Boulimie

Qu'est-ce que la boulimie nerveuse ?

La boulimie nerveuse est un trouble alimentaire largement caractérisé par des épisodes récurrents de frénésie alimentaire (consommation d'une quantité objectivement importante de nourriture avec une perte de contrôle associée), suivis de comportements compensatoires (par exemple, vomissements auto-induits, usage abusif de laxatifs, diurétiques ou autres médicaments, jeûne, exercice physique excessif). Ces comportements compensatoires inadaptés sont utilisés pour prévenir ou compenser une prise de poids anticipée, avec une surévaluation du poids et de la forme corporelle.¹

• Jusqu'à 3 % des femmes et plus de 1 % des hommes souffrent de boulimie nerveuse au cours de leur vie. La boulimie nerveuse est signalée dans le monde entier chez les hommes et les femmes de tous âges.⁴

• La prévalence de la boulimie nerveuse en Europe a été rapportée comme étant inférieure à 1-2%.

• Une revue systématique examinant la prévalence des troubles alimentaires dans le monde entier a trouvé que la prévalence ponctuelle moyenne pondérée de la boulimie était de 1,5 % pour les femmes et de 0,1 % pour les hommes.

• L'âge de début le plus fréquent se situe à la fin de l'adolescence et au début de l'âge adulte (15-25 ans).

• La boulimie nerveuse se manifeste dans tous les groupes socio-économiques. Elle est plus courante dans les sociétés occidentales.

• Beaucoup de personnes souffrant de boulimie ne cherchent pas de traitement.⁵

Facteurs de risque²

Le développement de la boulimie semble être multifactoriel et difficile à déterminer. En dehors du sexe féminin, les facteurs de risque potentiels incluent :

• Obésité parentale et infantile.

• Régime alimentaire familial.

• Antécédents familiaux de troubles alimentaires (forte héritabilité démontrée).

• Un historique de stress de vie sévère et possiblement d'abus sexuels ou physiques.

• Trouble psychiatrique parental et prémorbide ou abus de substances.

• Problèmes parentaux, tels que des attentes élevées, un manque de soins et une surprotection, ainsi que des événements perturbateurs durant l'enfance comme le décès d'un parent et la dépendance à l'alcool.

• Premières expériences de critiques concernant les habitudes alimentaires ou le poids corporel.

• Pression perçue pour être mince (provenant de sources culturelles ou familiales).

• Pression récréative (mannequins, jockeys, danseurs de ballet, athlètes).

• Ménarche précoce.

• Caractéristiques prémorbides telles que le perfectionnisme, l'anxiété, les traits obsessionnels, la faible estime de soi, le trouble de la personnalité émotionnellement instable (anciennement trouble de la personnalité borderline), la difficulté à résoudre les conflits.

La plupart des personnes atteintes de boulimie nerveuse sont jeunes et de poids normal, voire en surpoids, ce qui rend la détection et le diagnostic difficiles.⁶

Histoire

L'histoire remonte souvent à l'adolescence. Les caractéristiques principales incluent :

• Consommation excessive régulière. Perte de contrôle de l'alimentation pendant les excès. (Pour répondre aux critères diagnostiques du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition (DSM-5), la consommation excessive doit se produire, en moyenne, au moins une fois par semaine pendant trois mois.)

• Tentatives de contrer les excès alimentaires - par exemple, vomissements, utilisation de laxatifs, diurétiques, restriction alimentaire et exercice physique excessif.

• L'indice de masse corporelle (IMC) est maintenu au-dessus de 17,5 kg/m².

• Préoccupation avec le poids, la forme corporelle et l'image corporelle. L'auto-évaluation est indûment basée sur le poids et la forme du corps.

• Préoccupation avec la nourriture et le régime. Cela est souvent rigide ou ritualiste, et les écarts par rapport à un programme alimentaire planifié provoquent de la détresse. La personne affectée commence donc à éviter de manger avec les autres et devient isolée.

Des symptômes physiques peuvent survenir, notamment :

• Ballonnements et sensation de satiété.

• Léthargie.

• Brûlures d'estomac et reflux.

• Douleur abdominale.

• Maux de gorge et problèmes dentaires dus aux vomissements.

Les troubles de l'humeur et l'anxiété sont courants, tout comme la faible estime de soi et l'automutilation. Des conditions comorbides sévères peuvent être présentes - par exemple, la dépression et l'abus de substances.

Examen

L'examen physique est généralement normal et vise principalement à exclure les complications médicales telles que la déshydratation ou les dysrythmies (induites par l'hypokaliémie).

L'examen doit inclure la taille et le poids (et le calcul de l'IMC) ainsi que la pression artérielle. Dans les cas graves, des signes peuvent être présents :

• Les glandes salivaires (surtout la parotide) peuvent être enflées.

• Il peut y avoir un œdème s'il y a eu un abus de laxatifs ou de diurétiques.

• Le signe de Russell peut être présent (des callosités se forment sur le dos de la main, causées par des frottements répétés contre les dents lors de l'induction de vomissements).

• Il peut y avoir une érosion de l'émail dentaire due à des vomissements répétés.

• Trouble d'hyperphagie boulimique : plus fréquent que la boulimie chez les hommes (bien que toujours moins fréquent que chez les femmes) et touche une tranche d'âge plus large.

• Sporadic bingeing in other psychiatric disorders - eg, dépression.

• Anorexie mentale with bulimic features.

• Autres formes de troubles alimentaires qui peuvent être difficiles à classer - connues sous le nom de trouble de l'alimentation ou de l'alimentation non spécifié (UFED) ou trouble de l'alimentation non spécifié autrement (EDNOS).⁷

• Causes médicales de la frénésie alimentaire ou des vomissements.

• Ceux-ci sont généralement normaux à l'exception du potassium sérique, qui est souvent bas.

• La fonction rénale et les électrolytes doivent être vérifiés en raison de vomissements auto-induits fréquents.

Les personnes suspectées de souffrir de boulimie doivent être immédiatement orientées vers un service spécialisé dans les troubles alimentaires, adapté à leur âge et basé dans la communauté, pour évaluation et prise en charge. Cependant, les soins primaires ont un rôle important à jouer dans la gestion et le soutien des patients. La grande majorité des patients atteints de boulimie peuvent être traités en ambulatoire. Le traitement en hospitalisation de la boulimie a un rôle très limité. Il concerne principalement la gestion du risque suicidaire ou de l'automutilation sévère, ou en cas de faible taux de potassium sérique.

Gestion chez les adultes

Guidelines from the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommend that as a first step, patients should be encouraged to follow an evidence-based bulimia-focused guided self-help programme, with direct encouragement and support from healthcare professionals. Individual eating-disorder-focused la thérapie cognitivo-comportementale (CBT-ED), a specifically adapted form of CBT, should be offered to adults with bulimia nervosa if self-help is ineffective or not an option. The course of treatment is usually 20 sessions over 20 weeks, often with twice-weekly sessions initially.

Gestion chez les jeunes de moins de 18 ans

Les directives NICE recommandent la thérapie familiale axée sur la boulimie comme traitement de première ligne. Cela implique 18 à 20 séances sur six mois avec un thérapeute et implique la famille dans le soutien et le suivi, en encourageant une alimentation régulière et en réduisant les comportements compensatoires. Si cela est inefficace ou n'est pas une option, l'alternative est la TCC-ED individuelle. Cela implique généralement 18 séances sur six semaines, initialement avec des séances plus fréquentes. Certaines séances impliqueraient le(s) parent(s) ou le(s) soignant(s) de la personne.

Pharmacologique

Les directives NICE recommandent actuellement que les médicaments ne soient pas proposés comme traitement unique pour la boulimie. La revue des preuves n'a trouvé aucune preuve que la thérapie pharmacologique soit efficace. Les problèmes de santé mentale comorbides peuvent nécessiter un traitement pharmacologique.

Preuves

La base de preuves pour le traitement optimal de la boulimie reste faible.⁹ Cochrane reviews seem to demonstrate efficacy of CBT, although quality of evidence is noted to be variable.¹⁰

Aspects médicaux généraux

Il peut être nécessaire de gérer les aspects physiques :

• Les patients atteints de boulimie nerveuse qui vomissent fréquemment ou prennent de grandes quantités de laxatifs (surtout s'ils sont également en sous-poids) devraient faire évaluer régulièrement leur équilibre hydrique et électrolytique. Si un déséquilibre électrolytique est détecté, il est généralement suffisant de se concentrer sur l'élimination du comportement responsable.

• Recommander des examens dentaires réguliers et une bonne hygiène dentaire (par exemple, se rincer la bouche après avoir vomi).

• Réduire progressivement les laxatifs.

• Dépistage de l'ostéoporose.

Pour ceux qui souffrent de boulimie et de diabète, une collaboration est nécessaire avec la personne, l'équipe de diabétologie et la famille. Les sucres et les cétones peuvent nécessiter une surveillance étroite, et il faut être conscient de la possibilité d'un mauvais usage de l'insuline. Surveillez attentivement le potassium.

• As a consequence of purging behaviours, pseudo-Bartter syndrome (characterised by l'alcalose hypokaliémique-hypochlorémique and hyperactivity of the renin-angiotensin-aldosterone system) can develop due to chronic dehydration, placing patients at risk for electrolyte abnormalities and the rapid formation of oedema when purging is interrupted. Electrolyte and metabolic disturbances are the most common causes of morbidity and mortality.

• Diabetic patients who purge calories through manipulation of their blood glucose are at high risk for hyperglycaemia, acidocétose, et complications microvasculaires prématurées.

• Gastrointestinal complaints are common and include maladie de reflux gastro-œsophagien.

• Érosions dentaires.

• Il peut y avoir une augmentation indolore des glandes salivaires, des tétanies et des convulsions.

• Environ 10 à 15 % finissent par développer une anorexie.²

Jusqu'à 80 % des personnes souffrant de boulimie se rétablissent complètement avec un traitement, bien que les chiffres varient considérablement. Une étude a révélé qu'à 22 ans, environ deux tiers des femmes atteintes d'anorexie mentale et de boulimie mentale s'étaient rétablies. Le rétablissement de la boulimie mentale s'est produit plus tôt.¹¹

Le cours typique de la boulimie nerveuse consiste en des cycles de rémission et de rechute.

La boulimie nerveuse est associée à de meilleurs taux de rétablissement et à une mortalité plus faible que l'anorexie nerveuse. Entre 30 et 60 % des personnes souffrant de boulimie nerveuse se rétablissent complètement avec un traitement.

Le ratio standardisé de mortalité toutes causes confondues rapporté varie de 1,6 à 1,9.