Boulimie

Qu'est-ce que la boulimie ?

La boulimie est un trouble du comportement alimentaire caractérisé par des épisodes récurrents d'hyperphagie (ingestion d'une quantité objectivement importante de nourriture avec une perte de contrôle associée), suivis par des comportements compensatoires (vomissements provoqués, abus de laxatifs, de diurétiques ou d'autres médicaments, jeûne, exercice physique excessif). Ces comportements compensatoires inadaptés sont utilisés pour prévenir ou compenser la prise de poids anticipée, avec une surévaluation du poids et de la silhouette.¹

Épidémiologie de la boulimie^{2 3}

• Jusqu'à 3 % des femmes et plus de 1 % des hommes souffrent de boulimie au cours de leur vie. La boulimie est signalée dans le monde entier chez les hommes et les femmes de tous âges.⁴

• La prévalence de la boulimie en Europe serait inférieure à 1 ou 2 %.

• Une étude systématique portant sur la prévalence des troubles alimentaires dans le monde a révélé que la prévalence ponctuelle moyenne pondérée de la boulimie était de 1,5 % chez les femmes et de 0,1 % chez les hommes.

• Le pic d'apparition se situe à la fin de l'adolescence et au début de l'âge adulte (15-25 ans).

• La boulimie se rencontre dans tous les groupes socio-économiques. Elle est plus fréquente dans les sociétés occidentales.

• De nombreuses personnes souffrant de boulimie ne cherchent pas à se faire soigner.⁵

Facteurs de risque²

Le développement de la boulimie semble être multifactoriel et difficile à déterminer. Outre le sexe féminin, les facteurs de risque potentiels sont les suivants :

• L'obésité parentale et l'obésité infantile.

• Régime familial.

• Antécédents familiaux de troubles de l'alimentation (forte héritabilité démontrée).

• Des antécédents de stress graves dans la vie et éventuellement d'abus sexuels ou physiques.

• Troubles psychiatriques parentaux et prémorbides ou abus de substances.

• Les problèmes parentaux, tels que les attentes élevées, le manque de soins et la surprotection, et les événements perturbateurs de l'enfance, tels que le décès d'un parent et la dépendance à l'alcool.

• Expériences précoces de critiques concernant les habitudes alimentaires ou le poids corporel.

• Perception d'une pression à la minceur (d'origine culturelle ou familiale).

• Pression récréative (mannequins, jockeys, danseurs de ballet, athlètes).

• Ménarche précoce.

• Caractéristiques prémorbides telles que perfectionnisme, anxiété, traits obsessionnels, faible estime de soi, trouble de la personnalité émotionnellement instable (anciennement trouble de la personnalité borderline), difficulté à résoudre les conflits.

Symptômes de la boulimie (présentation)^{2 3}

La plupart des personnes atteintes de boulimie sont jeunes et de poids normal, voire en surpoids, ce qui rend la détection et le diagnostic difficiles.⁶

L'histoire

Les antécédents remontent souvent à l'adolescence. Les principales caractéristiques sont les suivantes :

• Fréquence régulière des crises de boulimie. Perte de contrôle de l'alimentation pendant les crises. (Pour répondre aux critères diagnostiques de la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5), les crises de boulimie doivent survenir en moyenne au moins une fois par semaine pendant trois mois).

• Tentatives de lutte contre les crises de boulimie - par exemple, vomissements, utilisation de laxatifs, de diurétiques, restriction alimentaire et exercice physique excessif.

• L'indice de masse corporelle (IMC) est maintenu au-dessus de 17,5 ^kg/m2.

• Préoccupation pour le poids, la silhouette et l'image du corps. L'auto-évaluation est indûment basée sur le poids et la forme du corps.

• Préoccupation pour la nourriture et le régime. Celui-ci est souvent rigide ou ritualisé et tout écart par rapport au programme alimentaire prévu est source de détresse. La personne affectée commence alors à éviter de manger avec d'autres personnes et s'isole.

Des symptômes physiques peuvent apparaître, notamment

• Ballonnement et plénitude.

• Léthargie.

• Brûlures d'estomac et reflux.

• Douleur abdominale.

• Maux de gorge et problèmes dentaires dus aux vomissements.

Les troubles de l'humeur et l'anxiété sont fréquents, tout comme le manque d'estime de soi et l'automutilation. Des comorbidités sévères peuvent être présentes, comme la dépression et la toxicomanie.

Examen

L'examen physique est généralement normal et vise principalement à exclure les complications médicales telles que la déshydratation ou les dysrythmies (induites par l'hypokaliémie).

L'examen doit comprendre la taille et le poids (et le calcul de l'IMC) ainsi que la tension artérielle. Dans les cas graves, des signes peuvent être présents :

• Les glandes salivaires (en particulier la parotide) peuvent être gonflées.

• Un œdème peut apparaître en cas d'abus de laxatifs ou de diurétiques.

• Le signe de Russell peut être présent (des callosités se forment sur le dos de la main, causées par l'abrasion répétée contre les dents lors de la provocation de vomissements).

• Il peut y avoir une érosion de l'émail dentaire due à des vomissements répétés.

Diagnostic différentiel²

• Trouble de l'hyperphagie boulimique : plus fréquent que la boulimie chez les hommes (bien que moins fréquent que chez les femmes) et touchant une tranche d'âge plus large.

• Les crises de boulimie sporadiques dans d'autres troubles psychiatriques - par exemple, la dépression.

• Anorexie mentale avec caractéristiques boulimiques.

• D'autres formes de troubles alimentaires peuvent être difficiles à classer : les troubles alimentaires non spécifiés (UFED) ou les troubles alimentaires non spécifiés (EDNOS).⁷

• Causes médicales des crises de boulimie ou de vomissements.

Enquêtes

• Ils sont généralement normaux, à l'exception du potassium sérique, qui est souvent bas.

• La fonction rénale et les électrolytes doivent être contrôlés en raison des vomissements fréquents provoqués par le patient.

Traitement et prise en charge de la boulimie⁸

Les personnes chez qui l'on soupçonne une boulimie doivent être immédiatement orientées vers un service spécialisé dans les troubles de l'alimentation, basé dans la communauté et adapté à leur âge, afin d'être évaluées et prises en charge. Toutefois, les soins primaires ont un rôle important à jouer dans la prise en charge et le soutien des patients. La grande majorité des patients atteints de boulimie peuvent être traités en ambulatoire. Le traitement hospitalier de la boulimie a un rôle très limité. Il s'agit principalement de la prise en charge du risque de suicide ou d'automutilation grave, ou encore d'un faible taux de potassium sérique.

Prise en charge des adultes

Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommandent que, dans un premier temps, les patients soient encouragés à suivre un programme d'auto-assistance guidée axé sur la boulimie et fondé sur des données probantes, avec l'encouragement et le soutien directs des professionnels de la santé. La thérapie cognitivo-comportementale axée sur les troubles alimentaires (TCC-ED), une forme spécifiquement adaptée de TCC, doit être proposée aux adultes boulimiques si l'auto-assistance est inefficace ou n'est pas envisageable. Le traitement comprend généralement 20 séances réparties sur 20 semaines, souvent deux fois par semaine au début.

Prise en charge des jeunes de moins de 18 ans

Les lignes directrices du NICE recommandent une thérapie familiale axée sur la boulimie comme traitement de première intention. Cette thérapie comprend 18 à 20 séances sur six mois avec un thérapeute et implique la famille dans le soutien et le suivi, l'encouragement à manger régulièrement et la réduction des comportements compensatoires. Si cette thérapie est inefficace ou n'est pas envisageable, l'alternative est la TCC-ED individuelle. Elle comprend généralement 18 séances réparties sur six semaines, avec des séances plus fréquentes au début. Certaines séances impliquent le(s) parent(s) ou le(s) soignant(s) de la personne.

Pharmacologie

Les lignes directrices du NICE recommandent actuellement de ne pas proposer de médicaments comme seul traitement de la boulimie. L'examen des données probantes n'a pas mis en évidence l'efficacité de la thérapie pharmacologique. Les problèmes de santé mentale comorbides peuvent nécessiter un traitement pharmacologique.

Preuves

Les bases factuelles pour un traitement optimal de la boulimie restent faibles.⁹ Les études Cochrane semblent démontrer l'efficacité de la TCC, bien que la qualité des preuves soit variable.¹⁰

Aspects médicaux généraux

Il peut être nécessaire de gérer les aspects physiques :

• Les patients boulimiques qui vomissent fréquemment ou prennent de grandes quantités de laxatifs (surtout s'ils sont en sous-poids) doivent faire l'objet d'une évaluation fréquente de leur équilibre hydro-électrolytique. Si un trouble électrolytique est détecté, il suffit généralement de se concentrer sur l'élimination du comportement responsable.

• Recommander des examens dentaires réguliers et une bonne hygiène dentaire (par exemple, se rincer la bouche après avoir vomi).

• Réduire lentement les laxatifs.

• Dépistage de l'ostéoporose.

Pour les personnes souffrant de boulimie et de diabète, une collaboration est nécessaire avec la personne, l'équipe chargée du diabète et la famille. Les sucres et les corps cétoniques peuvent nécessiter une surveillance étroite, et il faut être conscient de la possibilité d'une mauvaise utilisation de l'insuline. Surveillez attentivement le taux de potassium.

Complications de la boulimie⁶

• En conséquence des comportements de purge, un pseudo-syndrome de Bartter (caractérisé par une alcalose hypokaliémique-hypochlorémique et une hyperactivité du système rénine-angiotensine-aldostérone) peut se développer en raison d'une déshydratation chronique, ce qui expose les patients à des anomalies électrolytiques et à la formation rapide d'œdèmes lorsque la purge est interrompue. Les troubles électrolytiques et métaboliques sont les causes les plus fréquentes de morbidité et de mortalité.

• Les patients diabétiques qui se privent de calories en manipulant leur glycémie courent un risque élevé d'hyperglycémie, d'acidocétose et de complications microvasculaires prématurées.

• Les troubles gastro-intestinaux sont fréquents et comprennent le reflux gastro-œsophagien.

• Érosions dentaires.

• Il peut y avoir une hypertrophie indolore des glandes salivaires, une tétanie et des crises d'épilepsie.

• Environ 10 à 15 % d'entre eux développent ensuite une anorexie.²

Pronostic^{2 3}

Jusqu'à 80 % des personnes souffrant de boulimie se rétablissent complètement grâce au traitement, bien que les chiffres varient considérablement. Une étude a montré qu'à 22 ans, environ deux tiers des femmes souffrant d'anorexie mentale et de boulimie s'étaient rétablies. Dans le cas de la boulimie, la guérison survient plus tôt.¹¹

L'évolution typique de la boulimie consiste en des cycles de rémission et de rechute.

La boulimie est associée à de meilleurs taux de guérison et à une mortalité plus faible que l'anorexie mentale. Entre 30 et 60 % des personnes souffrant de boulimie se rétablissent complètement grâce au traitement.

Le ratio standardisé de mortalité toutes causes confondues varie de 1,6 à 1,9.