Syndrome du canal carpien et lésions du nerf médian

Qu'est-ce que le syndrome du canal carpien ?

Le syndrome du canal carpien (SCC) est de loin la cause la plus fréquente de lésion du nerf médian. L'incidence rapportée du STC dans la population britannique se situe entre 88 et 193 pour 100 000 habitants.¹ L'incidence du STC atteint son maximum à la fin de la cinquantaine, en particulier chez les femmes, et à la fin des années 70 chez les hommes. Chez les personnes plus jeunes, le rapport hommes-femmes est de 3:1 en faveur des femmes.

Pathogénie²

Le canal carpien est un compartiment anatomique de la main ; il est délimité sur trois côtés par les os du carpe qui forment un arc, et sur le côté palmaire par le ligament transverse du carpe. Le SCC est causé par la compression, le piégeage ou l'irritation du nerf médian dans le canal carpien au niveau du poignet, entre les os du carpe et le rétinaculum fibreux du fléchisseur. Tout ce qui entraîne une réduction du volume ou une augmentation de la pression à l'intérieur du compartiment peut être à l'origine du SCC.

Dans de rares cas, la compression de parties plus proximales du nerf peut se produire au niveau de l'avant-bras ou du coude. Les deux principales affections sont le syndrome du pronator teres et le syndrome de l'interosseux antérieur.

Syndrome du canal carpien : causes (étiologie)

La plupart des cas de STC sont idiopathiques. Cependant, ils peuvent être associés à ¹

• Grossesse.

• Surmenage de la main ou du poignet.

• Traumatisme du poignet.

• L'obésité.

• Hypothyroïdie.

• Insuffisance rénale.

• Le diabète.

• Arthropathie inflammatoire.

D'autres causes sous-jacentes potentielles comprennent

• Fracture post-Colles.

• Lésion de flexion/extension du poignet.

• Utilisation d'aides à la marche.

• Affections empiétant sur l'espace du canal carpien (par exemple, anévrisme, neurofibrome, hémangiome, lipome, ganglion, xanthome et tophi goutteux).

• Ménopause (y compris induite chirurgicalement).

• Arthrites inflammatoires du poignet.

• Acromégalie.

• Dialyse rénale.

• Amyloïdose.

Il existe également des preuves de l'existence d'une composante génétique, bien que le fondement exact de celle-ci n'ait pas été établi.

Autres lésions du nerf médian

Le principal facteur de risque est d'ordre professionnel - par exemple, les dentistes et les ouvriers des chantiers navals qui utilisent des outils vibrants puissants.

Symptômes du syndrome du canal carpien (présentation)¹

Le SCC se caractérise par des picotements, des engourdissements ou des douleurs dans la distribution du nerf médian (le pouce, l'index, le majeur et la moitié médiale de l'annulaire sur la face palmaire) qui sont souvent plus intenses la nuit et provoquent le réveil.

La main affectée peut être suspendue au lit sous des angles bizarres pour essayer de la ranimer. La douleur peut devenir plus persistante et irradier vers l'avant-bras, le coude, le bras et même l'épaule.

On peut noter une faiblesse de la préhension et de l'opposition du pouce. Dans les cas les plus graves, on peut également observer une fonte musculaire de l'éminence thénar.

• Test de Phalen positif : la flexion du poignet pendant 60 secondes provoque une douleur ou une paresthésie dans la distribution du nerf médian.

• Signe de Tinel positif : un léger tapotement sur le nerf médian au niveau du poignet provoque une paresthésie distale dans la distribution du nerf médian.

• Test de compression du canal carpien positif : une pression sur le bord proximal du ligament carpien (pli proximal du poignet) avec les pouces provoque l'apparition ou l'augmentation de la paresthésie dans la distribution du nerf médian.

On estime que les symptômes du SCC sont bilatéraux dans 73 % des cas, bien qu'ils puissent ne pas se manifester en même temps.

Si une lésion axonale survient à la suite d'une ischémie prolongée, le dysfonctionnement nerveux peut devenir irréversible.

Autres lésions du nerf médian

Une lésion nerveuse au niveau du coude ou de l'avant-bras entraîne une incapacité à fléchir l'index et la phalange distale du pouce, ainsi qu'une faible flexion du majeur et une opposition défectueuse du pouce. Cette situation a été décrite comme "simienne".

Il peut y avoir une perte sensorielle importante au niveau de la paume et de certains doigts, la peau devenant sèche, rouge et atrophiée. En cas de lésions partielles, une causalgie peut apparaître quelques heures ou quelques jours plus tard, avec une peau sèche et squameuse.

Diagnostic différentiel

D'autres conditions doivent être prises en compte :¹

• Autres syndromes de compression du nerf médian.

• Radiculopathie cervicale.

• Bursite de l'épaule.

• Syndrome du défilé thoracique.

• Attaque ischémique transitoire.

• Tendinite.

• Fibrose.

• Épicondylite latérale.

• Syndrome du pronateur - il s'agit d'une compression du nerf médian à l'endroit où il passe entre les deux têtes du pronateur teres, ce qui provoque des douleurs dans le poignet et l'avant-bras et une faiblesse des muscles thénariens.

• Syndrome de l'interosseux antérieur - compression principalement du nerf moteur, le plus souvent causée par l'origine tendineuse de la tête profonde du pronator teres, entraînant des difficultés à bouger l'index et le majeur.

Enquêtes

Il n'est pas nécessaire de procéder à des examens complexes avant d'entamer un traitement conservateur dans les cas cliniquement évidents. Toutefois, en cas de doute diagnostique et avant une intervention chirurgicale, des études de conduction nerveuse doivent être envisagées.³

Les investigations sont utiles chez les patients dont les caractéristiques cliniques permettent de suspecter un STC, mais qui ne répondent pas au traitement de première intention.

• Électroneurographie (ENG) - il s'agit de l'examen de référence pour le SCC. Le nerf médian est stimulé à proximité du ligament carpien et un potentiel d'action musculaire composé est capté au niveau de l'éminence thénar.

• Électromyographie (EMG) - utile dans certains cas, elle n'est pas aussi sensible que l'ENG.

• L'échographie - elle est de plus en plus utilisée comme test de confirmation. Il est évidemment relativement bon marché, rapide et non invasif.

• IRM - cette technique peut être utilisée comme alternative à l'échographie et lorsque les études électrophysiologiques sont ambiguës. Le STC peut être classé en trois groupes en fonction du signal T2 du nerf et du rapport d'aplatissement au niveau du crochet de l'hamate : Groupe 1 - haut et ovale ; Groupe 2 - haut et plat ; Groupe 3 - bas et plat.⁴

Traitement du syndrome du canal carpien¹

Une prise en charge conservatrice peut s'avérer efficace en cas de maladie précoce ou légère, ou lorsque la maladie avancée est associée à des symptômes minimes.

En cas d'échec des stratégies non opératoires, la décompression ouverte du canal carpien donne de bons résultats et un niveau élevé de satisfaction pour la plupart des patients.

Mesures générales

• Expliquez que les symptômes peuvent disparaître dans les six mois. Cela est plus probable chez les jeunes (moins de 30 ans) si les symptômes sont unilatéraux et de courte durée, et chez les femmes chez qui la rétention d'eau due à la grossesse est le facteur déclenchant.

• Une revue Cochrane de 2023 a montré qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves pour conclure que l'utilisation d'une attelle est bénéfique pour les personnes souffrant de SCC. Des données à faible degré de certitude suggèrent que les personnes ont plus de chances d'obtenir une amélioration globale avec des attelles nocturnes qu'en l'absence de traitement.⁵

• Conseiller de minimiser les activités qui exacerbent les symptômes.

• Envisagez d'adresser les patients lorsque le diagnostic est incertain ou lorsque les traitements n'ont pas fonctionné au bout de trois mois. En outre, les patients présentant des symptômes graves, notamment en cas de faiblesse motrice du pouce ou de troubles sensoriels ou moteurs persistants, doivent également être orientés vers un spécialiste.

Corticostéroïdes

• Les injections locales de stéroïdes sont largement utilisées à des fins diagnostiques et thérapeutiques dans la prise en charge du SCC.

• Une étude a démontré que la réponse à l'injection de stéroïdes était d'environ 70 % après un mois. Les personnes présentant une compression nerveuse moins sévère révélée par l'IRM avaient plus de chances de répondre que celles présentant une compression plus sévère.⁴

• Une étude Cochrane de 2023 sur l'injection locale de corticostéroïdes par rapport à un placebo a montré qu'il s'agissait d'un traitement efficace pour les STC légers à modérés, dont les effets bénéfiques duraient jusqu'à six mois et qui réduisait le besoin d'intervention chirurgicale jusqu'à douze mois.⁶

• Une étude systématique et une méta-analyse réalisées en 2022 ont comparé l'injection locale de stéroïdes et la décompression chirurgicale. Elle a montré que les deux traitements étaient efficaces pour soulager les symptômes chez les personnes souffrant de SCC, mais que l'injection de stéroïdes soulageait davantage la douleur.⁷

Chirurgie

• Le traitement chirurgical consiste à libérer le nerf en sectionnant le ligament transverse du carpe. Cette opération peut être réalisée par voie ouverte ou endoscopique.

• Bien que la chirurgie donne généralement de bons résultats, elle présente des inconvénients, qui sont principalement la douleur liée à l'opération, la faiblesse de la main et les complications liées à l'opération.

• En 2020, une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés comparant les approches ouverte et endoscopique pour la libération du canal carpien a révélé que l'approche endoscopique permettait une meilleure récupération des fonctions de la vie quotidienne, comme le montrent des taux de satisfaction plus élevés, une plus grande force de pincement, une reprise du travail plus rapide et moins de complications liées à la cicatrice.⁸

• La libération du canal carpien par guidage échographique ultra-minimale et par fil est une technique relativement nouvelle qui préserve l'anatomie superficielle et minimise les dommages potentiels d'une approche chirurgicale.^{9 10}

• Il existe de nombreux traitements de rééducation après l'opération. Ils comprennent l'immobilisation à l'aide d'une orthèse de poignet, les pansements, l'exercice, la thérapie par le froid contrôlé, la thérapie par la glace, la rééducation multimodale de la main, la thérapie au laser, les modalités électriques, la désensibilisation des cicatrices et l'arnica. Toutefois, les preuves des avantages de ces traitements sont limitées et, en général, de faible qualité.¹¹

• Following surgery, patients with desk-based duties are usually advised to return to work after 3 days; for duties requiring repetitive, light lifting of <10 lbs, the median recommended time is 10 days; and for heavy manual duties, the median recommended time to return to work is 30 days.¹²

Autres traitements

• Une méta-analyse de 2023 essais cliniques randomisés a montré que l'acupuncture pouvait être bénéfique en tant que traitement complémentaire et améliorer les symptômes, la force de préhension et la fonction électrophysiologique.¹³

• La physiothérapie peut impliquer

  • Etirer le poignet pour augmenter la circulation sanguine et favoriser ainsi la guérison.

  • Des exercices simples, tels que la flexion du poignet, la levée du poignet et le fléchissement du poignet, pour aider à améliorer la force et la flexibilité du patient.

  • Exercices de glissement du nerf pour améliorer la mobilité du nerf médian.

  • Cependant, certains exercices peuvent exacerber les symptômes d'un patient.

• Il existe des preuves limitées et de très faible qualité du bénéfice de toute une série d'exercices et d'interventions de mobilisation pour le SCC.¹⁴

Pronostic

Les symptômes peuvent disparaître dans les six mois chez environ un tiers des personnes, en particulier chez les jeunes patients (ou ceux dont le SCC est dû à une grossesse).¹ Un mauvais pronostic est souvent associé à des symptômes bilatéraux et à un test de Phalen positif. Cependant, la gravité des symptômes et des signes n'est souvent pas en corrélation avec l'étendue de la compression nerveuse.

70 à 90 % des STC légers à modérés répondent bien aux mesures de prise en charge conservatrice. Un degré de récidive est observé chez 1 patient sur 3 dans les 5 ans, même après une décompression chirurgicale.²