Lithium

Qu'est-ce que le lithium ?

Les propriétés anti-maniaques du lithium ont été découvertes pour la première fois par le psychiatre australien John Cade en 1949.¹ Il s'agit d'un stabilisateur de l'humeur qui a de nombreux effets sur les systèmes biologiques. Il peut se substituer au sodium, au potassium, au calcium et au magnésium dans les systèmes biologiques, pénètre dans les cellules et interfère avec les systèmes de libération des transmetteurs et des seconds messagers. Il peut donc bloquer la libération de certains transmetteurs et hormones.

It has been effective in the prevention and treatment of bipolar disorder for over sixty years.²

Indications³⁴⁵

Le résumé des caractéristiques du produit indique que l'utilisation dans la population pédiatrique n'est pas recommandée, mais il figure dans le BNF pour les indications suivantes, chez les enfants âgés de 12 à 17 ans et chez les adultes :

• Traitement et prophylaxie de la manie.

• Treatment and prophylaxis of bipolar disorder.

• Traitement et prophylaxie de la dépression récurrente.

• Traitement et prophylaxie des comportements agressifs ou autodestructeurs.

Il existe des rapports sur son utilisation dans d'autres domaines, qui ne sont pas répertoriés dans le BNF ou dans le résumé des caractéristiques du produit, et qui ne sont donc pas autorisés :

• Schizophrénie ou trouble schizo-affectif en complément des antipsychotiques - une revue Cochrane de 2015 a noté que les preuves disponibles sont de faible qualité, mais que d'autres essais sont justifiés. ⁶

• Augmentation de l'effet antidépresseur lorsqu'il est prescrit conjointement avec des antidépresseurs dans les cas de dépression résistante au traitement.⁷

• Prophylaxie des céphalées en grappe.⁸⁹

• Contrôle du comportement agressif ou de l'automutilation intentionnelle, voire du comportement suicidaire. ¹⁰

Avant de commencer à utiliser le lithium

Le lithium ne doit jamais être commencé en soins primaires - la décision de commencer le traitement doit revenir à un psychiatre consultant ou à un membre dûment qualifié de son équipe, et le médicament doit être prescrit en soins secondaires jusqu'à ce que le patient soit stable. Les actions suivantes ne concernent donc que les personnes en soins secondaires, qui doivent organiser leurs propres tests plutôt que de demander au médecin généraliste de le faire en leur nom :

• Si le patient est dangereusement maniaque, il faut envisager son admission, soit sur une base volontaire, soit en vertu de la loi sur la santé mentale.

• Le lithium agit lentement (7 à 14 jours), de sorte qu'un antipsychotique peut être nécessaire dans un premier temps (par exemple, l'halopéridol).

• Effectuez les tests de base suivants :

  • Mesurer le poids, la tension artérielle et le pouls.

  • S'assurer que la fonction rénale est normale, car le lithium est principalement excrété par les reins. Mesurer la créatinine sérique, le DFGe et éventuellement le rapport albumine/créatinine urinaire (voir la référence du CPS ci-dessous pour un bon algorithme à suivre).

  • Vérifier la NFS, l'ECBU, la créatinine, le TFT, le calcium. NB: les taux plasmatiques de lithium sont augmentés par la déplétion en sodium (réabsorption compétitive au niveau rénal).

  • Vérifier qu'il n'y a pas de goitre ; faire une prise de sang pour détecter les auto-anticorps thyroïdiens en cas d'antécédents familiaux de troubles thyroïdiens.

  • Il peut être utile de mesurer le taux de base de l'hormone parathyroïdienne et du magnésium.

  • Réaliser un ECG de référence.

Interactions médicamenteuses importantes

Il existe une longue liste de médicaments qui interagissent avec le lithium - il convient d'utiliser les logiciels de prescription électronique lorsqu'ils sont disponibles et de consulter le BNF afin d'éviter les interactions dangereuses.

Contre-indications

• Maladie cardiaque associée à un trouble du rythme.

• Insuffisance cardiaque.

• Déshydratation.

• Antécédents personnels ou familiaux de syndrome de Brugada.

• Maladie d'Addison.

• Régime pauvre en sodium.

• Hypothyroïdie non traitée.

Grossesse et allaitement ¹¹¹²¹³

• Grossesse: à éviter idéalement au cours du premier trimestre (tératogène). N'utiliser au cours des deuxième et troisième trimestres que si les avantages du contrôle de la santé mentale l'emportent sur les risques possibles pour le fœtus, et surveiller les taux toutes les quatre semaines, et toutes les semaines après la 36e semaine de gestation.

• Allaitement: à éviter de préférence, car il est présent dans le lait et présente un risque de toxicité chez le nourrisson. L'allaitement au biberon est conseillé. Si l'allaitement est considéré comme essentiel, il doit être pratiqué avec beaucoup de prudence, sous la supervision d'un spécialiste et avec une surveillance étroite du nourrisson.

Début du traitement au lithium³

• Toujours prescrire les médicaments non génériques en fonction de leur nom de marque - la biodisponibilité des préparations peut varier considérablement.

• Informer les patients :

  • La toxicité potentielle et les symptômes de celle-ci (voir "Effets secondaires et toxicité", ci-dessous).

  • qu'ils doivent s'assurer d'un apport régulier en liquide.

  • La nécessité d'une bonne observance dans la prise des médicaments - insistez sur ce point et sur le fait qu'ils ne doivent pas interrompre ou omettre des doses.

  • Sur les dangers des régimes amaigrissants.

  • Éviter les AINS.

  • Ne pas dépasser 1 à 2 unités d'alcool par jour.

  • Qu'il faut 3 à 6 mois pour s'établir sous lithium.

  • Que les cartes de lithium sont disponibles chez les pharmaciens.

• La dose initiale dépend du poids - utiliser une dose plus faible chez les patients âgés.

• Contrôler le taux de lithium (12 heures après la prise) :

  • Cinq jours après le début du traitement ou la modification de la dose.

  • Vérifier ensuite les niveaux chaque semaine jusqu'à ce qu'ils soient stables pendant quatre semaines.

  • Une fois les niveaux stabilisés, vérifiez les niveaux de lithium tous les trois mois.

  • Envisager une surveillance plus fréquente (par exemple, tous les deux mois) chez les personnes âgées, chez celles qui prennent des médicaments en interaction ou chez celles qui souffrent d'une maladie rénale, thyroïdienne ou cardiaque.

• Les taux sanguins cibles au cours des premiers jours de prescription peuvent varier en fonction de l'indication et doivent être fixés par le spécialiste du patient.

Suivi du traitement au lithium ¹⁴

Cela peut se faire dans le cadre de la médecine générale, s'il existe un protocole de soins partagés convenu et doté de ressources. Le partage des soins ne peut se faire que si le médecin généraliste donne librement son consentement et estime que c'est sans danger. Dans le cas contraire, les responsabilités de prescription et de suivi incombent au spécialiste, sur le long terme.

• Contrôler le taux de lithium (12 heures après l'administration) au moins tous les trois mois et lors de toute maladie intercurrente (peut augmenter et entraîner une toxicité).

• Les niveaux thérapeutiques cibles de lithium varient en fonction de l'indication et des expériences antérieures, telles qu'une rechute sous lithium ou des symptômes inférieurs au seuil pendant la prise de lithium. Elles doivent être fixées par le spécialiste du patient.

• Lors de chaque consultation, demandez s'il existe des signes de toxicité ou d'hypothyroïdie.

• Contrôler la fonction thyroïdienne, l'ECBU, le calcium et la créatinine (et éventuellement la bandelette urinaire pour les protéines) tous les 6 à 12 mois.

Effets secondaires et toxicité¹⁵

• Taux de lithium >1,5 mmol/L (>2,0 mmol/L peut être associé à une toxicité grave) ; la toxicité peut également survenir avec des taux normaux, et le diagnostic ne doit pas être exclu parce que les taux ne sont pas élevés.

Effets secondaires courants
Ils peuvent généralement être réduits ou éliminés en diminuant la dose de lithium ou en modifiant le schéma posologique :

• Douleur abdominale.

• Nausées.

• Goût métallique dans la bouche (disparaît généralement).

• Tremblement fin.

• Soif, polyurie, troubles de la concentration urinaire - éviter la restriction hydrique.

• Prise de poids et œdème.

Plus rarement

• Acné.

• Troubles cognitifs - se manifestent par des déficits de mémoire, une légère somnolence.

• Hypothyroïdie.

• Hyperparathyroïdie et hypercalcémie.

• Hypermagnésémie.

• Diabète insipide néphrogénique.

• Symptômes neurologiques tels que tremblements et ataxie.

Toxicité

La toxicité peut être due à un surdosage intentionnel, mais elle survient généralement au cours d'un traitement chronique en raison d'une diminution de l'excrétion du médicament (déshydratation, aggravation de la fonction rénale, infections concomitantes et interactions médicamenteuses).

Arrêter le lithium, vérifier le niveau et référer pour une évaluation urgente (encourager les liquides, arrêter les diurétiques, surveiller les électrolytes et la fonction rénale).

• Anorexie, diarrhée et vomissements.

• Somnolence, apathie, agitation.

• Dysarthrie.

• Vertiges, ataxie, incoordination, contractions musculaires, tremblements grossiers.

Toxicité grave
Admettre en urgence (l'irrigation de l'intestin entier peut être envisagée si de grandes quantités ont été ingérées).

• Hyperréflexie, convulsions.

• Effondrement, coma.

• Insuffisance rénale, déshydratation, collapsus circulatoire (peut nécessiter une hémodialyse).

• Hypokaliémie.

• Décès.

En outre, des modifications de l'ECG sont constatées.¹⁷ L'inversion de l'onde T est l'observation ECG la plus fréquemment rapportée, mais d'autres observations comprennent le dysfonctionnement du nœud sinusal, les blocs sinusaux, l'allongement du rapport PR, l'allongement/dispersion de l'intervalle QT et les tachyarythmies ventriculaires. D'autres cas ont montré que des patients traités au lithium présentaient des conséquences cardiaques graves, telles qu'un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST et des blocs cardiaques. On a constaté que les modifications électriques dues au lithium dépendaient à la fois de la durée du traitement et du taux de lithium sérique.

Retrait du lithium

Un arrêt brutal (en raison d'une mauvaise observance ou d'un changement rapide de la dose) peut précipiter la rechute. Si l'on décide d'arrêter le lithium, il faut le retirer lentement sur plusieurs semaines, en se faisant suivre régulièrement par un spécialiste pour déceler toute rechute.