Phénomène de vol sous-clavier

Synonyme : Syndrome de Harrison et Smyth, syndrome de vol sous-clavier, SSS

Qu'est-ce que le phénomène de steal sous-clavier ?^{1 2 3}

Le phénomène de steal sous-clavier (SSP) se produit en cas de sténose ou d'occlusion de l'artère sous-clavière à proximité de l'origine de l'artère vertébrale, provoquant une inversion du flux dans l'artère vertébrale ipsilatérale. Le sang est "volé" au système vertébrobasilaire circulaire pour alimenter le territoire distal de l'artère occluse ou sténosée. Le flux rétrograde dans l'artère vertébrale, associé à une sténose de l'artère sous-clavière ou innominée (brachio-céphalique), peut être une découverte fortuite lors d'un examen échographique Doppler de l'irrigation cérébrale.

Les sténoses sous-clavières sont le plus souvent asymptomatiques et ne nécessitent donc aucun traitement. Le terme "syndrome de steal sous-clavier" ne doit être utilisé que dans les cas où ce flux sanguin aberrant provoque des symptômes qui affectent le cerveau, le membre supérieur ou le cœur. Ces symptômes sont liés à une diminution de la perfusion cérébrale lorsque le bras ipsilatéral à la sténose sous-clavière est sollicité.

Anatomie et flux sanguin dans le phénomène de steal sous-clavier^{1 2 3}

Le phénomène de steal sous-clavier touche beaucoup plus souvent le côté gauche que le côté droit, avec une incidence relative d'environ 3-4:1.

NB: si l'artère vertébrale gauche naît directement de la crosse de l'aorte (comme c'est le cas dans 2 % de la population), la sténose de l'artère sous-clavière gauche proximale ne peut pas provoquer le syndrome car il n'y a pas de communication entre les artères vertébrales et sous-clavières.

Quelle est la fréquence du phénomène de steal sous-clavier ? (Epidémiologie)³

Prévalence

Il s'agit d'un trouble relativement rare. Son incidence a été rapportée entre 0,1 % et 3,4 % des adultes.⁴

Environ 30 % des patients chez qui une maladie artérielle périphérique a été confirmée présentent une sténose de l'artère sous-clavière, mais seul un faible pourcentage d'entre eux deviennent symptomatiques, principalement en raison de la formation de vaisseaux sanguins collatéraux.

Facteurs de risque

Comme la majorité des cas sont dus à l'athérosclérose, les facteurs de risque du phénomène de steal sous-clavier sont les mêmes que ceux des maladies cardiovasculaires en général :

• Antécédents familiaux de maladie vasculaire.

• Fumer.

• Hypertension.

• Le diabète.

• Hyperlipidémie.

Le syndrome du défilé thoracique et la sténose après réparation chirurgicale de la coarctation aortique ou de la tétralogie de Fallot (avec un shunt de Blalock-Taussig) sont d'autres causes possibles.

In Asia, a significant proportion of subclavian steal phenomenon (36%) is caused by Takayasu's arteritis. These tend to present at a much earlier age (<30 years) and have a female predominance. Takayasu's arteritis is a very rare disease in Europe.

Symptômes du phénomène de steal sous-clavier^{1 2 3}

Seule une minorité de patients souffrant d'une sténose de l'acier sous-clavier présentent des symptômes. La claudication du bras est la plainte la plus fréquente ; une douleur ou une fatigue dans le bras survient après l'exercice.

Cherchez à connaître les antécédents d'un événement provoquant qui est clairement lié aux symptômes. Ceux-ci peuvent être reproductibles. Les symptômes sont généralement liés à une ischémie vertébrobasilaire et à une ischémie de la circulation cérébrale postérieure.

Lors de l'exercice du membre supérieur du côté affecté, le patient peut ressentir l'un des symptômes suivants :

• Vertigo.

• Perte visuelle, allant d'une perte unilatérale du champ visuel (amaurosis fugax) à une cécité totale bilatérale.

• Périodes transitoires d'ataxie, de diplopie, de dysphagie et de dysarthrie.

• Fourmillements ou engourdissements du visage, hémianesthésie sensorielle affectant le corps ou hémiparésie transitoire.

• Claudication intermittente du bras.(NB: la douleur au repos n' est pas une caractéristique habituelle ; envisager l'athéroembolie comme cause).

• Une froideur ou une paresthésie du bras peut survenir au repos ou à l'effort.

• Crises de chute (syncope) - chute au sol sans avertissement, ± perte de conscience temporaire avec rétablissement immédiat.

• Des vertiges, une diplopie, un nystagmus, des acouphènes ou même une perte d'audition peuvent survenir.⁵

Signes

• La pression artérielle est diminuée (>15 mm Hg) dans le bras affecté en aval de la maladie sténo-occlusive.

• Cependant, il a été démontré que même une différence de pression artérielle systolique de 10 mm Hg ou plus entre les bras est fortement associée à une sténose sous-clavière.⁶

• Vérifier les pouls radial et cubital et élever le bras, où l'on peut sentir qu'ils diminuent. Il est rare qu'un cas de véritable syndrome de vol sous-clavier ne présente aucune différence de pression artérielle entre les deux bras.

• Un bruit sous-clavier peut être audible.

Diagnostic différentiel

• Dissection aortique.

• Artérite à cellules géantes (artérite temporale).

• Artérite de Takayasu.

• Athérosclérose/thromboembolie.

• Pathologie cérébrale/cérébelleuse - par exemple, sclérose en plaques, tumeur cérébrale.

Enquêtes^{1 2}

• L'échographie Doppler ou l'angiographie montre un flux rétrograde dans l'artère vertébrale (souvent une découverte fortuite et asymptomatique).

• L'échographie duplex et le Doppler transcrânien sont plus sensibles que l'angiographie conventionnelle pour détecter l'inversion du flux.⁵

• L'angiographie par résonance magnétique offre une résolution comparable à celle de l'angiographie par tomodensitométrie, mais elle est plus coûteuse et moins répandue.

• Un scanner ou une IRM peuvent être effectués pour exclure une lésion intracérébrale et mettre en évidence d'éventuels infarctus.

D'autres enquêtes peuvent être menées :

• Echographie Doppler couleur.

• CXR - pour exclure une compression externe par, par exemple, une côte cervicale.

• ECG.

Traitement du phénomène de steal sous-clavier^{1 2}

Le traitement conservateur est généralement la meilleure thérapie initiale, la chirurgie étant réservée aux cas symptomatiques réfractaires. L'angioplastie percutanée et la pose d'une endoprothèse, plutôt que les pontages de l'artère sous-clavière, constituent l'approche chirurgicale habituellement privilégiée.

Même une sténose asymptomatique de l'artère sous-clavière est associée à un risque accru de maladie cardiovasculaire.⁷ Par conséquent, un traitement médical comprenant des bêta-bloquants, une inhibition de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et une statine est généralement recommandé.⁵

L'angioplastie transluminale percutanée (+/- la pose d'un stent) ou la chirurgie (pontage carotido-sous-clavier avec greffe synthétique ou greffe de veine saphène ou transposition carotido-sous-clavière) peuvent toutes deux être utilisées pour contourner la sténose de l'artère sous-clavière. La réussite technique de l'approche percutanée peut être obtenue dans plus de 90 % des cas, avec des taux de perméabilité à cinq ans de 85 %.⁸ Les occlusions plus longues ou plus distales sont généralement traitées par chirurgie.

Les méthodes endovasculaires sont de plus en plus populaires, en particulier chez les patients à haut risque, en raison de leur approche peu invasive sous anesthésie locale.⁹

Pronostic^{1 2}

Les symptômes peuvent disparaître spontanément en raison de l'établissement de collatérales extracrâniennes vers la circulation sous-clavière.

Le traitement est donc généralement réservé aux patients souffrant d'accidents ischémiques transitoires vertébrobasilaires débilitants. Le résultat pour les patients dont le flux sanguin vertébral antégrade est rétabli, soit par revascularisation chirurgicale, soit par endoprothèse endovasculaire de l'artère sous-clavière malade, est aujourd'hui excellent.

Plus généralement, la sténose sous-clavière est significativement associée à une augmentation de la mortalité totale et de la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires, indépendamment des autres facteurs de risque cardiovasculaire.

Syndromes stellaires associés

Syndrome de steal coronarien-sous-clavier

Généralement iatrogène et consécutif à un pontage coronarien utilisant l'artère mammaire interne.¹⁰ La sténose sous-clavière provoque un "vol" du flux sanguin coronarien via l'anastomose artérielle, ce qui entraîne une angine de poitrine.

Syndrome du vol de l'artère spinale

Cette affection très rare est due à l'inversion du flux de l'artère vertébrale, qui alimente la moelle épinière en sang, causée par l'occlusion de l'artère vertébrale proximale.¹¹