration de la physiologie urogénitale.

• Atténuation des symptômes.

Traitements non hormonaux

Les lubrifiants personnels et les crèmes hydratantes peuvent être efficaces pour soulager l'inconfort et la douleur pendant les rapports sexuels chez les femmes souffrant de sécheresse vaginale légère à modérée, en particulier celles qui ont une véritable contre-indication aux œstrogènes ou qui choisissent de ne pas utiliser d'œstrogènes. Une activité sexuelle régulière peut être bénéfique pour de nombreuses femmes.⁸

Lubrifiants

• Ils apportent un soulagement à court terme.

• Ils peuvent améliorer la sécheresse pendant les rapports sexuels.

• Il n'existe aucune preuve qu'ils aient des effets thérapeutiques bénéfiques à long terme.

• Certains sont des lubrifiants vaginaux non hormonaux à base d'eau.

• D'autres sont des lubrifiants à base de silicone.

Hydratants

• Ils sont bio-adhésifs et s'attachent donc à la mucine et aux cellules épithéliales de la paroi vaginale, ce qui permet de retenir l'eau.

• Ils peuvent également abaisser le pH vaginal.

• De nombreuses préparations sont disponibles en vente libre.

• Il s'agit d'hydratants vaginaux non hormonaux.

• L'utilisation typique peut être une application (2,5 g) trois fois par semaine pendant une période initiale de trois mois. Elle peut être poursuivie à plus long terme si elle est bénéfique. Il peut être utilisé plus ou moins fréquemment, en fonction de la gravité de la sécheresse de la femme. L'utilisation quotidienne est sans danger.

• Ils doivent être utilisés régulièrement plutôt que pendant les rapports sexuels.

• NB: La Vaseline® n'est pas recommandée. Elle peut dégrader le latex des préservatifs ou endommager les jouets sexuels.

L'efficacité des lubrifiants et des crèmes hydratantes est généralement inférieure à celle des œstrogènes topiques, bien que certains experts estiment que lorsqu'ils sont appliqués régulièrement, ils ont une efficacité comparable à celle de l'œstrogénothérapie locale.⁹

Traitement au laser^{10 11}
En 2021, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a publié des recommandations concernant l'utilisation de la thérapie laser transvaginale pour l'atrophie urogénitale. Comme il n'y a pas de preuves suffisantes sur la sécurité et l'efficacité à long terme, il recommande que cette procédure ne soit utilisée que dans le contexte de la recherche. Cette recommandation a été réitérée dans la mise à jour 2024 des lignes directrices sur la ménopause.

Ospemifene¹²
L'ospemifene est un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes utilisé pour traiter la dyspareunie modérée à sévère et la sécheresse vaginale modérée à sévère. L'ospemifene (dose orale de 60 mg) réduit la sévérité de la dyspareunie et a des effets bénéfiques sur la sécheresse vaginale et l'os ainsi que des effets anti-oestrogéniques sur le tissu mammaire. L'effet secondaire le plus fréquent est la bouffée de chaleur. Le NICE recommande ce médicament en deuxième intention, ou en première intention pour les personnes qui ne peuvent pas utiliser de traitements topiques parce qu'elles ont des difficultés à les appliquer, par exemple en raison d'une arthrite des mains ou d'un autre handicap.

Traitements hormonaux

Les œstrogènes topiques et systémiques sont les traitements les plus efficaces de la vaginite atrophique.

HRT

• Rétablit le pH vaginal.

• Agit en épaississant et en revascularisant l'épithélium vaginal, améliorant ainsi la lubrification.

• Contribue également à améliorer les symptômes urinaires.

• Le THS systémique n'est généralement pas recommandé comme traitement de première intention pour les femmes qui ne présentent que des symptômes vaginaux et aucun symptôme de ménopause.

• Environ 10 à 25 % des femmes recevant un THS présentent encore des symptômes et ont donc besoin d'œstrogènes topiques en plus du THS.

Prasterone¹²
Prasterone est un équivalent synthétique de la DHEA qui est approuvé pour le traitement de la dyspareunie modérée à sévère. La prastérone est administrée par voie vaginale, une fois par jour au coucher, et sa durée d'utilisation n'est pas limitée. Il est associé à des améliorations significatives de la sévérité des symptômes vaginaux, tandis que les taux sériques d'estradiol et de testostérone restent dans les limites normales. Il est recommandé en deuxième intention par le NICE.

Traitements topiques ⁵¹³
Voir aussi l'article séparé THS - topique vaginal.

• Il existe différentes préparations, notamment des anneaux, des comprimés vaginaux et des crèmes. Ces produits sont tous aussi efficaces les uns que les autres pour traiter l'atrophie vaginale.

• Il est fréquent que les crèmes entraînent une augmentation des pertes vaginales. Il peut s'agir d'un effet secondaire avantageux pour les femmes sexuellement actives.

• Les préférences individuelles sont importantes lorsqu'il s'agit de décider du type de traitement topique à prescrire.

• L'hormonothérapie topique est parfois utilisée avant une intervention chirurgicale de réparation du prolapsus chez les femmes ménopausées présentant des signes d'atrophie épithéliale.

• Les œstrogènes vaginaux peuvent être très efficaces chez les patientes souffrant d'urgence urinaire, de pollakiurie ou de nycturie, d'incontinence urinaire et d'infections urinaires récurrentes.

• Il n'existe aucune preuve que les œstrogènes topiques provoquent une prolifération endométriale après une utilisation à long terme.¹⁴

• Il n'est donc pas nécessaire d'administrer des œstrogènes topiques à faible dose en même temps que des progestatifs systémiques.

• L'œstrogène topique à faible dose et à long terme est sans danger.

La plupart des femmes verront leurs symptômes disparaître après environ trois semaines de traitement. Le bénéfice maximal se produit généralement après 1 à 3 mois, mais peut prendre jusqu'à un an.

Les femmes qui suivent un traitement hormonal doivent toutes être invitées à contacter leur médecin si elles présentent des saignements vaginaux.

Si les symptômes ne s'améliorent pas avec le traitement hormonal, une autre cause sous-jacente des symptômes doit être envisagée (par exemple, dermatite, vulvodynie).

Prise en charge des femmes ayant eu un cancer du sein¹¹

Cela a été ajouté à la mise à jour de 2024 de la directive NICE sur la ménopause - leur conseil est le suivant :

• Les crèmes hydratantes et les lubrifiants non hormonaux doivent être utilisés en première intention, mais les œstrogènes vaginaux peuvent également être utilisés.

• Si la femme prend des inhibiteurs de l'aromatase, le médecin généraliste et le cancérologue doivent travailler ensemble pour identifier les options de traitement.

• Si le cancer du sein était dépourvu de récepteurs d'œstrogènes, il est peu probable que l'utilisation d'œstrogènes par voie vaginale augmente le taux de récidive, car l'absorption systémique est minime. Il est probable qu'il soit sans danger.

• Il n'y a pas de données concernant les femmes ayant eu un cancer du sein à récepteurs d'œstrogènes positifs ; nous ne savons pas si les œstrogènes vaginaux pourraient augmenter le risque de récidive. Une telle augmentation serait au moins partiellement atténuée par l'utilisation du tamoxifène.

Pronostic¹⁵

Les symptômes vasomoteurs s'atténuent en l'espace de 2 à 5 ans, mais peuvent (rarement) durer jusqu'à 20 ans après la ménopause. La durée varie en fonction de l'origine ethnique : elle est généralement plus courte chez les femmes asiatiques et plus longue chez les Afro-Américaines.

Le traitement hormonal peut réduire la fréquence et la gravité des bouffées de chaleur de 75 % et 87 % respectivement. Il améliore également le risque d'ostéoporose et le risque ultérieur de fracture. Les symptômes génito-urinaires (tels que la sécheresse et les démangeaisons) ne s'améliorent pas avec le temps et réapparaissent à l'arrêt du traitement.