Nausées et vomissements pendant la grossesse

Nausées et vomissements pendant la grossesse

Les nausées et les vomissements sont fréquents en début de grossesse. Il n'existe aucune preuve de lésions fœtales résultant des nausées et des vomissements. Les nausées et les vomissements de la grossesse peuvent survenir à tout moment de la journée et peuvent être constants.

Les causes des nausées et des vomissements en début de grossesse sont inconnues. Les nausées en fin de grossesse peuvent être dues à une oesophagite par reflux et répondent aux antiacides.

Les nausées et les vomissements sont très fréquents pendant la grossesse, mais ils sont généralement bénins et ne nécessitent qu'un réconfort et des conseils. Cependant, des vomissements persistants et des nausées sévères peuvent évoluer vers une hyperémèse gravidique. L'hyperémèse gravidique se caractérise par des vomissements persistants et sévères entraînant des troubles hydro-électrolytiques, une cétonurie marquée, une carence nutritionnelle et une perte de poids. Sans traitement, l'hyperémèse gravidique peut entraîner des complications au niveau du système nerveux central, une insuffisance hépatique et des lésions rénales aiguës, mais ces complications sont désormais rares dans les pays développés. Voir la section "Hyperémèse gravidique" à la fin de cet article.

(Quelle est la fréquence des nausées et vomissements pendant la grossesse ? (Épidémiologie)¹

• Les nausées et les vomissements sont fréquents pendant la grossesse et touchent jusqu'à 90 % des femmes enceintes. On estime que 35 % des femmes touchées présentent des symptômes cliniquement significatifs.

• Les nausées et les vomissements pendant la grossesse sont plus fréquents chez les femmes enceintes :

  • Primigravidés.

  • Grossesse multiple.

  • Antécédents d'hyperémèse gravidique ou de mal des transports.

  • Grossesse molaire.

  • Grossesse où le fœtus est de sexe féminin.

  • Les femmes plus jeunes.

  • Femmes obèses.

  • Les femmes séropositives pour Helicobacter pylori.

• Elle tend à être une maladie de la société occidentale et est moins fréquente dans les pays en développement, en particulier dans les communautés rurales.

Facteurs de risque

In a 2020 cohort study of 2,411 women, a previous personal history of nausea, motion sickness (OR 3.17, 95% CI 1.81-5.56, p <0.0001) and nausea in migraine (OR 3.18, 95% CI 1.86-5.45, p <0.0001) are associated with severe nausea and vomiting in pregnancy.² Women with affected first-degree relatives had higher odds for moderate (OR 3.84, 95% CI 2.72-5.40) and severe (OR 3.19, 95% CI 1.92-5.28) NVP (p <0.0001). All these results remained significant after adjusting for parity, body mass index, smoking, employment and age.

Symptômes

• Dans une cohorte britannique, les symptômes de nausées et de vomissements commencent généralement entre 4 et 7 semaines de gestation (67 % des femmes ont ressenti des symptômes entre 11 et 20 jours après l'ovulation).³ et disparaissent à la 16e semaine chez environ 90 % des femmes.

• Vérifier les signes de déshydratation et toute cause sous-jacente possible.

• Si les symptômes apparaissent après 12 semaines de grossesse, il y a généralement une autre cause.

• Une étude réalisée en 2020 a révélé que la probabilité de nausées est maximale le matin, plus faible mais soutenue tout au long de la journée, et qu'elle est légèrement plus élevée le soir.⁴ L'étude a conclu qu'il est inexact, simpliste et donc inutile de parler de nausées et de vomissements pendant la grossesse comme s'il s'agissait simplement de "nausées matinales".

Diagnostic différentiel

D'autres causes de nausées et de vomissements doivent être envisagées :

• Gastro-intestinal - par exemple, gastro-entérite, gastrite, cholécystite, ulcération gastroduodénale, hépatite, appendicite, pancréatite, occlusion gastro-intestinale.

• Neurologique - par exemple, migraine, pression intracrânienne élevée.

• Infection des voies urinaires.

• Maladie de l'oreille, du nez et de la gorge - par exemple, labyrinthite, maladie de Ménière, dysfonctionnement vestibulaire.

• Médicaments - par exemple, opioïdes, fer.

• Troubles métaboliques et endocriniens - par exemple, hypercalcémie, diabète, maladie d'Addison, urémie(lésions rénales aiguës, maladie rénale chronique) et thyrotoxicose.

• Troubles psychologiques - par exemple, boulimie.

• Affections associées à la grossesse - par exemple, pré-éclampsie, maladie trophoblastique gestationnelle, kyste ovarien torsadé, stéatose hépatique de la grossesse.

Enquêtes

• Elles ne sont nécessaires que s'il existe un autre diagnostic possible ou pour évaluer le bien-être de la mère et du fœtus.

• Dans le cadre des soins primaires, il n'est généralement pas nécessaire de procéder à des examens, sauf si l'on craint que la mère n'ait pas un apport hydrique suffisant. Vérifiez la présence de corps cétoniques dans l'urine si cela est préoccupant. S'il y a des signes de déshydratation, des examens complémentaires sont généralement effectués dans le cadre des soins secondaires.

• En cas d'hyperémèse gravidique : fonction rénale et électrolytes, LFT, urine intermédiaire (recherche d'infection et de corps cétoniques) et échographie (exclusion d'une grossesse multiple ou molaire).

Traitement et prise en charge

La plupart des cas sont bénins et ne nécessitent pas de traitement. Les nausées et les vomissements pendant la grossesse disparaissent généralement spontanément au bout de 16 à 20 semaines et ne sont pas associés à une mauvaise issue de la grossesse. Cependant, des vomissements persistants et des nausées sévères peuvent évoluer vers une hyperémèse gravidique si la femme n'est pas en mesure de maintenir une hydratation adéquate et un équilibre hydro-électrolytique. L'état nutritionnel peut être compromis.

Les études Cochrane n'ont pas trouvé de preuves solides des avantages d'une intervention particulière, qu'il s'agisse d'un régime alimentaire, d'une médecine complémentaire ou d'une médication traditionnelle.⁵ Des études systématiques récentes ont toutefois montré que le gingembre, les antihistaminiques, le métoclopramide (en cas de maladie légère) et la vitamine B6 (en cas de maladie légère à grave) sont plus efficaces qu'un placebo.^{6 7}

Conseils généraux

Les suggestions diététiques qui peuvent aider certaines femmes sont les suivantes :

• Conseiller au patient de se reposer, de prendre de petits repas fréquents riches en glucides et pauvres en graisses.

• Évitez les aliments ou les odeurs qui déclenchent les symptômes.

• L'utilisation de produits à base de gingembre peut être utile. Les preuves sont limitées et manquent de cohérence, mais il existe des preuves d'un bénéfice par rapport au placebo.

• Essayez de manger un biscuit sec avant de vous lever.

Médicaments antiémétiques

Les médicaments doivent être évités pendant la grossesse, sauf si les avantages l'emportent sur les risques potentiels, en particulier au cours du premier trimestre. Les antiémétiques ne doivent être utilisés que si les mesures diététiques ont échoué et que les symptômes sont persistants, graves et empêchent les activités quotidiennes.

Une évaluation des technologies de la santé a montré qu'en cas de nausées et de vomissements graves pendant la grossesse, la prométhazine est aussi efficace que le métoclopramide, et l'ondansétron plus efficace que le métoclopramide.⁷ Si un médicament est nécessaire, le National Institute for Health and Care Excellence Clinical Knowledge Summaries (NICE CKS) conseille de l'utiliser :

• Prométhazine ou cyclizine en première intention.

• Métoclopramide, prochlorpérazine ou ondansétron en deuxième intention :

  • Le métoclopramide ne doit pas être utilisé avant l'âge de 20 ans, en raison du risque accru d'effets secondaires extra-pyramidaux, ou pendant plus de cinq jours, conformément aux recommandations de la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA).

  • L'ondansétron est plus cher. Les données suggèrent qu'il n'y a pas de risque significatif d'issue fœtale défavorable lorsqu'il est utilisé pendant la grossesse.⁸

Les inhibiteurs de la pompe à protons et les antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine peuvent être utilisés chez les femmes qui souffrent également de dyspepsie et peuvent constituer un traitement complémentaire utile.

Admission

• Les femmes présentant des symptômes de nausées et de vomissements sévères doivent être orientées vers un service de remplacement des liquides, des électrolytes et des vitamines (généralement par voie intraveineuse). Un soutien nutritionnel (entéral ou parentéral) est nécessaire pour les femmes qui présentent des symptômes irréductibles et une perte de poids, malgré un traitement approprié.

• Les indications d'orientation vers les soins secondaires sont les suivantes :

  • Nausées et vomissements persistants associés à une cétonurie ou à une perte de poids (> 5 % du poids corporel), malgré l'administration d'antiémétiques par voie orale.

  • Nausées et vomissements persistants et incapacité à prendre des antiémétiques oraux.

  • Comorbidité confirmée ou suspectée (telle qu'une infection urinaire confirmée et une incapacité à tolérer les antibiotiques oraux, ou un diabète).

Pronostic

La plupart des cas sont spontanément résolutifs et se règlent sans complication au fur et à mesure de l'évolution de la grossesse. Cependant, les nausées et les vomissements peuvent entraîner des difficultés psychosociales importantes, un arrêt de travail et une restriction des activités domestiques et de loisirs. Les nausées et les vomissements légers à modérés n'ont pas d'effet négatif sur l'issue de la grossesse ; en effet, il existe des preuves que ces symptômes sont associés à un taux plus faible de fausses couches.

Les complications médicales potentielles de l'hyperémèse gravidique sont abordées ci-dessous.

Hyperémèse gravidique

Il existe différentes définitions de l'hyperémèse gravidique, mais les principales caractéristiques sont des vomissements irrépressibles associés à une perte de poids supérieure à 5 % du poids avant la grossesse, une déshydratation, des déséquilibres électrolytiques, une cétose et la nécessité d'une admission à l'hôpital.

Épidémiologie

• L'hyperémèse gravidique touche 0,3 à 2 % des grossesses.⁹

• Une étude a montré qu'une consommation modérée d'eau et le respect d'un régime alimentaire sain comprenant des légumes et du poisson avant la grossesse sont associés à un risque plus faible de développer une hyperémèse gravidique.¹⁰

• Il est prouvé que l'hyperémèse gravidique est plus fréquente lorsque le fœtus est de sexe féminin.¹¹

• Une étude canadienne a montré que les troubles hyperthyroïdiens, les maladies psychiatriques, les grossesses molaires antérieures, le diabète préexistant, les troubles gastro-intestinaux et l'asthme étaient tous des facteurs de risque d'hyperémèse gravidique, tandis que le tabagisme maternel et l'âge maternel supérieur à 30 ans étaient associés à une diminution du risque. Les grossesses uniques de femmes, les grossesses avec plusieurs fœtus masculins et les combinaisons d'hommes et de femmes étaient associées à un risque accru d'hyperémèse gravidique.¹²

Symptômes de l'hyperémèse gravidique (présentation)

Il est peu probable que les vomissements qui commencent après 12 semaines de gestation soient dus à l'hyperémèse gravidique, et il faut toujours envisager d'autres causes pathologiques avant d'attribuer les nausées et les vomissements de la grossesse à l'hyperémèse gravidique. Voir "Diagnostic différentiel" ci-dessus.

Traitement et prise en charge de l'hyperémèse gravidique⁹

• Conseils, y compris diététiques, et soutien.

• Remplacement des liquides et des électrolytes :

  • Les femmes gravement déshydratées et cétosiques doivent faire l'objet d'une évaluation en soins secondaires, avec un remplacement intraveineux des fluides et des électrolytes (avec du sérum physiologique ou une solution de Hartmann).

  • L'équilibre hydrique et électrolytique doit être réévalué fréquemment.

  • Le potassium doit être remplacé de manière appropriée.

• Un soutien nutritionnel (entéral ou parentéral) peut être nécessaire.

• Suppléments vitaminiques :

  • Des suppléments de thiamine devraient être administrés systématiquement - par voie orale si elle est tolérée, ou par voie intraveineuse - à toutes les femmes enceintes admises à l'hôpital à la suite de vomissements prolongés.

• Thromboprophylaxie :

  • Le risque de thrombose veineuse est accru en raison de la déshydratation et de l'immobilité, et il convient d'envisager l'administration prophylactique d'héparine de faible poids moléculaire.

• Médicaments antiémétiques : voir "Prise en charge" ci-dessus.

• Corticostéroïdes : peuvent être utilisés dans les cas intraitables d'hyperémèse gravidique sévère en soins secondaires.

Complications de l'hyperémèse gravidique

Dans les cas graves, une déshydratation, une perte de poids, des troubles électrolytiques (par exemple, une cétose) et une carence nutritionnelle peuvent survenir. L'hyperémèse gravidique est rarement associée à la mort mais peut entraîner des complications graves, notamment l'encéphalopathie de Wernicke, la myélinolyse pontine centrale et la rupture spontanée de l'œsophage.

Maternelle

• Perte de poids (10-20% du poids corporel).

• Déshydratation.

• Acidose.

• Hyponatrémie, due à des vomissements persistants (pouvant entraîner léthargie, maux de tête, confusion, nausées, vomissements, crises d'épilepsie ou arrêt respiratoire). Une correction excessive de l'hyponatrémie peut entraîner une myélinolyse centrale du pont.

• Hypokaliémie (pouvant entraîner une faiblesse musculaire ou des arythmies cardiaques).

• Carences en vitamines :

  • Carence en vitamine B1 (thiamine) (provoquant une encéphalopathie de Wernicke, qui peut également être précipitée par des concentrations élevées de dextrose).

  • Les carences en vitamines B12 et B6 peuvent provoquer une anémie et des neuropathies périphériques.

• Déchirures de Mallory-Weiss de l'œsophage dues à des vomissements répétés.

• Hémorragies rétiniennes.

• Avulsion splénique.

• Pneumothorax.

• Complications post-partum : persistance des symptômes et des aversions alimentaires, dysfonctionnement de la vésicule biliaire post-partum et symptômes de stress post-traumatique.

Complications fœtales¹¹

• Il est prouvé que l'hyperémèse gravidique est associée à une incidence plus élevée d'insuffisance pondérale à la naissance (bébés petits pour l'âge gestationnel et prématurés), en particulier dans les régions à faibles ressources.¹³

• On sait peu de choses sur les effets à long terme sur la santé des bébés nés de mères dont la grossesse a été compliquée par une hyperémèse gravidique.