Œdème maculaire

Qu'est-ce que l'œdème maculaire ?

L'œdème maculaire consiste en une accumulation de liquide intra-rétinien ou sous-rétinien dans la région maculaire. Il survient au cours de nombreuses affections rétiniennes et peut entraîner de graves troubles de la vision centrale.

Les principales causes de l'œdème maculaire sont le diabète, l'occlusion de la veine rétinienne centrale et des branches, la néovascularisation choroïdienne, l'uvéite postérieure, l'inflammation postopératoire et la choriorétinopathie séreuse centrale.¹

Le processus physiopathologique est une rupture de la barrière hémato-rétinienne (BAR), qui empêche normalement le mouvement de l'eau dans la rétine, permettant ainsi l'accumulation de liquide dans le tissu rétinien. Les processus inflammatoires et l'augmentation de la perméabilité vasculaire jouent un rôle central.

Différents mécanismes, compliqués par les conditions ischémiques, interagissent de manière complexe. Les facteurs clés sont l'angiotensine II, les prostaglandines et le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF).²

La macula est la partie de la rétine responsable de la vision centrale et nette grâce à sa forte densité de photorécepteurs à cônes. Elle est située à l'arrière de la rétine (pôle postérieur), à environ 3 mm du disque optique. Elle présente une dépression centrale appelée fovéa centralis.

La fovéa contient des photorécepteurs coniques très serrés dans la fovéa, sans vaisseaux sanguins sus-jacents. C'est la zone de la rétine où l'acuité visuelle est déterminée en dernier ressort, où l'on lit et où l'on détecte avec le plus de précision les formes et les couleurs. L'accumulation de liquide maculaire altère le fonctionnement des cellules de la rétine et provoque une réaction inflammatoire réparatrice.³

Diagramme détaillant la macula

La gravité de l'œdème maculaire est déterminée par :⁴

• L'étendue de l'œdème.

• La distribution dans la zone maculaire (c'est-à-dire focale ou diffuse).

• Atteinte de la fovéa centrale.

• Preuve d'une altération du BRB et de kystes intra-rétiniens.

• Signes d'ischémie.

• Présence ou absence de traction vitréenne.

• Augmentation de l'épaisseur de la rétine et kystes dans la rétine.

• La chronicité (c'est-à-dire le temps écoulé depuis le diagnostic initial).

L'œdème maculaire est généralement décrit en deux ou trois sous-types, en fonction de la physiopathologie sous-jacente et des modifications structurelles qui en résultent.

• L'œdème maculaire cystoïde (OMC) se caractérise par une accumulation de liquide dans des espaces en forme de kyste dans la couche plexiforme externe de la macula. Cet état est un critère d'évaluation pour de nombreuses affections intraoculaires.

• L'œdème maculaire diabétique (OMD) est causé par une fuite des capillaires maculaires. L'OMD peut conduire à un OMC.

• Œdème maculaire associé à la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), qui peut également conduire à l'OCM.

Oedème maculaire cystoïde (OMC)^{5 6}

La CMO se caractérise par un œdème intrarétinien contenu dans des espaces en forme de nid d'abeille (cystoïdes) remplis d'un liquide clair. La cause sous-jacente serait une perturbation de la BRB. Les cellules rétiniennes sont déplacées par les kystes, de sorte que le liquide affecte à la fois la fonction et l'architecture des cellules.

En fonction de l'étiologie, l'OCM est généralement autolimitée et disparaît spontanément en l'espace de 3 à 4 mois. La résolution peut être facilitée par des options médicales ou chirurgicales. Si l'œdème est chronique (plus de 6 à 9 mois), les photorécepteurs peuvent être endommagés de manière permanente par une fibrose rétinienne.

L'OCM est une réponse pathologique courante à une variété d'agressions de la zone maculaire :

• Maladies inflammatoires oculaires - par exemple, uvéite, pars planitis, syndrome de Behçet, toxoplasmose et uvéite à cytomégalovirus (CMV) liée au VIH. Il semble probable que les médiateurs inflammatoires, en particulier les cellules T CD4+, fassent partie intégrante du processus pathologique, provoquant des zones focales de dégradation du BRB.

• CMO postopératoire après chirurgie de la cataracte.⁷ L'œdème maculaire est fréquent après une opération de la cataracte, même en l'absence de complications et de facteurs de risque.⁸ On pense qu'il résulte de la libération de médiateurs inflammatoires dans l'œil. S'il se prolonge, des lésions permanentes peuvent survenir. Toutefois, une baisse significative de l'acuité visuelle n'est observée que dans environ 1 % des cas. Si l'extraction de la cataracte est compliquée, l'incidence est nettement plus élevée. La chirurgie de la cataracte chez les patients diabétiques peut entraîner une accélération spectaculaire de l'œdème maculaire diabétique (OMD) préexistant.

• Occlusions de la veine rétinienne centrale et des branches de la veine rétinienne. Dans ces conditions, une augmentation de la pression intraveineuse et capillaire entraîne une stagnation du sang, une hypoxie des structures affectées et des dommages aux cellules endothéliales capillaires, avec extravasation des constituants du plasma.

• Parmi les autres causes de l'OCM figurent les maladies vasculaires rétiniennes (par exemple, la télangiectasie rétinienne idiopathique), les dystrophies rétiniennes (par exemple, la rétinite pigmentaire) et les changements induits par les médicaments (comme cela peut se produire avec l'adrénaline topique (épinéphrine) à 2 %, en particulier chez les patients sans lentille).

• L'OCM peut également survenir à la suite d'une blessure à l'œil et en association avec des tumeurs choroïdiennes.

Oedème maculaire diabétique (OMD)

L'OMD survient dans le contexte de la rétinopathie diabétique, qu'il s'agisse de types prolifératifs ou non. S'il apparaît dans une partie critique de la macula ou atteint une taille particulière, on parle d'œdème maculaire cliniquement significatif (OMCS). L'oedème maculaire cliniquement significatif est la principale cause de perte de vision dans le diabète.

Dégénérescence maculaire entraînant un œdème maculaire⁹

Les patients atteints de certaines formes de DMLA - DMLA exsudative ("humide") - sont prédisposés à l'œdème maculaire. La DMLA entraîne la formation de membranes néovasculaires choroïdiennes qui laissent s'écouler du liquide et du sang sous la rétine, provoquant ainsi un œdème maculaire. Pour plus de détails, voir l'article consacré à la dégénérescence maculaire liée à l'âge . La présence d'un OMC et d'un épaississement fovéal est associée à une baisse de l'acuité visuelle.

Que se passe-t-il en cas d'œdème maculaire ? (Physiopathologie)²

Oedème maculaire cystoïde (OMC)

Le vitré, la rétine, l'épithélium pigmentaire rétinien (EPR) et la choroïde sont irrigués par la vascularisation rétinienne et choroïdienne. Cette circulation repose sur un équilibre intrinsèque entre la force osmotique, la force hydrostatique, la perméabilité capillaire et la compliance des tissus dans le système vasculaire^.

Lorsque le déséquilibre se produit, une accumulation de liquide est observée dans les espaces cystoïdes à l'intérieur des couches internes de la rétine. La traction vitréomaculaire est un facteur sous-jacent commun qui contribue à la libération de facteurs inflammatoires tels que le VEGF et le facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF). Il en résulte une dégradation du BRB, une fuite et un œdème.

Œdème maculaire diabétique (OMD)¹⁰

La rétinopathie diabétique est une maladie neurovasculaire de la rétine, et les anomalies neuronales rétiniennes précèdent les lésions microvasculaires rétiniennes. L'augmentation de la vasoperméabilité avec la rupture du BRB est due à de nombreux facteurs, dont l'augmentation de l'expression du VEGF et l'altération de l'interface vitréo-rétinienne avec une traction vitréo-maculaire persistante (VMT).

Les lésions des vaisseaux sanguins jouent un rôle important. L'hyperglycémie à long terme entraîne un épaississement de la membrane basale vasculaire, une glycosylation non enzymatique, la formation de radicaux libres et la mort des péricytes.¹¹ Ces changements conduisent finalement à une dilatation vasculaire, à une augmentation de la pression hydrostatique capillaire et à la formation de microanévrismes. La durée et le contrôle du diabète sucré jouent un rôle majeur dans le développement de l'OMD.

Auparavant, la DMO était définie comme CSMO ou non, et le traitement au laser focal n'était entrepris que pour la CSMO. Plus récemment, la DMO a été subdivisée en deux catégories principales :¹²

• Œdème maculaire diabétique focal (OMDf).

• Œdème maculaire diabétique diffus (OMD).

Le terme d'œdème maculaire diabétique impliquant le centre (ciDMO) est également couramment utilisé pour décrire l'œdème maculaire diabétique dans lequel la macula centrale est impliquée.

Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)¹³

La physiopathologie de cette affection est abordée dans l'article correspondant. Le principal processus pathologique semble être la dégénérescence des cellules de l'EPR, qui entraîne une dégénérescence progressive et irréversible des photorécepteurs.

Quelle est la fréquence de l'œdème maculaire ? (Epidémiologie)

• CMO postopératoire: L'OCM ne survient que dans environ 0,1 à 1,3 % des cas de chirurgie de la cataracte sans complication, sous une forme très légère (dans le passé, avec les anciennes techniques, jusqu'à 20 % des patients développaient une OCM et le chiffre peut être aussi élevé dans les cas plus complexes ou lorsqu'il y a une uvéite associée).⁷

• Autres causes d'OCM: l'incidence des autres causes d'OCM varie en fonction de la pathologie spécifique.

• CSMO/ciDMO: lorsque le diabète n'est pas diagnostiqué ni traité, le risque de développer une DMO menaçant la vision est de 25 à 30 %. Ce risque diminue de moitié chez les patients traités. Le risque est plus élevé chez les patients âgés de plus de 60 ans souffrant de maladies vasculaires systémiques telles que l'hypertension.

• La DMLA "humide": elle survient généralement chez les patients âgés de plus de 60 ans et constitue la principale cause de certification des déficiences visuelles graves et des déficiences visuelles partielles chez les personnes âgées de plus de 65 ans.

• Dans les pays moins développés, la situation est différente. Une étude réalisée en 2006 auprès de 4 800 patients dans l'Inde rurale a révélé que 3,36 % d'entre eux présentaient une déficience visuelle grave bilatérale, dont 75 % environ étaient dus à la cataracte. L'œdème maculaire représentait 3,79 % des cas.¹⁴

Symptômes de l'œdème maculaire (présentation)¹⁵

L'histoire

La présentation exacte varie en fonction de la pathologie sous-jacente, mais les patients se plaignent d'une altération indolore de la vision centrale.

• Il peut y avoir un scotome (une tache noire dans le champ de vision).

• L'acuité visuelle est altérée, typiquement de l'ordre de 6/12 à 6/60.

• Les patients atteints du syndrome d'Irvine-Gass présentent généralement un flou progressif, avec une bonne vision initiale.

• Les patients atteints de DMLA peuvent se plaindre d'une distorsion visuelle (métamorphopsie), en particulier des lignes droites.

• Certains patients développent un daltonisme bleu-jaune.

• Il peut y avoir une perte de sensibilité aux contrastes.

• Certains patients remarquent que les couleurs de la vision centrale semblent "délavées".

• Le CSMO peut être asymptomatique et n'être détecté que dans la clinique ou l'unité de dépistage du diabète.

Examen

La macula normale : que dois-je rechercher ?
La macula se situe à environ 2 diamètres de disque par rapport au disque lui-même. Elle peut être vue comme une zone légèrement plus sombre que la rétine environnante (davantage chez les personnes plus foncées), avec des vaisseaux sanguins en arc au-dessus et en dessous d'elle, mais pas au-dessus. Un examen attentif révèle le réflexe fovéal, un petit reflet jaune-blanc brillant au centre de la macula - il s'agit de la fovéa centrale.

Identifier l'œdème maculaire
Il n'est pas possible de diagnostiquer l'œdème maculaire sans l'aide d'une lampe à fente. Un indice peut être la perte du réflexe fovéal par rapport à l'autre œil. Dans le cas de la DMLA "humide", il peut également y avoir une hémorragie associée, qui se présente sous la forme d'une tache rouge foncé bien délimitée dans la zone maculaire. Même si la vue est limitée, les antécédents et une grille d'Amsler anormale éveillent les soupçons et doivent inciter à consulter.

Diagnostic différentiel¹⁵

Une fois l'œdème maculaire confirmé, il est probable que la cause soit l'une de celles décrites ci-dessus. Chez le jeune patient (typiquement un homme de type A), il peut également être confondu avec la choriorétinopathie séreuse centrale, une affection généralement spontanément résolutive qui survient typiquement en période de stress aigu et qui se traduit par une accumulation localisée de liquide dans la rétine.

Diagnostic de l'œdème maculaire (investigations)

L'œdème maculaire est généralement diagnostiqué lors de l'examen à la lampe à fente.

• À l'aide d'une lampe à fente, l'œdème fovéal cliniquement significatif et l'épaississement de la rétine peuvent être vus comme une perte du réflexe fovéal ; ils sont mieux vus avec la lumière verte. L'œdème fovéal subclinique est mieux visible grâce à l'imagerie rétinienne.

• Dans la DMO, on peut observer un épaississement maculaire avec ou sans exsudats durs (constitués de lipoprotéines).

• Le CSMO est encore largement mentionné dans la littérature et est défini comme un épaississement rétinien dans les 500 µm du centre maculaire, des exsudats durs dans les 500 µm du centre maculaire avec un épaississement adjacent, ou un ou plusieurs diamètres de disque d'épaississement rétinien, dans un diamètre de disque du centre maculaire. Plus récemment, le terme d'œdème maculaire diabétique impliquant le centre (ciDMO) a été utilisé pour décrire l'oedème maculaire diabétique dans lequel la macula centrale est impliquée.

Le diagnostic est souvent confirmé par la tomographie par cohérence optique (OCT), qui est une sorte de biopsie visuelle obtenue de la même manière qu'une échographie, mais en utilisant des ondes lumineuses.¹⁶ Il s'agit d'un processus d'imagerie diagnostique indolore réalisé en ambulatoire, le patient regardant l'appareil OCT pendant quelques instants.

L'OCT est utile à la fois pour confirmer le diagnostic (les logiciels les plus récents sont désormais capables de distinguer différents modèles de CMO associés à différentes pathologies sous-jacentes) et pour suivre l'évolution de la maladie. Une angiographie à la fluorescéine peut également être nécessaire pour affiner le diagnostic et orienter la prise en charge.

Prise en charge de l'œdème maculaire^{10 16}

La prise en charge de l'œdème maculaire dépend de son étiologie et de son étendue. De nombreuses causes d'œdème maculaire répondent au traitement de l'affection sous-jacente (par exemple, l'OCM associé à la rétinite à CMV est traité par l'administration d'agents antiviraux).

Traitement actuel de l'OCM

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS ) - l'indométhacine topique ou systémique diminue la production de prostaglandines. Le kétorolac 0,5 %, l'indométhacine 1 % et le diclofénac 1 % sont utilisés en postopératoire pour les yeux aphaques et dans d'autres cas d'inflammation.

• Corticostéroïdes - les corticostéroïdes topiques, périoculaires, systémiques, par injection intravitréenne ou par implant inhibent la production de prostaglandines et de leucotriènes. Les stéroïdes, en particulier la triamcinolone intravitréenne, sont utiles en cas d'œdème maculaire uvéitique. Les effets secondaires de l'injection de stéroïdes comprennent le glaucome et la formation de cataractes.

• Les implants intravitréens de dexaméthasone sont utilisés pour le traitement de l'œdème maculaire à la suite d'une occlusion de la veine centrale de la rétine et pour l'occlusion de la veine de la branche de la rétine lorsque le traitement au laser n'a pas fonctionné ou n'est pas possible. Il supprime l'inflammation dans l'œil en inhibant l'œdème, le dépôt de fibrine, la fuite capillaire, la migration phagocytaire, l'expression du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire et la libération de prostaglandines. Le traitement est efficace mais la durée de l'amélioration est généralement limitée à 2 ou 3 mois et il peut être nécessaire de répéter le traitement. Les données publiées sur les résultats à long terme sont limitées.^{17 18 19}

• Les immunomodulateurs , notamment le méthotrexate, le mycophénolate mofétil, le tacrolimus, l'azathioprine et la ciclosporine, ainsi que les agents biologiques, notamment les anticorps monoclonaux anti-facteur de nécrose tumorale-α, l'adalimumab et l'infliximab, peuvent être utiles dans les cas réfractaires d'œdème maculaire uvéitique, ou permettre la réduction progressive des stéroïdes.²⁰

• Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique - ils modifient les systèmes de transport ionique dans les cellules épithéliales du pigment rétinien, en éloignant les fluides des espaces intracellulaires.

• Photocoagulation au laser - cette technique utilise une source lumineuse pour coaguler le tissu rétinien et les cellules épithéliales du pigment rétinien.²¹ On pense que les cellules saines de l'épithélium pigmentaire de la rétine remplacent alors les cellules nécrosées. L'autre point de vue est qu'une réduction de la consommation d'oxygène dans la rétine externe permet la diffusion de l'oxygène vers la rétine interne.

• Les agents anti-VEGF - pegaptanib, ranibizumab et bevacizumab - agissent en diminuant la perméabilité vasculaire des cellules endothéliales perturbées. Une réduction marquée de l'épaisseur de la rétine et de l'accumulation de liquide a été constatée dans diverses études, avec une amélioration significative de l'acuité visuelle et des effets secondaires minimes. En 2013, une évaluation technologique du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a recommandé le ranibizumab pour le traitement de la déficience visuelle causée par l'OCM à la suite d'une occlusion veineuse.²²

• Agents pharmacologiques de vitréolyse - la vitréolyse enzymatique avec des agents tels que la chondroitinase, la dispase, la hyaluronidase, la plasmine et la microplasmine peut induire un décollement postérieur du vitré pour soulager la traction sur la rétine.

• Chirurgie - la vitrectomie peut aider à soulager l'œdème de la macula réfractaire au traitement médical. Elle peut également éliminer les niveaux élevés de médiateurs inflammatoires, bien que les preuves ne soient pas concluantes. Les effets secondaires de la vitrectomie sont la cataracte, le décollement de la rétine, l'hémorragie du vitré et l'augmentation de la pression intraoculaire.

Traitement actuel de la DMO

Les objectifs du traitement de l'OMD sont passés du maintien ou de la réduction du taux de perte visuelle à l'inversion de la perte d'acuité visuelle.

L'approche actuelle utilise une combinaison d'agents anti-VEGF, un traitement au laser et des corticostéroïdes conçus pour répondre à la nature multifactorielle de la maladie. De nouvelles thérapies potentielles ciblant des molécules autres que le VEGF sont en cours de développement et d'évaluation.

• Stéroïdes : Le NICE a recommandé que les implants intravitréens de fluocinolone ou de dexaméthasone soient une option pour traiter la déficience visuelle causée par l'œdème maculaire diabétique chez les adultes.^{23 24}

• Agents anti-VEGF : L'aflibercept et le ranibizumab sont actuellement des traitements recommandés par le NICE pour l'œdème maculaire diabétique.^{25 26} Le NICE a également recommandé le faricimab ou le brolucizumab comme options alternatives au traitement par aflibercept ou ranibizumab pour l'œdème maculaire diabétique.^{27 28} Il s'agit d'options injectables qui sont efficaces sur le plan clinique et qui fonctionnent de manière similaire. Elles sont mises en œuvre lorsque la rétine centrale a une épaisseur de 400 micromètres ou plus.

• Photocoagulation au laser :²¹ Il s'agit du traitement de base depuis 25 ans : l'objectif est d'induire la régression des nouveaux vaisseaux sanguins et de réduire l'épaississement maculaire central. On pense que la procédure fonctionne en réduisant la libération de médiateurs vasoprolifératifs par les vaisseaux rétiniens hypoxiques et en facilitant la diffusion directe de l'oxygène à partir de la choroïde.

Complications de l'œdème maculaire¹⁵

Si l'œdème maculaire se prolonge, il peut entraîner un amincissement de la rétine, une cicatrisation ou un trou rétinien.

Pronostic¹⁵

• CMO - cela dépend de l'étiologie, mais dans les cas non compliqués, la récupération est généralement bonne après plusieurs mois. 90-95% de ces patients peuvent espérer une acuité visuelle finale de 6/12 ou meilleure dans les 3 à 12 mois suivant l'opération. Les cas graves peuvent entraîner une perte de vision plus permanente. Dans les cas où des processus irréversibles se sont produits (comme dans l'occlusion de la veine centrale de la rétine), les chances de récupération peuvent être faibles, voire inexistantes. En cas de processus inflammatoire, la durée et la gravité de l'affection détermineront le résultat global.

• DMO - l'amélioration de la fonction visuelle reste rare en cas de détérioration de la vision centrale. Historiquement, le traitement s'est concentré sur l'arrêt de la détérioration. Avec l'introduction de thérapies combinées, cette situation commence à changer.

• DMLA "humide" - ces patients ont généralement un mauvais résultat, même avec un traitement (qui est long, peut être douloureux et est très coûteux). La plupart d'entre eux connaissent une détérioration soudaine et rapide de leur fonction visuelle, qui est irréversible. La vision ne disparaît jamais complètement et la vision périphérique reste normale en l'absence de maladie concomitante.

Prévention de l'œdème maculaire¹⁰

Des AINS préopératoires sont parfois administrés aux patients à haut risque lors d'une opération de la cataracte. Les patients diabétiques ont besoin d'une couverture stéroïdienne intensive pour la chirurgie de la cataracte, afin de minimiser le risque de détérioration.

Un bon contrôle de la glycémie, de la tension artérielle et du cholestérol peut retarder le développement de la rétinopathie et de la DMO chez les patients diabétiques. La progression de l'affection, une fois qu'elle s'est développée, peut être stoppée grâce au laser et à d'autres modalités de traitement. Une surveillance régulière de la rétine permet de détecter les changements et d'intervenir avant que la vision ne se détériore.

Les patients dont le diagnostic de DMLA est connu reçoivent souvent une grille d'Amsler afin d'essayer de détecter rapidement toute modification maculaire. Les patients atteints de DMLA avec une maladie maculaire "humide" peuvent être suivis en ambulatoire.¹³

Il peut également être conseillé aux patients atteints de DMLA de prendre des compléments multivitaminés pour prévenir la progression de la maladie dans l'autre œil. L'utilisation de ces suppléments reste quelque peu controversée et fait l'objet d'une discussion plus détaillée dans l'article consacré à la dégénérescence maculaire liée à l'âge.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.