Placenta praevia

Qu'est-ce que le placenta praevia ?¹

Le placenta praevia est une cause importante de morbidité et de mortalité maternelle et fœtale. Le placenta praevia et le décollement du placenta sont les causes les plus importantes d'hémorragie antepartum. L'hémorragie antepartum est définie comme tout saignement vaginal entre la 24e semaine de gestation et l'accouchement.

Le terme placenta praevia doit être utilisé lorsque le placenta se trouve directement au-dessus de l'orifice interne.

Pour les grossesses de plus de 16 semaines de gestation, il convient d'utiliser le terme de placenta bas lorsque le bord du placenta se trouve à moins de 20 mm de l'orifice interne sur le scanner transabdominal ou transvaginal (TVS).

Le placenta accreta (placenta morbidement adhérent) est une complication rare mais importante du placenta praevia. Voir l'article séparé sur le placenta et les problèmes placentaires.

Épidémiologie

Le placenta praevia touche 0,3 à 2 % des grossesses au cours du troisième trimestre et son incidence augmente avec le nombre croissant de césariennes.² .

Les données britanniques suggèrent que l'incidence du placenta acreta est de 1,7 pour 10 000 naissances, mais qu'elle passe à 577 pour 10 000 naissances chez les femmes ayant déjà accouché par césarienne et présentant un placenta praevia.³ .

Facteurs de risque du placenta praevia⁴

• Antécédents de placenta praevia.

• Césarienne antérieure (le risque augmente avec chaque césarienne supplémentaire).

• L'avancée de l'âge maternel.

• Augmenter la parité.

• Fumer.

• Consommation de cocaïne pendant la grossesse.

• Avortement spontané ou provoqué.

• Endomètre déficient en raison d'antécédents, par exemple, d'endométrite, d'ablation manuelle du placenta, de curetage.

• Conception assistée.

Symptômes du placenta praevia

• Il peut s'agir d'une découverte fortuite lors d'une échographie de routine portant sur une anomalie.

• Des saignements indolores débutant après la 28e semaine (bien que des taches puissent survenir plus tôt) sont généralement le principal signe :
  

  • Elle est généralement soudaine et abondante, mais ne dure généralement pas longtemps et ne met que rarement la vie en danger.

  • Les femmes présentant un placenta praevia seraient 14 fois plus susceptibles de saigner pendant la période prénatale que les femmes ne présentant pas de placenta praevia.

• Il peut y avoir une douleur initiale dans un petit nombre de cas de décollement placentaire coïncident.

• Il existe un risque d'accouchement prématuré.

• Dans une petite proportion de cas, des saignements moins importants se produisent ou ne commencent pas avant la rupture spontanée des membranes ou le début du travail.

• Partie haute de la présentation ou position anormale ; il peut être impossible de pousser la partie haute de la présentation dans l'anse pelvienne. Dans 15 % des cas, le fœtus se présente en position oblique ou transversale.

• En général, il n'y a pas d'indication de détresse fœtale, sauf en cas de complications.

Diagnostic du placenta praevia

La suspicion clinique doit être élevée chez toute femme présentant des saignements vaginaux après 20 semaines de gestation. Indépendamment des résultats d'imagerie antérieurs, une partie haute, un mensonge anormal et des saignements indolores ou provoqués par des rapports sexuels sont très évocateurs d'un placenta bas, mais peuvent ne pas être présents. Le diagnostic définitif repose sur la détermination du site du bord antérieur du placenta à l'échographie :

• Elle peut être faible lors de l'examen de la 20e semaine, mais une migration "apparente" se produit au cours des deuxième et troisième trimestres, en raison du développement du segment inférieur de l'utérus :

  • La migration est moins probable si le placenta est postérieur ou s'il y a déjà eu une césarienne.

  • Une étude portant sur 714 femmes a montré que, même en cas de praevia partielle, le risque de persistance conduisant à un accouchement par césarienne était de 50 % en présence d'une cicatrice utérine antérieure, contre 11 % en l'absence de cicatrice.

  • Même chez les femmes ayant un chevauchement de 25 mm, la migration est toujours possible

• Une échographie de contrôle comprenant une TVS est recommandée à 32 semaines de gestation pour diagnostiquer un placenta bas persistant et/ou un placenta praevia.¹ .
  

• La mesure de la longueur du col de l'utérus peut faciliter les décisions de prise en charge chez les femmes asymptomatiques présentant un placenta praevia. Une longueur cervicale courte à la TVS avant 34 semaines de gestation augmente le risque d'accouchement prématuré en urgence et d'hémorragie massive lors d'une césarienne.
  

• Un placenta bas persistant ou un placenta praevia à 32 semaines de gestation (chez les personnes asymptomatiques) doit faire l'objet d'une échographie supplémentaire vers 36 semaines de gestation afin d'éclairer la discussion sur le mode d'accouchement.
  

• L'échographie préopératoire et/ou peropératoire peut être utile pour déterminer avec précision l'emplacement du placenta et l'endroit optimal pour l'incision de l'utérus.
  

• Les autres examens dépendent du contexte mais peuvent inclure la numération formule sanguine, le groupage et le cross-match, la surveillance fœtale.

Traitement du placenta praevia¹

Les femmes présentant un placenta praevia asymptomatique confirmé lors de l'examen de suivi à 32 semaines et qui sont prises en charge à domicile doivent être encouragées à mettre en place des mesures de sécurité, notamment en ayant quelqu'un à leur disposition pour les aider en cas de besoin et un accès facile à l'hôpital.

• Les femmes présentant un placenta praevia asymptomatique ou un placenta bas au troisième trimestre doivent être informées des risques d'accouchement prématuré et d'hémorragie obstétricale, et leurs soins doivent être adaptés à leurs besoins individuels.

• Il convient de préciser à toute femme traitée à domicile au cours du troisième trimestre qu'elle doit se rendre immédiatement à l'hôpital si elle présente des saignements, y compris des taches, des contractions ou des douleurs (y compris de vagues douleurs sus-pubiennes semblables à celles des règles).

• Une seule cure de corticothérapie anténatale est recommandée entre la 34+0 et la 35+6e semaine de gestation pour les femmes enceintes présentant un placenta bas ou un placenta praevia et est appropriée avant la 34+0e semaine de gestation pour les femmes présentant un risque élevé d'accouchement prématuré.

• La tocolyse peut être envisagée pour les femmes présentant un placenta praevia symptomatique ou un placenta bas pendant 48 heures afin de faciliter l'administration de corticostéroïdes anténataux, mais si l'accouchement est indiqué en raison de problèmes maternels ou fœtaux, la tocolyse ne doit pas être utilisée pour tenter de prolonger la gestation.

Mode de livraison et calendrier

Le placenta praevia et le placenta antérieur bas comportent un risque plus élevé d'hémorragie obstétricale massive et d'hystérectomie. L'accouchement doit être organisé dans une maternité disposant de services de transfusion sanguine sur place et d'un accès aux soins intensifs.

• Chez les femmes présentant un placenta bas asymptomatique au troisième trimestre, le mode d'accouchement doit être basé sur le contexte clinique et les préférences de la femme, et complété par les résultats de l'échographie, y compris la distance entre le bord du placenta et la position de la tête fœtale par rapport au bord antérieur du placenta sur l'échographie télévisuelle.

• Le moment de l'accouchement doit être adapté en fonction des symptômes prénataux et, pour les femmes présentant un placenta praevia sans complication, l'accouchement doit être envisagé entre la 36+0 et la 37+0 semaine de gestation.

• L'accouchement prématuré tardif (34+0 à 36+6 semaines de gestation) doit être envisagé pour les femmes présentant un placenta praevia ou un placenta bas et des antécédents de saignements vaginaux ou d'autres facteurs de risque associés à l'accouchement prématuré.

Si le placenta est sectionné pendant l'incision de l'utérus, clamper immédiatement le cordon ombilical après la délivrance du fœtus afin d'éviter une perte excessive de sang fœtal.

Si les mesures pharmacologiques ne parviennent pas à contrôler l'hémorragie, un tamponnement intra-utérin et/ou des techniques hémostatiques chirurgicales doivent être utilisés le plus tôt possible. Les techniques de radiologie interventionnelle doivent également être utilisées en urgence lorsque cela est possible. Le recours précoce à l'hystérectomie est recommandé si les interventions médicales et chirurgicales conservatrices s'avèrent inefficaces.

Hémorragie aiguë

Voir également l'article distinct sur l'hémorragie antepartum.

Transférer immédiatement le patient à l'hôpital.

NE PAS FAIRE D'EXAMEN VAGINAL, car cela pourrait déclencher une hémorragie torrentielle en présence d'un placenta praevia.

• Les pertes de sang sont évaluées et font l'objet d'une compatibilité croisée en vue d'une éventuelle transfusion.

• Réanimation si nécessaire ; la mère est la priorité et doit être stabilisée avant toute évaluation du fœtus.

• Une intervention chirurgicale appropriée peut être nécessaire :

  • En cas d'hémorragie grave, le bébé est mis au monde en urgence, quel que soit son âge gestationnel.

  • L'hystérectomie doit également être envisagée dans les cas graves.

• Si l'accouchement immédiat est improbable, des stéroïdes maternels peuvent être indiqués pour favoriser le développement des poumons du fœtus et réduire le risque de syndrome de détresse respiratoire et d'hémorragie intraventriculaire.

Complications du placenta praevia

• Choc hypovolémique potentiellement fatal résultant d'une grave hémorragie antepartum, intrapartum ou postpartum.

• La thromboembolie veineuse est associée à une hospitalisation prolongée et aux dangers de l'anticoagulation prophylactique chez les femmes présentant un risque hémorragique élevé.

• Rare : placenta accreta, increta et percreta

• Hémorragie fœtale, prématurité, asphyxie intra-utérine ou lésions congénitales.

Pronostic

• Une étude prospective portant sur 328 femmes européennes a démontré la morbidité maternelle et néonatale élevée associée au placenta praevia⁵ :

  • 42,3 % d'hémorragies antepartum.

  • 7,1 % d'hémorragies post-partum.

  • 30% d'anémie maternelle.

  • 4% de placenta accreta coexistant.

  • 5,2 % d'hystérectomie.

  • 54,9 % de naissances prématurées.

  • 35.6% low birth weight <2500 g.

  • 1,5 % de mortalité fœtale.

• A 2020 retrospective study of >12,000 births observed that placenta praevia significantly increased (P<0.05) the risk of LBW and neonatal mortality⁶ .

• Une étude de 2018 a également révélé que la morbidité hémorragique maternelle était plus fréquente chez les femmes présentant une praevia (19 contre 7 %, aRR 2,6, IC à 95 % 1,9-3,5)⁷ . L'atonie nécessitant des utérotoniques (aRR 3,1, IC à 95 % 2,0-4,9), la transfusion de globules rouges (aRR 3,8, IC à 95 % 2,5-5,7) et l'hystérectomie (aRR 5,1, IC à 95 % 1,5-17,3) étaient également plus fréquentes en présence d'une praevia. D'autres résultats ont également montré que chez les femmes présentant une praevia, les facteurs associés à l'hémorragie maternelle étaient l'anémie avant l'accouchement, la thrombocytopénie, le diabète, l'utilisation de magnésium et l'anesthésie générale.

• La mortalité maternelle secondaire à une hémorragie est de 0,58 pour 100 000 maternités au Royaume-Uni : trois décès ont été signalés entre 2016-2018 en raison d'un placenta praevia ou d'un placenta praevia percreta.⁸ .