Traitement et gestion de la maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson est une affection neurodégénérative progressive résultant de la mort des cellules dopaminergiques de la substantia nigra dans le cerveau.

Cet article est consacré à la prise en charge de la maladie de Parkinson. Pour plus d'informations sur la maladie de Parkinson, voir l'article sur le parkinsonisme et la maladie de Parkinson.

Traitement et prise en charge de la maladie de Parkinson^{1 2}

La maladie de Parkinson est une affection progressive incurable, et l'objectif du traitement est de contrôler les symptômes et d'améliorer la qualité de vie du patient.

Diagnostic

Les objectifs sont de communiquer des informations sur la maladie, d'aider le patient à accepter le diagnostic, de réduire la détresse et de minimiser les symptômes et, en fin de compte, d'améliorer le pronostic.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande d'utiliser les critères de la banque de cerveaux de la Société britannique de la maladie de Parkinson (PDS) pour le diagnostic.

• Organiser l'évaluation des soins infirmiers.

• Envisager un soutien aux aidants - évaluation des soins de santé et des services sociaux.

• Conduite - le patient doit informer la DVLA et les assureurs.³

Prise en charge non pharmacologique

La prise en charge non pharmacologique des symptômes moteurs et non moteurs peut consister à

• Infirmières spécialisées dans la maladie de Parkinson.

• Physiothérapeutes : en cas de troubles de l'équilibre ou de la motricité.

• Ergothérapeutes : en cas de difficultés dans les activités quotidiennes.

• Orthophonistes : en cas de problèmes de communication, de déglutition ou de salivation.

• Diététiciens : si des conseils et un soutien nutritionnels sont nécessaires.

Maintenance

L'objectif est d'établir un programme de soins et des lignes de communication, d'apporter un soutien au patient et de détecter d'éventuelles complications.

• Assurer un accès régulier aux soins spécialisés - pour le suivi clinique et l'adaptation des médicaments.

C'est au clinicien d'évaluer quel dispositif est approprié pour le patient en tenant compte de leur facilité d'utilisation ou si l'un est plus approprié que l'autre.

• Le diagnostic doit être revu régulièrement, en particulier si des symptômes ou des signes atypiques apparaissent. Le NICE suggère une révision tous les 6 à 12 mois.

• Évaluer régulièrement le handicap et la cognition, à la fois par le biais de l'auto-évaluation du patient (par exemple, combien de temps il lui faut pour marcher 20 mètres ; s'il peut s'habiller seul ; s'il peut se retourner dans son lit) et par l'évaluation objective des symptômes moteurs (comme dans l'échelle unifiée d'évaluation de la maladie de Parkinson).

• Ne vous concentrez pas uniquement sur les symptômes moteurs - prenez en compte d'autres problèmes courants tels que les troubles du sommeil, la dépression, la démence et la psychose.

• Une prise en charge multidisciplinaire est essentielle. Idéalement, tous les patients devraient avoir accès à :
  

  • Infirmiers spécialisés dans la maladie de Parkinson, capables de surveiller l'état clinique et d'ajuster les médicaments, d'apporter un soutien continu au patient et à sa famille et de constituer une source d'information fiable sur tous les aspects des soins.

  • Physiothérapie - pour aider à améliorer la démarche, l'équilibre et la flexibilité, améliorer l'activité aérobique et l'initiation des mouvements, accroître l'indépendance et fournir des conseils sur la prévention des chutes et d'autres informations sur la sécurité.
    Évitez les cadres Zimmer (la fluidité des mouvements est interrompue) à moins qu'ils ne soient équipés de roues et d'un frein à main.

  • Ergothérapie - donner des conseils et de l'aide pour maintenir tous les aspects liés aux activités de la vie quotidienne, tant au travail qu'à la maison, dans le but de maintenir les relations professionnelles et familiales, d'encourager les soins personnels le cas échéant, d'évaluer tout problème de sécurité, de procéder à des évaluations cognitives et d'organiser toute intervention appropriée.

  • Orthophonie - améliorer la sonorité et l'intelligibilité de la parole dans la mesure du possible, s'assurer que des méthodes de communication sont disponibles au fur et à mesure de l'évolution de la maladie et aider à la déglutition (réduire le risque d'aspiration).

• Envisager l'orientation vers d'autres services si nécessaire : podologie, conseiller en matière d'incontinence, psychologue ou conseiller, diététicien, services sociaux.

• En cas d'hospitalisation, tout doit être mis en œuvre pour que le patient poursuive ses activités habituelles (en particulier le calendrier du traitement médicamenteux), sous peine de voir la maladie de Parkinson se dégrader de manière catastrophique.

Dispositifs de surveillance à distance de la maladie de Parkinson⁴

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a approuvé les dispositifs Kinesia 360, KinesiaU, PDMonitor, Personal KinetiGraph (PKG) et STAT-ON pour aider à surveiller les symptômes des patients. Il est donc impératif de pouvoir évaluer les symptômes avec précision et objectivité afin de personnaliser les plans de traitement et de s'assurer que les médicaments sont appropriés, titrés ou augmentés, ou changés à temps pour améliorer la qualité de vie.

Des objectifs complexes

Soutien continu aux patients et aux soignants, diagnostic et traitement des complications, jongler avec les médicaments. L'objectif est d'optimiser la qualité de vie, tout en fournissant des informations et un soutien.

• Une bonne communication entre les soins primaires et secondaires est essentielle. Les services spécialisés sont susceptibles d'être très impliqués dans l'ajustement de régimes médicamenteux extrêmement complexes.

• Veiller à ce que les plans de suivi soient clairs.

• Envisager l'apomorphine - chez les patients présentant des complications motrices sévères résistantes aux médicaments oraux.

• Envisager le traitement par pompe Duodopa® chez les patients souffrant de complications motrices sévères résistantes aux médicaments oraux. Duodopa® est une formulation de lévodopa et de carbidopa qui est perfusée dans l'intestin par une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée (PEG). Cela peut permettre d'obtenir des taux plasmatiques de lévodopa plus réguliers que ceux de la lévodopa orale, ce qui entraîne moins de fluctuations motrices.⁵

• Envisager une intervention chirurgicale :
  

  • Stimulation bilatérale du noyau sous-thalamique (STN) chez les patients appropriés qui sont réfractaires au traitement médical.

  • Le Globus pallidus interna (GPi) est également proposé comme alternative par le NICE, bien qu'il soit rarement pratiqué au Royaume-Uni.

  • La stimulation thalamique est une alternative pour les patients souffrant de tremblements sévères qui ne peuvent pas bénéficier de la stimulation du STN.

Objectifs palliatifs

Permettre aux patients de mourir dans la dignité, dans un environnement favorable pour les patients, leur famille et les autres soignants.

• Les besoins en matière de soins palliatifs - ils doivent être pris en compte et discutés avec les patients et leurs proches à tous les stades de la maladie, afin que les sentiments des patients soient connus.¹

• Il peut s'avérer nécessaire d'orienter les patients vers les services sociaux afin d'augmenter le nombre de soins.

• Décider avec le patient et sa famille s'il convient d'orienter le patient vers un hospice, une maison de soins infirmiers ou des soins palliatifs à domicile.

• Traiter tout symptôme (par exemple, douleur, anxiété) de manière appropriée et envisager le retrait ou la réduction des médicaments dopaminergiques.

Traitements médicamenteux pour la maladie de Parkinson¹

Il n'existe pas de médicament universel de premier choix. Le choix dépend de l'âge du patient, de ses symptômes cliniques, de sa qualité de vie, de son mode de vie et de ses préférences personnelles.

Traitements médicamenteux initiaux

• La lévodopa doit être proposée aux personnes aux premiers stades de la maladie de Parkinson dont les symptômes moteurs ont un impact sur leur qualité de vie.

• Un choix d'agonistes de la dopamine, de lévodopa ou d'inhibiteurs de la monoamine-oxydase-B (MAO-BI) doit être envisagé pour les personnes aux premiers stades de la maladie de Parkinson dont les symptômes moteurs n'ont pas d'impact sur leur qualité de vie.

• La lévodopa est le médicament le plus efficace dans le traitement de la maladie de Parkinson. Pratiquement tous les patients y répondent et le traitement est associé à une morbidité réduite :
  

  • Il est administré avec un inhibiteur de la dopa-décarboxylase périphérique, qui empêche la conversion périphérique en dopamine. Sinemet® et Madopar® sont les principales préparations.

  • Il est généralement bien toléré et les effets indésirables (nausées et vertiges) sont assez rares et bénins.

  • Il n'existe aucune preuve que l'utilisation de la lévodopa à libération modifiée retarde initialement l'apparition des complications motrices.

Pour éviter le risque d'akinésie aiguë (détérioration soudaine des performances motrices) ou de syndrome malin des neuroleptiques, les concentrations de médicaments antiparkinsoniens ne doivent pas chuter soudainement en raison d'une mauvaise absorption ou d'un retrait brutal.

Agonistes de la dopamine :

• Ils sont efficaces pour traiter les caractéristiques motrices de la maladie de Parkinson et peuvent être utilisés au début de la maladie. À long terme, ils sont associés à moins de dyskinésie et de fluctuations motrices que la lévodopa et peuvent donc être utilisés de manière plus appropriée chez les jeunes patients.

• Les effets indésirables aigus sont similaires à ceux de la lévodopa, mais ils sont plus fréquents et plus graves et sont associés à une augmentation de l'arrêt du traitement et à une détérioration des scores moteurs. Ils surviennent au début du traitement et s'atténuent après plusieurs jours ou semaines.

• Ils sont moins efficaces que la lévodopa, et la lévodopa est finalement nécessaire.

• Une monothérapie prolongée (plus d'un an) n'est pas toujours couronnée de succès en raison des effets secondaires.

• Chez les personnes dont la réponse à la lévodopa est fluctuante, les agonistes dopaminergiques adjuvants réduisent le temps d'arrêt, améliorent le handicap moteur et les activités de la vie quotidienne et réduisent la dose de lévodopa, mais augmentent les effets indésirables dopaminergiques et les dyskinésies.⁶

• Les agonistes non dérivés de l'ergot sont préférables (pramipexole et ropinirole).

• Les médicaments dérivés de l'ergot (bromocriptine, cabergoline, lisuride et pergolide) ne doivent pas être proposés comme traitement de première intention de la maladie de Parkinson.

• Un agoniste dopaminergique dérivé de l'ergot de seigle ne doit être utilisé qu'en complément de la lévodopa chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson qui ont développé une dyskinésie ou des fluctuations motrices malgré un traitement optimal à la lévodopa et dont les symptômes ne sont pas contrôlés de manière adéquate par un agoniste dopaminergique non dérivé de l'ergot de seigle.

Inhibiteurs de la monoamine oxydase-B (MAO-BI)

• Un traitement précoce par la sélégiline seule peut retarder la nécessité d'un traitement par la lévodopa.

• Une étude a suggéré que l'ajout de la sélégiline à une association lévodopa/inhibiteur de la décarboxylase était plus efficace lorsqu'elle était introduite 5 ans après le début de la maladie que 10 ans après.⁷

• Une formulation à désintégration orale augmente la biodisponibilité et peut être administrée à des doses plus faibles que la sélégiline conventionnelle, avec un effet clinique similaire. Elle conduit également à des concentrations sanguines moins variables et produit beaucoup moins de métabolites de méthamphétamine. Elle peut être particulièrement utile pour les patients qui signalent des effets indésirables après un traitement initial par la sélégiline classique ou pour les patients qui ont des difficultés à avaler.⁸

• La rasagiline est un inhibiteur de la monoamine oxydase-B (MAO-BI) : des études suggèrent qu'elle a un effet protecteur contre la neurodégénérescence et qu'elle pourrait exercer davantage d'effets modificateurs de la maladie.⁹

Traitement médicamenteux des symptômes non moteurs

Somnolence diurne et apparition soudaine du sommeil
Le traitement médicamenteux doit être adapté selon les conseils d'un médecin spécialiste. Si les causes pharmacologiques et physiques réversibles ont été exclues, le modafinil doit être envisagé pour traiter la somnolence diurne excessive, et le traitement doit être revu au moins tous les 12 mois.

Les patients atteints de la maladie de Parkinson qui souffrent de somnolence diurne ou d'endormissement soudain devraient se voir conseiller de ne pas conduire, d'informer la DVLA de leurs symptômes et de réfléchir aux risques professionnels.

Akinésie nocturne
La lévodopa ou les agonistes des récepteurs de la dopamine par voie orale doivent être envisagés en première intention et la rotigotine en deuxième intention (si la lévodopa ou les agonistes des récepteurs de la dopamine par voie orale sont inefficaces).

Hypotension orthostatique
Revoir le traitement médicamenteux pour traiter toute cause pharmacologique. Si un traitement médicamenteux est nécessaire, le chlorhydrate de midodrine doit être considéré comme la première option et l'acétate de fludrocortisone comme une alternative.

Problèmes de gestion courants^{1 10}

Le traitement à long terme par la lévodopa est associé à des effets moteurs indésirables qui en limitent l'utilisation. Il s'agit de fluctuations motrices (phénomènes on-off, usure, échecs de dose et gel) et de dyskinésies (dyskinésies de pic de dose, dyskinésies diphasiques et dystonie).

Si un patient atteint de la maladie de Parkinson développe une dyskinésie ou des fluctuations motrices, il convient de demander l'avis d'un spécialiste avant de modifier le traitement antiparkinsonien.

• Les patients qui développent une dyskinésie ou des fluctuations motrices malgré un traitement optimal à la lévodopa doivent se voir proposer un choix d'agonistes non synergiques des récepteurs de la dopamine (pramipexole, ropinirole, rotigotine), d'inhibiteurs de la monoamine oxydase-B (rasagiline ou chlorhydrate de sélégiline) ou d'inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT) (entacapone ou tolcapone) comme adjuvant à la lévodopa.

• Un agoniste des récepteurs de la dopamine dérivé de l'ergot de seigle (bromocriptine, cabergoline ou pergolide) ne doit être envisagé qu'en complément de la lévodopa si les symptômes ne sont pas correctement contrôlés par un agoniste des récepteurs de la dopamine non dérivé de l'ergot de seigle.

• Si la dyskinésie n'est pas correctement prise en charge par une modification du traitement existant, le chlorhydrate d'amantadine doit être envisagé.

Le phénomène de l'usure

Plusieurs stratégies sont possibles :

• Ajouter ou ajuster la dose d'agoniste dopaminergique.

• Des doses plus faibles et plus fréquentes de lévodopa.

• Préparations de lévodopa à libération prolongée (idéalement prises au coucher). La prise des deux sortes de médicaments tôt le matin peut s'avérer efficace pour faire démarrer le système.

• Les fluctuations sévères peuvent être soulagées par un carbidopa liquide.

• L'ajout de sélégiline ou d'un agoniste de la dopamine peut aider.

• Adaptations diététiques : prendre la lévodopa 30 minutes avant de manger.

• Les inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT) (par exemple, l'entacapone) peuvent être utilisés pour prolonger l'action de la lévodopa et augmenter la durée d'action, réduire la dose de lévodopa et améliorer modestement la déficience motrice et le handicap.

Fluctuations "on-off

Dans certains cas, les patients peuvent passer d'une dyskinésie sévère à l'immobilité en quelques minutes :

• Associer la lévodopa à un agoniste de la dopamine. La cabergoline peut être utilisée pour réduire la dose de lévodopa et améliorer modestement la déficience motrice et le handicap.¹¹

• Moins de doses de lévodopa avec des injections intermittentes ou des perfusions sous-cutanées d'apomorphine.

• Formes liquides de lévodopa (permettant un titrage plus précis de la dose).

• Régime : petites collations et un grand repas du soir.

Dyskinésies

Cela peut se produire au début ou à la fin d'une dose, ou parfois à son apogée :

• À la dose maximale (généralement chorégraphique) :
  

  • Réduire chaque dose de lévodopa, mais l'espacer de manière à ce que la dose quotidienne totale reste la même.

  • Ajouter un agoniste dopaminergique à longue durée d'action.

  • Les dyskinésies fréquentes peuvent répondre à la lévodopa à libération lente ou liquide.

  • Une intervention chirurgicale peut être indiquée.

• Au début ou à la fin d'une dose :

  • Essayez la lévodopa soluble avant les repas.

  • Ajouter un inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT).

Les patients présentant un risque élevé de chute doivent être orientés le plus tôt possible vers une rééducation, y compris une évaluation de la physiothérapie et de l'ergothérapie, car les médicaments antiparkinsoniens et la chirurgie n'améliorent pas la démarche et la posture dans le cas de la maladie de Parkinson.¹²

Complications¹

Dépression et anxiété

La dépression et l'anxiété sont fréquentes chez les patients atteints de la maladie de Parkinson. Il est très important de les détecter, de les différencier de la démence et de les traiter. On peut utiliser des tricycliques ou des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).

• Utiliser des antidépresseurs tricycliques si le sommeil est perturbé. La nortriptyline a les effets anticholinergiques les plus faibles et peut donc avoir le moins d'effets secondaires.

• Les ISRS peuvent être utiles si l'apathie est une caractéristique prédominante (mais ne doivent pas être utilisés avec la sélégiline).

• La psychothérapie et les groupes de soutien sont utiles (tant pour le patient que pour les soignants).

Démence

• Les inhibiteurs de la cholinestérase se sont révélés efficaces chez les patients atteints de la maladie de Parkinson et de démence, avec un impact positif sur l'évaluation globale, la fonction cognitive, les troubles du comportement et les échelles d'évaluation des activités de la vie quotidienne.¹³

Comportements compulsifs

• Les agonistes de la dopamine ont été associés au développement de comportements compulsifs ou désinhibés, notamment le jeu pathologique, l'hypersexualité, l'alimentation et les achats compulsifs, qui peuvent avoir un impact majeur sur la vie des personnes concernées. Dans de rares cas, ce phénomène peut également être observé chez certains patients sous lévodopa.

• Les patients et leurs familles/soignants doivent être informés de cet effet secondaire potentiel et les changements de comportement significatifs doivent être surveillés.

• En cas de comportement compulsif, le régime médicamenteux du patient doit être revu par un spécialiste de la maladie de Parkinson.

Somnolence diurne

• Les personnes atteintes de la maladie de Parkinson qui souffrent de somnolence diurne et/ou d'endormissement soudain ne doivent pas conduire et doivent prendre en compte les risques professionnels.

• Le modafinil peut être utilisé pour traiter la somnolence diurne excessive, uniquement si un bilan détaillé du sommeil a permis d'exclure les causes pharmacologiques et physiques réversibles.

Trouble du comportement du sommeil par mouvements oculaires rapides

• Identifier et prendre en charge le syndrome des jambes sans repos et le trouble du comportement en sommeil à mouvements oculaires rapides (RBD) chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson et souffrant de troubles du sommeil.

• Envisager le clonazépam ou la mélatonine pour traiter la RBD si une revue des médicaments a abordé les causes pharmacologiques possibles.

Akinésie nocturne

• Envisager l'utilisation de la lévodopa ou d'agonistes dopaminergiques par voie orale pour traiter l'akinésie nocturne.

• Envisager la rotigotine si la lévodopa et/ou les agonistes dopaminergiques oraux ne sont pas efficaces.

Hypotension orthostatique

• Examiner les médicaments existants afin de déterminer les causes pharmacologiques possibles, notamment les antihypertenseurs (y compris les diurétiques), les dopaminergiques, les anticholinergiques et les antidépresseurs. Envisager un traitement par la midodrine.

• Si la midodrine est contre-indiquée, non tolérée ou inefficace, envisager la fludrocortisone.

Symptômes psychotiques (hallucinations et délires)

• Ne pas traiter les hallucinations et les délires s'ils sont bien tolérés.

• Réduire la dose de tout médicament contre la maladie de Parkinson qui aurait pu déclencher des hallucinations ou des délires.

• Envisager la quétiapine pour traiter les hallucinations et les délires. Si le traitement standard n'est pas efficace, proposer la clozapine. Des doses plus faibles de quétiapine et de clozapine sont nécessaires que dans d'autres indications.

• D'autres médicaments antipsychotiques (par exemple, les phénothiazines et les butyrophénones) peuvent aggraver les caractéristiques motrices de la maladie de Parkinson.

Bave de salive

• N'envisager une prise en charge pharmacologique que si une prise en charge non pharmacologique (par exemple, orthophonie) n'est pas disponible ou n'a pas été efficace.

• Envisager le bromure de glycopyrronium. Si le traitement de la salivation par le bromure de glycopyrronium n'est pas efficace, n'est pas toléré ou est contre-indiqué (par exemple, en cas de troubles cognitifs, d'hallucinations ou de délires, ou d'antécédents d'effets indésirables à la suite d'un traitement anticholinergique), envisager d'orienter le patient vers un service spécialisé dans l'administration de toxine botulique.

• Les médicaments anticholinergiques autres que le bromure de glycopyrronium ne sont envisagés pour traiter la bave chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson que si leur risque d'effets indésirables cognitifs est jugé minime. Utiliser si possible des préparations topiques (par exemple, l'atropine) pour réduire le risque d'effets indésirables.

Akinésie aiguë (crise de Parkinson)

• Complication rare mais potentiellement mortelle de la maladie de Parkinson, avec une aggravation soudaine des symptômes moteurs et une akinésie sévère.

• Les déclencheurs sont les infections, les interventions chirurgicales, les maladies gastro-intestinales et les changements de médicaments.

• L'akinésie aiguë est difficile à traiter et nécessite souvent une hospitalisation.

Thérapie adjuvante pour la maladie de Parkinson à un stade plus avancé^{1 2}

• Les patients atteints de la maladie de Parkinson à un stade avancé peuvent se voir proposer du chlorhydrate d'apomorphine sous forme d'injections intermittentes ou de perfusions sous-cutanées continues.

• Inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT) :
  

  • Inhibent de manière réversible la dégradation périphérique de la lévodopa par l'enzyme COMT, augmentant ainsi la quantité disponible pour la conversion en dopamine dans le cerveau et réduisant les fluctuations des taux plasmatiques.

  • Produire des bénéfices cliniques chez les personnes présentant des fluctuations motrices de la lévodopa et chez celles dont les réponses à la lévodopa sont stables.

  • L'entacapone devrait idéalement être proposé sous la forme d'une association médicamenteuse (lévodopa carbidopa entacapone) en raison de la faible observance du traitement par les patients. Une étude a montré que l'ajout précoce de l'entacapone à une thérapie combinée produisait plus de bénéfices que si elle était introduite à un stade ultérieur (après cinq ans). La tolcapone ne doit être utilisée qu'en cas d'échec de l'entacapone (nécessité d'effectuer des tests de LFT toutes les deux semaines pendant la première année).

• Médicaments antimuscariniques (orphénadrine, procyclidine et trihexyphénidyl) - les preuves d'efficacité sont insuffisantes :
  

  • Peut être efficace pour améliorer la fonction motrice, mais les effets indésirables neuropsychiatriques et cognitifs sont fréquents et constituent un motif d'arrêt plus courant que le manque d'efficacité.

  • Ils peuvent avoir des effets bénéfiques sur les tremblements chez certaines personnes. Ils sont utiles pour réduire la sialorrhée.

  • Les effets indésirables comprennent la confusion, les hallucinations et les troubles de la mémoire (particulièrement fréquents chez les personnes âgées, mais pouvant également survenir chez des individus plus jeunes).

  • Réduire les symptômes du parkinsonisme induit par les médicaments. Ils n'ont cependant aucun effet bénéfique sur la dyskinésie tardive et peuvent même l'aggraver.

• L'amantadine doit être envisagée si la dyskinésie n'est pas correctement prise en charge par une modification du traitement existant.¹

• L'apomorphine est administrée par voie sous-cutanée. Elle peut être utilisée comme agent de secours à un stade avancé de la maladie pour apporter un bénéfice rapide mais de courte durée en cas d'épisodes soudains et sévères d'inactivité - utiliser des injections intermittentes pour réduire la durée d'inactivité et une perfusion continue pour réduire la durée d'inactivité et les dyskinésies.

• La lévodopa à libération modifiée peut également aider à contrôler les symptômes aux stades avancés.

• Le gel intestinal de lévodopa-carbidopa est utilisé pour le traitement de la maladie de Parkinson à un stade avancé répondant à la lévodopa, avec des fluctuations motrices sévères et une hyperkinésie ou une dyskinésie. Le gel est administré à l'aide d'une pompe portable directement dans le duodénum ou le jéjunum supérieur.

Stimulation cérébrale profonde^{1 15}

La stimulation cérébrale profonde ne doit être envisagée que pour les personnes atteintes de la maladie de Parkinson à un stade avancé et dont les symptômes ne sont pas suffisamment contrôlés par le meilleur traitement médical.

• Des électrodes sont placées dans les ganglions de la base et reliées à un stimulateur interne, placé en sous-cutané sous la clavicule.

• Peut être utilisé pour fournir une stimulation unilatérale ou bilatérale.

• Les cibles bien établies de la stimulation cérébrale profonde comprennent le noyau sous-thalamique, le globus pallidus pars interna et, dans une moindre mesure, le noyau intermédiaire ventral du thalamus. Des études sur d'autres cibles sont en cours.¹⁶ Le sous-thalamus est actuellement la cible privilégiée pour la stimulation. Elle peut inverser l'akinésie, la rigidité et les tremblements.

• Les complications comprennent l'hémorragie intracérébrale et la confusion.

• Le NICE a recommandé que les patients recevant ce traitement soient soigneusement conseillés sur les risques et les avantages et qu'il ne soit envisagé qu'après l'échec d'un traitement médicamenteux.