Spondylolisthésis et spondylolyse

Qu'est-ce que le spondylolisthésis ?

Le spondylolisthésis est le déplacement d'une vertèbre par rapport aux autres dans le sens antérieur ou postérieur en raison d'une instabilité. Le spondylolisthésis dégénératif est une pathologie courante, qui entraîne souvent une sténose du canal lombaire.¹

Anatomie des vertèbres

Les vertèbres peuvent être divisées en trois parties :

• Centrum - impliqué dans la mise en charge. Il s'agit du corps de la vertèbre, formé d'os spongieux.

• Arc dorsal - entoure et protège la moelle épinière. Il porte les facettes supérieures et inférieures de chaque vertèbre, qui s'articulent avec les facettes de la vertèbre supérieure et inférieure, respectivement. La partie de l'arc vertébral située entre les deux est la plus fine et s'appelle la pars interarticularis, ou isthme.

• Face postérieure - fait saillie et peut être palpée dans le bas du dos.

Vertèbre lombaire 1 surface inférieure

Vertèbre lombaire 1 surface antérieure

Images par Anatomography, via Wikimedia Commons. Cliquez ici pour voir une animation de surface supérieure de la vertèbre lombaire 1 en gros plan.

Types de spondylolisthésis²

• Stable ou instable.

• Asymptomatique ou symptomatique.

• Classification selon le degré de glissement ; la classification de Meyerding est basée sur le rapport entre la partie débordante du corps vertical supérieur et la longueur antéro-postérieure du corps vertébral inférieur :

  • Catégorie I : 0-25%.

  • Grade II : 26-50%.

  • Grade III : 51-75%.

  • Grade IV : 76-100%.

  • Grade V (spondyloptose) : >100%.

• Classement selon le type ; classification de Wiltse (1976) :

  • Type I : dysplasique (congénital).

  • Type II : isthmique : secondaire à une lésion de la pars interarticularis :

    • Sous-type A : secondaire à une fracture de stress.

    • Sous-type B : résultat de multiples fractures de stress cicatrisées entraînant un allongement de la pars.

    • Sous-type C : fracture aiguë de la tête (rare).

• Type III : dégénératif.

• Type IV : post-traumatique : fracture dans une région autre que la pars.

• Type V : pathologique : maladie diffuse ou locale.

• Type VI : iatrogène.

Spondylolisthésis vs spondylolyse

La spondylolyse et le spondylolisthésis sont des affections distinctes, bien que la spondylolyse précède souvent le spondylolisthésis.

• La spondylolyse est un défaut osseux (généralement dû à une fracture de stress, mais il peut s'agir d'un défaut congénital) dans la pars interarticularis de l'arc vertébral, qui sépare le dos de la vertèbre du centre. Elle peut être unilatérale ou bilatérale. Elle touche le plus souvent la cinquième vertèbre lombaire et peut provoquer des douleurs dorsales.

• Le spondylolisthésis désigne le glissement antérieur d'une vertèbre sur une autre (ou de la cinquième vertèbre sur le sacrum). Il existe cinq formes de spondylolisthésis :

  • Isthmique: la forme la plus courante, généralement acquise à l'adolescence à la suite d'une spondylolyse, mais qui passe souvent inaperçue jusqu'à l'âge adulte.

  • Dégénérative: se développe chez les personnes âgées en raison de l'arthrose des facettes articulaires et du remodelage osseux.

  • Traumatique (rare) : résultant de fractures de l'arc neural.

  • Pathologique: à partir de métastases ou d'une maladie osseuse métabolique.

  • Dysplasique: (rare) : congénital, résultant d'une malformation de la pars.

• La spondylose est un terme général désignant les modifications dégénératives arthrosiques de la colonne vertébrale. Elle implique une déshydratation des disques intervertébraux avec pour conséquence un rétrécissement des espaces intervertébraux. Il peut y avoir des changements dans les facettes articulaires avec formation d'ostéophytes, ce qui peut exercer une pression sur les racines nerveuses, provoquant des troubles moteurs et sensoriels.

Quelle est la fréquence du spondylolisthésis et de la spondylolyse ? (Epidémiologie)²

• La spondylolyse est un diagnostic courant avec une prévalence élevée chez les enfants et les adolescents se plaignant de douleurs lombaires.

• Il existe un risque accru de spondylolyse chez les jeunes athlètes tels que les gymnastes, probablement en raison des fractures de stress liées à l'impact. Cependant, la plupart des cas sont de faible gravité. Les activités à risque sont la gymnastique, le plongeon, le tennis, le cricket, l'haltérophilie, le football et le rugby.

• Le spondylolisthésis isthmique touche environ 5 % de la population, mais il est plus fréquent chez les jeunes athlètes. 60 à 80 % des personnes atteintes de spondylolyse ont un spondylolisthésis associé.^{3 4}

• La majorité des cas de spondylolyse et de spondylolisthésis touchent L5 et la plupart des autres touchent L4.

• Le spondylolisthésis dégénératif est plus fréquent chez les personnes âgées, en particulier chez les femmes.

• Les spondylolisthésis traumatiques, métastatiques et dysplasiques sont relativement rares.

• De nombreux cas de spondylolisthésis sont asymptomatiques.

Spondylolisthésis : causes (étiologie)

Le spondylolisthésis survient généralement à la suite d'une fracture ou d'un défaut de la pars interarticularis, la partie la plus étroite de l'arc vertébral postérieur entre les articulations facettaires supérieure et inférieure. En cas de rupture, l'articulation de la facette supérieure peut ne plus être en mesure de maintenir la vertèbre en place contre la force descendante du poids du corps et un glissement vers l'avant ou vers le bas se produit.

Facteurs de risque du spondylolisthésis

Les facteurs de risque qui augmentent le risque d'évolution de la spondylolyse en spondylolisthésis sont les suivants⁵ :

• Sexe féminin.

• Jeune âge.

• Présence de spina bifida ou de spina bifida occulta.

• Coincement vertébral.

• Hyperlordose.

• Antécédents familiaux positifs.

• Certains sports à fort impact, comme en témoigne l'augmentation des taux chez les athlètes et les gymnastes.³

Symptômes du spondylolisthésis (présentation)⁴

Symptômes du spondylolisthésis

La présentation varie légèrement selon le type de spondylolisthésis, mais les symptômes les plus courants sont des douleurs dorsales liées à l'exercice, irradiant vers le bas des cuisses, qui tendent à être soulagées par le repos, en particulier dans les positions de flexion de la colonne vertébrale.

Spondylolisthésis isthmique

• La plupart des patients sont asymptomatiques, même si le glissement progresse.

• Les symptômes apparaissent souvent au moment de la poussée de croissance de l'adolescent.

• Douleurs dorsales - aggravées par l'activité (en particulier l'extension du dos) - elles peuvent apparaître de manière aiguë ou insidieuse.

• La douleur peut apparaître lors d'activités soudaines ou anodines et est soulagée par le repos.

• La douleur est d'autant plus forte que le degré de gravité de la maladie est élevé.

• La douleur peut irradier vers les fesses ou les cuisses.

• Il n'y a généralement pas de caractéristiques neurologiques avec les degrés inférieurs de glissement, mais la douleur radiculaire devient fréquente avec les glissements plus importants. Une douleur sous le genou due à la compression d'une racine nerveuse ou à une hernie discale suggère un glissement plus grave. Les degrés élevés de spondylolisthésis peuvent présenter une claudication neurogène ou même un conflit avec la cauda equina.

• Les muscles ischio-jambiers tendus sont très fréquents

• Il peut y avoir une lordose accrue et une démarche dandinante avec une longueur de pas réduite.

• Il peut y avoir une fonte musculaire des fessiers.

Spondylolisthésis dégénératif

• La douleur est de nature douloureuse et se manifeste de manière insidieuse.

• La douleur se situe dans le bas du dos et la partie postérieure des cuisses.

• La claudication neurogène peut se manifester par des symptômes au niveau des membres inférieurs qui s'aggravent à l'effort.

• Les symptômes sont souvent chroniques et progressifs, avec parfois des périodes de rémission.

• En cas de sténose lombaire, les réflexes peuvent être diminués.

Spondylolisthésis dysplasique

• La présentation et les résultats physiques sont similaires à ceux du spondylolisthésis isthmique, mais avec une plus grande probabilité d'atteinte neurologique.

Spondylolisthésis traumatique

• Les patients ont subi un traumatisme aigu et sont susceptibles de souffrir de douleurs importantes.

• Les glissements graves peuvent entraîner une compression de la cauda equina avec dysfonctionnement de la vessie et des intestins, symptômes radiculaires ou claudication neurogène.

• Les résultats physiques sont les mêmes que pour les autres types.

Spondylolisthésis pathologique

• Les symptômes peuvent apparaître de manière insidieuse et être associés à une douleur radiculaire.

• Les résultats physiques sont les mêmes que pour les autres types.

Symptômes de la spondylolyse

• La plupart des cas de spondylolyse sont asymptomatiques et identifiés de manière fortuite.

• Elle peut se manifester par des douleurs lombaires provoquées par l'extension lombaire, des spasmes paraspinaux et une tension des ischio-jambiers.

• Souvent, elle n'apparaît pas à la radiographie. Il est important de la prendre en compte dans le diagnostic différentiel des douleurs dorsales, car son identification peut prévenir la progression et éviter la nécessité éventuelle d'une intervention agressive.

Diagnostic différentiel

D'autres causes de douleurs dorsales doivent être exclues, telles que

• L'arthrose.

• Spondylarthrite ankylosante.

• Douleur lombaire mécanique.

• Lésion de la moelle épinière.

• Myélome multiple.

• Fracture par tassement vertébral.

• Prolapsus discal lombaire.

• Discitis/autres problèmes de disques vertébraux.

Diagnostic du spondylolisthésis (investigations)

• Analyses sanguines - à la recherche d'une infection, d'un myélome, d'une hypercalcémie/hypocalcémie.

• Radiographies latérales de la colonne vertébrale - elles révèlent la présence d'un spondylolisthésis. Il est préférable d'effectuer ces radiographies dans la position où la douleur est maximale.

• Radiographie oblique de la colonne vertébrale - peut (mais souvent pas) détecter une spondylolyse.

• La scintigraphie aux radionucléides et la tomodensitométrie peuvent aider, dans les cas de spondylolyse, à distinguer les lésions évolutives de la pars des lésions stables.

• L'IRM est souvent pratiquée en période périopératoire pour étudier les relations entre les structures osseuses et neurologiques dans la zone compromise.

Traitement et prise en charge du spondylolisthésis^{1 2 4}

L'objectif du traitement est de soulager la douleur, de stabiliser le segment vertébral et d'arrêter ou d'inverser le glissement. Les patients doivent être évalués pour détecter la présence d'une instabilité, car s'il y a un segment instable, une intervention chirurgicale précoce sera nécessaire.

En fonction de la gravité de la spondylolyse et des symptômes qui y sont associés, elle peut être traitée soit de manière conservatrice, soit par une intervention chirurgicale, qui ont toutes deux donné de bons résultats.

Les traitements conservateurs, tels que les attelles et la diminution de l'activité, se sont avérés plus efficaces chez les patients ayant bénéficié d'un diagnostic et d'un traitement précoces. L'utilisation d'ultrasons pulsés de faible intensité en complément d'un traitement conservateur semble permettre d'obtenir un taux plus élevé d'union osseuse. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire si le traitement conservateur, pendant au moins six mois, n'a pas réussi à soulager durablement la douleur pour les activités de la vie quotidienne.

Dans le cas du spondylolisthésis dégénératif, l'intervention chirurgicale est indiquée principalement en raison de la gêne fonctionnelle perçue. L'amélioration des symptômes neurologiques est l'un des principaux objectifs du traitement. Pour cela, il est utile de procéder à une décompression radiculaire. La technique la plus fréquente est la décompression postérieure directe.

Traitement conservateur

• Un repos complet au lit pendant 2 à 3 jours peut être utile pour soulager la douleur, en particulier en cas de spondylolyse, bien que des périodes plus longues risquent d'être contre-productives. Les patients doivent essayer de dormir sur le côté autant que possible, avec un oreiller entre les genoux.

• Modification de l'activité pour éviter une aggravation de la blessure. Il peut s'agir d'éviter certaines activités si le glissement est supérieur à 25 %.

• Analgésie - par exemple, paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), phosphate de codéine.

• Des injections de stéroïdes et d'anesthésiques locaux sont parfois utilisées autour des racines nerveuses comprimées ou même dans la zone de fracture de la pars à des fins de diagnostic.

• Attelles : une attelle ou un corset peuvent être recommandés pour une fracture de la pars interarticularis susceptible de guérir. Une attelle accompagnée d'exercices peut être bénéfique pour les patients souffrant d'un glissement léger ou même plus grave.

• Physiothérapie : elle comprend des massages, des ultrasons, des attelles, des mobilisations, des corrections biomécaniques, de l'hydrothérapie, des exercices de flexibilité, de force et de stabilité centrale, ainsi qu'un programme de retour progressif à l'activité.

• Plus de 80 % des enfants traités de manière non chirurgicale verront leurs symptômes disparaître complètement.

• Une méta-analyse d'études d'observation a suggéré qu'environ 80 % de tous les patients traités de manière non chirurgicale obtiendraient un résultat clinique satisfaisant au bout d'un an. Les lésions diagnostiquées au stade aigu et les lésions unilatérales constituaient les meilleurs sous-groupes.⁶

Traitement chirurgical

• S'il existe des signes de progression ou si les mesures conservatrices sont inefficaces, un traitement chirurgical peut être proposé. Cela dépend également du degré et de l'étiologie.

• L'intervention chirurgicale implique une période de rééducation prolongée et n'est donc généralement envisagée que lorsque les traitements conservateurs ont échoué. Une exception serait dans le cas d'une instabilité importante ou d'une atteinte neurologique et dans le cas de glissements de haut niveau.

• Le traitement chirurgical consiste à fusionner la vertèbre affectée avec une vertèbre voisine normalement alignée (à la fois antérieurement et postérieurement). Le disque intervertébral est généralement retiré, car il est inévitablement endommagé. La vertèbre glissée peut être réalignée.

• Si la plupart des chirurgiens s'accordent à dire que la décompression des nerfs est bénéfique pour les patients, le bénéfice du réalignement des vertèbres glissées est incertain. Par exemple, lorsque le spondylolisthésis est très progressif, ou dans les cas de spondylolisthésis congénital, des changements compensatoires dans la colonne vertébrale et la musculature se produisent, de sorte que le réalignement peut augmenter le risque de nouvelles lésions.

• Il existe de bonnes preuves que le traitement chirurgical du spondylolisthésis symptomatique est nettement supérieur à la prise en charge non chirurgicale en présence de :⁷

  • Déficit neurologique important.

  • Échec du traitement conservateur.

  • Instabilité avec symptômes neurologiques.

  • Degré de subluxation de III ou plus.

  • Douleur persistante affectant la qualité de vie.

• Une vaste étude systématique a conclu que la réduction du déplacement présentait des avantages par rapport à la fusion seule, bien qu'une vaste étude rétrospective ait révélé des taux de complication élevés, en particulier chez les patients plus âgés atteints d'une maladie plus grave.^{8 9 10 11}

• Les techniques d'arthrodèse peuvent être associées à des complications neurologiques chez les patients âgés atteints de spondylolisthésis dégénératif, mais les résultats sont bons chez les adolescents.⁹

• La chirurgie est souvent compliquée par une pseudarthrose (non-union) qui peut entraîner des douleurs chroniques des années plus tard.

• Dans le cas d'une spondylolyse, si une intervention chirurgicale est proposée, elle consistera à fixer le défaut à l'aide de broches. Cependant, la plupart des cas sont traités de manière conservatrice.

Complications de la réparation chirurgicale

• Échec de l'implant.

• Pseudarthrose (échec de la cicatrisation osseuse conduisant à une "fausse articulation").

• Mauvais alignement de la fusion.

• Lésions neurologiques : chute du pied, compression de la moelle épinière. Lésion/inflammation chronique des nerfs : la douleur neuropathique peut persister malgré un succès chirurgical apparent, peut-être en raison de modifications permanentes des nerfs ou d'une dérégulation des mécanismes de contrôle de la douleur.

Pronostic du spondylolisthésis

Le spondylolisthésis est généralement une affection bénigne ; cependant, il évolue de manière chronique et est donc à l'origine d'une morbidité et d'un handicap importants. Dans le cas du spondylolisthésis dégénératif, cela dépend en partie de l'évolution et du pronostic des changements sous-jacents.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.