Sténose de l'artère carotide

Qu'est-ce que la sténose de l'artère carotide ?¹

L'athérosclérose carotidienne est l'un des principaux facteurs de risque d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques. L'athérosclérose carotidienne est à l'origine d'environ 90 % des sténoses de l'artère carotide, mais d'autres causes beaucoup moins courantes sont les anévrismes, l'artérite, la dissection carotidienne, les spires et les plis, la dysplasie fibromusculaire et le vasospasme.

La zone de l'artère carotide la plus souvent touchée par l'athérosclérose est la bifurcation de l'artère carotide commune.

L'endartériectomie carotidienne est fortement recommandée en cas de sténose symptomatique sévère, mais n'est pas systématiquement recommandée pour les patients asymptomatiques ou les sténoses de moindre importance. Les essais définissent les patients symptomatiques comme ceux qui ont subi un accident ischémique transitoire (AIT) ou un accident vasculaire cérébral mineur dans les trois mois précédant l'entrée dans l'essai.

Quelle est la fréquence de la sténose de l'artère carotide ? (Epidémiologie)²

La sténose de l'artère carotide est à l'origine d'environ 20 % des accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus.¹

La sténose athéroscléreuse carotidienne asymptomatique modérée à sévère concerne 2 à 5 % des femmes européennes et 2 à 8 % des hommes européens âgés de plus de 60 ans. La prévalence est beaucoup plus élevée dans les groupes à haut risque.

Facteurs de risque

• L'âge augmente.

• Fumer.

• Pression artérielle systolique élevée.

• Cholestérol total.

Symptômes de la sténose de l'artère carotide (présentation)^{1 2}

• Lorsqu'il est symptomatique, le territoire vasculaire neurologique généralement touché est la circulation antérieure du cerveau, provoquant des symptômes tels que l'hémiplégie, la dysphasie ou la perte de vision.

• Les patients peuvent présenter des AIT ou des ECA.

• Les symptômes typiques sont une faiblesse ou des troubles sensoriels controlatéraux, une perte de vision ipsilatérale et (si l'hémisphère dominant est touché) une dysphasie, une aphasie ou une apraxie de la parole.

• Les troubles cognitifs et le déclin peuvent être associés à une sténose asymptomatique de l'artère carotide interne gauche.³

• Les patients asymptomatiques peuvent être identifiés lorsqu'un bruit carotidien est perçu lors de l'examen physique ou de manière fortuite lors de l'imagerie.

Signes

• La détection d'un bruit carotidien est un résultat courant de l'examen physique qui peut amener à demander une échographie duplex de la carotide.

• Les bruits carotidiens ne sont pas suffisamment sensibles ou spécifiques pour confirmer ou exclure des sténoses carotidiennes significatives.⁴ L'absence de bruit carotidien chez les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire n'exclut pas la présence d'une sténose carotidienne.

• Un "bruit" carotidien peut également être causé par un souffle cardiaque transmis au cou ou être dû à des vaisseaux rigides, calcifiés ou tortueux en l'absence de sténose.

Enquêtes²

• L'échographie duplex couleur est un examen initial sûr et efficace pour caractériser l'athérome et quantifier la sténose luminale. Cependant, bien que l'échographie duplex couleur ait une sensibilité élevée, elle n'a qu'une spécificité modérée.

• Il est recommandé de procéder à une évaluation plus approfondie, par exemple en utilisant une angiographie par tomodensitométrie multidétecteur ou une angiographie par résonance magnétique, avant de procéder à l'endartériectomie.

• D'autres enquêtes sont également menées :

  • NFS, électrolytes, fonction rénale, profil lipidique.

  • Électrocardiogramme : signes d'infarctus du myocarde antérieur et de modifications ischémiques (l'infarctus du myocarde est la cause la plus fréquente de mortalité après une endartériectomie carotidienne).

  • CT scan ou IRM du cerveau : pour tous les patients symptomatiques, afin d'exclure d'autres lésions intracrâniennes et d'identifier la présence d'infarctus cérébraux nouveaux et anciens.

Le Royal College of Physicians recommande d'envisager une revascularisation carotidienne chez les personnes souffrant d'un accident vasculaire cérébral ou d'un AIT non invalidant dans l'artère carotide et de procéder d'urgence à une imagerie carotidienne (échographie duplex, angiographie par résonance magnétique ou tomodensitométrie) pour évaluer le degré de sténose. Si le test initial identifie une sténose sévère (supérieure ou égale à 50 %), un second examen d'imagerie non invasif doit être réalisé pour confirmer le degré de sténose. Ce test de confirmation doit être effectué d'urgence pour éviter de retarder toute intervention.⁵

Maladies associées

La sténose de l'artère carotide est associée à toutes les formes de maladies cardiovasculaires (y compris les ECA, l'angine de poitrine, le syndrome coronarien aigu et les maladies artérielles périphériques) ainsi qu'à des conditions prédisposant aux maladies cardiovasculaires (y compris le diabète sucré, l'hypertension et l'hyperlipidémie).

Traitement et prise en charge de la sténose de l'artère carotide

Voir également les articles sur les événements cérébrovasculaires et les accidents ischémiques transitoires concernant la prise en charge de la sténose symptomatique de l'artère carotide.

La meilleure prise en charge médicale de la sténose carotidienne comprend la réduction de la pression artérielle, le traitement par statines et la thérapie antiplaquettaire chez les patients symptomatiques.⁶ Voir également les articles distincts sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux et la prévention des maladies cardiovasculaires.

Chirurgie

• L'endartériectomie carotidienne (ablation chirurgicale des dépôts graisseux et des caillots sanguins à l'intérieur de la paroi de l'artère carotide) :
  

  • Une revue Cochrane a trouvé :⁷

    • L'endartériectomie carotidienne a réduit le risque d'accident vasculaire cérébral récurrent chez les personnes présentant une sténose importante.

    • L'endartériectomie pourrait présenter un certain avantage pour les participants présentant une sténose symptomatique de 50 à 69 % (preuves de qualité moyenne).

    • L'endartériectomie pourrait être très bénéfique pour les patients présentant une sténose de 70 à 99 % (preuves de qualité moyenne).

  • Malgré un taux d'AVC ou de décès périopératoire de 3 %, l'endartériectomie carotidienne pour une sténose carotidienne asymptomatique réduit le risque d'AVC d'environ 30 % sur une période de trois ans. Toutefois, la réduction du risque absolu est faible (1 % par an au cours des premières années de suivi dans les essais).⁸

  • Les patients symptomatiques présentant une sténose de 50 à 99 % à l'échographie duplex doivent être référés d'urgence pour une imagerie de confirmation et une endartériectomie. Il est recommandé d'opérer dans la semaine et idéalement dans les 48 heures, lorsque l'accident vasculaire cérébral est le plus fréquent et que le bénéfice de l'endartériectomie est le plus important.²

• Angioplastie carotidienne et pose de stent :
  

  • La pose d'une endoprothèse avec utilisation d'un dispositif de protection contre les embolies est une stratégie de revascularisation moins invasive que l'endartériectomie en cas de maladie de l'artère carotide.

  • Pour les patients présentant une sténose sévère de l'artère carotide et des pathologies coexistantes, la pose d'une endoprothèse carotidienne avec utilisation d'un dispositif de protection contre les embolies semble être aussi sûre et aussi efficace que l'endartériectomie carotidienne.⁹

  • Une méta-analyse a rapporté que l'endartériectomie carotidienne est supérieure au traitement endovasculaire pour ce qui est des résultats à court terme. Cependant, la pose d'une endoprothèse a été associée à un nombre significativement plus faible de complications au niveau du nerf crânien et du myocarde.¹⁰

  • Une étude a cependant montré que l'angioplastie peut être aussi efficace que l'endartériectomie carotidienne sur trois ans pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux, avec des risques majeurs similaires.¹¹

  • Il n'a pas été démontré que la pose d'une endoprothèse dans l'artère carotide était supérieure au meilleur traitement médical en cas de sténose carotidienne asymptomatique.¹²

Le Collège royal des médecins recommande :⁵

• Les personnes souffrant d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'un accident vasculaire cérébral (AIT) non invalidant dans le territoire de l'artère carotide doivent envisager une revascularisation carotidienne si l'artère carotide interne symptomatique présente une sténose supérieure ou égale à 50 %. La décision de proposer une revascularisation carotidienne doit être basée sur des estimations de risque individualisées tenant compte de facteurs tels que le temps écoulé depuis l'événement, le sexe, l'âge et le type d'événement qualifiant, et s'appuyant sur des tableaux de risque ou des calculateurs de risque en ligne.

• Les personnes souffrant d'un accident vasculaire cérébral ou d'un AIT non invalidant dans le territoire de l'artère carotide et présentant une sténose carotidienne inférieure à 50 % ne devraient pas se voir proposer une revascularisation de l'artère carotide.

• L'endartériectomie carotidienne pour les personnes présentant une sténose carotidienne symptomatique doit être pratiquée :

  • Le traitement de choix, en particulier pour les personnes âgées de 70 ans et plus ou pour lesquelles l'intervention est prévue dans les sept jours suivant l'AVC ou l'AIT.

  • Elle est pratiquée sur des personnes dont l'état neurologique est stable et qui sont aptes à subir une intervention chirurgicale, sous anesthésie locale ou générale, selon la préférence de la personne.

  • Effectué dès que possible et dans la semaine qui suit la première présentation.

  • Différé de 72 heures chez les personnes traitées par thrombolyse intraveineuse.

• L'angioplastie carotidienne et la pose d'une endoprothèse doivent être envisagées chez les personnes présentant une sténose carotidienne symptomatique qui ne se prêtent pas à une chirurgie ouverte (bifurcation carotidienne haute, re-sténose symptomatique après endartériectomie, sténose carotidienne associée à la radiothérapie) ou âgées de moins de 70 ans et qui préfèrent la pose d'une endoprothèse dans l'artère carotide.

• Les patients présentant une fibrillation auriculaire et une sténose symptomatique de l'artère carotide interne doivent être pris en charge pour les deux pathologies, sauf en cas de contre-indications.

• La chirurgie ou l'angioplastie/le stenting ne doivent pas être pratiqués systématiquement chez les patients présentant une sténose asymptomatique de l'artère carotide.

Pronostic²

Des études ont montré que les taux d'accidents vasculaires cérébraux ipsilatéraux associés à une sténose carotidienne asymptomatique sont inférieurs à 1 % par an. En revanche, le risque de décès par maladie coronarienne est plus élevé.

Prévention de la sténose de l'artère carotide

Pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires, voir l'article séparé sur l'évaluation du risque cardiovasculaire.