Stridor

Qu'est-ce que le stridor ?

• Le stridor est un symptôme et non un diagnostic, et il est important de trouver la cause sous-jacente.

• Le stridor est un bruit respiratoire fort, dur et aigu. Il peut commencer par un "croassement" grave et évoluer vers un "chant" aigu lors d'une respiration plus vigoureuse.

• Il est généralement entendu lors de l'inspiration en raison d'une obstruction partielle des voies respiratoires (généralement extrathoracique, c'est-à-dire dans la trachée, le larynx ou le pharynx).

• Le stridor peut se produire à l'expiration en cas d'obstruction sévère des voies aériennes supérieures, mais il indique généralement une obstruction trachéale ou bronchique (intrathoracique).

• Le stridor biphasique suggère une obstruction sous-glottique ou glottique.¹

Quelle est la fréquence du stridor ?

L'épidémiologie détaillée du stridor dépend de la cause, mais il convient de noter les schémas suivants de la maladie :

• Le stridor est fréquent chez les jeunes enfants dont les voies respiratoires sont plus petites.

• Chez les enfants, le stridor aigu accompagne souvent une infection des voies respiratoires supérieures.

• Chez les enfants, le stridor chronique survient généralement en cas d'affections congénitales.

• Le stridor chez l'adulte est beaucoup moins fréquent.

• Le stridor chronique chez l'adulte est souvent le signe d'une pathologie sous-jacente grave.

Causes du stridor

Selon le principe de Venturi, lorsqu'un gaz se déplace vers l'avant, la pression latérale diminue. La pression latérale contribue à maintenir les voies respiratoires ouvertes et, lorsque cette pression diminue, les voies respiratoires souples rétrécies (en particulier chez les enfants) s'affaissent pour obstruer le flux d'air et générer le bruit caractéristique du stridor. Les conditions à l'origine du stridor peuvent impliquer les systèmes nerveux central, cardiovasculaire, gastro-intestinal et respiratoire.

Causes du stridor chez l'enfant

Elles peuvent être aiguës ou chroniques et leur présentation et leurs causes sont examinées ci-dessous.²

• Croup ou laryngotrachéobronchite :

  • Le stridor aigu le plus courant chez les enfants.

  • Généralement entre 6 mois et 2 ans.

  • Une toux aboyante, semblable à celle d'un phoque, une faible fièvre et une aggravation la nuit.

• Corps étranger inhalé:

  • Fréquente, en particulier chez les enfants âgés de 1 à 2 ans.

  • Précédé d'un étouffement ou d'une toux.

• Trachéite :

  • Cause peu fréquente.

  • Se produit généralement avant l'âge de 3 ans.

  • Infection bactérienne faisant suite à une infection virale chez les enfants en bas âge.

• Abcès :

  • Peut être rétropharyngé (avant l'âge de 6 ans).

  • Ou péri-amygdalienne (généralement chez les adolescents).

  • Se présente avec une forte fièvre et des difficultés à avaler.

  • Les abcès rétropharyngés se manifestent par une douleur à la déglutition et une hyperextension du cou.

  • L'abcès péri-amygdalien se manifeste par un trismus, des difficultés à avaler et à parler.

• Anaphylaxie:

  • Rugosité et stridor inspiratoire.

  • Accompagné d'autres symptômes d'une réaction allergique.

  • Généralement dans les 30 minutes suivant l'exposition à un allergène.

• Épiglottite.

• Problèmes congénitaux :

  • Laryngomalacie :

    • C'est la cause la plus fréquente de stridor.

    • Elle survient chez les nouveau-nés et dans la petite enfance.

    • Le stridor est souvent exacerbé par la position couchée, les pleurs et l'alimentation.

  • Dysfonctionnement des cordes vocales :

    • C'est la deuxième cause la plus fréquente de stridor chez le nourrisson.

    • Le stridor est biphasique et associé à un cri faible.

    • La paralysie unilatérale des cordes vocales est la plus fréquente et peut être secondaire à un traumatisme à la naissance ou à une intervention chirurgicale intrathoracique.

    • Elle disparaît généralement au cours des deux premières années de vie.

  • Sténose sous-glottique :

    • Ce phénomène peut être congénital et s'accompagner d'un rétrécissement de la sous-glotte et des anneaux cricoïdes.

    • Elle peut être acquise après une intubation prolongée.

    • Il provoque un stridor inspiratoire, mais celui-ci peut être biphasique et être diagnostiqué à tort comme de l'asthme.

  • Troubles du larynx :

    • Les cordes laryngées congénitales peuvent être à l'origine d'un stridor biphasique.

    • La dyskinésie laryngée, la laryngomalacie induite par l'exercice et d'autres troubles produisent un stridor.

    • Les tumeurs du larynx peuvent provoquer un stridor. Il peut s'agir de kystes laryngés, d'hémangiomes (rares) ou de papillomes (transmission verticale du papillomavirus humain).

  • Trachéomalacie :

    • Cela est dû soit à une compression externe, soit, plus fréquemment, à un défaut du cartilage trachéal.

    • C'est la cause la plus fréquente de stridor expiratoire.

  • Atrésie des choanes :

    • Anomalie congénitale du nez la plus fréquente chez les nourrissons.

    • Unilatérale, elle peut être asymptomatique.

    • Les bilatéraux peuvent présenter une apnée ou une cyanose pendant l'alimentation.

    • Elle peut être diagnostiquée par l'impossibilité de passer une sonde nasale.

  • Sténose trachéale :

    • La sténose congénitale de la trachée est généralement causée par des anneaux trachéaux et se manifeste par un stridor persistant et une phase expiratoire prolongée.

    • Parmi les autres causes congénitales de sténose de la trachée, on peut citer la compression externe due à des anomalies de l'arc aortique.

Causes du stridor chez l'adulte³

Elles peuvent être aiguës ou chroniques, mais les causes probables diffèrent chez les adultes. La présentation et les causes sont examinées dans les encadrés ci-dessous.

• Traumatisme des voies respiratoires:

  • Cette maladie peut se manifester par un stridor, une dysphonie soudaine et une hémoptysie.

  • Les signes comprennent la cyanose, les rétractions intercostales, l'évasement nasal, la tachypnée et la dyspnée progressive avec des respirations superficielles.

  • L'emphysème chirurgical peut être identifié par une crépitation sous-cutanée dans le cou ou la partie supérieure du thorax.

• Anaphylaxie:

  • Comme chez l'enfant, cela provoque un stridor avec œdème des voies aériennes supérieures et laryngospasme.

  • Il peut y avoir d'autres signes de stress respiratoire.

  • Il y a souvent une congestion nasale et une rhinorrhée abondante et aqueuse.

  • Ces effets respiratoires sont généralement précédés d'autres symptômes tels que la peur, la faiblesse, la transpiration accrue, les éternuements, l'urticaire, l'érythème et l'œdème de Quincke.

  • Les signes de l'état de choc peuvent alors suivre rapidement.

• Laryngite aiguë :

  • Le stridor est causé par un œdème laryngé sévère.

  • Elle s'accompagne généralement d'un enrouement.

• Aspiration d'un corps étranger:

  • Le stridor apparaît soudainement et met la vie en danger.

  • Il peut également y avoir une toux paroxystique, un haut-le-cœur ou un étouffement, un enrouement, une respiration sifflante, une tachycardie et d'autres signes de détresse respiratoire.

  • Les patients sont généralement anxieux et angoissés.

• Le rétrécissement au-dessus du larynx provoque le stridor. Ce rétrécissement peut être causé par :

  • Anaphylaxie, telle que décrite ci-dessus.

  • Épiglottite aiguë. Bien que rare chez l'adulte, elle peut se produire.

  • Abcès rétropharyngien, en particulier chez les adolescents et les jeunes adultes.

• Le laryngospasme peut provoquer un stridor :

  • En cas d'hypocalcémie accompagnée de paresthésie et d'autres signes de carence en calcium.

  • Lésion par inhalation. Elle se produit après l'inhalation de fumées ou d'émanations toxiques.

  • L'œdème laryngé et le bronchospasme se développent dans les 24 heures.

  • Les signes et symptômes peuvent inclure la découverte de poils nasaux brûlés, de brûlures autour du visage, de toux, d'enrouement, d'expectorations fuligineuses, de crépitements, de rhonchies et de sifflements, ainsi que des signes de détresse respiratoire.

• Tumeur du larynx:

  • Le stridor est un signe tardif accompagné d'une dysphagie, d'une dysphonie et d'une hypertrophie des ganglions lymphatiques cervicaux.

• Inflammation du larynx, dont les causes sont les suivantes :

  • Diphtérie.

  • La tuberculose.

  • Syphilis.

  • La sarcoïdose.

  • Granulomatose avec polyangéite.

• Ankylose cricoaryténoïdienne en :

  • Polyarthrite rhumatoïde.

• Tumeurs provoquant une compression :

  • Tumeurs médiastinales :

    • Ces derniers peuvent finir par comprimer la trachée et les bronches.

    • Le stridor s'accompagne d'un enrouement, d'une toux rauque, d'un déplacement ou d'un tiraillement de la trachée et d'une distension des veines du cou.

  • Thyroïde rétrosternale:

    • Stridor avec dysphagie, toux, enrouement et déviation trachéale.

    • Accompagné de signes de thyrotoxicose.

  • Anévrisme de l'aorte thoracique:

    • Les signes et les symptômes sont similaires à ceux d'une tumeur médiastinale.

• Les causes iatrogènes comprennent

  • Bronchoscopie ou laryngoscopie.

  • Intubation prolongée.

  • Chirurgie du cou.

Symptômes du stridor

Une anamnèse minutieuse donne des indices utiles sur la cause étiologique du stridor. L'examen peut parfois aider à confirmer le diagnostic. Il est important de tenir compte de l'âge des patients et du caractère aigu ou chronique du stridor.

L'histoire

• Les enfants :

  • Âge d'apparition.

  • Durée, progression et gravité du stridor.

  • Facteurs précipitants (alimentation, pleurs).

  • Si elle est positionnelle (pire à droite/à gauche, en pronation/en supination).

  • Présence ou non d'aphonie.

  • Autres symptômes (toux, aspiration, bave, étouffement, cyanose, sommeil).

  • Sévérité (changement de couleur, effort respiratoire, apnée).

  • Antécédents périnataux.

  • Historique du développement.

  • Antécédents de vaccination.

  • Croissance et prise de poids.

• Adultes :

  • L'apparition, la durée, la progression et la gravité doivent être évaluées.

  • Les antécédents médicaux et les détails de tout traumatisme ou de toute intervention chirurgicale.

Examen

• Envisager :

  • Il peut être possible, tant chez l'adulte que chez l'enfant, d'obtenir des signes du niveau de rétrécissement des voies respiratoires.

  • Si le patient est en détresse, reporter l'examen jusqu'à ce que l'équipement et les installations nécessaires à la gestion d'urgence des voies respiratoires chez l'enfant et l'adulte soient disponibles.

  • Les patients particulièrement suspects d'épiglottite aiguë ne doivent pas être examinés.

• Observer :

  • Fièvre et signes de toxicité suggérant une infection bactérienne.

  • Bave de la bouche.

  • Caractère du cri, de la toux et de la voix.

  • Chez les enfants, les caractéristiques craniofaciales, la perméabilité nasale et les éventuels hémangiomes cutanés.

  • Toute préférence de position qui atténue le stridor.

• Palper (très soigneusement) :

  • Crépitations ou masses dans le cou, le visage ou la poitrine.

  • Déviation de la trachée.

• Auscultation :

  • Nez, oropharynx, cou et poitrine (cela peut aider à localiser la source du stridor).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic est établi à partir de la liste des causes ci-dessus. Il est utile de considérer les diagnostics probables et importants en fonction de l'âge :

• Chez les nouveau-nés, envisager en particulier une paralysie laryngée congénitale ou une atrésie des choanes.

• Chez les enfants, il faut prendre en compte les corps étrangers inhalés (comme les jouets ou les cacahuètes), le croup, l'épiglottite aiguë, la diphtérie, les brûlures des voies respiratoires supérieures et l'anaphylaxie.

• Chez l'adulte, il faut penser à l'anaphalaxie, aux maladies thyroïdiennes, aux traumatismes et aux tumeurs. Toutefois, n'oubliez pas l'épiglottite aiguë, qui survient chez les adultes et nécessite une prise en charge rapide et appropriée. Rarement, stridor psychogène chez les jeunes femmes.⁴

Il convient de faire une distinction claire entre le stridor aigu et le stridor chronique. Certaines causes de stridor mettent la vie en danger et nécessitent un diagnostic et un traitement rapides.

Enquêtes

Un stridor léger peut ne pas nécessiter d'examen lorsque des infections respiratoires supérieures autolimitées en sont la cause. La nécessité de procéder à des examens complémentaires dépend de la situation clinique, du degré de détresse et de la gravité du stridor. Les éléments suivants peuvent être utiles :

• Oxymétrie de pouls.

• Gaz du sang artériel.

• Imagerie :

  • Radiographies du cou et du thorax, de face et de profil (peuvent permettre d'identifier une épiglottite particulière).

  • Radiographies spéciales (radiographies inspiratoires/expiratoires et radiographies en décubitus latéral pour démontrer l'emprisonnement de l'air).

  • Études de contraste (en cas de suspicion de compression, de fistule trachéo-œsophagienne ou de reflux gastro-œsophagien).

  • Tomodensitométrie (pour les vaisseaux aberrants et les masses médiastinales).

  • IRM (en particulier pour les anomalies des voies respiratoires supérieures et les anomalies vasculaires).

  • Bronchoscopie virtuelle.⁵

• Autres tests et procédures :

  • Tests de la fonction pulmonaire (différenciation des lésions restrictives/obstructives et de l'obstruction des voies aériennes supérieures/inférieures).

  • Laryngoscopie et bronchoscopie (après stabilisation de la saturation en oxygène et exclusion d'une épiglottite aiguë).

Traitement du stridor⁴

Cela dépend de la cause du stridor. La prise en charge des causes particulières peut être très différente. Toutefois, les points généraux suivants peuvent être soulignés :

• La gestion des urgences consiste essentiellement à maintenir les voies respiratoires. Les patients malades (stridor modéré à sévère) doivent être maintenus sans bouche.

• En cas d'échec de la prise en charge des voies respiratoires, des procédures de réanimation doivent être suivies.
  

  En cas de cessation du stridor avec obstruction des voies respiratoires :

  • L'arrêt brutal du stridor peut annoncer une obstruction complète avec des mouvements thoraciques mais pas de bruits respiratoires.

  • Les patients deviennent rapidement inconscients.

  • En cas de signes d'obstruction des voies respiratoires par un corps étranger suspecté, essayez de le dégager par des coups de reins ou des poussées abdominales (clairement inappropriés dans le cas d'une épiglottite aiguë).

  • Donner de l'oxygène.

  • Si nécessaire, procéder à une intubation endotrachéale d'urgence, à une cricothyroïdotomie ou à une trachéotomie avec ventilation mécanique.

  • Préparez-vous à aspirer tout vomi ou sang aspiré par le tube endotrachéal ou de trachéotomie.

• Des médicaments allant des corticostéroïdes aux antibiotiques peuvent être utiles.

• Diverses interventions chirurgicales peuvent être nécessaires, de la trachéotomie à l'ablation de tumeurs obstructives.