Grossesse multiple

Qu'est-ce qu'une grossesse multiple ?

On parle de grossesse multiple lorsque deux ovules ou plus sont fécondés pour former des jumeaux dizygotes (non identiques) ou lorsqu 'un seul ovule fécondé se divise pour former des jumeaux monozygotes (identiques).

Dans les grossesses multiples dizygotes, chaque fœtus a son propre placenta (séparé ou fusionné), son amnios et son chorion. Dans les grossesses multiples monozygotes, la situation est plus complexe en fonction du moment de la division de l'ovule :

• L'embryon se divise à 3 jours : deux chorions, deux amnios.

• L'embryon se sépare à 4-7 jours : un seul placenta, un chorion, deux amnios.

• L'embryon se sépare à 8-12 jours : un seul placenta, un chorion et un amnios (rare - 1-2% des grossesses monochoriales). ¹

• L'embryon se sépare à 13 jours : jumeaux conjoints (siamois) - très rare.

Dans les grossesses gémellaires monochoriales, l'un des jumeaux peut recevoir un apport sanguin réduit et avoir un taux de croissance plus lent (transfusion de jumeau à jumeau). Parfois, l'un des fœtus meurt et forme un fœtus papyracé momifié ou est réabsorbé.

Les grossesses triples peuvent être monochoriales, dichoriales ou trichoriales. La chorionicité et l'amniocité des grossesses multiples affectent les risques et donc la prise en charge de la grossesse et sont donc évaluées lors des premiers examens.

Épidémiologie des grossesses multiples

L'incidence des grossesses gémellaires varie dans le monde entier, allant d'une faible incidence de 6,7 pour 1 000 naissances au Japon à l'incidence la plus élevée au Nigeria, soit 40 pour 1 000 naissances.² En général, le taux de jumeaux monozygotes est relativement constant (3,5 pour 1 000 naissances). Cependant, le taux de jumeaux dizygotes varie en fonction de l'âge, de la parité et de l'origine ethnique de la mère, ainsi que de l'utilisation de techniques de procréation assistée.

Selon l'Office des statistiques nationales, le taux de grossesse multiple en Angleterre et au Pays de Galles en 2021 était de 14 pour 1 000 naissances.³ Parmi ces grossesses multiples, 98,8 % étaient des grossesses gémellaires.

L'incidence des grossesses multiples a augmenté au Royaume-Uni, passant d'un taux d'environ 10 pour 1 000 naissances en 1980 au niveau actuel, principalement en raison de l'utilisation de techniques de procréation assistée telles que la fécondation in vitro (FIV). La tendance à l'augmentation de l'âge maternel y contribue également (les jumeaux sont plus fréquents à un âge avancé).¹

Consciente du risque accru de grossesse multiple pour la mère et l'enfant, la Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA) a fixé des objectifs visant à réduire les taux de double transfert d'embryons et, partant, le nombre de grossesses multiples. En 2003, la HFEA a limité les transferts d'embryons triples. En 2007, sa campagne "One at a time" a encouragé les cliniques à transférer un seul embryon et à congeler les embryons restants pour les patientes ayant bénéficié d'un bon pronostic de FIV. Par la suite, des accords de consensus ont exigé des cliniques qu'elles atteignent leurs objectifs en matière de naissances multiples et qu'elles développent des stratégies pour réduire ces taux.

Ces mesures ont été couronnées de succès. Le taux moyen de naissances multiples issues de la FIV au Royaume-Uni est passé d'environ 28 % dans les années 1990 à 6 % en 2019. Le taux de réussite global de la FIV a continué d'augmenter, potentiellement en raison de l'amélioration de la sélection des embryons.⁴

Facteurs de risque⁵

Pour les jumeaux dizygotes, il s'agit de

• Grossesse multiple antérieure.

• Antécédents familiaux (côté maternel).

• L'augmentation de l'âge maternel.

• Géographie. Le taux de naissances multiples est de 1,3 pour 1000 naissances au Japon et peut atteindre 50 pour 1000 naissances au Nigeria.

• Les raisons en sont complexes et peuvent être liées au régime alimentaire, à l'endogamie, à l'accès aux traitements de fertilité et à l'attitude à l'égard de ceux-ci.

• Conception assistée.

Symptômes de la grossesse multiple (présentation)

• Presque toutes les grossesses multiples sont aujourd'hui diagnostiquées par échographie au cours du premier trimestre. Cependant, certains jumeaux meurent et sont absorbés au cours de la première moitié de la grossesse (syndrome du "jumeau disparu") et l'échographie précoce permet de mieux connaître ce phénomène.

• Les premiers symptômes peuvent inclure l'hyperémèse et d'autres symptômes exagérés liés à la grossesse. L'utérus peut être palpé par voie abdominale avant la 12e semaine de gestation.

• Au cours de la seconde moitié de la grossesse, la patiente peut présenter un utérus de taille importante, une prise de poids supérieure à la normale, plus de deux pôles fœtaux à la palpation et au moins deux fréquences cardiaques fœtales à l'auscultation.

Soins prénatals¹

Les grossesses multiples sont associées à des risques plus élevés pour la mère et le bébé. Les risques spécifiques sont abordés plus loin dans la section "Complications". Par conséquent, les soins prénatals impliquent une surveillance plus intensive et les protocoles sont différents de ceux d'une grossesse unique.

Renvoi

Les grossesses gémellaires doivent être confiées à des obstétriciens pour des soins partagés, en raison du risque plus élevé qu'elles présentent. Une unité de soins spéciaux pour bébés (SCBU) doit être disponible. Les soins cliniques aux femmes présentant des grossesses gémellaires ou triples doivent être assurés par une équipe d'obstétriciens spécialisés, de sages-femmes spécialisées et d'échographistes, qui ont tous l'expérience et les connaissances nécessaires à la prise en charge des grossesses gémellaires et triples. Certaines femmes peuvent avoir besoin de soins supplémentaires de la part de physiothérapeutes, de diététiciens, de professionnels de la santé mentale et de spécialistes de l'alimentation des nourrissons. Une orientation vers un centre de médecine fœtale de niveau tertiaire est indiquée dans les cas suivants :

• Grossesses gémellaires monochoriales monoamniotiques.

• Grossesses triplées monochoriales monoamniotiques.

• Grossesses triplées diamniotiques monochoriales.

• Grossesses triplées dichorioniques diamniotiques.

Grossesses compliquées par l'un des éléments suivants :

• Croissance fœtale asymétrique.

• Anomalie fœtale.

• Mort d'un fœtus.

• Syndrome de transfusion de jumeaux (STT).

• Jumeaux et triplés conjoints.

Numérisation

Les femmes ayant une grossesse multiple devraient se voir proposer une échographie du premier trimestre entre 11 semaines 0 jour et 13 semaines 6 jours :

• Il s'agit d'estimer l'âge gestationnel, de déterminer la chorionicité et de dépister le syndrome de Down.

• Dans l'idéal, tous ces examens devraient être effectués au cours du même examen.

• La chorionicité doit être déterminée à l'aide du nombre de masses placentaires, du signe lambda ou T et de l'épaisseur de la membrane. Les risques sont plus élevés si les fœtus partagent un même placenta (monochorionique), c'est pourquoi il est important de le déterminer rapidement.

Le dépistage des anomalies structurelles s'effectue comme pour les grossesses uniques (entre 18 et 21 semaines), mais la procédure est plus longue.

Les grossesses multiples doivent faire l'objet d'un suivi attentif en ce qui concerne le retard de croissance intra-utérin (RCIU) et le syndrome de transfusion fœto-fœtale (STFF). Ce dernier risque existe dans les grossesses gémellaires monochoriales (placenta partagé), où il est appelé syndrome de transfusion de jumeau à jumeau (STT), et dans les grossesses triplées monochoriales ou dichoriales.

• Les différences de poids du fœtus doivent être surveillées à l'aide d'au moins deux paramètres lors de chaque échographie à partir de la 20e semaine.

• Les femmes présentant une grossesse gémellaire dichorionique sans complication doivent être examinées à 20, 24, 28, 32 et 36 semaines.

• Les femmes enceintes de jumeaux diamniotiques monochoriaux non compliqués doivent être examinées à 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32 et 34 semaines.

• Les jumeaux monochoriaux doivent être examinés tous les quinze jours pour détecter une TTTS entre la 16e et la 24e semaine de gestation.

• Les femmes présentant une grossesse trichoriale triamniotique non compliquée doivent être examinées à 20, 24, 26, 28, 30, 32 et 34 semaines.

• Les femmes présentant des grossesses triamniotiques monochoriales et triamniotiques dichoriales non compliquées doivent être examinées à 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32 et 34 semaines.

• Une différence de taille de 25 % ou plus entre les jumeaux ou les triplés est un indicateur clinique important de RCIU. Une orientation vers un centre de médecine fœtale de niveau tertiaire doit être proposée.

La prise en charge de première intention du STT consiste généralement en une chirurgie au laser des anastomoses vasculaires placentaires entre les jumeaux lorsque le syndrome se développe avant la 26e semaine de gestation. Les autres options comprennent l'amnio-réduction en série, la septostomie et le fœticide sélectif.^{6 7}

Diagnostic prénatal

Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) conseillent d'informer les femmes de la plus grande probabilité de syndrome de Down dans les grossesses gémellaires et triples avant le dépistage. Elles doivent être informées des différentes options de dépistage et du taux plus élevé de faux positifs des tests de dépistage dans les grossesses gémellaires et triples. De ce fait, elles sont plus susceptibles de se voir proposer un test invasif et de subir des complications à la suite de ce test. Le dépistage doit être effectué entre 11 semaines 0 jour et 13 semaines 6 jours environ :

• La position du fœtus doit être notée.

• Le risque par grossesse dans les grossesses monochoriales et pour chaque bébé dans les grossesses dichoriales et trichoriales doit être calculé.

• Les femmes dont le risque de syndrome de Down est supérieur à 1/150 doivent être orientées vers un spécialiste en médecine fœtale dans un centre de médecine fœtale de niveau tertiaire.

• Les grossesses gémellaires doivent utiliser le "test combiné" et envisager un dépistage sérique au deuxième trimestre si la femme se présente trop tard pour un dépistage au premier trimestre. Expliquez les problèmes potentiels (en particulier la probabilité accrue de perte de grossesse associée à un double test invasif, car le risque ne peut être calculé séparément pour chaque bébé).

• Les grossesses triples doivent utiliser la clarté nucale et l'âge maternel. Elles ne doivent pas utiliser le dépistage sérique du deuxième trimestre.

Si un fœtus est détecté comme anormal, l'interruption de grossesse sélective (si elle est souhaitée) doit être ciblée avec précision. L'interruption sélective de grossesse dans les grossesses monochoriales présente un risque particulier de séquelles chez les jumeaux.

Santé maternelle

L'incidence de l'anémie est plus élevée chez les femmes ayant des grossesses gémellaires ou triples. La numération formule sanguine (FBC) doit être effectuée entre 20 et 24 semaines pour identifier la nécessité d'une supplémentation précoce en fer ou en acide folique. Elle doit être répétée à 28 semaines, comme dans le cadre des soins prénatals de routine.

Les complications maternelles (par exemple, la pré-éclampsie) sont plus fréquentes et les soignants doivent être attentifs aux signes précoces. Il est conseillé aux femmes de prendre 75 mg d'aspirine par jour à partir de 12 semaines et jusqu'à la naissance de leur enfant si elles présentent un ou plusieurs des facteurs de risque d'hypertension suivants :

• Première grossesse.

• 40 ans ou plus.

• Intervalle de grossesse de plus de 10 ans.

• IMC de 35 ^kg/m2 ou plus lors de la première visite.

• Antécédents familiaux de pré-éclampsie.

Délai de livraison¹

• Les femmes présentant une grossesse gémellaire monochoriale sans complication doivent se voir proposer un accouchement par voie élective à partir de 36 semaines et 0 jour, après qu'une cure de corticostéroïdes anténatale leur a été conseillée.

• Les femmes ayant des grossesses gémellaires dichorioniques doivent se voir proposer un accouchement électif à partir de 37 semaines et 0 jour.

• Les femmes enceintes de triplés doivent se voir proposer un accouchement électif à partir de 35 semaines et 0 jour, après qu'une cure de corticostéroïdes anténataux leur a été conseillée.

Si la femme refuse l'accouchement volontaire, des rendez-vous hebdomadaires doivent lui être proposés avec l'obstétricien spécialisé. Une échographie et une évaluation du profil biophysique doivent faire partie de chaque rendez-vous, avec des examens bimensuels de la croissance du fœtus.

Gestion intra-partum

Lors de l'admission en cours d'accouchement :

• Obtenir un accès intraveineux (IV).

• Le sang doit être prélevé pour le groupe et conservé, car une perte de sang importante est plus probable dans le cas d'une grossesse multiple.

• Surveiller les fréquences cardiaques fœtales séparément et en continu. Les électrodes du cuir chevelu fœtal sont utilisées en cas de doute sur la qualité du tracé du jumeau 1.

• Vérifier la position du fœtus de plomb :
  

  • Ceci est généralement confirmé par une échographie.

  • Les deux fœtus peuvent présenter une forme céphalique.

  • Le premier jumeau peut être céphalique, le second se présentant par le siège.

  • Le premier jumeau peut se présenter par le siège, le second étant céphalique.

  • Les deux jumeaux peuvent se présenter par le siège.

  • Le deuxième jumeau change de position pendant l'accouchement du premier dans environ 20 % des cas d'accouchement par voie basse, ce qui doit être pris en compte lors du choix d'un accouchement par voie basse.⁸

Le choix du mode d'accouchement dépend d'un certain nombre de facteurs, dont l'amniocité, l'expérience de l'équipe d'accouchement, les souhaits de la mère, la présentation et d'autres facteurs de risque. Il n'existe pas de directives universelles claires. En général, un essai d'accouchement par voie basse est le premier choix si le premier jumeau a une présentation céphalique. La césarienne est généralement préférée en cas de monoamnios, de présentation non céphalique du premier jumeau ou d'autres facteurs de risque.⁹ Les données suggèrent qu'en cas de présentation céphalique du premier jumeau, l'accouchement par voie vaginale et la césarienne ont des résultats similaires.¹⁰ Dans l'étude sur les naissances de jumeaux de 2013, si l'accouchement par voie vaginale était prévu, il était réalisé dans 60 % des cas.¹¹ 4 % des femmes ayant accouché du premier jumeau par voie vaginale ont dû subir une césarienne pour le deuxième jumeau. Les triplés et les accouchements multiples plus importants sont généralement traités par césarienne et dans des centres de médecine fœtale de niveau tertiaire.

Accouchement de jumeaux par voie vaginale

Le NICE indique que l'accouchement vaginal planifié et la césarienne planifiée sont tous deux des choix sûrs si¹

• La grossesse n'est pas compliquée et a progressé au-delà de 32 semaines.

• Il n'y a pas de contre-indication obstétrique à l'accouchement.

• Le premier jumeau a une présentation céphalique.

• Il n'y a pas de différence de taille significative entre les jumeaux.

Lorsque le premier jumeau se présente en siège ou en position transversale, il est préférable de procéder à une césarienne.

Dans la plupart des cas, l'accouchement par voie basse se déroule normalement.

• En cas de rupture des membranes, vérifier la présence d'un prolapsus du cordon ombilical.

• Immédiatement après la naissance du premier enfant :
  

  • Déterminer la position du deuxième fœtus par examen vaginal.

  • Si elle est longitudinale, une fois que la partie qui se présente est engagée (généralement après quelques contractions), il faut rompre le deuxième sac amniotique et procéder à l'accouchement.

  • Si elle est transversale, une version céphalique externe ou podale interne peut être tentée pour l'amener en position longitudinale.

  • En cas de succès, confirmé par l'examen vaginal, rompre le deuxième sac amniotique lorsque la tête du fœtus est engagée.

  • En cas d'échec, accoucher par césarienne.

• Les contractions peuvent diminuer après la naissance du premier fœtus et, si elles ne reviennent pas rapidement, il faut mettre en place une perfusion d'ocytocine, après quoi la naissance du deuxième fœtus devrait être simple. Le deuxième jumeau naît généralement dans les 20 à 45 minutes qui suivent la naissance du premier jumeau.

• En cas de difficultés lors de l'accouchement du deuxième jumeau ou en cas de bradycardie, une extraction par aspiration (en position céphalique) ou une extraction par le siège peut être utilisée pour accélérer l'accouchement sans nécessairement recourir à une césarienne.

• Le troisième stade doit être géré activement par l'injection intramusculaire (IM) de Syntometrine® ou de Syntocinon® pendant la naissance de la tête du fœtus, afin d'éviter une hémorragie post-partum.

Complications¹

Bien qu'il s'agisse d'un phénomène naturel, les grossesses multiples sont considérées comme à haut risque. Elles présentent des risques accrus pour la mère et le bébé.

Risques maternels

Il existe un risque accru de :

• Fausse couche.

• Anémie.

• Pré-éclampsie. (Le risque pour les mères de jumeaux est trois fois plus élevé que pour les grossesses uniques et neuf fois plus élevé pour les mères de triplés).

• Hémorragies antepartum et postpartum.

• Livraison opérationnelle.

• Sévérité des symptômes de la grossesse - nausées, vomissements, brûlures d'estomac, essoufflement.

• Hyperémèse gravidique.

• Polyhydramnios.

• Maladie postnatale.

• Décès. La mortalité maternelle est 2,5 fois plus élevée pour les grossesses gémellaires que pour les grossesses uniques.

Risques pour le fœtus/le bébé

• Il existe un risque accru de mortinatalité. Pour une grossesse unique, le taux de mortinatalité est d'environ 5 pour 1 000 naissances, pour des jumeaux le taux global est d'environ 12,3 pour 1 000 et pour des triplés de 31,1 pour 1 000.

• Il existe un risque accru de naissance prématurée.

• En raison de l'augmentation de l'incidence des naissances prématurées, il y a une augmentation du nombre de naissances prématurées :

  • Taux de mortalité néonatale

  • Risque de morbidité à long terme (retard de développement neurologique, maladie pulmonaire chronique).

• Le syndrome de transfusion fœto-fœtale (STFF). Ce syndrome survient le plus souvent chez les jumeaux monochoriaux, où il est appelé syndrome transfusionnel jumeau-jumeau (STJ), mais aussi chez les triplés monochoriaux et dichoriaux. Il est à l'origine de 20 % des mortinaissances en cas de grossesse multiple.

• Il existe un risque accru d'enchevêtrement du cordon ombilical, principalement dans les grossesses gémellaires monochoriales monoamniotiques (rare).

• Il existe un risque accru de RCIU.

• Le risque d'anomalies congénitales est plus élevé (4,9 % plus fréquent en cas de grossesse multiple qu'en cas de grossesse unique). Le risque est plus élevé chez les jumeaux monozygotes ; chez les jumeaux dizygotes, il est proche du risque en cas de grossesse unique. Il est possible que les techniques de procréation assistée entraînent un risque indépendant d'anomalie congénitale. En raison de l'augmentation de l'âge maternel et de l'utilisation des techniques de procréation assistée, les taux de grossesse multiple ont augmenté au cours des 30 dernières années, ce qui a pour conséquence d'augmenter le nombre d'enfants nés avec des anomalies congénitales.¹² Des études plus récentes remettent en question ce constat et suggèrent que le risque de syndrome de Down spécifique au fœtus peut être plus faible en cas de grossesse multiple, bien que le risque spécifique à la grossesse soit plus élevé.¹³

• Les risques sont plus élevés pour les grossesses monochoriales que pour les grossesses dichoriales. L'étude Northern Survey of Twin and Multiple Pregnancy in England a révélé que le taux de mortinatalité était de 12,2 pour 1 000 naissances dans le cas d'une grossesse dichorionique, contre 44,4 pour 1 000 naissances dans le cas d'une grossesse monochorionique. Le taux de mortalité néonatale était de 21,4 pour 1 000 naissances dans le cas d'une grossesse dichorionique, contre 32,4 pour 1 000 naissances dans le cas d'une grossesse monochorionique.¹⁴

Les complications des grossesses multiples ne s'arrêtent pas à la naissance. Les retards de langage et d'élocution, les retards cognitifs plus généraux ou les problèmes de motricité, les problèmes de comportement et les difficultés d'interaction entre parents et enfants semblent tous être plus fréquents chez les enfants nés de grossesses multiples.¹⁵

Les problèmes d'alimentation sont plus fréquents lorsque l'on tente d'allaiter deux bébés plutôt qu'un seul. Il convient également de prendre en compte les conséquences financières, sociales et émotionnelles non médicales de la prise en charge de jumeaux ou de multiples d'ordre supérieur.

La prévention

Il est clair que les résultats des grossesses multiples (en particulier les multiples d'ordre supérieur) sont moins bons que ceux des grossesses uniques. Certains auteurs ont remis en question ce consensus, en se basant sur l'argument selon lequel, si plus d'un enfant est désiré par le biais d'un traitement de fertilité, le risque et les coûts sont moindres lorsque l'analyse est basée sur les enfants nés plutôt que sur les grossesses.¹⁶

La prévention primaire doit être recherchée. Limiter le nombre d'embryons transférés dans le cadre de la FIV et conseiller/suivre de près celles qui utilisent des thérapies d'induction de l'ovulation. La HFEA a défini des critères pour le transfert d'un seul embryon. Si la femme ne remplit pas ces critères, un maximum de deux embryons peut être transféré par cycle. ¹⁷

La prévention secondaire sous la forme d'une réduction de grossesse multifœtale (PRFM) semble efficace mais n'est pas acceptable pour tous, en particulier pour les femmes ayant des antécédents de stérilité.¹⁸ Les données probantes ne sont pas l'étalon-or, car les essais contrôlés randomisés sont très difficiles à réaliser dans ces situations, tant sur le plan éthique que pratique.

La MFPR est pratiquée au début de la grossesse, généralement entre la 9e et la 12e semaine, avec une injection de chlorure de potassium dans le(s) fœtus sélectionné(s), guidée par échographie transabdominale (TA) ou transvaginale (TV). La pratique habituelle consiste à réduire les grossesses d'ordre supérieur à une grossesse gémellaire, bien que certains préconisent la réduction à une grossesse unique.

Les risques du MFPR peuvent inclure

• Fausse couche du ou des fœtus restants.

• Conséquences émotionnelles pour les parents.

• Infection.

Des études Cochrane répétées n'ont pas trouvé de données disponibles issues d'essais randomisés permettant de connaître les risques et les avantages des procédures d'interruption de grossesse pour les femmes souffrant d'une grossesse multiple.¹⁸

Les chiffres de l'enquête sur les grossesses gémellaires et multiples en Angleterre (Northern Survey of Twin and Multiple Pregnancy in England), réalisée en 2013, montrent que le taux de grossesse gémellaire est plus élevé que le taux de grossesse naturelle.