Cataractes et chirurgie de la cataracte

Qu'est-ce que la cataracte ?

La cataracte est une opacité du cristallin. Certaines sont petites et ne nécessitent pas de traitement, mais elles deviennent souvent suffisamment grandes pour bloquer la lumière et obstruer la vision.

Quelles sont les causes de la cataracte ?

Le vieillissement est la principale cause de développement de la cataracte dans les pays développés, bien qu'elle puisse également se former de manière congénitale ou après diverses formes de lésions du cristallin. Dans les pays en développement, d'autres facteurs interviennent, notamment la malnutrition, les maladies de déshydratation aiguë et l'exposition excessive aux rayons ultraviolets (UV). Le manque d'accès au traitement en fait l'une des principales causes de perte de la vue dans le monde.

Quelle est la fréquence des cataractes ? (Epidémiologie)¹

• La prévalence de la cataracte augmente avec l'âge : une étude systématique a révélé que la prévalence regroupée (la prévalence des membres des échantillons regroupés) de toute cataracte était de.. :

  • 20-39 ans - 3,01%.

  • 40-59 ans - 16,97

  • Plus de 60 ans - 54,38%.

• Une étude britannique portant sur un échantillon aléatoire de 1 547 personnes âgées de 65 ans et plus a révélé que la prévalence des cataractes gênantes pour la vue était de 1,5 % :

  • 71% chez les personnes âgées de plus de 85 ans.

  • 59% chez les personnes âgées de 80 à 84 ans.

  • 42% chez les personnes âgées de 75 à 79 ans.

  • 24% chez les personnes âgées de 70 à 74 ans.

  • 16% chez les personnes âgées de 65 à 69 ans.

• La cataracte est rare chez les enfants.

• Au niveau mondial, la cataracte est la première cause de perte de la vue. Environ 36 millions de personnes dans le monde ont perdu la vue, et pour plus de 12 millions d'entre elles, cette perte est due à la cataracte.

Facteurs de risque de la cataracte^{2 3}

Outre l'âge, les facteurs de risque de cataracte les plus importants dans les pays développés sont les suivants :

• Fumer

• Diabète sucré

• Corticostéroïdes systémiques

D'autres facteurs de risque contribuent à la formation de la cataracte :

• Traumatisme oculaire.

• Sexe féminin.

• Uvéite.

• Exposition aux UV.

• Une mauvaise alimentation.

• Statut socio-économique inférieur.

• Le tabagisme et l'alcool.

• Toxines - par exemple, médicaments à usage abusif.

• Crises de déshydratation.

• Troubles métaboliques - par exemple, galactosémie chez les enfants.

• Maladies inflammatoires et dégénératives de l'œil.

• Les études génétiques estiment que l'héritabilité d'une cataracte liée à l'âge est d'environ 50 %.

• Les preuves que les stéroïdes topiques (y compris inhalés) augmentent à eux seuls le risque de formation de cataracte ne sont pas claires.^{4 5} .

Dans les pays en développement, les principaux facteurs extrinsèques sont les suivants :

• Régime alimentaire (malnutrition).

• Maladies déshydratantes aiguës.

• Exposition cumulée à la lumière du soleil.

• Dans les pays en développement, la cataracte est fréquente chez les jeunes adultes et peut être associée à l'atopie et au diabète.

L'alimentation peut-elle améliorer la cataracte ?⁶

Le développement de la cataracte acquise est principalement causé par des dommages oxydatifs, ce qui conduit naturellement à envisager d'améliorer ces dommages en augmentant la quantité d'antioxydants dans le régime alimentaire. Cependant, aucune stratégie n'a fourni de preuves convaincantes de son efficacité pour ralentir la croissance de la cataracte. L'idée actuelle est que ce n'est pas tant le contenu du régime alimentaire qui est en cause que l'efficacité des systèmes internes de transport des antioxydants endogènes vers le cristallin. Les recherches futures devront donc prendre en compte la physiologie sous-jacente de la manière dont les nutriments et les antioxydants spécifiques sont délivrés, absorbés et métabolisés pour maintenir et restaurer les niveaux d'antioxydants dans les différentes régions du cristallin.

Physiopathologie de la cataracte^{7 8}

Le cristallin continue de croître après la naissance, les nouvelles fibres secondaires étant ajoutées en tant que couches externes. Les nouvelles fibres du cristallin sont générées à partir de l'épithélium du cristallin. Les anciennes fibres ne sont pas éliminées.

La transparence du cristallin est maintenue par de nombreux facteurs, notamment sa structure microscopique et sa chimie. Le cristallin se compose de trois parties principales : la capsule, l'épithélium et les fibres. Le cristallin ne possède ni nerfs, ni vaisseaux sanguins, ni tissu conjonctif.

• La capsule du cristallin est élastique et composée de collagène.

• L'épithélium du cristallin, situé dans la partie antérieure du cristallin entre la capsule et les fibres, régule l'homéostasie du cristallin et produit constamment de nouvelles fibres.

• Les fibres du cristallin constituent l'essentiel du cristallin. Il s'agit de cellules longues, fines et transparentes, disposées dans le sens de la longueur, du pôle postérieur au pôle antérieur. Elles sont empilées en couches concentriques. Elles n'ont pas de noyau et sont composées principalement de cristallines (protéines solubles dans l'eau). La transparence du cristallin est maintenue par la disposition de ces fibres, leur absence de corps intracellulaires comme les noyaux, et leurs cytosquelettes qui maintiennent l'architecture.

La transparence est maintenue par la structure des protéines du cristallin et par la façon dont elles sont empilées, liées et alignées. La perturbation des fibres de cristalline affecte l'intégrité de la structure soigneusement composée, entraînant l'agrégation des protéines. La cataracte résulte du dépôt de protéines agrégées dans le cristallin, provoquant une opacification, une dispersion de la lumière, une vision double et une obstruction de la vision.

Un deuxième facteur contribuant au vieillissement est l'accumulation de pigments jaune-brun dans le cristallin. Ce phénomène n'affecte pas la netteté de l'image, mais il affecte la vision des couleurs et le contraste, ce qui peut éventuellement rendre la lecture difficile.² .

Symptômes de la cataracte⁹

Quels sont les symptômes de la cataracte ?

Cela dépend de la taille et de la localisation de l'opacité et de l'atteinte d'un ou des deux yeux. Les caractéristiques les plus fréquentes sont les suivantes

• Perte progressive et indolore de la vision.

• Difficultés de lecture.

• Défaut de reconnaissance des visages.

• Problèmes pour regarder la télévision.

• Diplopie d'un œil.

• Halos.

De nombreuses cataractes apparaissent avant d'être symptomatiques, parce qu'elles sont remarquées par un opticien lors d'un examen de routine.

La cataracte est souvent décrite par la partie du cristallin qui est particulièrement touchée. Cela affecte également leur présentation typique. Il existe de nombreuses subdivisions possibles, mais trois grandes catégories sont généralement décrites :

• Sclérose nucléaire: cette cataracte est formée par de nouvelles couches de fibres (ajoutées avec le vieillissement) qui compriment le noyau du cristallin. Les symptômes typiques sont les suivants

  • Réduction progressive du contraste.

  • Réduction de l'intensité des couleurs.

  • Lecture qui peut être étonnamment bonne pour le niveau d'acuité.

  • Difficulté à voir les balles de golf, les plaques d'immatriculation des voitures, etc.

  • Difficulté à reconnaître les visages.

• Corticale: de nouvelles fibres sont ajoutées à l'extérieur du cristallin, qui vieillissent et produisent des rayons corticaux. Ces rayons peuvent ne pas produire de symptômes, sauf sur l'axe visuel, ou bien l'ensemble du cortex est affecté lorsqu'il est "mature" :

  • Diffusion de la lumière par les opacités.

  • Problèmes d'éblouissement lors de la conduite, en particulier la nuit.

  • Difficultés de lecture.

  • L'activité diurne est relativement peu affectée car l'iris est rétréci.

• Sous-capsulaire postérieure: opacités dans le cortex postérieur central. Ce type d'opacité peut survenir chez des patients plus jeunes et peut provoquer un éblouissement ou une détérioration de la vision de près :

  • Handicap visuel en cas de bonne luminosité - moins de problèmes en cas de faible luminosité lorsque la pupille est dilatée.

  • Difficulté à conduire de jour.

  • Difficultés de lecture.

Cataractes pédiatriques¹
Il peut s'agir

• Congénitale : héréditaire/génétique, métabolique (par exemple, galactosémie), infection in-utéro(toxoplasmose, autre, rubéole, cytomégalovirus, herpèssimplex (TORCH)).

• Développement : génétique, métabolique (par exemple, déficit en galactokinase).

• Acquis : métabolique (par exemple, diabète sucré), traumatique, post-radiothérapie.

La cause la plus fréquente de cataracte congénitale est l'infection - rubéole (la plus fréquente), rougeole, varicelle, cytomégalovirus, herpès simplex, herpès zoster, poliomyélite, grippe, virus d'Epstein-Barr, syphilis et toxoplasmose. D'autres causes sont des syndromes métaboliques et génétiques.

Signes de cataracte

• Les opacités peuvent être vues comme des défauts dans le réflexe rouge obtenu lorsque l'ophtalmoscope est tenu à 60 cm de l'œil. Ce réflexe est plus facile à observer lorsque la pupille est dilatée.

• Le cristallin peut apparaître brun ou blanc lorsqu'une lumière vive est projetée sur l'œil.

Vérifiez-le :

• L'acuité visuelle n'est pas améliorée par l'observation d'un test à travers un trou d'épingle.

• Le patient peut indiquer l'endroit où la lumière est placée.

• Les réactions pupillaires sont normales.

Diagnostic différentiel

• Dégénérescence maculaire

• Presbytie

• Maladie de la rétine

Traitement et prise en charge de la cataracte²

Il n'existe pas de prévention ou de traitement médical éprouvé pour la cataracte. La chirurgie moderne de la cataracte implique l'extraction et le remplacement du cristallin. La technique peut être intracapsulaire ou extracapsulaire, bien que l'extraction intracapsulaire soit désormais rarement pratiquée. L'ablation chirurgicale de la cataracte est le seul traitement efficace pour restaurer ou maintenir la vision.

Dans les pays développés, la cataracte est facilement traitée avant que la vision ne soit gravement altérée. Dans les pays en développement, la cataracte entraîne d'importants problèmes de déficience visuelle grave. En effet, la plupart des gens ne consultent pas avant que la cataracte ne soit avancée ou que l'œil n'ait développé un glaucome induit par le cristallin, une affection douloureuse. Cette situation est due en partie à un manque de sensibilisation et en partie à l'absence de soins de santé financés par le gouvernement ou la société dans les pays où les conditions socio-économiques sont médiocres. De nombreux pays ne disposent pas d'un nombre suffisant de cliniciens pour répondre à la demande, en particulier dans les zones rurales.

Chirurgie de la cataracte^{9 1}

Il n'existe pas de seuil absolu d'acuité visuelle à partir duquel une intervention chirurgicale est indiquée. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) indique que la décision d'orienter une personne atteinte de cataracte vers une intervention chirurgicale doit être prise à l'issue d'une discussion avec elle, portant sur les points suivants : la manière dont la cataracte affecte la vision et la qualité de vie de la personne ; le fait qu'un œil ou les deux yeux soient touchés ; ce qu'implique l'opération de la cataracte, y compris les risques et les avantages éventuels ; la manière dont la qualité de vie de la personne peut être affectée si elle choisit de ne pas se faire opérer de la cataracte ; et la volonté de la personne de se faire opérer de la cataracte. Elle précise que l'accès à la chirurgie de la cataracte ne doit pas être limité sur la base de l'acuité visuelle.⁹ .

Extraction extracapsulaire du cristallin : extraction manuelle et phacoémulsification
L'extraction extracapsulaire du cristallin implique le retrait de la capsule antérieure et l'extraction du noyau et du cortex du cristallin, soit manuellement par une grande incision au niveau du limbe, soit après phacoémulsification du cristallin par ultrasons via une incision plus petite. La capsule postérieure est laissée pour supporter le cristallin artificiel implanté.

L'opération de la cataracte peut être réalisée dans la journée, soit avec un anesthésique injecté localement, soit avec des gouttes oculaires anesthésiantes. Les soins postopératoires comprennent l'utilisation d'antibiotiques et de stéroïdes topiques et l'évitement de toute activité intense. Des lentilles intraoculaires multifocales (non accommodatives) peuvent être implantées pendant l'opération et permettent une bonne vision¹⁰ .

La phacoémulsification est la technique extracapsulaire la plus utilisée, la plus sûre et la plus efficace :

• Une incision de 3 mm de diamètre est pratiquée dans la sclérotique.

• Un trou rond d'environ 5 mm de diamètre est pratiqué dans la capsule du cristallin.

• Le noyau dur du cristallin est liquéfié par une sonde ultrasonique insérée dans le trou, puis extrait.

• Les fibres de la lentille souple sont aspirées.

• La lentille de remplacement est placée pliée dans le sac capsulaire désormais vide, où elle se déplie.

• Le trou guérit généralement sans suture.

• La phacoémulsification implique une incision plus petite, avec des taux de complication plus faibles.

• La récupération visuelle est plus rapide après la phacoémulsification

• La phacoémulsification entraîne moins d'astigmatisme induit

• Cependant, l'extraction extracapsulaire manuelle par petite incision est plus rapide, nécessite un équipement moins sophistiqué et est moins coûteuse. Elle reste la technique préférée dans de nombreuses régions du monde en développement¹¹ .

• La proportion de patients qui obtiennent une acuité visuelle corrigée meilleure que 6/12 après trois mois est similaire pour les deux procédures¹² .

Extraction intracapsulaire
Il s'agit de retirer le cristallin dans son intégralité. Le cristallin peut être remplacé par une lentille en plastique qui peut être cousue en place au niveau du sulcus. Auparavant, les patients restaient souvent aphaques après une opération intracapsulaire de la cataracte. Le pouvoir de réfraction du cristallin à l'état naturel est d'environ 18 dioptries, de sorte qu'un œil dépourvu de cristallin (œil aphaque) a besoin de lunettes très puissantes. Cela a entraîné des problèmes visuels importants, notamment des objets apparemment plus proches qu'ils ne le sont en réalité, une perte du champ visuel et un anneau de cécité.

La technique intracapsulaire était largement utilisée dans le passé, mais elle a été largement abandonnée en raison du taux plus élevé de complications et de l'incision plus importante nécessaire, des difficultés liées à l'aphakie et de la disponibilité accrue des lentilles artificielles.

Cataracte

Complications de la chirurgie de la cataracte^{13 14 15 16}

La chirurgie de la cataracte est une intervention sûre et réussie dans la majorité des cas. Une mauvaise vision après une opération de la cataracte est généralement due à :

• Correction inadéquate de l'erreur de réfraction après l'opération.

• Non-détection d'affections oculaires préexistantes. De graves affections oculaires coexistantes, telles que le glaucome, la dégénérescence maculaire liée à l'âge, la rétinopathie diabétique et l'amblyopie, sont souvent présentes chez les patients devant subir une opération de la cataracte.

• Complications chirurgicales.

La complication la plus fréquente est la rupture capsulaire avec perte de vitré, ce qui est important, car elle est souvent associée à un résultat moins bon. Elle augmente également le risque d'endophtalmie, qui est rare mais dévastatrice.

Complications précoces de la chirurgie de la cataracte

• Rupture de la capsule postérieure avec ou sans perte de vitré (1-3%).

• Sutures saillantes ou cassées.

• Traumatisme de l'iris.

• Wound gape or prolapse of iris (<1%).

• Anterior chamber haemorrhage (<1%).

• Vitreous haemorrhage (<1%).

• Choroidal haemorrhage (<1%).

• L'endophtalmie est une affection dévastatrice mais rare qui survient dans environ 0,05 à 0,1 % des cas. Staphylococcus epidermidis est l'organisme infectieux le plus courant.^{17 18} .

• Uvéite réfractaire due à une infection de bas grade. Elle peut être évitée par une prophylaxie antibiotique peropératoire.¹⁹ .

Complications tardives de la chirurgie de la cataracte

• Opacification de la capsule postérieure - il s'agit d'une complication tardive (environ 40 %), la plus fréquente. La vision peut généralement être restaurée par une capsulotomie au laser.

• Œdème maculaire cystoïde, plus fréquemment diagnostiqué par angiographie (1 %).

• Uvéite.

• Le décollement de la rétine, qui peut survenir des semaines, des mois ou même des années plus tard. Le risque au cours de la vie est d'environ 1 pour 150 opérations, plus probable en cas de forte myopie.

• Open-angle glaucoma (<1%).

• Closed-angle glaucoma (<1%).

• Kératopathie bulleuse (une complication rare).

• Risque accru de dégénérescence maculaire liée à l'âge nécessitant une thérapie photodynamique²⁰ .

• Dysphotopsies.

Les dysphotopsies négatives et positives sont des phénomènes optiques indésirables qui se produisent après une opération de la cataracte et qui sont dus à des artefacts de lumière intraoculaire se reflétant sur la LIO^{21 22 23} . Elles sont la principale cause d'insatisfaction post-chirurgicale. La dysphotopsie positive (éblouissement, halo et starburst) est largement attribuée aux effets de bord de l'implant, tandis que la dysphotopsie négative semble liée à la structure anatomique du patient. Les améliorations apportées à la conception des bords ont réduit les effets de la dysphotopsie positive, qui a déjà été signalée chez 12 à 67 % des patients. Cependant, la dysphotopsie négative (2,5 % des patients) reste mal comprise.

La plupart des dysphotopsies disparaissent ou s'atténuent avec le temps. Cependant, chez 0,2 à 1 % des patients, des symptômes graves persistent.²⁴ . L'implantation d'une lentille intraoculaire secondaire (LIO) peut atténuer les dysphotopsies négatives²⁵ .

Les complications chirurgicales sont plus susceptibles de survenir chez les patients atteints de dystrophies existantes, de cataractes matures ou d'une forte amétropie (>6 dioptries de myopie ou d'hypermétropie). Des systèmes de notation simples ont été mis au point pour classer les patients en trois groupes de risque. Cela permet d'offrir des conseils personnalisés en matière de risque²⁶ .

Il n'existe pas de chiffres complets sur les résultats de la chirurgie de la cataracte dans les pays en développement et sur l'importance relative des lunettes, de la sélection des patients et de la chirurgie. Cependant, on estime qu'au moins 25 % des six millions d'opérations de la cataracte réalisées chaque année dans les pays en développement ont des résultats médiocres. Environ un quart d'entre elles sont dues à des complications chirurgicales¹⁵ .

Pronostic^{1 27}

Adultes

• Les cataractes liées à l'âge sont progressives et leur évolution est variable et imprévisible. En l'absence de traitement, la plupart des personnes atteintes de cataracte développeront une déficience visuelle grave.

• Les performances visuelles de l'œil sont généralement considérées en termes d'acuité, de sensibilité aux contrastes, d'incapacité à l'éblouissement, de champs visuels et de vision des couleurs. Les résultats de la chirurgie de la cataracte ont principalement été évalués en termes d'acuité uniquement.

• Grâce à la chirurgie, 95 % des personnes auront une vision corrigée à 6/12 si l'œil ne présente pas d'autre problème.

• Des études plus récentes se sont penchées sur l'auto-évaluation des résultats et elles montrent clairement que les patients peuvent considérer que l'opération n'a pas réussi malgré l'amélioration de l'acuité visuelle si, par exemple, il en résulte une anisométropie ou une perturbation de l'autre œil.

• Une analyse suédoise a montré que 84 % des patients ont tiré un bénéfice global de la chirurgie, 7 % n'ont signalé aucun changement et 9 % ont fait état de difficultés accrues dans les activités de la vie quotidienne¹⁸ .

• La comorbidité oculaire visuellement significative avant l'opération était le prédicteur le plus important d'un mauvais résultat subjectif. L'âge avancé n'est pas un facteur en soi. Le bénéfice le plus important a été observé pour la chirurgie du deuxième œil chez les patients les plus jeunes.

• Les patients peuvent être déçus de constater qu'ils ont besoin de lunettes pour la vision de loin après l'opération de la cataracte, alors qu'ils n'en avaient pas besoin avant l'opération.

Les enfants

• Les cataractes non traitées chez les enfants de moins de 10 ans provoquent l'amblyopie, ce qui entraîne une déficience visuelle à vie, même si les cataractes sont enlevées par la suite.

• La plupart des enfants atteints d'une cataracte unilatérale ont une vision normale dans l'œil sans cataracte. La plupart des enfants traités pour une cataracte bilatérale n'ont qu'une vision partielle.

Conduite²⁸

Conseillez au patient de ne pas conduire et de contacter la DVLA si l'une des situations suivantes s'applique. Il est probable que cela s'applique en cas de cataractes bilatérales graves ou après des extractions de cataractes bilatérales qui ont échoué :

Groupe 1 (conduite d'une voiture ou d'un motocycle)

• Lire à la lumière du jour (à l'aide de lunettes ou de lentilles de contact, le cas échéant) une marque d'immatriculation fixée sur un véhicule à moteur et contenant des lettres et des chiffres d'une hauteur de 79 millimètres et d'une largeur de 50 millimètres à une distance de 20 mètres, ou à une distance de 20,5 mètres lorsque les caractères ont une hauteur de 79 millimètres et une largeur de 57 millimètres.

• L'acuité visuelle (avec l'aide de lunettes ou de lentilles de contact si nécessaire) doit être d'au moins 6/12 avec les deux yeux ouverts (ou dans le seul œil si vous ne voyez que d'un œil).

• Notez qu'en cas de cataracte, l'éblouissement peut affecter votre capacité à respecter les exigences en matière de plaques d'immatriculation, même si votre acuité est suffisante.

Droit du groupe 2 (pour conduire un véhicule plus grand)

• Avoir une acuité visuelle, en utilisant des verres correcteurs si nécessaire, d'au moins 6/7,5 (0,8 décimale) dans le meilleur œil et d'au moins 6/12 (0,5 décimale) dans l'autre œil.

• L'acuité non corrigée de chaque œil doit être d'au moins 3/60.

• Lorsque des lunettes sont portées pour satisfaire aux normes minimales, elles doivent avoir un pouvoir de correction ≤+8 dioptries.

• Il est également nécessaire que tous les conducteurs de véhicules du groupe 2 soient en mesure de satisfaire aux exigences prescrites et pertinentes en matière d'acuité visuelle pour le groupe 1.

En présence d'une cataracte, l'éblouissement peut affecter la capacité à respecter l'exigence de la plaque d'immatriculation, même avec une acuité appropriée.

En cas de doute sur l'aptitude à conduire, conseillez au patient de contacter le DVLA ou de demander des précisions à un ophtalmologiste.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.