Détresse fœtale

Synonyme : compromis fœtal ; tracé du rythme cardiaque fœtal non rassurant

Qu'est-ce que la souffrance fœtale ?

La détresse fœtale désigne l'affaiblissement du fœtus en raison d'un apport insuffisant en oxygène ou en nutriments. Elle peut être due à des facteurs maternels, fœtaux ou placentaires. Dans les cas les plus graves, elle peut entraîner des lésions cérébrales néonatales ou la mortinaissance. Sa présence peut être suspectée en raison de divers facteurs, mais tous ont un taux élevé de faux positifs.

Pathogenèse

La principale cause de détresse fœtale antepartum est l'insuffisance utéroplacentaire.

Les facteurs liés au travail sont complexes, mais des processus tels que la maladie vasculaire utéroplacentaire, la réduction de la perfusion utérine, la septicémie intra-utérine, la réduction des réserves fœtales et la compression du cordon peuvent être impliqués seuls ou en combinaison. Les facteurs gestationnels et antepartum peuvent modifier la réponse du fœtus à ces facteurs.

La réduction du volume de la liqueur, l'hypovolémie maternelle et le retard de croissance fœtale sont des associations connues.

Quelle est la fréquence de la souffrance fœtale ? (Epidémiologie)

Le risque global d'accouchement par césarienne rapide en cas d'inquiétude pour le fœtus s'est avéré être de 3,1 % dans une population non sélectionnée.¹Le risque dépasse 20 % chez les patientes souffrant de pré-éclampsie sévère, de fœtus post-terme ou présentant un retard de croissance fœtale avec des études Doppler anormales, ainsi que chez les femmes souffrant d'asthme modéré/sévère ou d'hypothyroïdie sévère.

La grande majorité des cas d'infirmité motrice cérébrale chez des nourrissons normalement nés à terme ne sont pas associés à une hypoxie-ischémie intrapartum.²

Facteurs de risque

Inclut les femmes ayant des antécédents de :

• Mortinaissance.

• Retard de croissance intra-utérin (RCIU).

• Oligohydramnios ou polyhydramnios.

• Grossesse multiple.

• Sensibilisation rhésus.

• Hypertension.

• L'obésité.

• Fumer.

• Diabète et autres maladies chroniques.

• Pré-éclampsie ou hypertension induite par la grossesse.

• Diminution des mouvements du fœtus.

• Hémorragie antepartum récurrente.

• Grossesse post-terme.

L'âge maternel supérieur à 35 ans, et en particulier supérieur à 40 ans, est un facteur de risque indépendant d'insuffisance utéroplacentaire, de souffrance fœtale et de mortinaissance ; le risque le plus élevé concerne les femmes plus âgées qui sont également nullipares.³

Symptômes de détresse fœtale (présentation)⁴

La souffrance fœtale se manifeste de différentes manières et à différents degrés. Elle peut être suspectée par les signes suivants, qui peuvent également être utilisés pour une évaluation plus approfondie d'une détresse fœtale présumée :

• Suspicion clinique lorsque la mère ressent une diminution des mouvements du fœtus ou que l'on observe un ralentissement ou un arrêt de la croissance de la hauteur du fond de la symphyse en série.

• Paramètres biométriques échographiques anormaux en cas de suspicion de RCIU ou de macrosomie.

• L'échographie Doppler est particulièrement utile lorsqu'elle est réalisée jusqu'à la 34e semaine de gestation :

  • Le Doppler de l'artère ombilicale peut détecter des changements qui reflètent l'augmentation de la résistance vasculaire placentaire.

  • Le Doppler artériel fœtal, par exemple de l'artère cérébrale moyenne, peut détecter une résistance réduite qui s'est développée pour maintenir le flux sanguin vers le cerveau du fœtus lorsque la fonction placentaire est altérée.

  • Le Doppler veineux fœtal peut détecter des changements indiquant une altération de la fonction cardiaque et une acidose fœtale.

• La cardiotocographie (CTG ) montre la réponse du rythme cardiaque fœtal aux mouvements du fœtus et aux contractions maternelles. Le tracé qu'elle produit peut être décrit comme rassurant, non rassurant ou anormal :

  • CTG prénatal:

    • Un rythme cardiaque fœtal normal s'accélère avec les mouvements du fœtus et est qualifié de réactif.

    • Il a été démontré que le taux de mortinatalité est significativement plus faible après un traçage réactif qu'après un traçage non réactif.⁵

    • L'interprétation du CTG est sujette à des variations inter- et intra-observateurs mais peut être interprétée par une analyse informatisée. L'évaluation du bien-être fœtal d'un fœtus de petite taille pour la gestation ou présentant un retard de croissance peut comprendre plusieurs modalités, mais doit inclure un CTG informatisé et/ou un Doppler du canal veineux.⁶

    • Un test d'effort de contraction, effectué pendant des contractions induites à l'aide d'ocytocine, ne présente aucun avantage clinique et un taux de faux positifs pouvant atteindre 50 % ; il peut également avoir des effets indésirables importants.⁷ Il n'est pas utilisé au Royaume-Uni.

  • CTG intra-partum:

    • La CTG ne doit pas être utilisée de manière systématique dans le cadre de l'évaluation initiale des femmes à faible risque en début de travail.⁸

    • Aucune décision concernant les soins d'une femme ne doit être prise sur la base des seuls résultats du CTG.⁹

• Le profil biophysique (BPP) prend du temps et est rarement anormal en présence d'un Doppler artériel ombilical normal. Il consiste en une combinaison du CTG, du comportement du fœtus (y compris les mouvements, le tonus et la respiration) et du volume du liquide amniotique. Il en résulte un score BPP qui permet de prédire le degré d'atteinte du fœtus. Les données disponibles ne soutiennent pas son utilisation systématique dans les grossesses à haut risque, mais les données d'observation suggèrent qu'il a une bonne valeur prédictive négative pour l'atteinte du fœtus.⁵.

• Il a été démontré que le volume du liquide amniotique, qu'il s'agisse d'oligohydramnios ou de polyhydramnios, est associé à de mauvais résultats pour le fœtus. Cependant, l'oligohydramnios est lui-même associé à un retard de croissance intra-utérin et à des malformations urogénitales, qui n'ont pas été contrôlés dans les études, démontrant une association avec de mauvais résultats. Le polyhydramnios, lorsqu'il est cliniquement apparent, est lié à de mauvais résultats néonataux, mais le polyhydramnios idiopathique léger, détecté uniquement à l'échographie, n'est pas associé à des résultats défavorables.

• Un prélèvement de sang sur le cuir chevelu fœtal pendant le travail, pour mesurer le lactate (de préférence au pH s'il est disponible), peut être indiqué en cas d'anomalie du CTG intrapartum.⁹

Un score de risque composite, basé sur les indices de résistance au flux Doppler fœtal, s'est avéré prometteur pour identifier les fœtus anténataux qui développent une détresse fœtale intra-partum.¹⁰

Surveillance fœtale pendant le travail

La ligne directrice du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) comprend les informations suivantes, mais pour plus de détails, voir le lien de référence.¹¹

• L'évaluation des risques fait partie intégrante des soins intrapartum, influençant les décisions relatives au lieu d'accouchement, aux méthodes de surveillance fœtale, ainsi qu'au moment et à la méthode d'accouchement.

• Effectuer et documenter une évaluation systématique de l'état de la femme et de l'enfant à naître toutes les heures, ou plus fréquemment en cas d'inquiétude.

• La surveillance du rythme cardiaque fœtal est un outil qui fournit des indications sur l'état du fœtus et non un outil de diagnostic autonome. Les résultats de la surveillance doivent être examinés en même temps que l'évolution du tableau clinique de la femme et de l'enfant.

• La méthode de surveillance fœtale recommandée est basée sur les facteurs de risque prénataux et intrapartum, la CTG continue étant recommandée pour les femmes dont les bébés sont considérés comme présentant un risque élevé de compromission. Bien que l'on pense que la surveillance par CTG améliore la reconnaissance de l'hypoxie fœtale, elle présente un taux élevé de faux positifs et augmente le nombre d'interventions inutiles.

• Si l'on s'inquiète de savoir si l'on entend le rythme cardiaque maternel plutôt que le rythme cardiaque fœtal, les options possibles sont les suivantes :

  • Auscultation du rythme cardiaque fœtal à l'aide d'un stéthoscope.

  • Échographie au chevet du patient.

  • Surveillance continue de la fréquence cardiaque maternelle (à l'aide d'un oxymètre de pouls ou du dispositif de l'équipement CTG).

  • Détection du rythme cardiaque fœtal à l'aide d'une électrode de cuir chevelu fœtal (peut détecter le rythme cardiaque maternel en l'absence de battements cardiaques fœtaux, et doit donc toujours être utilisé en conjonction avec la surveillance du rythme cardiaque maternel).

  • Palpation simultanée du pouls de la femme et écoute du rythme cardiaque du fœtus.

• L'interprétation des tracés CTG au cours du deuxième stade du travail est plus difficile qu'au cours du premier stade du travail. Avoir un seuil plus bas pour demander un deuxième avis ou de l'aide.
  Veillez à ce que le rythme cardiaque fœtal soit différencié du rythme cardiaque maternel au moins une fois toutes les 5 minutes.

  • Si des accélérations de la fréquence cardiaque fœtale sont enregistrées, il est très probable qu'il s'agisse du pouls maternel.

  • Si des ralentissements de la fréquence cardiaque fœtale sont enregistrés, recherchez d'autres signes d'hypoxie (par exemple, une augmentation de la fréquence cardiaque fœtale de base ou une réduction de la variabilité).

• L'apparition de l'hypoxie est à la fois plus fréquente et plus rapide au cours de la deuxième phase active du travail. Une augmentation de la fréquence cardiaque fœtale de base de 20 battements/min ou plus est une caractéristique rouge de la deuxième phase active du travail.

• Si des problèmes de CTG surviennent au cours de la deuxième phase active du travail, il faut envisager de décourager les poussées et d'arrêter toute perfusion d'ocytocine pour permettre au bébé de se rétablir, à moins que la naissance ne soit imminente.

• Le méconium est un facteur de risque intrapartum. La présence de méconium peut indiquer un risque pour le fœtus et entraîner des complications, telles que le syndrome d'aspiration méconiale. La présence de méconium est plus fréquente à un stade avancé de la gestation.

• Ne proposez pas de liquides intraveineux pour traiter les anomalies du rythme cardiaque fœtal, sauf si la femme est hypotendue ou présente des signes de septicémie.

• Une analyse des données probantes n'a pas permis d'établir que la surveillance par CTG avec prélèvement de sang fœtal améliorait les résultats pour les femmes et les bébés par rapport à la surveillance par CTG seule et était associée à une réduction du score d'Apgar à 5 minutes. Cela peut être dû au fait que la procédure de prélèvement de sang fœtal retarde l'accouchement. Le comité d'orientation n'a pas été en mesure de formuler une recommandation sur le prélèvement de sang fœtal en raison du manque de données probantes.

• Si le tracé du CTG est suspect et qu'il existe des facteurs de risque anténatals ou intrapartum d'atteinte fœtale, il convient d'envisager une stimulation digitale du cuir chevelu fœtal. Si cela entraîne une accélération du rythme cardiaque fœtal et une amélioration durable du tracé CTG, continuez à surveiller le rythme cardiaque fœtal et le tableau clinique. L'absence d'accélération en réponse à la stimulation du cuir chevelu fœtal est un signe inquiétant d'atteinte fœtale et de la nécessité d'accélérer l'accouchement.

Prise en charge de la souffrance fœtale

Il n'y a pas eu d'essais récents comparant la prise en charge chirurgicale à la prise en charge conservatrice en cas de suspicion de souffrance fœtale.¹²

• Les signes de détresse fœtale anténatale nécessitent une surveillance en vue d'un déclenchement du travail ou d'une césarienne planifiée.

• L'accouchement immédiat d'un fœtus prématuré suspecté de détresse fœtale peut réduire le risque d'hypoxie intra-utérine mais augmente les risques associés à la prématurité. Le report de l'accouchement peut être bénéfique, en particulier en cas d'incertitude ; cependant, il n'existe pas de données probantes pour guider cette décision.¹³

• La persistance de la souffrance fœtale pendant le travail peut indiquer la nécessité d'accélérer l'accouchement. La rapidité de l'accouchement doit tenir compte de la gravité des anomalies du rythme cardiaque fœtal et de l'échantillonnage sanguin, ainsi que des facteurs maternels pertinents. L'urgence d'une césarienne doit être documentée à l'aide du schéma standardisé suivant afin de faciliter une communication claire entre les professionnels de santé sur l'urgence d'une césarienne.¹⁴

• Classe 1 : menace immédiate pour la vie de la femme ou du fœtus. Effectuez cet examen dès que possible après la décision. Un délai de 30 minutes est une norme d'audit appropriée.

• Classe 2 : compromission maternelle ou fœtale ne menaçant pas immédiatement le pronostic vital. Dans la plupart des situations, dans les 75 minutes suivant la prise de décision.¹⁴ Toutefois, ce délai n'est pas respecté dans une proportion substantielle de cas, bien que l'on ne sache pas quelle est l'importance clinique de cette situation.¹⁵

  • There is some evidence that very short 'decision-to-incision' time (<20 minutes) may be inversely proportional to neonatal outcomes, ie lower umbilical pH and Apgar scores.¹⁶

• L'amnioinfusion s'est avérée bénéfique en cas de suspicion de compression du cordon ombilical (en particulier en cas d'oligohydramnios), avec un risque réduit de césarienne :¹⁷
  

  • Dans ce processus, du chlorure de sodium ou du lactate de Ringer est perfusé par voie transcervicale ou, si les membranes sont encore intactes, au moyen d'une aiguille insérée sous guidage échographique à travers la paroi utérine.

  • Les effets indésirables potentiels comprennent le prolapsus du cordon ombilical, la rupture de la cicatrice utérine et l'embolie du liquide amniotique.

  • Les données actuelles sur la sécurité et l'efficacité de cette procédure signifient qu'elle n'est pas recommandée au Royaume-Uni pour la réanimation fœtale intra-utérine ; elle n'est pratiquée que dans le cadre de dispositions spéciales comprenant des audits et des recherches.⁹¹⁸

• Les fœtus à terme ou post-maturés peuvent produire une liqueur teintée de méconium. Le méconium peut être préjudiciable aux poumons du fœtus en produisant une pneumopathie chimique en cas d'inhalation :

  • Un méconium important est défini comme un liquide amniotique vert foncé ou noir, épais ou tenace, ou tout liquide amniotique teinté de méconium contenant des grumeaux de méconium :⁹

    • En cas de présence importante de méconium, un prélèvement de sang fœtal et une réanimation néonatale avancée peuvent être nécessaires lors de l'accouchement.

    • En cas de méconium non significatif, le bébé doit être examiné à une heure et à deux heures.

  • L'amnioinfusion a été utilisée pour réduire le risque d'aspiration du méconium en diluant le méconium présent ; cependant, il n'est pas certain qu'elle soit bénéfique et elle n'est pas utilisée en pratique courante.¹⁹