Bronchiolite

Qu'est-ce que la bronchiolite ?

La bronchiolite est une infection virale aiguë des voies respiratoires inférieures qui survient principalement chez les très jeunes enfants. Il s'agit d'un diagnostic clinique basé sur des symptômes et des signes typiques. La bronchiolite est généralement une maladie qui se résorbe d'elle-même et la prise en charge se fait essentiellement par le biais d'un soutien.

Il existe des divergences entre l'utilisation du terme "bronchiolite" au Royaume-Uni, aux États-Unis et dans d'autres parties de l'Europe, et il n'existe pas de définition universellement acceptée pour une affection aussi fréquente.¹ Au Royaume-Uni, le terme décrit une maladie chez les nourrissons, qui commence par une infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) et évolue vers des signes de détresse respiratoire, de toux, de respiration sifflante et souvent de crépitations bilatérales. En Amérique du Nord, la bronchiolite est utilisée pour décrire une maladie sifflante associée à une IVRS chez les enfants jusqu'à l'âge de 2 ans (alors qu'au Royaume-Uni, elle serait décrite comme une "respiration sifflante d'origine virale").² Cela complique l'interprétation des résultats des essais cliniques, car les populations peuvent présenter une hétérogénéité considérable. Cet article est basé sur les directives britanniques.

Quelles sont les causes de la bronchiolite ? (Étiologie)³

La bronchiolite est causée par une infection virale, le plus souvent le virus respiratoire syncytial (VRS). Ce virus est responsable de près de 80 % des cas. D'autres agents viraux possibles sont le métapneumovirus humain (hMPV), l'adénovirus, le bocavirus, le rhinovirus et les virus de la parainfluenza et de la grippe. Dans certains cas, l'infection peut être due à plusieurs virus.

Quelle est la fréquence de la bronchiolite ? (Epidémiologie)⁴

• La bronchiolite survient généralement chez les nourrissons de moins de 2 ans, avec un pic entre 3 et 6 mois.

• Il s'agit de l'infection des voies respiratoires inférieures la plus fréquente au cours de la première année de vie au Royaume-Uni. Environ un tiers des bébés développent une bronchiolite avant l'âge d'un an, et 2 à 3 % des nourrissons atteints de bronchiolite doivent être hospitalisés.

• En 2019/20 en Angleterre, il y a eu 47 506 admissions pour bronchiolite.⁵

• La bronchiolite est la principale cause d'hospitalisation des enfants de moins de 2 ans au Royaume-Uni.

• Le pic d'incidence se situe dans les mois d'hiver (octobre à mars). Une épidémie annuelle de 6 à 8 semaines tend à se produire lorsque l'incidence est maximale.

• En 2021, le Royaume-Uni a connu une recrudescence estivale sans précédent des cas de bronchiolite, probablement en raison du très faible nombre de cas enregistrés au cours de l'hiver précédent (lui-même dû aux mesures de contrôle du Covid-19) et des faibles niveaux d'immunité contre le VRS qui en ont résulté.⁶

Facteurs de risque^{7 8}

Facteurs de risque environnementaux et sociaux :

• Frères et sœurs plus âgés.

• Présence à la crèche.

• Le tabagisme passif, en particulier maternel.

• La surpopulation.

L'allaitement est considéré comme une protection et doit être encouragé pour cette raison et pour d'autres.

La plupart des admissions (85%) pour bronchiolite concernent des nourrissons nés à terme et ne présentant aucun facteur de risque. Les facteurs de risque de maladie grave et/ou de complications sont les suivants

• Prematurity (<37 weeks).

• Faible poids à la naissance.

• Ventilation mécanique chez le nouveau-né.

• Âge inférieur à 12 semaines.

• Maladie pulmonaire chronique (par exemple, mucoviscidose, dysplasie bronchopulmonaire).

• Maladie cardiaque congénitale.⁹

• Maladie neurologique avec hypotonie et discoordination pharyngée.

• Epilepsie.¹⁰

• Diabète insulinodépendant.¹⁰

• Immunodépression.

• Défauts congénitaux des voies respiratoires.

• Syndrome de Down.¹¹

Symptômes de la bronchiolite (présentation)⁴

Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) stipulent que la bronchiolite doit être diagnostiquée chez les enfants de moins de 2 ans qui présentent des symptômes de coryza depuis 1 à 3 jours, suivis de.. :

• Toux persistante ; et

• soit une tachypnée ou une récession thoracique (ou les deux) ; et

• Respiration sifflante ou crépitants à l'auscultation thoracique (ou les deux).

Les autres caractéristiques typiques sont la fièvre (généralement inférieure à 39°C) et une mauvaise alimentation. Envisager un autre diagnostic tel que la pneumonie si la température est plus élevée et si les crépitants sont focalisés. Envisager une respiration sifflante d'origine virale ou un asthme précoce en cas de respiration sifflante sans crépitants, de symptômes épisodiques et/ou d'antécédents familiaux d'atopie. Ces cas sont toutefois rares chez les enfants de moins de 1 an.

Les très jeunes bébés peuvent présenter une apnée seule, sans aucun autre signe.

L'évaluation dans les soins primaires

Recueillez les antécédents de l'enfant et examinez-le en notant le temps de remplissage capillaire, la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, les signes thoraciques, etc. Après l'examen, mesurez la saturation en oxygène chez tout enfant suspecté de bronchiolite.

Envisager d'orienter le patient vers un service de soins secondaires si

• La fréquence respiratoire est >60 respirations/minute.

• Absorption insuffisante de liquide ou signes de déshydratation.

• L'enfant est âgé de moins de 3 mois ou est né prématurément.

• Comorbidité (en particulier maladie respiratoire ou cardiaque, ou immunodéficience).

• Tenir compte de la situation sociale et de la capacité de l'aidant à évaluer la détérioration.

En cas de présence de l'un des éléments suivants, il convient de consulter immédiatement un hôpital pour obtenir des soins d'urgence:

• Apnée (observée ou signalée).

• Récession marquée de la poitrine ou grognement.

• Fréquence respiratoire > 70 respirations/minute.

• Cyanose centrale.

• Saturation en oxygène inférieure à 92 %.

• L'enfant semble gravement malade aux yeux d'un professionnel de la santé.

Envisager d'envoyer le patient à l'hôpital si l'un ou plusieurs des éléments suivants sont présents :

• Fréquence respiratoire > 60 respirations/minute.

• Allaitement difficile ou apport hydrique oral insuffisant (50-75% du volume habituel)

• Signes cliniques de déshydratation (diminution de la turgescence de la peau, et/ou temps de remplissage capillaire de trois secondes ou plus, et/ou sécheresse des muqueuses, et/ou diminution de la production d'urine).

• Saturation en oxygène persistante inférieure à 92 %.

La décision d'orienter ou non le patient vers un spécialiste doit tenir compte de tout facteur de risque connu de bronchiolite grave (voir "Facteurs de risque" ci-dessus).

D'autres facteurs peuvent modifier le seuil de référence, tels que

• Situation sociale.

• Les compétences et la confiance de la personne qui s'occupe de l'enfant à la maison, y compris l'identification des symptômes "d'alerte" d'une maladie grave.

• La distance à parcourir jusqu'aux soins secondaires en cas de détérioration.

Diagnostic différentiel

• Respiration sifflante d'origine virale. À envisager en cas de respiration sifflante sans crépitants, d'antécédents de respiration sifflante épisodique et/ou d'antécédents familiaux ou personnels d'atopie.

• Pneumonie. À envisager si la température est supérieure à 39 °C et si des crépitants focaux persistent.

• L'asthme.

• Bronchite.

• Œdème pulmonaire.

• Inhalation de corps étrangers.

• Reflux œsophagien.

• Aspiration.

• La mucoviscidose.

• Syndrome de Kartagener.

• Trachéomalacie/bronchomalacie.

• Pneumothorax.

Diagnostic de la bronchiolite (investigations)

• Oxymétrie de pouls.

• Prélèvements de gorge pour les virus respiratoires (en soins secondaires).

La radiographie du thorax, les analyses de sang et les gaz du sang ne sont pas conseillés pour la prise en charge de routine de la bronchiolite, à moins qu'il n'y ait des signes de détérioration et d'aggravation de la détresse respiratoire. Comme ci-dessus, une fièvre supérieure à 39°C ou des signes thoraciques focaux doivent conduire à des investigations telles qu'une radiographie thoracique afin d'exclure d'autres diagnostics tels qu'une pneumonie ou des complications.

Traitement et prise en charge de la bronchiolite^{4 12}

Traitement en soins primaires

• La plupart des nourrissons atteints de bronchiolite aiguë présentent une maladie légère et spontanément résolutive et peuvent être soignés à domicile. Les mesures de soutien sont le pilier du traitement, avec une attention particulière à l'apport de liquide et à la nutrition.

• Informer les parents que la maladie est spontanément résolutive et que les symptômes tendent à se manifester entre 3 et 5 jours après l'apparition de la maladie.

• Les agents antipyrétiques ne sont nécessaires que si une température élevée est source de détresse pour l'enfant.

• En médecine générale, le rôle du médecin est d'évaluer la gravité actuelle de la maladie et, pour les enfants atteints d'une maladie légère à modérée, de les soutenir et de les surveiller. Il faut se demander si l'enfant n'en est pas aux premiers stades de la maladie, c'est-à-dire à un moment où son état risque de s'aggraver avant de s'améliorer. Il est important de mettre en place un filet de sécurité, en apprenant aux parents à repérer une détérioration et à demander un examen médical si cela se produit.

• En cas de transfert à l'hôpital, administrer de l'oxygène supplémentaire en attendant l'admission des enfants dont la saturation en oxygène est constamment inférieure à 92 %.

Traitement en soins secondaires

Le NICE recommande d'admettre les enfants atteints de bronchiolite évalués dans un établissement de soins secondaires s'ils présentent l'un des éléments suivants :

• Apnée (observée ou signalée).

• Saturation en oxygène persistante (en respirant de l'air) de :

  • Moins de 90 % pour les enfants âgés de 6 semaines et plus.

  • Moins de 92 % pour les bébés de moins de 6 semaines ou les enfants de tout âge ayant des problèmes de santé sous-jacents.

• Apport insuffisant de liquide par voie orale (50 à 75 % du volume habituel), en tenant compte des facteurs de risque et en s'appuyant sur un jugement clinique.

• Persistance d'une détresse respiratoire sévère, par exemple, grognement, recul marqué de la poitrine ou fréquence respiratoire supérieure à 70 respirations/minute.

NICE conseille d'administrer de l'oxygène supplémentaire aux bébés et aux enfants dont la saturation en oxygène est :

• Toujours moins de 90 % pour les enfants âgés de 6 semaines et plus.

• Moins de 92 % en permanence, pour les bébés de moins de 6 semaines ou les enfants de tout âge ayant des problèmes de santé sous-jacents.

Même chez les enfants hospitalisés, les soins de soutien constituent la base du traitement, y compris l'oxygène et l'alimentation par voie nasogastrique si nécessaire. L'aspiration des voies aériennes supérieures peut être utile en cas de difficultés d'alimentation ou d'antécédents d'apnée. La pression positive continue (PPC) peut être envisagée en cas d'insuffisance respiratoire imminente. L'oxygène par canule nasale à haut débit (HFNC) est couramment utilisé pour la bronchiolite dans les soins secondaires, car on pense qu'il réduit le besoin de PPC et de ventilation, bien que son efficacité soit contestée.¹³

D'autres traitements n'ont pas ou peu de preuves de leur utilité et les lignes directrices du NICE en déconseillent l'utilisation :

• Bronchodilatateurs : aucun avantage n'a été constaté en ce qui concerne l'amélioration de la saturation en oxygène, la réduction du délai de résolution ou la nécessité/durée de l'admission à l'hôpital.¹⁴

• Corticostéroïdes : les essais n'ont pas apporté la preuve d'un bénéfice.¹⁵

• Adrénaline racémique nébulisée (épinéphrine) - racémique = mélange 1:1 des isomères dextrogyre et lévogyre : une étude a rapporté que l'inhalation d'adrénaline racémique n'était pas meilleure que l'inhalation de solution saline.¹⁶

• Solution saline hypertonique : on pense qu'elle agit en débloquant les bouchons de mucus et en réduisant l'obstruction des voies respiratoires. Une revue Cochrane a conclu qu'il existait des preuves de qualité faible à moyenne que son utilisation réduisait légèrement la durée du séjour à l'hôpital et les scores de gravité clinique.¹⁷

• Antibiotiques : il existe peu de preuves en faveur de leur utilisation, sauf dans un petit groupe de patients souffrant de complications ou d'insuffisance respiratoire.¹⁸

• Montelukast.¹⁹

• Ribavirine : peut réduire la nécessité d'une assistance respiratoire mécanique et le nombre de jours d'hospitalisation, mais il n'y a pas de preuves claires de bénéfices cliniquement pertinents (par exemple, prévention de la détérioration respiratoire ou de la mortalité).²⁰

• Une revue Cochrane de 2023 a trouvé des preuves à faible degré de certitude que les techniques passives d'expiration lente (un type de physiothérapie thoracique) peuvent produire une amélioration légère à modérée de la sévérité de la bronchiolite. Les techniques conventionnelles et les techniques d'expiration forcée ne semblent pas apporter de bénéfice dans la bronchiolite.²¹ Le NICE recommande d'envisager une évaluation de la physiothérapie thoracique chez les bébés et les enfants présentant des comorbidités (par exemple, une trachéomalacie sévère) susceptibles d'entraver l'évacuation des sécrétions.

Le NICE recommande que les bébés et les enfants atteints de bronchiolite ne sortent de l'hôpital que si

• Ils sont cliniquement stables.

• Ils prennent des liquides oraux en quantité suffisante.

• Ils ont maintenu une saturation en oxygène adéquate (90 % ou plus chez les enfants âgés de 6 semaines ou plus, 92 % chez les bébés âgés de moins de 6 semaines ou les enfants de tout âge souffrant de problèmes de santé sous-jacents) pendant 4 heures, y compris une période de sommeil.

Pronostic¹²

• La plupart des enfants atteints de bronchiolite se rétablissent complètement.

• La maladie est généralement spontanément résolutive et dure de 3 à 7 jours. Dans la plupart des cas, la toux disparaît en l'espace de trois semaines.

• Bronchiolitis is more likely to be severe in children with chronic lung disease, who are under 3 months of age or who were born <32 weeks of gestation.

• Il existe un lien avec les affections respiratoires à long terme telles que l'asthme, mais on ne sait pas s'il s'agit d'un lien de cause à effet.

• Les décès dus à la bronchiolite sont rares. En Angleterre, on compte environ 70 décès par an dus à la bronchiolite. La plupart des décès surviennent chez des nourrissons de moins de 6 mois ou chez ceux qui souffrent d'une maladie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente.

Comment prévenir la bronchiolite

Immunoprophylaxie ²²

Depuis septembre 2024, au Royaume-Uni, le vaccin contre le VRS est proposé aux adultes âgés de 75 à 79 ans et aux femmes enceintes. Deux vaccins contre le VRS sont autorisés au Royaume-Uni : Abrysvo® de Pfizer et Arexvy® de GSK. Alors que le produit de GSK n'est autorisé que pour les personnes âgées, le produit de Pfizer est autorisé pour les personnes âgées et les femmes enceintes. Les deux vaccins sont administrés en une seule dose. La vaccination des femmes enceintes protège l'enfant dès la naissance. La vaccination est proposée à partir de la 28e semaine afin de maximiser la probabilité que le nourrisson soit protégé de manière optimale dès la naissance.

Il n'existe pas de vaccins approuvés contre le VRS pour les nourrissons ; il est peu probable qu'une telle approche assure une protection au cours des premiers mois de la vie, qui sont les plus vulnérables, en raison de l'immaturité du système immunitaire. La protection du nourrisson contre le VRS est donc assurée par l'immunité passive, soit par la vaccination de la mère enceinte en vue d'une immunisation passive transplacentaire du bébé in utero, soit par l'administration directe d'un anticorps monoclonal au nourrisson.

Au Royaume-Uni, afin de réduire la gravité de la maladie, il est recommandé de vacciner les nourrissons et les jeunes enfants à haut risque avec un anticorps monoclonal contre le VRS de manière saisonnière, à partir de la semaine 40 environ (début octobre). Cette vaccination doit être proposée indépendamment du fait que la mère ait été vaccinée ou non pendant la grossesse.

Le nirsevimab (Beyfortus®) est la vaccination de première intention recommandée, si elle est disponible. Le palivizumab (Synagis®) est recommandé si le nirsevimab n'est pas disponible.

Les groupes suivants sont considérés comme des groupes à haut risque :

• Les personnes atteintes de dysplasie broncho-pulmonaire (DBP, également appelée maladie pulmonaire chronique) due à la prématurité ou à une maladie pulmonaire chronique.

• Les personnes présentant un risque élevé en raison d'une cardiopathie congénitale.

• Les personnes à haut risque en raison du syndrome d'immunodéficience combinée sévère.

La première dose doit être administrée avant le début de la saison du VRS.

Contrôle des infections

La transmission des maladies peut être limitée par :

• Lavage à la main.

• Utilisation de gants et de tabliers ou de blouses en cas de contact direct avec le patient.

• Isolement des patients infectés dans des cabines.