Infection des voies respiratoires inférieures chez l'enfant

Synonymes : infection thoracique, bronchite, bronchiolite, pneumonie

Qu'est-ce qu'une infection des voies respiratoires inférieures ?

L'infection des voies respiratoires inférieures (IVRI) est une infection située au-dessous du niveau du larynx et peut être considérée comme une bronchiolite, une bronchite et une pneumonie. La présentation de ces affections dépend de l'âge, de l'organisme infectieux et du site de l'infection.

Pour la laryngotrachéobronchite, voir l'article séparé sur le croup.

Épidémiologie

Les données épidémiologiques globales sont médiocres, car les méthodes de diagnostic limitent la précision du diagnostic. L'incidence estimée de la pneumonie communautaire en Europe est de 14,4 pour 10 000 enfants de plus de 6 ans et de 33,8 pour 10 000 enfants de moins de 5 ans.¹ La bronchiolite est beaucoup plus fréquente ; un tiers de tous les nourrissons la développeront au cours de leur première année de vie et 2 à 3 % d'entre eux devront être hospitalisés.

L'infection à Haemophilus influenzae est aujourd'hui assez rare chez les enfants britanniques grâce à la vaccination.

Physiopathologie

Il n'existe pas de définition stricte de l'IRTL qui fasse l'unanimité. Pour l'essentiel, il s'agit d'une inflammation des voies respiratoires/du tissu pulmonaire, due à une infection virale ou bactérienne, au-dessous du niveau du larynx. N'oubliez pas que le reflux gastro-œsophagien peut provoquer une pneumopathie chimique. L'inhalation de fumée et de produits chimiques peut également provoquer une inflammation pulmonaire.

Infections virales²
Environ 45 % des enfants hospitalisés pour une pneumonie ont une étiologie virale.³ Cela inclut :

• La grippe A.

• Virus respiratoire syncytial (VRS).⁴

• Métapneumovirus humain (hMPV).²

• Le virus de la varicelle et du zona (VZV) - la varicelle.

Il n'est pas possible de différencier cliniquement une pneumonie virale d'une pneumonie bactérienne ; c'est pourquoi l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) conseille de traiter l'enfant par antibiotiques s'il souffre d'une pneumonie et qu'il n'a pas besoin d'être hospitalisé, même s'il s'agit souvent d'une infection virale.¹

Infections bactériennes
Elles représentent environ 60 % des cas de pneumonie hospitalisés :³

• Streptococcus pneumoniae (la majorité des pneumonies bactériennes).

• H. influenzae.

• Staphylococcus aureus.

• Klebsiella pneumoniae.

• Entérobactéries - par exemple, Escherichia coli.

• Anaérobies.

Organismes atypiques

• Mycoplasma pneumoniae (14 % de tous les cas de pneumonie hospitalisés chez les enfants).³

• Legionella pneumophila.
  

• Chlamydophila pneumoniae (9 % des pneumonies hospitalisées chez les enfants).³

• Coxiella burnetii.

Infection bactérienne secondaire
Elle est relativement fréquente à la suite d'une infection virale des voies respiratoires supérieures (IVRS) ou d'une IVL.

Symptômes de l'infection des voies respiratoires inférieures

Le plus souvent, l'IVL s'accompagne de fièvre et peut être précédée d'une IVRS virale typique. Il est important d'évaluer avec précision tous les enfants qui ont de la fièvre. Le guide NICE sur la prise en charge des maladies fébriles chez l'enfant a été élaboré et peut être utilisé dans le cadre de l'évaluation d'un enfant suspecté d'avoir une IVRI. . La pneumonie doit être envisagée chez les enfants qui ont de la fièvre et présentent l'un des signes suivants :⁵

• Tachypnoea with a respiratory rate higher than 60 (age <6 months), 50 (age 6-12 months) or 40 (age >12 months) breaths per minute.

• Crépitants dans la poitrine.

• Étranglement nasal.

• La poitrine se dessine.

• Cyanose.

• Saturation en oxygène de 95 % ou moins à l'air ambiant.

Dans tous les groupes d'âge, il faut savoir que

• Une respiration sifflante audible n'est pas très fréquente dans le cas d'une IVRI (bien qu'elle soit fréquente dans le cas d'infections plus diffuses telles que M. pneumoniae et la bronchiolite).

• Le stridor ou le croup suggère une IVRS, une épiglottite ou l'inhalation d'un corps étranger.

L'histoire

L'âge et le type d'IVL influencent les symptômes et les antécédents.

• Les nouveau-nés et les nouveau-nés présentent :
  

  • Grognement.

  • Mauvaise alimentation.

  • Irritabilité ou léthargie.

  • Tachypnée parfois.

  • Fièvre (mais les nouveau-nés peuvent avoir des températures instables, avec hypothermie).

  • Cyanose (en cas d'infection grave).

  • Toux (mais c'est inhabituel à cet âge).

  
  Dans cette tranche d'âge, il faut se méfier :
  

  • En particulier de la septicémie et de la pneumonie streptococciques dans les premières 24 heures de vie.

  • Tous les enfants de moins de 3 mois dont la température est égale ou supérieure à 38°C présentent un risque élevé de maladie grave et doivent être orientés vers un spécialiste.^{5 1}

  • Pneumonie à chlamydia, qui peut s'accompagner d'une conjonctivite à chlamydia (présente au cours de la deuxième ou de la troisième semaine).

• Les nourrissons présentent :
  

  • Toux (le symptôme le plus fréquent après les quatre premières semaines).

  • Tachypnée (selon la gravité).

  • Grognement.

  • La poitrine se dessine.

  • Difficultés d'alimentation.

  • Irritabilité et mauvais sommeil.

  • Respiration, qui peut être décrite comme "sifflante" (mais généralement bruit des voies respiratoires supérieures).

  • Antécédents d'IVRS (très fréquents).

  
  Dans cette tranche d'âge, il faut se méfier :
  

  • Les infections atypiques et virales (en particulier la pneumonie) peuvent n'entraîner qu'une faible fièvre ou l'absence de fièvre.

• Tout-petits/enfants d'âge préscolaire:
  

  • Là encore, l'IVRS qui précède est fréquente.

  • La toux est le symptôme le plus courant.

  • La fièvre se manifeste le plus souvent en présence d'organismes bactériens.

  • Les douleurs (thoraciques et abdominales) sont plus fréquentes dans ce groupe d'âge.

  • Les vomissements accompagnés de toux sont fréquents (vomissements post-tussifs).

  
  Sachez que :
  

  • Les pneumonies du lobe inférieur peuvent provoquer des douleurs abdominales.

  • Les infections graves compromettent davantage la respiration.

• Enfants plus âgés:
  

  • D'autres symptômes viendront s'ajouter à ceux mentionnés ci-dessus.

  • Les enfants les plus expressifs et les plus éloquents feront état d'un plus large éventail de symptômes.

  • Les symptômes constitutionnels peuvent être décrits de manière plus précise.

  
  Sachez que :
  

  • Les organismes atypiques sont plus fréquents chez les enfants plus âgés.

Examen

• Points généraux :
  

  • L'examen peut être difficile chez les jeunes enfants (en particulier l'auscultation).

  • Un programme d'observation minutieux est essentiel pour identifier rapidement une détresse respiratoire.

  • L'oxymétrie de pouls peut être très utile pour l'évaluation. Généralement, dans le cas d'une pneumonie par exemple, la saturation en oxygène peut être de 95 % ou moins.

  • Une fièvre élevée, supérieure à 38,5°C, peut survenir fréquemment.

  • Rechercher d'autres maladies (par exemple, éruptions cutanées, pharyngite) par un examen systématique minutieux.

  
  Les signes suivants sont des signes de détresse respiratoire :
  

  • Cyanose dans les cas graves.

  • Grognement.

  • Le nez qui s'évase. Chez les enfants de moins de 12 mois, il peut s'agir d'un indicateur utile de pneumonie.⁶

  • Tachypnée marquée (voir ci-dessous).

  • Retrait de la poitrine (récession intercostale et suprasternale).

  • D'autres signes tels que la récession sous-costale, la respiration abdominale "en balancier" et la position en trépied.

  • Saturation en oxygène réduite (moins de 95 %).

  
  Si l'enfant ne réagit pas à l'oxygène et au soutien général de son propre effort respiratoire, il est probable qu'une intubation soit nécessaire. L'intubation est nécessaire lorsque la respiration de l'enfant devient inefficace (par exemple en cas d'hypoxie, d'augmentation du dioxyde de carbone et de diminution de l'état de conscience).

• Observation :
  

  • Il est essentiel d'observer attentivement le patient sous un bon éclairage, en découvrant le thorax et l'abdomen.

  • Comptez les respirations et notez la fréquence respiratoire (RR) - en respirations par minute. La tachypnée est mesurée comme suit :⁵
    

    • RR >60/minute âge 0 à 5 mois.

    • RR >50/minute âge 6 à 12 mois.

    • RR >40/minute âge supérieur à 12 mois.

  • Observer l'alimentation du nourrisson (pour découvrir une décompensation pendant l'alimentation).

  • Observez les mouvements du thorax (par exemple, en recherchant la présence d'une attelle du diaphragme).

• Auscultation :
  

  • Examiner avec des mains chaudes et un stéthoscope.

  • Profitez de l'occasion pour examiner un enfant qui dort tranquillement.

  • Les bruits concomitants des voies respiratoires supérieures peuvent être identifiés en écoutant le nez et la poitrine.

  • Les crépitants et la fièvre indiquent une pneumonie.

  • Des crépitants dans la poitrine peuvent indiquer une pneumonie, en particulier lorsqu'ils sont accompagnés de fièvre.

• Percussion :
  

  • Identifie la consolidation.

  • La consolidation est une découverte plus tardive et moins fréquente que les crépitants d'une pneumonie.

  • Plus tard, chez les enfants plus âgés, la percussion peut être terne sur les zones de consolidation pneumonique.

  • La respiration bronchique et les signes d'épanchement apparaissent tardivement chez les enfants et la localisation de la consolidation peut être difficile à diagnostiquer.

Diagnostic différentiel

• L'asthme.

• Corps étranger inhalé.

• Pneumothorax.

• Dyspnée cardiaque.

• Pneumopathie d'autres causes :
  

  • Pneumopathie d'hypersensibilité

  • Inhalation de fumée

  • Reflux gastro-œsophagien

Enquêtes

• Points généraux :
  

  • Peu de tests sont particulièrement utiles ou nécessaires.

  • Les tests les plus utiles donnent des résultats rapides et significatifs.

• FBC :
  

  • Le nombre de globules blancs est souvent élevé. Bien que cela puisse être très remarquable dans certaines infections (comme la pneumonie à pneumocoques), cela n'est utile qu'en tant que guide général de la présence d'une infection.

  • Elle est importante chez les enfants très malades qui peuvent être immunodéprimés.

• Études microbiologiques :
  

  • Rarement indiqué ou utile en médecine générale.

  • Les hémocultures sont rarement positives en cas de pneumonie (moins de 10 % sont bactériémiques en cas de maladie à pneumocoques).

  • Les hémocultures et les expectorations doivent généralement être réservées aux patients atypiques ou très malades (en particulier ceux qui peuvent être immunodéprimés).

• Imagerie :
  

  • La CXR n'est pas systématiquement indiquée dans le cadre d'une prise en charge ambulatoire.

  • La CXR ne permet pas de différencier de manière fiable les infections bactériennes des infections virales.

• Autres tests :
  

  • Test cutané à la tuberculine en cas de suspicion de tuberculose.

  • Agglutinines froides en cas de suspicion d'infection mycoplasmique (sensibilité et spécificité de 50 % seulement).

  • Les tests d'agglutination au latex dans l'urine peuvent permettre de diagnostiquer certains organismes, mais ces tests prennent du temps et sont rarement utiles dans les cas aigus.

  • Trois épisodes graves de pneumonie ou plus sur une période de 12 mois doivent inciter à envisager un test de dépistage du VIH.⁷

• Procédures de diagnostic :
  

  • Le drainage et la culture des épanchements pleuraux peuvent soulager les symptômes et identifier l'infection.

Bien que l'oxymétrie de pouls et la CRP sanguine puissent être utiles pour déterminer si un enfant qui tousse souffre d'une infection respiratoire grave, il n'existe aucune preuve solide que ces indicateurs ou d'autres indicateurs spécifiques ont une influence significative sur le pronostic des enfants souffrant d'une toux aiguë et d'une infection des voies respiratoires dans le cadre des soins de santé primaires.⁸

Gestion des infections des voies respiratoires inférieures

Décision d'admission

La plupart des enfants atteints d'IRL et de pneumonie peuvent être traités en ambulatoire, avec des antibiotiques par voie orale. Les enfants plus âgés peuvent être surveillés de près à la maison s'ils ne sont pas en détresse ou très dyspnéiques et si la personne qui s'occupe d'eux peut faire face à la maladie. La bronchite virale et le croup ne nécessitent pas d'antibiotiques et les cas bénins peuvent être traités à domicile.

L'admission est conseillée en cas d'IVL grave. Il convient d'orienter immédiatement le patient vers un spécialiste si l'un des éléments suivants est présent¹

• Oxygen saturation <92%.

• Fréquence respiratoire > 60 respirations/minute. ou grognement ou récession thoracique marquée.

• Cyanose.

• Un enfant qui a l'air très mal en point et qui est difficile à réveiller ou à maintenir éveillé.

• Une température de 38°C ou plus chez un enfant âgé de trois mois ou moins.

• Absence de bruits respiratoires avec une note de percussion sourde, suggérant un épanchement pleural.

Le renvoi doit également être envisagé dans les situations suivantes :

• Un enfant âgé de 3 à 6 mois dont la température est supérieure ou égale à 39°C.

• Tachycardia of more than 160 beats/minutes (<1 year), 150 beats/minute (aged 1-2 years) or 140 beats/minute (aged 2 to 5 years).

• Une réduction de 25 à 50 % de l'apport hydrique habituel.

• Pâleur signalée par le soignant.

• Réaction anormale aux signaux sociaux, besoin d'une stimulation prolongée pour se réveiller ou diminution de l'activité.

• Évasement nasal

• Temps de remplissage capillaire prolongé ou autres signes de déshydratation (par exemple, sécheresse des muqueuses ou réduction du débit urinaire).

La présence d'une comorbidité - par exemple, une cardiopathie congénitale, une maladie pulmonaire chronique de la prématurité, des affections respiratoires chroniques telles que la mucoviscidose, la bronchectasie ou un déficit immunitaire - doit également inciter à envisager l'admission.

L'admission doit également être envisagée pour :

• Tous les enfants de moins de 6 mois.

• Les enfants chez qui le traitement antibiotique a échoué (la plupart des enfants s'améliorent après 48 heures d'antibiotiques oraux en ambulatoire).

• Patients souffrant de douleurs pleurales gênantes.

• Les patients pour lesquels des facteurs sociaux peuvent affecter la capacité de leurs parents/soignants à s'occuper d'eux ou pour lesquels on craint que des symptômes d'alerte ne soient pas détectés. La distance à parcourir pour accéder aux soins de santé en cas de détérioration doit également être prise en compte.

La physiothérapie n'a pas sa place dans le traitement de la pneumonie non compliquée chez les enfants ne présentant pas de maladie respiratoire préexistante.

Avant l'admission

Veillez à offrir à l'enfant et à la personne qui s'occupe de lui un soutien général, des explications et du réconfort.

• Assistance respiratoire si nécessaire, y compris l'oxygène.

• L'oxymétrie de pouls est utile pour guider la prise en charge.

• Une détresse respiratoire grave accompagnée d'une chute de l'état de conscience et d'une incapacité à maintenir l'oxygénation indique la nécessité d'une intubation.

A l'hôpital

• Réanimation et assistance respiratoire si nécessaire.

• Accès intraveineux et fluides dans les cas graves.

• Confirmation du diagnostic par CXR et identification des épanchements et de l'empyème.

Médicaments

• Traitement antibiotique :
  

  • Il peut être difficile de distinguer une infection virale d'une infection bactérienne et l'état des jeunes enfants peut se détériorer rapidement. Il convient donc d'envisager une antibiothérapie (en fonction de la présentation) et de la probabilité d'une étiologie bactérienne.

  • L'amoxicilline est recommandée comme premier choix d'antibiothérapie orale.¹

  • Si l'enfant est véritablement allergique à la pénicilline, envisagez d'utiliser une céphalosporine, un macrolide ou une quinolone, en fonction des directives locales en matière de prescription d'antibiotiques, des schémas de résistance et de l'organisme suspecté.

  • La vancomycine peut être ajoutée au traitement des enfants d'apparence toxique lorsque le taux de résistance à la pénicilline est élevé.

  • L'aciclovir est utilisé en cas de pneumonie due au virus de l'herpès.

Antibiotiques retardés⁹

• Une étude s'est intéressée aux patients âgés de 3 ans et plus en soins primaires au Royaume-Uni, jugés comme n'ayant pas besoin d'antibiotiques immédiats pour des infections des voies respiratoires, afin de comparer quatre stratégies de prescription différée : reprendre contact pour obtenir une ordonnance, obtenir une ordonnance postdatée, récupérer l'ordonnance et se voir remettre l'ordonnance (par le patient).

• Au cours de l'essai, une stratégie de non prescription d'antibiotiques a été ajoutée comme autre comparaison randomisée.

• L'étude a montré que les stratégies d'absence de prescription ou de prescription tardive d'antibiotiques se traduisaient par.. :

  • Moins de 40 % des patients utilisent des antibiotiques.

  • Croyance moins forte dans les antibiotiques.

  • Résultats symptomatiques similaires à ceux d'une prescription immédiate.

• Il a été conclu que, si des conseils clairs sont donnés aux patients, il n'y a probablement pas grand-chose à choisir entre les différentes stratégies de prescription différée.

Complications et pronostic

• Dans la grande majorité des cas, il faut s'attendre à une résolution complète après le traitement.

• L'invasion bactérienne du tissu pulmonaire peut provoquer une consolidation pneumonique, une septicémie, un empyème, un abcès pulmonaire (en particulier à S. aureus) et un épanchement pleural.

• L'insuffisance respiratoire, l'hypoxie et le décès sont rares, sauf en cas de maladie pulmonaire antérieure ou d'immunodépression.

Prévention des infections des voies respiratoires inférieures

• Prévention de la pneumonie à pneumocoques et de la grippe par la vaccination, pour les personnes à haut risque souffrant d'une maladie cardiaque ou pulmonaire préexistante.

• Le tabagisme à la maison est un facteur de risque majeur pour toutes les infections respiratoires infantiles.

• Les preuves sont insuffisantes pour recommander une supplémentation en zinc afin de réduire l'incidence de la pneumonie.¹⁰