Douleur antérieure du genou

Les douleurs antérieures du genou sont fréquentes et ont des causes diverses. Le terme "douleur antérieure du genou" est parfois utilisé comme synonyme de "syndrome douloureux fémoro-patellaire", mais il est important d'évaluer soigneusement la cause sous-jacente afin de garantir une prise en charge et des conseils appropriés.

Causes de la douleur antérieure du genou¹

Syndrome douloureux fémoro-patellaire (SDFP)²

Le syndrome de la rotule est un diagnostic d'exclusion et se définit comme une douleur derrière ou autour de la rotule. Elle est synonyme de douleur rétro-patellaire et a été appelée par le passé chondromalacie patellaire. Elle est causée par des forces de compression dans l'articulation fémoro-patellaire (IFP). Le SPFP est très fréquent. Les symptômes sont généralement provoqués par la montée ou la descente d'escaliers, la position accroupie et la position assise avec les genoux fléchis pendant de longues périodes.

Le SPPF semble être multifactoriel, résultant d'une interaction complexe entre l'anatomie intrinsèque et les facteurs d'entraînement externes.³ La douleur et le dysfonctionnement résultent souvent de forces anormales ou de forces répétitives prolongées de compression ou de cisaillement entre la rotule et le fémur au niveau de l'articulation pelvienne.

La SPPF est une cause fréquente de douleur au genou chez les adolescents et les jeunes adultes, en particulier chez ceux qui sont physiquement actifs et pratiquent régulièrement un sport.⁴⁵ Bien que le SPFP se manifeste le plus souvent chez les adolescents et les jeunes adultes, il peut survenir à tout âge. Plus de la moitié des cas sont bilatéraux (mais un côté est souvent plus touché que l'autre).

Les causes potentielles du SPPF restent controversées mais comprennent la surutilisation, la surcharge et la mauvaise utilisation de l'articulation du genou. Les causes sous-jacentes du SPFP sont les suivantes

• Surutilisation du genou, par exemple dans le cadre d'activités sportives.

• Réduction de la force musculaire des abducteurs de la hanche et adduction excessive de la hanche, ce qui modifie la biomécanique au niveau de l'articulation du genou.

• Problèmes mineurs dans l'alignement du genou.

• Problèmes de pieds - par exemple, pieds plats, bien que la question de savoir s'il s'agit d'une cause ou d'un effet soit controversée.

• Blessures mineures répétées au genou dues au sport ou à une hypermobilité affectant le genou.

La surutilisation semble être le facteur de risque le plus important, de même que la spécialisation sportive précoce. Le SPFP est 1,5 fois plus fréquent chez les jeunes qui se concentrent sur un seul sport que chez ceux qui pratiquent plusieurs sports.⁶

Gestion des PFPS

• La physiothérapie multimodale ainsi que les exercices axés sur le renforcement des muscles postéro-latéraux de la hanche se sont révélés efficaces pour réduire la douleur jusqu'à un an, bien que les études soient de faible qualité.⁷

• En plus de la physiothérapie, les orthèses plantaires sont souvent utilisées dans la prise en charge du SPPF et peuvent apporter un bénéfice marginal.⁸

• Une étude Cochrane a conclu qu'il n'y avait pas suffisamment de données pour démontrer les avantages à long terme du taping de la rotule.⁹ Cependant, d'autres études suggèrent que le taping associé à la physiothérapie peut réduire les niveaux de douleur chez les personnes ayant un IMC normal, mais qu'il est moins efficace chez les personnes ayant un IMC élevé, et qu'il n'est pas utile à lui seul.⁶

• La course pieds nus réduit les contraintes sur l'articulation pelvienne et peut s'avérer être une nouvelle approche pour les coureurs souffrant d'un syndrome post-traumatique.¹⁰

• La chirurgie est très rarement indiquée.¹¹

• La chirurgie ne doit pas être envisagée tant que des mesures conservatrices n'ont pas été essayées pendant au moins 24 mois. ⁶

• Le réalignement distal pour décharger l'articulation pelvienne (ostéotomie de Fulkerson) est l'intervention de choix, mais elle ne doit être envisagée que chez les patients souffrant de douleurs persistantes et présentant une chondromalacie patellaire confirmée, car elle n'est pas dénuée de risques de complications. Il a été démontré que la libération rétinaculaire latérale seule ne profite qu'à 25 % des patients et peut aggraver leurs symptômes.

Pronostic du SPPF

• Chez les patients plus jeunes, si des mesures appropriées sont prises à un stade précoce, que l'exercice est adapté en conséquence et que les muscles quadriceps sont renforcés, les perspectives de récupération fonctionnelle complète sont très bonnes.

• Chez les patients plus âgés, la maladie peut évoluer vers l'arthrose.

• 40 % des patients présentent encore des symptômes après un an. 85 % des patients se déclarent rétablis et ne présentent plus de symptômes après 7 ans.⁶

Tendinopathie rotulienne (genou du sauteur)

• La tendinopathie rotulienne est un trouble fréquent et douloureux lié à la surutilisation. C'est l'équivalent chez l'adulte de la maladie de Sinding-Larsen Johannsson.

• L'entraînement excentrique est le traitement de choix.¹²¹³

Bursite

• Bursite prépatellaire (genou de la femme de ménage).

• Bursite infrapatellaire profonde (genou de Parson) : l'inflammation est distale par rapport à la rotule et postérieure par rapport au tendon rotulien.

• Bursite de l'Ansérine : elle se manifeste souvent par une douleur spontanée du genou médial avec une sensibilité de l'aspect inféro-médial de l'articulation. La cause est inconnue, mais elle est associée au diabète sucré et à l'obésité.¹⁴

Arthrite fémoro-patellaire isolée¹⁵

• L'arthrose fémoro-patellaire est une forme courante d'arthrose du genou chez les personnes d'âge moyen et avancé.¹⁶

• Il est suggéré que, chez une partie des jeunes adultes, le SPFP peut être un précurseur de l'APFO.¹⁶

Causes des douleurs antérieures du genou chez les adolescents

Il s'agit notamment de

Maladie d'Osgood-Schlatter

• Voir l'article séparé sur la maladie d'Osgood-Schlatter.

• La maladie de Sinding-Larsen Johansson est une autre cause fréquente de douleur antérieure du genou chez les enfants et les adolescents. Elle est similaire à la maladie d'Osgood-Schlatter mais se produit au pôle inférieur de la rotule.

• Les maladies d'Osgood-Schlatter et de Sinding-Larsen Johannson sont des causes courantes de douleurs antérieures du genou, aggravées par les sauts et l'agenouillement.¹⁷

Rotule bipartite

• Ce phénomène est fréquent à l'adolescence et peut entraîner des douleurs et une sensibilité.

• Elle est généralement asymptomatique, mais sa gravité est variable et peut nécessiter un traitement chirurgical.¹⁸

Désalignement de la rotule

• Souvent accompagnée de lésions de la surface chondrale de l'articulation du pied gauche.

• Elle est plus fréquente chez les filles et peut entraîner une luxation ou une subluxation récurrente de la rotule.

• La chirurgie peut être indiquée en cas d'instabilité récurrente.¹⁹

Hypermobilité

• Provoque une hyperextension et une hyperflexion du genou.

• Cette maladie se manifeste le plus souvent au moment de la poussée de croissance pubertaire.

NB: la chondromalacie patellaire n'est pas un diagnostic clinique. Il s'agit d'un ramollissement du cartilage articulaire de la rotule observé à l'IRM ou à l'arthroscopie. Il n'y a pas de corrélation entre le degré de douleur antérieure du genou et l'importance des lésions cartilagineuses.²⁰

Symptômes de la douleur antérieure du genou (présentation)

Voir également l'article sur la douleur au genou.

• La douleur au genou est souvent bilatérale, mais plus intense dans un genou que dans l'autre.

• La douleur peut être difficile à localiser, mais elle est généralement antérieure ou antéro-médiane.

• La douleur peut être aggravée par les mouvements actifs et passifs.

• La douleur peut être aggravée par des activités particulières telles que la marche, la course (surtout en descente), les escaliers (surtout en descente), la position accroupie et le fait de se lever après une position assise prolongée.

• Les caractéristiques associées peuvent être des crépitations, des claquements et des gonflements.

Diagnostic de la douleur antérieure du genou (investigations)

Ils ne sont généralement pas très utiles, car le diagnostic peut souvent être posé cliniquement.

• Des radiographies (les clichés de la ligne d'horizon doivent être inclus dans les radiographies antéro-postérieures et latérales du genou) peuvent être indiquées en cas d'antécédents de traumatisme.

• L'IRM peut donner beaucoup plus de détails sur les tissus mous, mais les changements observés peuvent ne pas être en corrélation avec le degré des symptômes.²¹ Des études plus récentes suggèrent que l'IRM peut être très utile pour évaluer les lésions tissulaires chez les patients souffrant de douleurs persistantes.²²

• D'autres examens peuvent être nécessaires (p. ex. aspiration articulaire, sérologie, arthroscopie) en fonction du diagnostic probable.

Diagnostic différentiel

NB : à tout âge, une douleur au genou peut être une douleur référée par la hanche. Comme toujours, se méfier de l'enfant qui boite et envisager une admission.

D'autres causes de douleur au genou, notamment

• Enfants et adolescents : douleur référée de la hanche - par exemple, glissement de l'épiphyse fémorale capitale, maladie de Perthes et ostéochondrite disséquante.

• Adultes : traumatisme - entorse ligamentaire (croisée antérieure, collatérale médiale, collatérale latérale) ; déchirure méniscale; arthropathie inflammatoire(arthrite rhumatoïde, arthrite réactive) ; douleur référée de la hanche (par exemple, fracture du col du fémur) ou sciatique.

• Adultes âgés : arthrose, goutte, pseudogoutte.

• Tout âge : arthrite septique.

• Tout âge : tumeurs osseuses.

Prise en charge de la douleur antérieure du genou

La prise en charge dépend de la cause sous-jacente. Toutefois, un traitement conservateur est généralement efficace et la plupart des patients ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale. La prise en charge peut inclure

• Éviter l'activité déclenchante, le cas échéant. Cela peut suffire.

• Des analgésiques simples, notamment des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), peuvent aider à soulager l'inconfort. Toutefois, les preuves de l'efficacité des AINS pour la réduction de la douleur à court terme dans le SPFP sont limitées.²³

• Modification de l'entraînement, renforcement des quadriceps, renforcement des muscles de la hanche et amélioration de la force centrale. L'orientation vers un physiothérapeute est donc souvent appropriée.

• Il est important d'avoir des chaussures adéquates. Les orthèses plantaires diminuent les forces de rotation du tibia qui affectent le suivi de la rotule pendant la locomotion.

• Chirurgicale : la plupart des personnes obtiennent des résultats acceptables ou meilleurs avec un traitement conservateur. En cas d'échec des mesures conservatrices, il existe un certain nombre de procédures chirurgicales possibles en fonction du diagnostic sous-jacent.