Hypertension pendant la grossesse

Pourquoi l'hypertension est-elle un problème pendant la grossesse ?

Les troubles hypertensifs de la grossesse sont une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelle, fœtale et néonatale, tant dans les pays en développement que dans les pays développés. L'hypertension est le problème médical le plus courant pendant la grossesse, compliquant jusqu'à 15 % des grossesses et représentant environ un quart de toutes les admissions prénatales au Royaume-Uni.

Les femmes souffrant d'hypertension pendant la grossesse ont un risque plus élevé de complications telles que

• Abruptio placentae.

• Accident vasculaire cérébral.

• Coagulation intravasculaire disséminée.

Le fœtus présente un risque accru de :

• Retard de croissance intra-utérin.

• Prématurité.

• Mort intra-utérine.

L'hypertension pendant la grossesse comprend

• Hypertension gestationnelle - hypertension induite par la grossesse qui se développe après 20 semaines de gestation et qui peut être soit une hypertension transitoire de la grossesse, soit une hypertension chronique qui n'est pas identifiée avant la deuxième moitié de la grossesse. Elle peut évoluer vers l'hypertension artérielle :
  

  • Pré-éclampsie : hypertension induite par la grossesse et protéinurie et/ou œdème ou les deux.

  • Éclampsie - apparition d'une ou plusieurs convulsions superposées à la pré-éclampsie. Voir l'article sur la pré-éclampsie et l'éclampsie.

• L'hypertension préexistante est définie comme une tension artérielle systolique de 140 mm Hg ou plus, et/ou une tension artérielle diastolique de 90 mm Hg ou plus, soit avant la grossesse, soit au moment de la réservation (avant 20 semaines). L'hypertension peut exister seule ou se développer :

  • Pré-éclampsie en plus d'une hypertension chronique préexistante.

Mesure de la pression artérielle (PA)¹

• Adoptez une position assise ou semi-inclinée de manière à ce que le bras à utiliser soit au niveau du cœur.

• Ne prenez pas la tension dans la partie supérieure du bras lorsque la femme est couchée sur le côté, car les valeurs obtenues sont faussement basses.

• Les mesures de la phase 5 de Korotkoff doivent être utilisées pour déterminer la pression diastolique, sauf dans les rares cas où les bruits continuent d'être entendus jusqu'à 0 mm Hg, lorsque la phase 4 de Korotkoff peut être utilisée.²

Diagnostiquer les personnes à risque de pré-éclampsie

Les tests sanguins basés sur le facteur de croissance placentaire (PLGF) sont désormais recommandés par l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (National Institute for Health and Care Excellence) pour aider à décider des soins à apporter aux personnes suspectées de pré-éclampsie prématurée (entre la 20e et la ^366e semaine de grossesse).³ Ces tests permettent d'écarter ou de diagnostiquer une pré-éclampsie.

Quatre tests sont recommandés, mais chacun d'entre eux comporte des instructions différentes quant au moment de son utilisation et doit donc être utilisé en fonction de ses indications. Ces tests sont les suivants

• DELFIA Xpress PLGF 1-2-3.

• DELFIA Xpress sFlt-1/PLGF 1-2-3 ratio.

• Rapport sFlt-1/PLGF de l'immunodosage Elecsys.

• Test PLGF de triage.

Les tests basés sur le PLGF peuvent être particulièrement utiles aux groupes présentant un risque plus élevé d'issue défavorable de la grossesse, tels que les personnes issues de familles africaines, caribéennes et asiatiques.

Ces tests sont recommandés pour aider à planifier des soins et un accouchement sûrs pour les personnes souffrant de pré-éclampsie. Ils peuvent également permettre d'identifier les personnes peu susceptibles de développer une pré-éclampsie, et donc de réduire les hospitalisations inutiles. Ils seront utilisés une fois au cours d'une grossesse, lorsqu'une personne présente un épisode de symptômes indiquant la possibilité d'une pré-éclampsie prématurée. Ils ne sont pas recommandés en cas de naissance multiple (jumeaux ou plus) et ne peuvent pas être utilisés pour des tests répétés au cours d'une même grossesse, en raison d'un manque de preuves.

Il convient de noter que le rapport PE BRAHMS sFlt-1 Kryptor/BRAHMS PLGF plus Kryptor n'est pas recommandé.

Prise en charge de l'hypertension pendant la grossesse

La prise en charge dépend de la tension artérielle de la femme, de l'âge gestationnel et du flux sanguin dans le placenta. Une prise en charge non pharmacologique est recommandée pour de nombreuses femmes, mais n'est pas recommandée en présence de facteurs de risque maternels et fœtaux associés. La prise en charge non pharmacologique comprend une surveillance étroite, une limitation des activités et un certain repos au lit en position latérale gauche.¹

Les patientes souffrant d'hypertension préexistante qui tombent enceintes

• Réviser la médication et informer le patient des risques liés à certains médicaments. Les patientes qui prennent des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII) doivent les abandonner dès que possible, car la prise de ces médicaments pendant la grossesse augmente le risque d'anomalies congénitales. Dans l'idéal, cela aura été fait lors d'une séance de conseil avant la grossesse, mais si ce n'est pas le cas, il faut le faire le plus tôt possible au cours de la grossesse. Les diurétiques doivent être évités, car ils peuvent réduire le flux sanguin dans le placenta.

• L'objectif est de maintenir la tension à un niveau inférieur à 150/100 mm Hg (140/90 mm Hg en cas de lésions des organes cibles), sans toutefois chercher à abaisser la tension diastolique en dessous de 80 mm Hg.

• Rechercher régulièrement une protéinurie - si elle est ≥1+, faire un dosage ponctuel du rapport protéines/créatinine urinaire pour quantifier la protéinurie.⁴ Il y a une protéinurie significative si le rapport protéine urinaire/créatinine est >30 mg/mmol (traiter la patiente comme dans le cas d'une pré-éclampsie) - voir l'article séparé sur la pré-éclampsie et l'éclampsie.

• L'échographie permet d'évaluer la croissance du fœtus et le volume du liquide amniotique (par vélocimétrie Doppler de l'artère ombilicale) à 28-30 semaines et à 32-34 semaines.

• Après l'accouchement - En cas d'utilisation de méthyldopa, revenir au régime antihypertenseur d'avant la grossesse dans les deux jours suivant l'accouchement.

Proposer un test basé sur le facteur de croissance placentaire (PlGF) pour aider à exclure la prééclampsie entre la 20e et la 35e semaine de grossesse, si les femmes souffrant d'hypertension chronique sont suspectées de développer une prééclampsie - voir ci-dessus.⁴

Hypertension gestationnelle

• Évaluer la gravité :
  

  • Léger: 140-149/90-99 mm Hg. Pour les patientes qui se présentent avant 32 semaines (ou qui présentent un risque élevé de pré-éclampsie), mesurer la tension deux fois par semaine ; sinon, mesurer la tension pas plus souvent qu'une fois par semaine. Vérifier la présence de protéines dans l'urine à chaque visite.

  • Moderate: 150-159/100-109 mm Hg. Monitor BP twice a week - start labetalol (alternatives are methyldopa or nifedipine) to keep systolic BP <150 mm Hg and diastolic BP between 80-100 mm Hg. Dip urine for protein at each visit. Arrange initial blood tests for FBC, electrolytes, renal function and LFTs. Subsequent blood tests are not necessary if there is no proteinuria.

  • Severe: ≥160/110 mm Hg. Admit to hospital and treat as for moderate (above) to keep systolic BP <150 mm Hg and diastolic BP between 80-100 mm Hg. Measure BP at least four times a day and check urine for protein daily. Weekly blood tests for FBC, electrolytes, renal function and LFTs. Check BP and urine twice weekly (and continue weekly blood tests) when discharged (once BP is in the target range).

• Effectuer un examen échographique à la 34e semaine pour évaluer la croissance du fœtus et le volume du liquide amniotique (par vélocimétrie Doppler de l'artère ombilicale) si une hypertension gestationnelle légère ou modérée apparaît avant cette date. Prévoir ces examens et une cardiotocographie de toute urgence lorsqu'une hypertension gestationnelle sévère est diagnostiquée.

• Après la naissance, mesurer la PA quotidiennement pendant les deux premiers jours suivant l'accouchement, au moins une fois entre le troisième et le cinquième jour, puis selon les indications cliniques. Poursuivre le traitement antihypertenseur, mais le réduire ou l'arrêter si l'on constate une baisse de la tension, en particulier si elle tombe en dessous de 130/80 mm Hg. Faire passer les femmes de la méthyldopa à un autre médicament dans les deux jours suivant l'accouchement. Les femmes souffrant d'une hypertension légère ne nécessitant pas de traitement pendant la grossesse doivent être mises sous traitement antihypertenseur en période postnatale si leur TA est ≥150/100 mm Hg.

Pré-éclampsie

Voir l'article sur la pré-éclampsie et l'éclampsie.

Hypertension en blouse blanche

Le phénomène des patients qui présentent une tension artérielle élevée lorsqu'ils sont vus en clinique par leur médecin, mais une tension normale sur leur lieu de travail ou à leur domicile, est bien connu et désigné sous le nom d'hypertension artérielle de la blouse blanche (HAC).

Sachant que l'HTA existe, il y aura un sous-groupe de femmes enceintes diagnostiquées avec une hypertension gestationnelle, qui auront en fait une HTA, mais il n'y a pas de conseils sur la façon d'identifier ces femmes. Voir également l'article sur la surveillance ambulatoire de la pression artérielle (MAPA).

• Une étude portant sur 155 femmes souffrant d'hypertension diagnostiquée pour la première fois au cours de la première moitié de leur grossesse a révélé que 50 % d'entre elles présentaient des mesures normales de la MAPA :⁵

  • Dans cette étude, l'HTA a été diagnostiquée lorsque la MAPA moyenne au réveil ≤130/80 mm Hg à la 26e semaine de gestation ou avant, et ≤135/85 après la 26e semaine de gestation.

  • Environ 50 % de ces femmes ont continué à souffrir d'HTA tout au long de leur grossesse, 40 % ont développé une hypertension gestationnelle et 8 % une pré-éclampsie, soit un pourcentage inférieur à celui du groupe souffrant d'une "véritable" hypertension. Les femmes souffrant d'hypertension "vraie" ont accouché une semaine plus tôt et ont eu des bébés de poids inférieur à la naissance, bien que le taux de césarienne, le taux d'enfants petits pour l'âge gestationnel et la mortalité périnatale aient été les mêmes dans les deux groupes.

• La MAPA peut être utile pour déterminer si les femmes présentant une tension élevée en début de grossesse souffrent d'une "véritable" hypertension ou d'une HTA. Dans ce dernier cas, l'issue de la grossesse semble bonne et des interventions inutiles peuvent être évitées.⁶

• Cependant, une étude Cochrane de 2002 (non mise à jour) n'a pas trouvé d'essai probant en faveur de l'utilisation de la MAPA pendant la grossesse.⁷

• Il convient de noter que tous les tensiomètres ambulatoires ou automatiques n'ont pas été validés pendant la grossesse et qu'ils peuvent sous-estimer la tension artérielle.²

• Il est important, lors du diagnostic d'une tension artérielle élevée pendant la grossesse, de veiller à ce qu'elle soit prise plusieurs fois et dans l'environnement le moins stressant possible. S'il est essentiel de ne pas manquer le diagnostic d'hypertension pendant la grossesse, un diagnostic erroné a des conséquences importantes sur les soins prénatals d'une femme en bonne santé et éventuellement sur le moment et le mode d'accouchement.

Perspectives pour l'hypertension pendant la grossesse (Pronostic)

• Les maladies hypertensives de la grossesse restent la deuxième cause de décès maternels directs au Royaume-Uni.

• Cependant, la plupart des femmes souffrant d'une hypertension légère à modérée (TA inférieure à 160/110 mm Hg) présentent un faible risque de complications périnatales.

• Le risque de complications (pré-éclampsie, décollement du placenta, troubles de la croissance fœtale et naissance prématurée) est accru en cas d'hypertension sévère.

• Hypertension gestationnelle : risques similaires à ceux des femmes normotendues ; cependant, 40 % des femmes présentant une hypertension avant 34 semaines de gestation développeront une pré-éclampsie.

Les femmes souffrant de troubles hypertensifs de la grossesse ont un risque global de récidive lors de futures grossesses d'environ 1 sur 5.⁴

Les troubles hypertensifs de la grossesse constituent également un facteur de risque important pour les maladies cardiovasculaires plus tard dans la vie. Dans un article de 2017 portant sur le risque de développer une hypertension après avoir souffert d'un trouble hypertensif pendant la grossesse, 14 % des femmes ont développé une hypertension au cours de la première décennie suivant l'accouchement, contre 4 % des femmes ayant eu une première grossesse normotendue dans la vingtaine.⁸ Les pourcentages correspondants pour les femmes ayant eu une première grossesse dans la quarantaine étaient respectivement de 32 % et 11 %. Dans l'année qui suit l'accouchement, les femmes souffrant d'un trouble hypertensif de la grossesse présentent des taux d'hypertension 12 à 25 fois plus élevés que les femmes dont la grossesse est normotendue.

Les taux chez les femmes présentant un trouble hypertensif de la grossesse étaient trois à dix fois plus élevés 1 à 10 ans après l'accouchement et restaient deux fois plus élevés même 20 ans ou plus après l'accouchement. Par conséquent, il est recommandé de modifier le mode de vie, de contrôler régulièrement la tension artérielle et les facteurs métaboliques après l'accouchement, afin d'éviter les complications lors des grossesses ultérieures et de réduire le risque cardiovasculaire maternel à l'avenir.

Prévention de l'hypertension pendant la grossesse

• Aspirine à faible dose : voir la recommandation dans les groupes à haut risque, comme indiqué dans la section "Prise en charge" ci-dessus.

• Il existe actuellement des données limitées sur la supplémentation en calcium à faible dose qui suggèrent une réduction de la pré-éclampsie, de l'hypertension et de l'admission en soins néonatals de haut niveau, mais ces données doivent être confirmées par des essais de plus grande envergure et de meilleure qualité.⁹