Reflux gastro-œsophagien chez l'enfant

Synonymes : RGO infantile, RGO, œsophagite par reflux

Qu'est-ce que le reflux gastro-œsophagien (définition) ?

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est la régurgitation non forcée de lait et d'autres contenus gastriques dans l'œsophage. La régurgitation asymptomatique et sans effort d'une petite quantité de lait après une tétée (possetting) est tout à fait normale chez les jeunes nourrissons et ne nécessite aucun examen ou traitement.

La RGO doit être distinguée du vomissement qui est un processus actif, nécessitant la contraction forcée du diaphragme et des muscles abdominaux. Il survient en cas d'incompétence du sphincter de la jonction gastro-œsophagienne ou lorsque les pressions intragastriques ou intra-abdominales sont suffisamment élevées pour surmonter ce mécanisme.

Physiological, asymptomatic reflux occurs in all adults and children but is infrequent (<5% of any 24-hour period, mostly occurring postprandially). Gastro-oesophageal reflux disease (GORD) occurs when reflux is persistent, more frequent and gives rise to troublesome symptoms or complications.

Quelle est la fréquence du reflux gastro-œsophagien chez l'enfant ? (Epidémiologie)

La régurgitation asymptomatique et sans effort d'une petite quantité de lait après la tétée (possetting) est très courante et inoffensive chez les jeunes nourrissons et ne nécessite aucun examen ou traitement.

Un RGO plus important est également fréquent dans la petite enfance et peut être considéré comme normal (il se produit chez au moins 40 % des nourrissons), commence généralement avant l'âge de 8 semaines, peut être fréquent (5 % des personnes touchées ont six épisodes ou plus par jour) et devient généralement moins fréquent avec le temps (il disparaît chez 90 % des nourrissons touchés avant l'âge d'un an).¹

La RGO est également fréquente chez les enfants plus âgés et les adolescents, par ailleurs en bonne santé.² L'incidence d'un diagnostic de GOR dépend de l'âge. Une étude a montré que la prévalence la plus élevée était observée chez les très jeunes enfants et les grandes adolescentes.³

Facteurs de risque de la RAB¹

• Naissance prématurée.

• Antécédents parentaux de brûlures d'estomac ou de régurgitations acides.

• L'obésité.

• Hernie hiatale.

• Antécédents de hernie diaphragmatique congénitale (réparée).

• Antécédents d'atrésie congénitale de l'œsophage (réparée).

• Handicap neurologique.

Symptômes du reflux gastro-œsophagien chez l'enfant (présentation)

Les symptômes possibles de la RGO chez les enfants et les adolescents sont les brûlures d'estomac, les douleurs rétrosternales et les douleurs épigastriques.¹

Les symptômes présentés peuvent également être les suivants :

• Régurgitations ou vomissements récurrents.

• Waterbrash.

• Un épisode d'étouffement ou de danger de mort apparent peut parfois se produire.

• Problèmes respiratoires (par exemple, toux, apnée, respiration sifflante récurrente et, plus rarement, pneumonie par aspiration).

• Problèmes d'alimentation et de comportement.

• Défaut de prospérité.

Diagnostic du reflux gastro-œsophagien chez l'enfant

Dans la majorité des cas, la décision est prise cliniquement, sur la base des antécédents de vomissements sans effort survenant après les repas. Lorsque les antécédents sont moins clairs ou que les symptômes sont plus graves, une investigation peut s'avérer nécessaire.

Le reflux laryngopharyngé (RLP) chez l'enfant⁴

• La LRD est définie par le reflux dans le larynx, l'oropharynx et/ou le nasopharynx.

• On pense que la LRD contribue à une variété de conditions, y compris le retard de croissance, la laryngomalacie, la papillomatose respiratoire récurrente, la toux chronique, l'enrouement, l'œsophagite et l'aspiration.

• Le diagnostic repose sur un indice de suspicion élevé en l'absence de symptômes indiquant spécifiquement une RGO, et sur la confirmation par des examens, notamment l'endoscopie, les sondes pH et les études radiographiques.

• La gestion suit les mêmes principes que ceux décrits ci-dessous.

Diagnostic différentiel¹

Envisager une hernie hiatale congénitale, une gastro-entérite, une sténose du pylore et une infection des voies urinaires.

Les symptômes d'une allergie aux protéines du lait de vache non médiée par les IgE peuvent être similaires aux symptômes du RGOP, en particulier chez les nourrissons présentant des symptômes atopiques, des signes et/ou des antécédents familiaux.

Les symptômes d'alerte suggérant des troubles autres que la RGO sont les suivants :

• Vomissements fréquents et vigoureux (projectiles) - peuvent suggérer une sténose hypertrophique du pylore chez les nourrissons de moins de 2 mois.

• Des vomissements teintés de bile (vert ou jaune-vert) peuvent suggérer une obstruction intestinale.

• L'hématémèse (sauf s'il s'agit de sang avalé - par exemple, à la suite d'un saignement de nez ou de l'ingestion de sang provenant d'une tétine fendue chez certains nourrissons allaités) peut suggérer un saignement important et potentiellement grave de l'œsophage, de l'estomac ou de la partie supérieure de l'intestin.

• Apparition de régurgitations et/ou de vomissements après l'âge de 6 mois ou persistant après l'âge de 1 an. Une apparition tardive suggère une cause autre que le reflux, par exemple une infection des voies urinaires. La persistance suggère un autre diagnostic.

• La présence de sang dans les selles peut suggérer divers diagnostics différentiels, notamment une gastro-entérite bactérienne, une allergie aux protéines du lait de vache chez le nourrisson ou une affection chirurgicale aiguë.

• Une distension abdominale, une sensibilité ou une masse palpable peuvent suggérer une occlusion intestinale ou une autre affection chirurgicale aiguë.

• Une diarrhée chronique peut suggérer une allergie aux protéines du lait de vache.

• L'apparition d'un malaise et/ou d'une fièvre peut suggérer une infection.

• La dysurie peut suggérer une infection des voies urinaires.

• Une fontanelle bombée peut suggérer une pression intracrânienne élevée, due par exemple à une méningite.

• Une augmentation rapide du périmètre crânien (plus de 1 cm par semaine) ou des maux de tête matinaux persistants, ainsi que des vomissements aggravés le matin, peuvent suggérer une élévation de la pression intracrânienne, due par exemple à une hydrocéphalie ou à une tumeur cérébrale.

• Une altération de la réactivité (par exemple, léthargie ou irritabilité) peut suggérer une maladie telle que la méningite.

• Nourrissons et enfants présentant une atopie ou un risque élevé d'atopie - peut suggérer une allergie aux protéines du lait de vache.

Enquêtes¹

Chez les nourrissons qui présentent une RGO, la corrélation entre les symptômes rapportés et les résultats de l'endoscopie et du pH est souvent faible.⁵

Il n'est généralement pas nécessaire de procéder à des examens chez les nourrissons.

Le dépistage d'Helicobacter pylori doit être proposé aux enfants plus âgés présentant des symptômes gastro-œsophagiens nouveaux ou importants. ⁶

Toutefois, les mesures suivantes peuvent être prises dans les cas les plus graves :⁷

• FBC.

• 24-hour ambulatory oesophageal pH study - usually will show frequent dips in pH <4.

• Repas baryté - pour exclure les anomalies anatomiques sous-jacentes de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum susceptibles de provoquer des symptômes similaires à ceux du RGOP.⁸

• Endoscopie - en cas de suspicion d'œsophagite.

• Manométrie - pour évaluer la motilité de l'œsophage et la fonction du sphincter inférieur de l'œsophage.

Ne pas rechercher ou traiter systématiquement la RGO si le nourrisson ou l'enfant qui n'a pas de régurgitation manifeste ne présente qu'un seul des symptômes suivants : difficultés d'alimentation inexpliquées (par exemple, refus de s'alimenter, bâillonnement ou étouffement), comportement angoissé, ralentissement de la croissance, toux chronique, enrouement, ou un seul épisode de pneumonie. La suppression de l'acide n'est d'aucune utilité pour la RGO.

Ne pas proposer d'examen de contraste du tractus gastro-intestinal supérieur pour diagnostiquer ou évaluer la gravité du RGOP chez les nourrissons, les enfants et les adolescents. Toutefois, il convient d'effectuer d'urgence (le jour même) un examen de contraste gastro-intestinal supérieur pour les nourrissons présentant des vomissements inexpliqués avec coloration de la bile. Expliquez aux parents et aux soignants que cela est nécessaire pour exclure des troubles graves tels qu'une obstruction intestinale due à un volvulus de l'intestin moyen.

Envisager une étude de contraste de l'appareil digestif supérieur pour les enfants et les adolescents ayant des antécédents de vomissements biliaires, en particulier s'ils sont persistants ou récurrents.

Proposer un examen de contraste de la partie supérieure du tube digestif aux enfants et aux adolescents ayant des antécédents de RGOP et présentant une dysphagie.

Envisager de réaliser une étude du pH œsophagien (ou une surveillance combinée du pH œsophagien et de l'impédance, si possible) chez les nourrissons, les enfants et les jeunes présentant des troubles de l'humeur :

• Suspicion de pneumonie d'aspiration récurrente.

• Apnées inexpliquées.

• Événements non épileptiques inexpliqués ressemblant à des crises d'épilepsie.

• Inflammation inexpliquée des voies aériennes supérieures.

• Érosion dentaire associée à un handicap neurologique.

• Otite moyenne fréquente.

• Nécessité éventuelle d'une fundoplication (voir ci-dessous).

• Un diagnostic suspect de syndrome de Sandifer.

Envisager la réalisation d'une étude du pH œsophagien sans surveillance de l'impédance chez les nourrissons, les enfants et les adolescents si cela est jugé nécessaire pour assurer une suppression efficace de l'acidité.

Examiner la possibilité d'une infection des voies urinaires chez les nourrissons souffrant de régurgitations en cas de ralentissement de la croissance, d'apparition tardive (après l'âge de 8 semaines) ou de régurgitations fréquentes et de détresse marquée.

Prise en charge du reflux gastro-œsophagien chez l'enfant ⁹

Les principaux objectifs du traitement sont de soulager les symptômes, de favoriser une croissance normale et de prévenir les complications.¹⁰

Mesures générales¹

Rassurer les parents et les personnes qui s'occupent des enfants en leur expliquant qu'un nourrisson en bonne santé peut régurgiter ses aliments sans effort :

• Elle est très fréquente (elle touche au moins 40 % des nourrissons de moins de 2 mois et 70 % des nourrissons de 3 à 4 mois). ¹¹

• Commence généralement avant que le nourrisson n'ait atteint l'âge de 8 semaines.

• Elle peut être fréquente (5 % des personnes touchées ont six épisodes ou plus par jour).

• Elle devient généralement moins fréquente avec le temps (elle disparaît chez 90 % des nourrissons atteints avant l'âge d'un an).

• Ne nécessite généralement pas d'examen ou de traitement supplémentaire.

La différence entre le RGO physiologique et le RGO pathologique est difficile à distinguer chez les nourrissons. Pratiquement tous les symptômes des nourrissons disparaissent avant l'âge d'un an.¹¹

Ne pas utiliser la prise en charge positionnelle pour traiter la RGO chez les nourrissons endormis. Les nourrissons doivent être placés sur le dos lorsqu'ils dorment.

Chez les nourrissons allaités qui présentent des régurgitations fréquentes associées à une détresse marquée, veiller à ce qu'une personne ayant l'expertise et la formation appropriées procède à une évaluation de l'allaitement.

Chez les nourrissons nourris au lait maternisé présentant des régurgitations fréquentes associées à une détresse marquée :

• Examiner l'historique de l'alimentation.

• Réduire les volumes d'alimentation uniquement s'ils sont excessifs par rapport au poids du nourrisson.

• Proposez un essai de tétées plus petites et plus fréquentes (tout en maintenant une quantité quotidienne totale de lait appropriée), sauf si les tétées sont déjà petites et fréquentes.

• Proposez un essai de lait maternisé épaissi (contenant par exemple de l'amidon de riz, de l'amidon de maïs, de la gomme de caroube ou de la gomme de caroube).

Chez les nourrissons nourris au lait maternisé, si l'approche par étapes ne donne pas de résultats, il faut arrêter le lait maternisé épaissi et proposer une thérapie à l'alginate pendant une période d'essai d'une à deux semaines. Si la thérapie à l'alginate donne de bons résultats, poursuivez-la, mais essayez de l'interrompre à intervalles réguliers pour voir si le nourrisson s'est rétabli.

Si l'on soupçonne une allergie au lait de vache, il est recommandé d'éliminer complètement le lait de vache de l'alimentation (ou de l'alimentation de la mère si elle allaite) pendant deux à trois semaines et d'observer si les symptômes disparaissent. Cette méthode permet généralement de confirmer les cas suspects.¹²

Révision¹

Informer les parents et les soignants qu'une révision est nécessaire dans les cas suivants :

• Les régurgitations deviennent persistantes.

• Il y a des vomissements teintés de bile ou une hématémèse.

• De nouvelles inquiétudes apparaissent - par exemple, une détresse marquée, des difficultés d'alimentation ou un ralentissement de la croissance.

• Les régurgitations sont fréquentes et persistantes au-delà de la première année de vie.

Renvoi¹

Organiser une évaluation hospitalière spécialisée pour les enfants et les jeunes en vue d'une éventuelle endoscopie digestive haute avec biopsies en cas de doute :

• Hématémèse non causée par du sang avalé (évaluation le même jour si cela est cliniquement indiqué).

• Melaena (l'évaluation doit avoir lieu le même jour si cela est cliniquement indiqué).

• Dysphagie (l'évaluation doit avoir lieu le même jour si cela est cliniquement indiqué).

• Pas d'amélioration de la régurgitation après l'âge de 1 an.

• Croissance persistante et hésitante associée à une régurgitation manifeste.

• Détresse inexpliquée chez les enfants et les jeunes ayant des difficultés de communication.

• Douleur rétrosternale, épigastrique ou abdominale supérieure nécessitant un traitement médical continu ou réfractaire au traitement médical.

• Aversion pour l'alimentation et antécédents de régurgitation.

• Anémie ferriprive inexpliquée.

• Un diagnostic suspect de syndrome de Sandifer (torticolis épisodique avec extension et rotation du cou).

Traitement pharmacologique¹

Lorsque des mesures simples ne parviennent pas à réduire le reflux :

• Ne pas proposer de médicaments anti-acides, tels que les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ou les antagonistes des récepteurs H2 (ARH2), pour traiter une régurgitation manifeste se présentant comme un symptôme isolé chez les nourrissons et les enfants.

• De nombreux nourrissons sont traités de manière excessive avec des suppresseurs d'acide sans qu'aucune maladie n'ait été décelée. ¹¹

• L'efficacité et le profil d'effets secondaires des IPP et des ARH2 ne plaident pas en faveur de leur utilisation en cas de reflux non acide, c'est-à-dire de reflux gastro-intestinal physiologique chez un nourrisson. ¹¹

• Envisagez un essai de quatre semaines d'un IPP ou d'un ARH2 pour les personnes incapables de vous parler de leurs symptômes (par exemple, les nourrissons et les jeunes enfants, et les personnes souffrant d'un handicap neurologique associé à des difficultés de communication expressive) qui présentent des régurgitations manifestes accompagnées d'un ou de plusieurs des symptômes suivants :

  • Difficultés d'alimentation inexpliquées (par exemple, refus de s'alimenter, haut-le-cœur ou étouffement).

  • Comportement de détresse.

  • Croissance hésitante.

• Envisager un essai de quatre à huit semaines d'un IPP ou d'un ARH2 pour les enfants et les adolescents souffrant de brûlures d'estomac persistantes, de douleurs rétrosternales ou épigastriques.

• Évaluer la réponse à l'essai de l'IPP ou de l'ARH2 et envisager d'adresser le patient à un spécialiste pour une éventuelle endoscopie si les symptômes ne disparaissent pas ou réapparaissent après l'arrêt du traitement.

• Proposer un traitement par IPP ou ARH2 aux nourrissons, aux enfants et aux adolescents présentant une œsophagite par reflux prouvée par endoscopie, et envisager de répéter les examens endoscopiques si nécessaire pour guider le traitement ultérieur.

• Ne pas proposer de métoclopramide, de dompéridone ou d'érythromycine pour traiter le RGO ou le RGOP, sauf si les bénéfices potentiels l'emportent sur le risque d'effets indésirables, si d'autres interventions ont été essayées et si un professionnel de la santé pédiatrique spécialisé est d'accord pour l'utiliser.

Alimentation par sonde entérale en cas de RGO¹

N'envisager l'alimentation par sonde entérale pour favoriser la prise de poids chez les nourrissons et les enfants présentant des régurgitations manifestes et un ralentissement de la croissance que si d'autres explications à la faible prise de poids ont été explorées et/ou si l'alimentation recommandée et la prise en charge médicale des régurgitations manifestes n'ont pas abouti.

Avant de commencer l'alimentation entérale par sonde pour les nourrissons et les enfants présentant un retard de croissance associé à des régurgitations manifestes, il convient de convenir à l'avance d'un plan nutritionnel spécifique et individualisé, d'une stratégie visant à réduire les régurgitations dès que possible et d'une stratégie de sortie, le cas échéant, pour y mettre fin dès que possible.

Chez les nourrissons et les enfants recevant une alimentation par sonde entérale pour un retard de croissance associé à une régurgitation manifeste :

• Procéder à une stimulation orale, en poursuivant l'alimentation par voie orale si elle est tolérée.

• Suivre le plan nutritionnel, en veillant à ce que le poids cible soit atteint et que la prise de poids appropriée soit maintenue.

• Réduire et arrêter l'alimentation par sonde entérale dès que possible.

Envisager une alimentation jéjunale pour les nourrissons, les enfants et les jeunes qui ont besoin d'une alimentation par sonde entérale mais qui ne peuvent pas tolérer une alimentation intragastrique en raison d'une régurgitation ou si l'aspiration pulmonaire liée au reflux est préoccupante.

Chirurgie pour le RGO¹

Proposer une endoscopie digestive haute avec biopsies œsophagiennes aux nourrissons, aux enfants et aux adolescents avant de décider de proposer une fundoplication en cas de RGO présumé.

Envisager de réaliser d'autres examens tels qu'une étude du pH œsophagien (ou une surveillance combinée du pH œsophagien et de l'impédance, si possible) et une étude de contraste du tube digestif supérieur pour les nourrissons, les enfants et les jeunes avant de décider de proposer ou non une fundoplication.

Envisager une fundoplication chez les nourrissons, les enfants et les adolescents souffrant d'un RGOP sévère et réfractaire si le traitement médical approprié a échoué ou si les régimes alimentaires pour gérer le RGOP s'avèrent impraticables - par exemple, pour une alimentation par sonde entérale continue et épaissie à long terme.

Complications du reflux gastro-oesophagien chez l'enfant

Les complications possibles de la RGO chez les nourrissons, les enfants et les jeunes sont les suivantes¹

• Oesophagite par reflux.

• Pneumonie par aspiration récurrente.

• Otite moyenne fréquente (par exemple, plus de trois épisodes en six mois).

• Érosion dentaire chez un enfant ou un jeune atteint d'un handicap neurologique, en particulier d'une infirmité motrice cérébrale.

Pronostic

La plupart des cas sont bénins, 55 % d'entre eux étant résolus à 10 mois et la grande majorité à 18 mois. Tous les enfants n'ont pas besoin de médicaments pour contrôler les symptômes. Une intervention chirurgicale est nécessaire chez une minorité de patients.

• Chez les patients dont le reflux persiste dans l'enfance, la toux chronique, la respiration sifflante, l'hébétude et les pneumonies récurrentes sont un thème récurrent.

• La croissance et la prise de poids sont affectées chez deux tiers des patients. L'infirmité motrice cérébrale, le syndrome de Down, le retard de développement et le syndrome de Sandifer sont tous associés au reflux. Deux tiers des patients présentent un retard de vidange gastrique et un tiers une pneumonie d'aspiration.