Anémie pendant la grossesse

Anémie pendant la grossesse

Le changement physiologique normal consistant en une augmentation du volume plasmatique provoque une hémodilution chez la femme enceinte. Bien que la masse érythrocytaire augmente, le volume plasmatique augmente de manière disproportionnée, ce qui entraîne une baisse du taux d'hémoglobine (Hb) à environ 115 g/L.

The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) advises that women should be offered screening for anaemia at booking and at 28 weeks of gestation¹ . Anaemia is defined as an Hb level <110 g/L at booking; haemodilution will result in further drops during pregnancy and subsequent reduction in oxygen-carrying capacity. In the second and third trimesters the diagnostic level for anaemia is an Hb level of <105 g/L. Postpartum the diagnostic level is 100 g/L² .

Causes de l'anémie pendant la grossesse (étiologie)

L'anémie ferriprive représente la majorité des cas d'anémie identifiés et se caractérise par un faible volume globulaire moyen (VGM). Elle est généralement causée par une carence nutritionnelle ou de faibles réserves en fer résultant d'une grossesse antérieure ou de pertes menstruelles importantes. Les besoins physiologiques en fer pendant la grossesse sont trois fois plus élevés que chez les femmes non enceintes ayant leurs règles, et ces besoins augmentent à mesure que la grossesse avance.

Causes moins fréquentes

• Carence en acide folique.

• Drépanocytose.

• Hémoglobine falciforme C (HbSC).

• Bêta-thalassémie (plus fréquente chez les patients originaires d'Asie du Sud-Est, d'Europe du Sud et d'Afrique).

• Carence en vitamine B12.

• Hémolyse chronique (sphérocytose héréditaire).

• Hémoglobinurie paroxystique nocturne.

• Leucémie.

• Hémorragie gastro-intestinale.

• La maladie cœliaque.

• Maladies parasitaires (par exemple, ankylostomiase, schistosomiase).

Épidémiologie

L'anémie pendant la grossesse est un problème courant. Au Royaume-Uni, sa prévalence est estimée à 24,4 % avant la naissance.³ . Près d'un tiers des femmes souffrent d'anémie après l'accouchement. La prévalence mondiale de l'anémie pendant la grossesse est estimée à environ 38 % (contre 29 % chez les femmes non enceintes)⁴ .

Symptômes de l'anémie pendant la grossesse (présentation)

L'anémie pendant la grossesse peut être asymptomatique. Cependant, les symptômes suivants sont les plus courants :

• Fatigue

• Dyspnée

• Vertiges

Le patient peut paraître pâle.

Enquêtes

• Hb.

• MCV : si ≤76 fl, la cause probable est une carence en fer, mais si elle est inférieure à celle observée en présence d'autres signes d'anémie et d'une augmentation du nombre de globules rouges, cela suggère une possible thalassémie B2 (estimer l'HbA2 et utiliser l'électrophorèse de l'Hb).

• Un MCV normal (76-96 fl) associé à un faible taux d'hémoglobine est typique de la grossesse.

• La ferritine n'est pas nécessaire dans le cadre d'un examen de routine. Un essai de deux semaines de traitement oral à base de fer suivi d'une amélioration du taux d'hémoglobine confirme le diagnostic de carence en fer. ² . Toutefois, la ferritine doit être contrôlée chez les femmes atteintes d'hémoglobinopathie ou lorsque la cause est incertaine.
  

Gestion²

Au Royaume-Uni, la supplémentation systématique en fer pendant la grossesse n'est pas recommandée.¹ .

• Women with known haemoglobinopathy should have serum ferritin checked and be offered oral supplements if their ferritin level is low (<30 μg/L).

• Les femmes qui n'ont pas d'antécédents connus et qui présentent une anémie normocytaire ou microcytaire doivent commencer un traitement à base de fer par voie orale et se voir proposer un dépistage de l'hémoglobinopathie.

• Les femmes non anémiques présentant un risque accru de carence en fer doivent faire contrôler leur taux de ferritine sérique au début de leur grossesse et se voir proposer des compléments alimentaires oraux si leur taux de ferritine est faible.

• Une fois que les femmes présentent une carence en fer pendant la grossesse, il n'est plus possible d'assurer une réplétion par le seul biais de l'alimentation et une supplémentation orale est nécessaire. En attendant que des recherches supplémentaires déterminent la dose optimale de fer élémentaire par voie orale, il est recommandé d'administrer 40 à 80 mg (par exemple, sous forme de sulfate ferreux à raison de 200 mg par jour), en vérifiant le taux d'hémoglobine au bout de 2 à 3 semaines afin de s'assurer d'une réponse adéquate.² .

• Referral to a haematologist should be considered if there are significant symptoms and/or severe anaemia (Hb<70 g/L) or late gestation (>34 weeks) or if there is failure to respond to a trial of oral iron.

• Le traitement par fer intraveineux est indiqué en cas de non-observance absolue ou d'intolérance au traitement par fer oral, de malabsorption avérée ou lorsqu'une réponse rapide de l'hémoglobine est nécessaire. Des revues systématiques ont montré que les femmes enceintes recevant du fer par voie intraveineuse (IV), par rapport à celles recevant du fer par voie orale, atteignaient plus souvent l'objectif d'hémoglobine, présentaient une augmentation de l'hémoglobine après quatre semaines et avaient moins d'effets secondaires.⁵ .

• La dernière revue Cochrane (2011) indique que, bien que le traitement à base de fer rétablisse les indices à la normale, les données sur les résultats sont rares et les effets secondaires gastro-intestinaux sont fréquents.⁶ .

Thalassémies⁷

• Troubles héréditaires du sang caractérisés par une production réduite ou absente des chaînes alpha ou bêta de la globine contenue dans l'hémoglobine (Hb).

• Les femmes porteuses de la thalassémie peuvent être asymptomatiques lorsqu'elles ne sont pas enceintes, mais présenter une anémie plus importante que d'habitude pendant la grossesse.

• Une MCV ≤ 80 fl nécessite des examens complémentaires, un taux d'HbA2 ≥ 3,5 % étant positif pour la thalassémie B2.

• Dans ces cas, le père de l'enfant devrait subir un test et le couple devrait bénéficier d'un conseil génétique.

• Le prélèvement des villosités choriales au cours du premier trimestre de grossesse et le prélèvement de sang du cordon ombilical sous contrôle échographique au cours du deuxième trimestre permettent de détecter la thalassémie B2 majeure et de proposer une interruption de grossesse.

• Les femmes atteintes de thalassémie doivent bénéficier de soins prénataux spécialisés, d'un apport élevé en folates (5 mg par jour), d'échographies fréquentes, d'une surveillance régulière du taux d'hémoglobine et de transfusions.

Pour plus de détails, consultez l'article consacré à la thalassémie.

Anémie falciforme⁸

Au Royaume-Uni, on recense environ 110 à 200 grossesses par an chez les femmes atteintes de drépanocytose. La grossesse chez les femmes atteintes de drépanocytose est associée à un risque plus élevé de mortalité et de morbidité.

• Une anomalie génétique entraîne la production d'une hémoglobine anormale dont la durée de vie dans les globules rouges est inférieure ou égale à 15 jours. Lors d'une crise drépanocytaire, la destruction des globules rouges provoque une anémie hémolytique sévère et des douleurs osseuses. La forme la plus courante est l'hémoglobine S, mais elle touche principalement les populations d'Afrique de l'Est et de l'Ouest.

• En cas de suspicion, les femmes doivent recevoir un supplément de folate de 5 mg par jour. Une numération globulaire complète doit être effectuée systématiquement à 20, 28 et 32 semaines.

• Les suppléments en fer ne sont pas nécessaires, sauf si les taux sériques de fer et de ferritine sont réduits. Administrés de manière systématique, les suppléments en fer provoquent une surcharge en fer pouvant entraîner une hémochromatose.

• Si le taux d'hémoglobine chute en dessous de 60 g/L, ou s'il diminue de 20 g/L par rapport à la valeur de référence, une transfusion est envisagée.

• Le recours régulier à des transfusions prophylactiques n'est pas recommandé.

• Administrer des antibiotiques prophylactiques pendant la grossesse et après. En cas de crise, administrer de l'héparine. Mesurer le taux d'hémoglobine toutes les deux heures et, s'il chute de ≥20 g, procéder à une exsanguino-transfusion. Une étude a rapporté des effets indésirables significatifs de la transfusion chez les patientes enceintes présentant des anticorps anti-globules rouges multiples et a recommandé d'utiliser ce traitement avec prudence.⁹ . D'autres mesures ont été essayées en cas de crise drépanocytaire, notamment les stéroïdes, la réhydratation et l'oxygénothérapie, mais il n'existe pas d'essais cliniques randomisés à ce sujet¹⁰ .

Complications de la drépanocytose pendant la grossesse

Les données d'une étude nationale menée au Royaume-Uni ont montré un risque accru de complications liées à la drépanocytose (douleur aiguë, syndrome thoracique aigu) et de complications liées à la grossesse (hypertension, thromboembolie veineuse et infections urinaires).¹¹ . Les femmes atteintes de drépanocytose étaient plus susceptibles de nécessiter une transfusion sanguine ou une admission en unité de soins intensifs.

• Une fausse couche spontanée peut survenir chez jusqu'à 25 % des femmes atteintes de drépanocytose, avec un taux de mortalité périnatale d'environ 15 %, souvent associé à une naissance prématurée et à un faible poids à la naissance (30 % ≤ 2 500 g).

• On a observé des taux de mortinatalité de 8 à 10 % et il est nécessaire de procéder à des examens prénataux approfondis pour évaluer la croissance, notamment une échographie de l'artère ombilicale.

• Une crise drépanocytaire, un accident vasculaire cérébral et une embolie pulmonaire sont d'autres complications qui peuvent survenir.

• Une étude rétrospective américaine a montré que la TEV liée à la grossesse chez les femmes atteintes de drépanocytose semble être 1,5 à 5 fois plus fréquente que dans la population générale.¹² .

• Les infections urinaires fréquentes sont courantes et nécessitent un traitement rapide.

• On pense également que l'hypertension associée à la grossesse est plus fréquente.

Pour plus de détails, consultez l'article séparé intitulé « Drépanocytose et anémie falciforme ».

Complications²

Il a été démontré que les femmes souffrant d'anémie pendant leur grossesse présentent un risque plus élevé :

• Décès maternel.

• Mort fœtale.

• Accouchement prématuré.

• Bébés de faible poids à la naissance.

• Insuffisance cardiaque.

• Leurs bébés présentent ensuite des problèmes de développement.

• Faible capacité de travail/performance.

• Susceptibilité à l'infection.

Cependant, le seuil à partir duquel ces complications surviennent reste incertain.

La prévention

Plusieurs études ont examiné l'intérêt d'une utilisation systématique et généralisée du fer prénatal. Certaines ont mis en évidence un effet positif sur le poids à la naissance et d'autres résultats¹³ . D'autres soulignent les effets indésirables potentiels de la supplémentation en fer chez les femmes ayant des taux normaux (insuffisance placentaire, hémochromatose, effets secondaires, empoisonnement accidentel des enfants dans le foyer, coût, etc.)² . La dernière revue Cochrane a montré que la supplémentation réduit le risque d'anémie maternelle et de carence en fer pendant la grossesse, mais que son effet positif sur d'autres paramètres maternels et infantiles est moins clair¹⁴ . La mise en œuvre des recommandations en matière de supplémentation en fer peut produire des résultats hétérogènes en fonction du risque de base de la population en matière d'insuffisance pondérale à la naissance et d'anémie, ainsi que du niveau d'adhésion à l'intervention.