Polyhydramnios

Synonyme : hydramnios

Qu'est-ce que le polyhydramnios ?

Le polyhydramnios, ou trouble du liquide amniotique, est défini comme un volume anormalement élevé de liquide amniotique entourant votre bébé. Il est connu pour être associé à des issues de grossesse défavorables et peut susciter des soupçons de problème avec la grossesse. Les écarts plus importants par rapport à la norme sont plus fortement associés à une anomalie.

Physiologiquement, le volume du liquide amniotique augmente avec la gestation pour atteindre un maximum à 36-37 semaines. Il a plusieurs fonctions, notamment protéger le fœtus des traumatismes et des infections, permettre le développement des poumons et faciliter le développement et le mouvement des membres et d'autres parties du squelette.

Les mécanismes affectant le volume du liquide amniotique incluent :

• Déglutition fœtale. À terme, le fœtus avale 210-760 ml de liquide amniotique par jour. Les conditions qui causent un problème de déglutition sont une cause fréquente de polyhydramnios - par exemple, l'atrésie du tractus gastro-intestinal supérieur, l'hypoxie fœtale, les troubles neuromusculaires ou les anomalies cérébrales.

• Urination fœtale. C'est la principale source de liquide amniotique dans la seconde moitié de la grossesse - il y a presque pas de liquide amniotique en cas d'agénésie rénale ou d'obstruction des voies urinaires fœtales. Le fœtus réagit aux changements en ajustant la quantité d'urination, contribuant ainsi à la régulation du volume amniotique. À terme, la production urinaire est d'environ 700-900 ml par jour. Les augmentations de l'urination fœtale - par exemple, en raison de l'anémie fœtale et de l'augmentation subséquente du débit cardiaque - peuvent être une cause d'augmentation du volume de liquide amniotique.

• Sécrétions de liquide pulmonaire fœtal et des cavités orales et nasales fœtales.

• Absorption par les voies intramembranaires et transmembranaires. Cela inclut le mouvement de fluides entre le sang fœtal et le placenta et à travers les membranes intra-utérines telles que l'amnios et le chorion.

Conditions which affect any of these mechanisms may result in abnormal quantities of amniotic fluid; either polyhydramnios (too much) or oligohydramnios (too little).

Les causes de polyhydramnios²

Les causes du polyhydramnios sont nombreuses et incluent :

• Idiopathique (le plus courant; aucune cause identifiée - environ 50% des cas).

• Anomalies congénitales et troubles génétiques. 8-24% des cas. Les anomalies peuvent être isolées ou dues à un trouble génétique (voir ci-dessous). Comprend des conditions telles que :

  • Atrésie œsophagienne ou duodénale³ .

  • Défauts cardiovasculaires.

  • Microcéphalie ou anencéphalie.

  • Défauts du tube neural.

  • Défauts rénaux, y compris le syndrome de Bartter (un défaut héréditaire rare dans l'anse de Henle du tubule rénal)⁴ .

• Les troubles génétiques mentionnés ci-dessus incluent :

  • Trisomie 21, 18 et 13.

  • Syndrome de Pena-Shokeir (contractures des articulations (arthrogrypose), problèmes de croissance, poumons sous-développés, déformations faciales).

  • Syndrome de Beckwith-Wiedemann (trouble de la croissance excessive).

• Diabète maternel. 5-26% des cas.

• Grossesse multiple. 8-10% des cas.

• Anémie fœtale. 1-11% des cas.

• Infections congénitales (par exemple, la toxoplasmose, parvovirus, la rubéole, cytomégalovirus).

• Hydrops fetalis (excessive amniotic fluid in one or more fetal compartment - eg, the pleural or abdominal space - common in la maladie hémolytique du rhésus).

• Usage de substances par la mère.

• Anomalies métaboliques maternelles telles que l'hypercalcémie⁵ .

Le polyhydramnios affecte jusqu'à 1,6 % de toutes les grossesses et cela est généralement similaire dans les pays à revenu faible et intermédiaire⁶ . Rates are much higher however in pregnancies of women with diabetes (8.5%⁷ ) or gestational diabetes.

Lorsque le polyhydramnios est léger, une anomalie sous-jacente est trouvée dans seulement 17% des cas, tandis que dans le polyhydramnios modéré à sévère, ce chiffre atteint 91%. Il existe également une association avec l'âge maternel croissant et avec la macrosomie fœtale⁸ .

Le polyhydramnios est suspecté lorsque l'examen prénatal révèle un utérus plus grand que prévu pour l'âge gestationnel. Les parties fœtales peuvent être difficiles à palper. Il peut être détecté lors d'un examen clinique ou échographique.

Lorsqu'il n'est pas diagnostiqué lors d'un examen prénatal de routine, il peut se manifester par un essoufflement maternel excessif, un début de travail précoce ou une rupture des membranes, un prolapsus du cordon ombilical ou une présentation fœtale anormale.

Parfois, l'utérus s'agrandit rapidement. Cela est connu sous le nom de polyhydramnios aigu et est le plus fréquent dans les grossesses gémellaires. Dans de tels cas, des vaisseaux sanguins de connexion anormaux dans le placenta des jumeaux entraînent une distribution inégale du flux sanguin (syndrome de transfusion fœto-fœtale)⁹ . The twin receiving the larger amount of blood supply is known as the recipient twin and the twin receiving the smaller amount is known as the donor. The recipient twin produces a large amount of urine and is surrounded by excessive amniotic fluid.

Lorsque l'utérus semble plus grand que prévu lors de l'examen clinique, les échographies permettent généralement d'exclure les diagnostics alternatifs, notamment :

• Grossesse multiple.

• Macrosomie fœtale.

• Décollement placentaire which may cause rapidly expanding uterine size due to the development of intrauterine haematoma. This is usually an easy differential diagnosis to make, as pain is a predominant feature.

• Chorioangioma - this is a benign lesion of the placenta due to excess capillary formation in the absence of villus differentiation. It may cause a 'large-for-dates' uterus en soi, ou être associé à un polyhydramnios.

Échographie¹

Les opérateurs expérimentés peuvent détecter le polyhydramnios de manière subjective.

Il existe deux méthodes utilisées pour quantifier le volume de liquide amniotique :

• Indice de liquide amniotique (ILA), ou méthode des quatre quadrants : la cavité utérine est divisée en quatre quadrants ou poches. La plus grande poche verticale de chaque quadrant est mesurée en centimètres et le volume total est calculé en additionnant les quatre ensemble. Un total de plus de 24 cm définit le polyhydramnios.

• Méthode de la poche la plus profonde (SDP) : la poche la plus profonde est mesurée verticalement. Une mesure inférieure à 2 cm définit un oligohydramnios et lorsqu'elle dépasse 8 cm, il y a un polyhydramnios.

Par les deux méthodes, la mesure peut ensuite définir davantage le polyhydramnios comme léger, modéré ou sévère. Plus la mesure est élevée, plus la probabilité d'anomalie fœtale est élevée¹⁰ .

Tests de laboratoire

Les éléments suivants peuvent être utiles pour exclure les maladies associées :

• Glycémie et test de tolérance au glucose oral.

• Dépistage des infections maternelles.

• If fetal anaemia or hydrops fetalis is suspected the following may also be appropriate:
  

  • Dépistage des anticorps maternels contre les globules rouges fœtaux.

  • Dépistage du cytomégalovirus, de la syphilis, de la rubéole, de la toxoplasmose, du parvovirus 19.

  • Génotypage.

Une amniocentèse et un caryotypage fœtal peuvent être envisagés.

• La gestion est effectuée dans les soins secondaires. Il n'existe pas de directives ou de grandes études pour orienter les décisions de gestion.

• La première étape consiste à identifier s'il y a une cause sous-jacente.

• Les causes identifiées sont traitées de manière appropriée. L'anémie par hydrops fœtal est traitée par transfusion intravasculaire. Si un diabète gestationnel est diagnostiqué, un contrôle glycémique strict doit être maintenu. Cela peut impliquer une manipulation diététique, des médicaments oraux ou de l'insuline¹² .

• Le polyhydramnios léger peut être simplement surveillé et traité de manière conservatrice.

• Le travail prématuré est fréquent en raison de la distension excessive de l'utérus, et des mesures doivent être prises pour minimiser cette complication. Cela inclut des contrôles prénatals réguliers et l'inspection de l'utérus. Des échographies en série doivent être effectuées pour surveiller l'AFI et la croissance fœtale.

• L'induction du travail devrait être envisagée si une détresse fœtale se développe. L'induction par rupture artificielle des membranes (RAM) doit être contrôlée, réalisée par un obstétricien et avec le consentement de procéder à une césarienne segmentaire inférieure si nécessaire.

• Les corticostéroïdes doivent être administrés à la mère avant la naissance si un accouchement prématuré est imminent ou envisagé¹³ . This helps to improve lung maturity.

• Les inhibiteurs de la synthétase des prostaglandines, en particulier l'indométacine, peuvent être utilisés. Cela agit au moins en partie en réduisant le flux sanguin rénal et en diminuant la miction fœtale. Il est généralement utilisé pour un maximum de 48 heures et les régimes varient. Il n'est pas utilisé dans le syndrome de transfusion fœto-fœtale ou après 32 semaines, car les effets indésirables l'emportent sur les bénéfices dans ces cas. Le principal risque est la constriction du canal artériel fœtal et le risque augmente avec la gestation. Le sulindac a également été utilisé, mais il n'existe pas d'essais pour confirmer l'efficacité et la sécurité.

• L'amnioreduction (drainage du liquide amniotique sous guidage échographique) est également utilisée dans les cas où l'indométacine est contre-indiquée, en cas de polyhydramnios sévère, ou chez les patients symptomatiques. Elle est plus couramment utilisée dans le syndrome de transfusion fœto-fœtale. Il existe peu d'études, mais celles qui existent suggèrent qu'elle est sûre et efficace, bien que des procédures en série puissent être nécessaires¹⁴ .

• Le polyhydramnios associé au syndrome transfuseur-transfusé peut également bénéficier de l'ablation au laser des vaisseaux placentaires connecteurs⁹ .

There is a higher incidence of travail et accouchement prématurés. D'autres complications incluent la rupture prématurée des membranes, le décollement placentaire (également signalé comme une conséquence de l'amnioreduction¹⁵ ), présentation anormale, hémorragie post-partum et procidence du cordon. Il y a une incidence plus élevée de césariennes.

Pour la mère, le risque d'infections urinaires est accru en raison de la pression accrue sur les voies urinaires. La mère peut avoir une dyspnée accrue en raison de la pression accrue sur le diaphragme. Il y a également un risque plus élevé d'hypertension pendant la grossesse.

Les études sur les grossesses associées à un hydramnios mais sans malformation congénitale ont montré que l'hydramnios était un facteur de risque indépendant pour un faible poids de naissance, de faibles scores d'Apgar, la mort fœtale et la mortalité néonatale^{16 17} .

• Seulement 17 % des grossesses avec un hydramnios léger présentent un problème associé significatif. Cependant, une anomalie sous-jacente est associée à 91 % des cas d'hydramnios modéré à sévère¹¹ .

• Un mauvais pronostic est associé aux malformations fœtales ou placentaires plus sévères. La gravité du pronostic dépend naturellement de la gravité de l'anomalie.

• Plus le polyhydramnios est sévère, plus il est probable de trouver une cause sous-jacente¹⁰ .