Fractures de stress

Qu'est-ce qu'une fracture de stress ?

Une fracture de stress est une fissure dans un os causée par des contraintes répétées qui sont individuellement insuffisantes pour le fracturer. Les fractures de stress ne sont pas des ruptures de pleine épaisseur (bien que, sans une prise en charge correcte, elles puissent évoluer vers des ruptures de pleine épaisseur). Elles peuvent ne concerner que la corticale osseuse et sont peu visibles à la radiographie. Elles sont parfois appelées fractures capillaires.

Les fractures de stress peuvent être des blessures de surmenage. Les os se remodèlent et se réparent en permanence, en particulier lorsqu'ils sont soumis à un impact dans le cadre d'une activité sportive. Au fil du temps, la répétition des contraintes peut épuiser la capacité de remodelage des ostéoblastes. Cela peut se produire sur une longue période de charge cyclique répétitive. On parle alors parfois de fracture par réaction de fatigue. L'autre type de fracture de stress survient lorsque des contraintes et des déformations normales sont appliquées à un os dont la formation est déficiente. On parle alors de fracture par réaction d'insuffisance.¹

La plupart des fractures de stress se produisent dans les membres inférieurs, mais d'autres os peuvent être touchés, comme les côtes (chez les rameurs et les golfeurs de compétition).² Le patient se présente généralement avec des antécédents de douleurs liées à l'exercice, souvent associées à un changement d'activité sportive. L'anamnèse et l'examen suffisent souvent à poser le diagnostic. Les fractures de stress sont observées chez des personnes par ailleurs en bonne santé et, bien que l'ostéoporose soit un facteur de risque, elles ne sont généralement pas considérées comme des fractures de fragilité.

Quelle est la fréquence des fractures de stress ? (Epidémiologie)¹

Environ 20 % de toutes les blessures liées à la médecine sportive sont dues à des fractures de stress. Les coureurs qui parcourent en moyenne plus de 25 miles par semaine sont particulièrement exposés. Les militaires sont exposés au risque de fractures de stress en raison de la nature répétitive de leur entraînement. Une étude a révélé qu'entre 2009 et 2012, les militaires américains ont subi 5,69 fractures de stress pour 1 000 années-personnes.³

Chez les coureurs, les fractures de stress représentent près de 16% de toutes les blessures. Les fractures de stress les plus fréquentes concernent les os porteurs : le tibia (23,6 %), le naviculaire (17,6 %), les métatarses (16,2 %), le fémur (6,6 %) et le bassin (1,6 %).⁴

Facteurs de risque

Il est difficile de prédire qui sera victime d'une fracture de stress, car les coureurs varient en termes de biomécanique, d'entraînement, de condition physique générale, de force musculaire et de souplesse. Les fractures de stress surviennent souvent chez les coureurs qui s'entraînent, lorsqu'ils augmentent soudainement la distance parcourue ou changent de chaussures de course. Elles surviennent également chez les personnes sédentaires qui se mettent soudainement à faire de l'exercice, ainsi que chez les athlètes de haut niveau qui s'entraînent régulièrement et de manière intensive.

Facteurs de risque extrinsèques¹

Les facteurs de risque extrinsèques sont des facteurs qui modifient les charges appliquées à un os.

• Les sports à fort impact - tels que la course à pied, le saut.

• Augmentation brutale de l'activité physique.

• Surface de roulement irrégulière ou angulaire.

• Mauvaises chaussures.

• Chaussures de course usées depuis plus de six mois.

• Un apport insuffisant en vitamine D et en calcium.

• Fumer.

Facteurs de risque intrinsèques^{1 5}

Les facteurs de risque intrinsèques sont les facteurs qui modifient la capacité d'un os à résister à la charge sans accumulation de dommages.

• Facteurs affectant la solidité des os, tels qu'une faible densité osseuse, un taux de renouvellement osseux réduit(ostéoporose, ostéomalacie).

• Alignement du squelette (différences de longueur des jambes).

• Chez les femmes, diminution de la force musculaire et de l'endurance.

• Anomalies hormonales.

• Fractures de stress antérieures.

• Le sexe féminin. Une densité osseuse plus faible, une masse corporelle moins importante au niveau des membres inférieurs, un régime pauvre en graisses et des antécédents de troubles menstruels sont autant de facteurs de risque importants pour les fractures de stress.

• Body mass index <19, late menarche (age ≥15 years) and previous participation in gymnastics or dance are also predictors in girls.

• Chez les garçons, les fractures antérieures et l'augmentation du nombre de saisons d'athlétisme ont été associées à une augmentation du taux de fractures de stress, tandis que la participation antérieure au basket-ball a été associée à une diminution du risque.

• Il existe une relation entre les troubles alimentaires, l'aménorrhée et l'ostéoporose, que l'on appelle également la triade de l'athlète féminine.

• Les personnes d'origine noire africaine présentent un risque plus faible en raison d'une densité minérale osseuse (DMO) généralement plus élevée.

• DMO - l'incidence augmente probablement aussi avec l'âge en raison des réductions de la DMO liées à l'âge.

• DMO - les enfants peuvent également être exposés à un risque car leurs os n'ont pas encore atteint leur densité et leur solidité totales.

• Les facteurs psychologiques sont également susceptibles de jouer un rôle. Les personnes qui courent avec des douleurs ou qui ne peuvent accepter de réduire ou de modifier leur activité d'entraînement lorsqu'elles sont fatiguées ou mal à l'aise sont plus susceptibles de se fracturer.

Où se produisent les fractures sous contrainte ?¹

Les sites les plus fréquents de fractures de stress sont les suivants :

• Tibia (23,6 %).

• Naviculaire tarsien (17,6 %).

• Métatarsiens (16.2%).

• Fémur (6,6 %).

• Bassin (1,6 %).

Les sites typiques varient d'un sport à l'autre :

• Chez les coureurs sur piste, le naviculaire, le tibia et les métatarses sont fréquents. Chez les femmes, on observe également des fractures du bassin.

• Chez les coureurs de fond, les fractures du tibia et du péroné sont fréquentes. Des fractures du col du fémur et du bassin sont également observées.

• Les fractures de la rotule sont fréquentes chez les coureurs de haies.

• Chez les danseurs, les métatarsiens sont typiques.

• Les gymnastes, les footballeuses, les joueurs de football américain et les haltérophiles olympiques présentent un risque accru de spondylolyse en raison des fractures de stress liées à l'hyperextension répétée de la colonne vertébrale.

• Les fractures de stress des côtes sont rares, mais elles sont parfois observées chez les rameurs, les golfeurs et les haltérophiles.⁶

Symptômes de la fracture de stress (présentation)

Les fractures de stress sont faciles à manquer car les symptômes peuvent être subtils. La source de la douleur peut ne pas être immédiatement identifiable par la personne affectée, la douleur se produisant d'abord dans une zone diffuse autour de la blessure, puis se localisant plus tard. Les symptômes d'une fracture de stress sont généralement les suivants :

• Douleur osseuse sourde qui s'aggrave en cas de mise en charge ou d'utilisation répétitive. Elle est généralement, mais pas toujours, bien localisée.

• Une sensibilité et un gonflement localisé peuvent apparaître à l'endroit de la douleur, qui fait mal au toucher (sauf dans le cas des fractures de stress du col du fémur, où l'endroit est trop bien rembourré).

• La douleur lors de l'activité peut être plus forte au début (mais n'empêchera pas nécessairement l'activité). Elle peut s'atténuer pendant l'activité puis reprendre après, ce qui incite certains athlètes à continuer à courir malgré la douleur. La douleur apparaît progressivement plus tôt dans le programme d'entraînement et s'aggrave lors de la mise en charge. Elle diminue généralement avec le repos.

• La douleur peut apparaître pour la première fois pendant ou après un exercice physique.

• La douleur peut apparaître soudainement, après l'impact, mais peut aussi se manifester plus progressivement.

• Les caractéristiques spécifiques dépendent du site - les caractéristiques de certaines fractures de stress à haut risque sont décrites ci-dessous.

Diagnostic des fractures de stress^{1 7}

• Un indice de suspicion élevé est nécessaire pour envisager le diagnostic sur la base des antécédents.

• Une attention particulière est requise pour les fractures de stress atypiques et celles qui présentent un risque élevé d'évolution vers une fracture complète ou une non-union, en particulier le col du fémur, le tiers moyen du tibia, la malléole médiale, l'astragale, le tarse naviculaire et le cinquième métatarsien.

• Les symptômes cliniques d'une fracture de stress pouvant imiter d'autres lésions musculo-squelettiques moins graves, le diagnostic de la fracture de stress peut souvent être retardé.

• Les radiographies simples sont peu sensibles à la détection des fractures de stress. La radiographie simple peut ne pas détecter les lésions dues aux fractures de stress avant que la guérison de la fracture ne soit bien avancée. Dans certains cas, ce retard de diagnostic peut entraîner une fracture catastrophique.

• La scintigraphie osseuse aux radionucléides est très sensible, bien qu'elle ne permette pas de visualiser les lignes de fracture. La scintigraphie osseuse est recommandée depuis longtemps pour le diagnostic des fractures de stress. Toutefois, comme la scintigraphie osseuse implique des radiations ionisantes, elle ne doit pas être utilisée lorsqu'il existe une autre solution.

• La tomographie informatisée (CT) permet d'obtenir des détails osseux précis, mais implique également des radiations ionisantes.

• L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est très sensible et spécifique, montrant l'œdème de la moelle osseuse et la réaction périostée, ainsi que la détection des lignes de fracture. L'IRM est la méthode de choix lorsqu'elle est disponible.

Prise en charge des fractures de stress^{18 9}

La prise en charge varie selon que la fracture de stress présente un risque faible ou élevé de développer des complications en raison de l'altération de l'irrigation sanguine. Les fractures de stress à faible risque et à risque élevé nécessitent toutes deux une période d'immobilisation pour permettre la guérison de la fracture. Cependant, alors que la plupart des fractures à faible risque guérissent avec un traitement conservateur, une intervention chirurgicale est généralement nécessaire pour les blessures à haut risque. Un chirurgien orthopédique doit être consulté à un stade précoce.

Fractures à faible risque

Les fractures de stress à faible risque comprennent le tibia postérieur, les 2e et 4e métatarsiens, le fémur, les branches inférieure et supérieure du pubis, le sacrum et le péroné.

Les principes du traitement conservateur sont l'arrêt de l'activité aggravante et l'élimination ou la modification des facteurs de risque, en général pendant au moins 4 à 8 semaines, mais cela peut aller jusqu'à 12 semaines. C'est au niveau du bassin que le délai de reprise des activités est le plus court (3,5 mois environ) et au niveau du fémur qu'il est le plus long (10 mois environ).⁸ Les patients peuvent entretenir leur forme physique en s'entraînant sur des appareils de fitness, en faisant de la course à pied dans l'eau et du vélo.

• Un diagnostic rapide est important car la poursuite de l'activité aggravante ne fera qu'empirer les choses.

• Parfois, les symptômes apparaissent lorsque l'os est soumis à des contraintes et que le remodelage commence à échouer, mais avant qu'une véritable fracture de stress ne se produise. Une intervention à ce stade peut être préventive.

• En cas de véritable fracture de stress, une intervention rapide permet d'éviter l'évolution vers une fracture déplacée. Les options d'intervention comprennent le repos, le plâtre, l'attelle et la fixation interne.

• La prise en charge doit commencer dès le point de suspicion. Dès qu'une fracture de stress est suspectée, un programme de prise en charge cyclique doit être mis en place. Ce programme doit permettre à la personne de supprimer la source de stress sur l'os, de maintenir sa forme physique, de favoriser une reprise de l'activité en toute sécurité et de permettre une cicatrisation complète.

Phase 1 (1-3 semaines)

La première priorité est une période de repos de l'activité à l'origine des symptômes. Le repos n'est pas absolu - permettre à l'athlète de faire de l'exercice sans douleur permet d'éviter l'atrophie musculaire. Les objectifs du repos actif sont décrits par l'acronyme REST :

• Suppressiondu stress anormal.

• Faire de l'exercicepour maintenir la forme et prévenir l'atrophie.

• Retour à l'activité habituelle sans douleur et en toute sécurité.

• Tempsnécessaire pour que la maturité de l'os cicatrisé rattrape l'augmentation du remodelage osseux.

La phase 1 se concentre sur l'élimination du stress de la zone blessée, le contrôle de la douleur et la prévention du déconditionnement jusqu'à ce que les symptômes aigus ne se manifestent plus dans le cadre des activités normales.

• Le port d'un plâtre peut être indiqué lorsque la personne ne peut pas éviter le facteur de stress. Le plâtre n'est pas utilisé de manière systématique car il peut contribuer à affaiblir davantage les os et les muscles.

• La marche avec des béquilles est une alternative qui permet de faire de l'exercice sans stress et de porter du poids.

• Les attelles pneumatiques peuvent réduire la charge tibiale anormale, fournir un soutien autour du site de la fracture et réduire la durée du processus de rééducation.

• La glace est utilisée pour réduire l'enflure.

• Les médicaments anti-inflammatoires peuvent soulager la douleur.

• L'ambulance doit progresser jusqu'à la mise en charge complète dès qu'elle n'est plus douloureuse. Dans l'intervalle, il est conseillé de recourir à la physiothérapie pour renforcer les muscles.

Phase 2 (généralement 2 semaines)

• Les patients augmentent leur activité physique tout en restant dans les limites de ce qu'ils peuvent faire sans douleur.

• Il faut marcher au moins trente minutes trois fois par semaine, sans douleur, avant de passer à la phase 3.

• Si la douleur réapparaît, revenez en arrière.

Phase 3

• Introduction de la course à pied ou du jogging.

• La course à pied doit commencer lentement dans le cadre d'un programme basé sur les objectifs ultimes du patient.

• N'augmentez pas votre activité de plus de 15 à 20 % par semaine.

• La marche-jogging, qui consiste à parcourir les lignes droites et à marcher dans les virages d'une piste pendant 0,80 km, suivie d'une journée de repos, est un bon point de départ pour une personne qui souhaite reprendre la course à pied ou un sport de plein air.

• Une fois cette distance parcourue sans douleur, la personne peut commencer à faire du jogging à pied trois fois par semaine. La distance est augmentée par incréments de 0,80 km (0,5 mile) par semaine jusqu'à ce que l'athlète puisse parcourir 3,2 km (2 miles).

• À ce stade, le jogging commence à 1,6 km (1 mile) et augmente de 0,80 km (0,5 miles) par semaine jusqu'à 5 km (3 miles) ou une distance proportionnelle à l'activité de la personne.

• Au cours de cette phase, l'athlète poursuit sa physiothérapie pour renforcer les muscles des jambes. Une fois qu'il est capable de faire 1½ fois le poids de son corps en squat, l'entraînement impliquant des sauts peut commencer.

• L'échec du traitement est le plus probable au stade 3.

• La course à pied doit se dérouler selon un cycle de deux semaines, une semaine de repos, pendant 3 à 6 semaines, afin de permettre à l'os de se remodeler. Au fur et à mesure que le programme de course évolue vers le sprint et les activités sportives spécifiques, les jours de repos diminuent.

La douleur indique généralement que le niveau d'activité est trop élevé et que l'activité doit être ramenée au stade précédent. L'observance est essentielle et c'est pendant la phase de repos de la phase 3 qu'elle est la plus difficile. Étant donné que la personne traitée n'a pas ressenti de douleur jusqu'à présent, il est difficile d'accepter l'arrêt d'une activité fonctionnelle sans douleur, et les athlètes risquent d'en faire trop et de revenir en arrière.

Fractures de stress à haut risque^{1 10}

Fracture de stress du tibia

Ce syndrome se manifeste généralement par l'apparition progressive d'une douleur localisée sur la face interne du tibia - syndrome de stress tibial médial.¹¹ Les fractures du tiers moyen de la corticale antérieure sont susceptibles de ne pas se consolider, auquel cas une fixation interne peut être nécessaire pour éviter une fracture transversale aiguë du tibia.

Fracture de stress du talus¹²

Les fractures de stress de l'astragale sont rares, avec une incidence de 4,4/10 000 années-personnes chez les recrues militaires. Elle se manifeste par une douleur profonde à la cheville qui s'intensifie lors de la mise en charge. D'autres symptômes peuvent inclure des douleurs nocturnes, des douleurs lors des mouvements du pied et de la cheville ou des douleurs lorsqu'on touche fermement l'astragale. Le traitement comprend généralement une période initiale de repos avec des béquilles ou une botte de protection. Des exercices visant à maintenir la souplesse, la force et l'équilibre sont également importants pour assurer le bon fonctionnement de la cheville.

Fracture de stress du calcanéum¹³

Les patients ressentent généralement une douleur sur la face interne ou externe de l'os du talon, qui augmente avec l'impact de l'activité. Le traitement comprend généralement une période initiale de repos, qui peut inclure l'utilisation de béquilles ou d'une botte de protection.

Fracture de stress du cinquième métatarsien¹²

Les patients ressentent généralement une douleur dans l'avant-pied qui augmente avec l'activité d'impact et peut diminuer avec le repos. Les symptômes peuvent également s'étendre à d'autres zones du pied. On observe parfois un gonflement ou une décoloration au niveau du site de la fracture de stress.

Dans les cas les plus graves, le fait de se tenir debout ou de marcher peut suffire à aggraver les symptômes (provoquant souvent une boiterie) et les patients peuvent ressentir une douleur au repos. Les fractures de stress du cinquième métatarsien sont susceptibles de ne pas se consolider et d'évoluer vers des fractures complètes.

Les patients sont souvent traités avec des plâtres de jambe courte ne permettant pas de marcher pendant six semaines, après quoi l'activité est progressivement reprise. La plupart des patients se rétablissent complètement, mais une fixation interne est parfois nécessaire.

Fracture de stress du tarse naviculaire¹²

Elles sont rares dans la population non sportive mais représentent jusqu'à 35 % de toutes les fractures de stress chez les athlètes. Elles sont fréquentes chez les coureurs, les sauteurs et les basketteurs et se manifestent généralement par l'apparition insidieuse d'une douleur au pied le long de la voûte plantaire ou sur le long du dos. En l'absence de traitement, la récupération est médiocre et, même avec du repos et une reprise progressive de l'activité, le risque de retard de consolidation et de non-réconciliation est élevé. L'immobilisation dans un plâtre est donc recommandée pendant au moins six semaines, suivie d'un programme de rééducation de six semaines.

Fracture de stress de la malléole médiale

Elles se produisent chez les coureurs de fond et provoquent généralement une douleur médiane de la cheville. La ligne de fracture est souvent verticale. La plupart répondent à une immobilisation de six semaines, mais certaines nécessitent une fixation interne.

Fracture de stress du fémur¹⁴

Elles sont peu fréquentes mais peuvent avoir des conséquences graves, notamment l'évolution vers une fracture complète du col du fémur. Elles doivent faire partie du diagnostic différentiel lorsqu'un athlète présente une douleur à l'aine et une réduction de l'amplitude de mouvement de la hanche. Les patients ressentent généralement une douleur mal localisée à l'avant de la cuisse, qui augmente à l'impact et diminue au repos. La douleur peut amener le patient à cesser son activité et peut éventuellement être présente en position couchée sur la jambe affectée et pendant la nuit, bien que la sensibilité ne puisse pas être détectée cliniquement.

En cas de suspicion de fracture de stress du col du fémur, une IRM doit être réalisée car elle permet de différencier une fracture de stress par tension (côté supérieur) d'une fracture par compression (côté inférieur). Les fractures par tension nécessitent généralement une intervention chirurgicale. Si l'IRM montre une fracture par compression avec un trait de fracture inférieur à 50 % de la largeur de l'os, elle peut être traitée initialement de manière non chirurgicale. Dans tous les cas, toutes les fractures fémorales de tension doivent être suivies de près et, si la douleur augmente ou si la fracture prend de l'ampleur, il convient d'obtenir un avis chirurgical. Si la fracture se déplace, elle doit être traitée rapidement car il existe un risque élevé de nécrose avasculaire de la tête fémorale.

La plupart des patients souffrant d'une fracture de stress du fémur se rétablissent complètement en l'espace de 3 à 12 mois, mais dans les cas plus graves, le rétablissement peut prendre 1 à 2 ans et certains patients peuvent présenter des symptômes ou des complications qui nécessitent une prise en charge plus poussée.

Prévention des fractures de stress

La prévention des fractures de stress passe par une attention particulière à la préparation et à la technique, ainsi que par des mesures de santé générale visant à améliorer la solidité des os.

Les facteurs de risque extrinsèques peuvent être modifiés en contrôlant les facteurs d'entraînement (éviter les changements extrêmes de vitesse, de durée et de fréquence de course), les facteurs musculaires (l'augmentation de la masse musculaire diminue la transmission des charges à travers la chaîne cinétique) et les conditions de la surface de course ainsi que les chaussures et les semelles orthopédiques (atténuer les forces d'impact au sol).

Préparation à l'exercice

• Les exercices à fort impact doivent être augmentés progressivement, car un stress modéré appliqué à l'os de manière contrôlée peut renforcer l'os et le rendre moins susceptible de subir une fracture de stress. L'augmentation de la distance de 10 % maximum par semaine permet aux os de s'adapter.

• Le renforcement musculaire des jambes permet d'absorber les chocs et d'éviter qu'elles ne se fatiguent rapidement.

• S'échauffer convenablement avant l'exercice, y compris par des étirements.

• Demandez conseil à votre entraîneur si vous ressentez des douleurs pendant la course.

• Minimisez les changements de chaussures et de surfaces de course en procédant progressivement.

• La question de savoir si les chaussures de course réduisent le risque de fracture de stress ou si le fait de courir pieds nus réduit ce risque est toujours controversée. Une étude systématique n'a pas permis de parvenir à une conclusion définitive.¹⁵

Technique d'exercice

• Courir sur des surfaces lisses et planes, comme un tapis roulant, présente moins de risques.

• Une douleur ou un gonflement apparaissant au cours d'une activité sportive doit être examiné et il est conseillé de se reposer jusqu'à ce que le diagnostic soit posé ou résolu. Évitez de courir sur une blessure, en particulier sur une blessure non diagnostiquée.

• C'est au cours de la troisième semaine suivant le début d'une activité stressante que l'os est le plus fragile. En modifiant l'intensité de l'entraînement au cours de la troisième semaine (par exemple, en passant d'une activité aérobique à fort impact à une activité à faible impact au cours de la troisième semaine), il est possible de réduire les facteurs de stress associés aux fractures de stress.

Mesures générales

• Les mesures de prévention de l'ostéopénie et de l'ostéoporose sont bénéfiques - par exemple, l'absence de tabagisme, l'absence d'excès d'alcool et un bon apport en calcium et en vitamine D.

Complications des fractures de stress

• Si elles ne sont pas traitées correctement, les fractures de stress peuvent évoluer vers une fracture complète - et donc plus grave. Cela est particulièrement vrai pour les sites de fracture à haut risque décrits ci-dessus.

• D'autres complications possibles sont le retard d'union et l'absence d'union, avec les complications invalidantes qui en résultent et la nécessité d'une fixation interne.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.