Maladie rénale aiguë ou chronique

Qu'est-ce qu'une maladie rénale aiguë ou chronique ?¹

Les patients atteints d'une maladie rénale chronique, en particulier aux stades les plus avancés (DFGe inférieur à 30 ml/min pour 1-73 m²), ne présentent souvent pas une progression linéaire de la maladie, ce qui pourrait être lié à la superposition d'épisodes de lésions rénales aiguës ou à d'autres facteurs. Certaines études suggèrent que chaque épisode de lésion rénale aiguë pourrait accélérer la progression de la maladie rénale chronique.

Par conséquent, la prévention des lésions rénales aiguës est un élément important de la prise en charge des maladies rénales chroniques. Cette prévention implique d'éviter les associations médicamenteuses associées aux lésions rénales aiguës (par exemple, les inhibiteurs de l'ECA ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine en association avec des diurétiques de l'anse et des anti-inflammatoires non stéroïdiens) et de prévenir les infections qui peuvent précipiter l'hypotension ou le choc septique et nécessiter l'utilisation d'antimicrobiens potentiellement néphrotoxiques.

Parmi les autres facteurs potentiels de lésions rénales aiguës figurent les événements cardiovasculaires, en particulier l'insuffisance cardiaque décompensée entraînant une congestion veineuse et une altération du flux sanguin rénal, ou les pontages aorto-coronariens et autres interventions chirurgicales majeures pouvant entraîner des épisodes d'hypotension peropératoire.

Par conséquent, tout déclin soudain de la fonction rénale chez les patients atteints d'une maladie rénale chronique (MRC) connue nécessite une évaluation rapide, un diagnostic et une prise en charge appropriée afin de prévenir un déclin accéléré et éventuellement irréversible de la fonction rénale. L'IRC prédispose à des épisodes d'insuffisance rénale aiguë (IRA) et une prise en charge optimale de l'IRC est essentielle pour réduire le risque d'IRA.²

Le patient peut être déjà atteint d'une IRC ou se présenter pour la première fois, alors qu'il n'était pas connu auparavant pour être atteint d'une IRC. Il existe également un lien entre l'IRA avec récupération incomplète ou absence de récupération et l'IRC.³

La prise en charge est axée sur l'identification et le traitement de la cause sous-jacente de la détérioration aiguë de la fonction rénale, ainsi que sur le traitement de l'IRA. Outre la morbidité et la mortalité associées à l'IRA, il est de plus en plus évident que l'IRA accélère la progression de l'IRC.⁴

Causes de la détérioration aiguë de l'insuffisance rénale chronique⁵

Causes communes

• Infection systémique - par exemple, infection des voies urinaires, infection thoracique, cathéter central.

• Médicaments - par exemple, diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), aminoglycosides.

• Déshydratation.

• Obstruction des voies urinaires ou rétention urinaire - par exemple, en raison d'une compression de la moelle épinière ou d'une vessie neurogène, ou d'une thrombose des veines rénales (en particulier chez les patients atteints du syndrome néphrotique).

Autres causes probables

• Hypoperfusion rénale secondaire à une déshydratation due à la diarrhée, aux diurétiques, à une intervention chirurgicale ou à une insuffisance cardiaque, à une tamponnade péricardique, à une dissection aortique ou à une maladie vasculaire rénale.

• Causes métaboliques et toxiques - par exemple, acidocétose diabétique, coma hyperosmolaire.

• Hypercalcémie.

• Hyperuricémie.

• Progression des maladies sous-jacentes - par exemple, rechute de la glomérulonéphrite.

• Développement de l'hypertension en phase accélérée.

• Grossesse : à la fin de la grossesse ou après l'accouchement (par exemple, chez les patientes souffrant de néphropathie par reflux), pré-éclampsie, éclampsie.

Les causes sous-jacentes possibles de la rétention urinaire et/ou de l'infection sont les suivantes :

• Nécrose papillaire et desquamation.

• Pierres.

• Malignité pelvienne.

• Cancer de la vessie.

• Kystes polykystiques.

• Caillot dans l'uretère.

• Produits de contraste (en particulier dans le cas du diabète).

Présentation

Le patient peut présenter la cause de l'exacerbation (par exemple, une infection locale), des caractéristiques d'insuffisance chronique ou une insuffisance rénale aiguë.

L'évaluation

L'évaluation clinique doit comprendre

• Identifier les causes possibles d'une exacerbation aiguë - par exemple, les antécédents médicamenteux, les signes d'infection ou les signes d'hypertrophie prostatique.

• Identifier tout degré d'obstruction des voies urinaires.

• L'évaluation de la fonction rénale préexistante et la question de savoir si un épisode représente une maladie rénale chronique aiguë ou une lésion rénale aiguë chez un patient dont la fonction rénale était auparavant normale (voir les articles distincts sur la maladie rénale chronique et la lésion rénale aiguë).

• Évaluation de la pression artérielle et de l'état cardiovasculaire général.

Enquêtes

• Évaluation en série de la fonction rénale: DFG estimé (DFGe), urée sérique, créatinine et électrolytes.

• Urine : analyse d'urine, microscopie, excrétion d'électrolytes et de protéines.

• FBC.

• Prélèvements et cultures d'infections, le cas échéant.

• ECG : signes d'hyperkaliémie, infarctus du myocarde.

• Échographie des voies urinaires et du bas-ventre pour identifier une obstruction des voies urinaires ou des anomalies des voies urinaires.

• Les examens complémentaires et la prise en charge dépendront du bien-être du patient, de la cause probable de l'exacerbation et de la fonction rénale actuelle.

• Une évaluation complète, telle que décrite dans l'article sur les lésions rénales aiguës, peut s'avérer nécessaire.⁶

• Une biopsie rénale peut également être nécessaire.

Diagnostic différentiel

Autres causes d'élévation de l'urée et de la créatinine :

• Une élévation de l'urée peut également être causée par une déplétion du volume intravasculaire, des diurétiques, une insuffisance cardiaque congestive, des hémorragies gastro-intestinales, des corticostéroïdes et des tétracyclines.

• Les taux de créatinine peuvent être augmentés par des lésions musculaires (rhabdomyolyse) et une diminution de la sécrétion tubulaire - par exemple, la cimétidine, le triméthoprime.

• L'ingestion de viande cuite et l'exercice physique intense provoquent une augmentation rapide mais temporaire de la créatinine sérique.

Traitement et prise en charge

• La prise en charge comprend le traitement de la cause sous-jacente et la gestion des lésions aiguës.

• En fonction de la nature et de la certitude de la cause, du bien-être clinique et de la fonction rénale sous-jacente, les patients doivent souvent être transférés à l'hôpital pour une évaluation complète et une prise en charge appropriée.

• Cependant, certains patients dont la cause est évidente et qui sont cliniquement stables peuvent être pris en charge à domicile en toute sécurité.

La prévention

• Surveillance régulière et traitement précoce et efficace de toute cause potentielle de détérioration aiguë de la fonction rénale.

• De nombreux médicaments et procédures couramment utilisés peuvent potentiellement provoquer une IRA, et les patients dont le DFG est réduit présentent un risque accru de lésions induites par les médicaments. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les lavements à base de phosphore et les produits de contraste iodés doivent en particulier être évités dans la mesure du possible.⁷