Polyhydramnios

Synonyme : hydramnios

Qu'est-ce que le polyhydramnios ?

Le polyhydramnios, ou trouble du liquide amniotique, se définit comme un volume anormalement important de liquide amniotique entourant le bébé. On sait qu'il est associé à une issue défavorable de la grossesse et qu'il peut faire suspecter un problème au cours de la grossesse. Des écarts plus importants par rapport à la norme sont plus fortement associés à une anomalie.

Pathogénie¹

Physiologiquement, le volume du liquide amniotique augmente avec la gestation pour atteindre un maximum à 36-37 semaines. Il a plusieurs fonctions, notamment celle de protéger le fœtus des traumatismes et des infections, de permettre le développement des poumons et de faciliter le développement et le mouvement des membres et des autres parties du squelette.

Les mécanismes affectant le volume du liquide amniotique sont les suivants :

• La déglutition du fœtus. À terme, le fœtus avale 210 à 760 ml de liquide amniotique par jour. Les troubles de la déglutition sont une cause fréquente de polyhydramnios : atrésie du tractus gastro-intestinal supérieur, hypoxie fœtale, troubles neuromusculaires ou anomalies cérébrales, par exemple.

• Miction fœtale. Il s'agit de la principale source de liquide amniotique au cours de la seconde moitié de la grossesse - il n'y a pratiquement pas de liquide amniotique en cas d'agénésie rénale ou d'obstruction des voies urinaires du fœtus. Le fœtus réagit aux changements en ajustant la quantité d'urine, contribuant ainsi à la régulation du volume amniotique. À terme, le débit urinaire est d'environ 700-900 ml par jour. L'augmentation de la miction fœtale - due par exemple à l'anémie fœtale et à l'augmentation du débit cardiaque qui en découle - peut être à l'origine d'une augmentation du volume du liquide amniotique.

• Sécrétions du liquide pulmonaire fœtal et des cavités buccales et nasales du fœtus.

• Absorption par les voies intramembranaires et transmembranaires. Cela inclut le mouvement du fluide entre le sang fœtal et le placenta et à travers les membranes intra-utérines telles que l'amnios et le chorion.

Les conditions qui affectent l'un de ces mécanismes peuvent entraîner des quantités anormales de liquide amniotique, soit un polyhydramnios (trop), soit un oligohydramnios (pas assez).

Les causes du polyhydramnios²

Les causes du polyhydramnios sont nombreuses :

• Idiopathique (la plus courante ; aucune cause identifiée - environ 50 % des cas).

• Anomalies congénitales et troubles génétiques. 8-24% des cas. Les anomalies peuvent être isolées ou dues à un trouble génétique (voir ci-dessous). Inclut des conditions telles que :

  • Atrésie de l'œsophage ou du duodénum³ .

  • Défauts cardiovasculaires.

  • Microcéphalie ou anencéphalie.

  • Anomalies du tube neural.

  • Défauts rénaux, y compris le syndrome de Bartter (un défaut héréditaire rare dans l'anse de Henle du tubule rénal)⁴ .

• Les troubles génétiques mentionnés ci-dessus comprennent

  • Trisomie 21, 18 et 13.

  • Syndrome de Pena-Shokeir (contractures des articulations (arthrogrypose), problèmes de croissance, poumons sous-développés, déformations faciales).

  • Syndrome de Beckwith-Wiedemann (trouble de la croissance).

• Diabète maternel. 5 à 26 % des cas.

• Grossesse multiple. 8-10% des cas.

• Anémie fœtale. 1-11% des cas.

• Infections congénitales (par exemple, toxoplasmose, parvovirus, rubéole, cytomégalovirus).

• Hydrops fetalis (excès de liquide amniotique dans un ou plusieurs compartiments du fœtus - par exemple, l'espace pleural ou abdominal - fréquent dans la maladie hémolytique rhésus).

• Consommation abusive de substances par la mère.

• Anomalies métaboliques maternelles telles que l'hypercalcémie⁵ .

Epidémiologie du polyhydramnios

Le polyhydramnios touche jusqu'à 1,6 % de toutes les grossesses et cette proportion est généralement similaire dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.⁶ . Les taux sont toutefois beaucoup plus élevés dans les grossesses de femmes diabétiques (8,5%⁷ ) ou de diabète gestationnel.

Lorsque le polyhydramnios est léger, une anomalie sous-jacente n'est trouvée que dans 17 % des cas, alors que dans le cas d'un polyhydramnios modéré à sévère, ce chiffre s'élève à 91 %. Il existe également un lien avec l'augmentation de l'âge maternel et la macrosomie fœtale⁸ .

Symptômes du polyhydramnios²

Un polyhydramnios est suspecté lorsque l'examen prénatal révèle un utérus de grande taille par rapport à la date de naissance. Les parties fœtales peuvent être difficiles à palper. Le polyhydramnios peut être détecté lors d'un examen clinique ou échographique.

Lorsqu'elle n'est pas diagnostiquée lors d'un examen prénatal de routine, elle peut se manifester par un essoufflement maternel excessif, un début de travail précoce ou une rupture des membranes, un prolapsus du cordon ombilical ou une présentation fœtale anormale.

Il arrive que l'utérus grossisse rapidement. Ce phénomène est connu sous le nom de polyhydramnios aigu et est le plus fréquent dans les grossesses gémellaires. Dans ce cas, des vaisseaux sanguins anormaux dans le placenta jumeau entraînent une distribution inégale du flux sanguin (syndrome de transfusion de jumeau à jumeau).⁹ . Le jumeau qui reçoit la plus grande quantité de sang est appelé le jumeau receveur et le jumeau qui reçoit la plus petite quantité est appelé le donneur. Le jumeau receveur produit une grande quantité d'urine et est entouré d'une quantité excessive de liquide amniotique.

Diagnostic différentiel

Lorsque l'examen clinique révèle que l'utérus est volumineux pour une date donnée, l'échographie permet généralement d'écarter d'autres diagnostics, dont celui de l'utérus :

• Grossesse multiple.

• Macrosomie fœtale.

• Le décollement du placenta, qui peut entraîner une augmentation rapide de la taille de l'utérus en raison du développement d'un hématome intra-utérin. Il s'agit généralement d'un diagnostic différentiel facile à établir, car la douleur est une caractéristique prédominante.

• Chorioangiome - il s'agit d'une lésion bénigne du placenta due à une formation excessive de capillaires en l'absence de différenciation des villosités. Il peut être à l'origine d'un utérus "grand pour la date" ou être associé à un polyhydramnios.

Enquêtes

Échographie¹

Les opérateurs expérimentés peuvent détecter le polyhydramnios de manière subjective.

Deux méthodes sont utilisées pour quantifier le volume du liquide amniotique :

• Indice de liquide amniotique (IFA), ou méthode des quatre quadrants : la cavité utérine est divisée en quatre quadrants ou poches. La plus grande poche verticale de chaque quadrant est mesurée en centimètres et le volume total est calculé en additionnant les quatre. Un total de plus de 24 cm définit le polyhydramnios.

• Méthode de la poche profonde unique (PPS) : la poche profonde est mesurée verticalement. Une mesure inférieure à 2 cm définit l'oligohydramnios et une mesure supérieure à 8 cm le polyhydramnios.

Grâce à ces deux méthodes, la mesure peut ensuite définir le polyhydramnios comme étant léger, modéré ou sévère. Plus la mesure est élevée, plus la probabilité d'une anomalie fœtale est importante.¹⁰ .

Tests de laboratoire

Les éléments suivants peuvent aider à exclure les maladies associées :

• Glycémie et test de tolérance au glucose par voie orale.

• Dépistage des infections maternelles.

• En cas de suspicion d'anémie fœtale ou d'anasarque fœtale, les mesures suivantes peuvent également s'avérer appropriées :
  

  • Dépistage des anticorps maternels contre les globules rouges du fœtus.

  • Dépistage du cytomégalovirus, de la syphilis, de la rubéole, de la toxoplasmose, du parvovirus 19.

  • Génotypage.

L'amniocentèse et le caryotype fœtal peuvent être envisagés.

Traitement et prise en charge du polyhydramnios^{1 11}

• La prise en charge est effectuée dans le cadre des soins secondaires. Il n'existe pas de lignes directrices ou d'études de grande envergure pour guider les décisions de prise en charge.

• La première étape consiste à déterminer s'il existe une cause sous-jacente.

• Les causes identifiées sont traitées comme il convient. L'anémie d'anasarque fœtale est traitée par transfusion intravasculaire. Si un diabète gestationnel est diagnostiqué, un contrôle strict de la glycémie doit être maintenu. Cela peut impliquer une modification du régime alimentaire, des médicaments oraux ou de l'insuline.¹² .

• Un polyhydramnios léger peut être simplement surveillé et traité de manière conservatrice.

• L'accouchement prématuré est souvent dû à une distension excessive de l'utérus et des mesures doivent être prises pour minimiser cette complication. Ces mesures comprennent des contrôles prénataux réguliers et l'inspection de l'utérus. Des échographies en série doivent être effectuées pour surveiller l'IFA et la croissance du fœtus.

• Le déclenchement du travail doit être envisagé en cas de détresse fœtale. Le déclenchement par rupture artificielle des membranes (RPM) doit être contrôlé, effectué par un obstétricien et avec le consentement de procéder à une césarienne du segment inférieur si nécessaire.

• Des corticostéroïdes doivent être administrés à la mère pendant la période prénatale si l'accouchement prématuré est imminent ou envisagé.¹³ . Cela permet d'améliorer la maturité des poumons.

• Les inhibiteurs de la prostaglandine synthétase, en particulier l'indométacine, peuvent être utilisés. Ils agissent au moins en partie en réduisant le flux sanguin rénal et en réduisant la miction du fœtus. Ils sont généralement utilisés pendant un maximum de 48 heures et les régimes varient. Il n'est pas utilisé en cas de syndrome jumeau à jumeau ou après 32 semaines, car les effets indésirables l'emportent sur les avantages dans ces cas. Le principal risque est la constriction du canal artériel du fœtus et le risque augmente avec la gestation. Le sulindac a également été utilisé, mais aucun essai ne permet de confirmer son efficacité et sa sécurité.

• L'amnio-réduction (drainage du liquide amniotique sous guidage échographique) est également utilisée dans les cas où l'indométacine est contre-indiquée, en cas de polyhydramnios sévère ou chez les patientes symptomatiques. Elle est plus couramment utilisée dans le syndrome de transfusion de jumeau à jumeau. Il existe peu d'études, mais celles qui existent suggèrent qu'elle est sûre et efficace, bien que des procédures en série puissent être nécessaires¹⁴ .

• Le polyhydramnios associé au syndrome de gémellité peut également bénéficier de l'ablation au laser des vaisseaux placentaires.⁹ .

Complications du polyhydramnios^{2 6}

L'incidence du travail et de l'accouchement prématurés est plus élevée. Parmi les autres complications figurent la rupture prématurée des membranes, le décollement du placenta (également signalé comme une conséquence de l'amnio-réduction¹⁵ ), la mauvaise présentation, l'hémorragie post-partum et le prolapsus du cordon. L'incidence de la césarienne est plus élevée.

Pour la mère, le risque d'infection urinaire est accru en raison de la pression accrue sur les voies urinaires. La mère peut souffrir d'une dyspnée accrue en raison de l'augmentation de la pression sur le diaphragme. Le risque d'hypertension est également plus élevé pendant la grossesse.

Des études portant sur des grossesses associées à un polyhydramnios mais sans malformation congénitale ont montré que le polyhydramnios était un facteur de risque indépendant de faible poids de naissance, de scores d'Apgar bas, de mort fœtale et de mortalité néonatale^{16 17} .

Pronostic

• Seulement 17% des grossesses présentant un polyhydramnios léger ont un problème associé significatif. Cependant, une anomalie sous-jacente est associée à 91 % des cas de polyhydramnios modéré à sévère.¹¹ .

• Un mauvais pronostic est associé aux malformations fœtales ou placentaires les plus graves. La gravité du pronostic dépend naturellement de la gravité de l'anomalie.

• Plus le polyhydramnios est sévère, plus il y a de chances de trouver une cause sous-jacente.¹⁰ .