Maladie rénale aiguë sur chronique

Qu'est-ce que l'insuffisance rénale aiguë sur chronique ?¹

Patients avec la maladie rénale chronique, surtout dans les stades plus avancés (DFGe inférieur à 30 mL/min par 1·73 m²) n'affichent souvent pas une progression linéaire de la maladie, ce qui pourrait être lié à des épisodes superposés de lésion rénale aiguë ou d'autres facteurs. Certaines études suggèrent que chaque événement de lésion rénale aiguë pourrait accélérer la progression de la maladie rénale chronique.

Par conséquent, prévenir les lésions rénales aiguës est une partie importante de la gestion de la maladie rénale chronique. Cette prévention implique d'éviter les combinaisons de médicaments associées aux lésions rénales aiguës (par exemple, les inhibiteurs de l'ECA ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine en conjonction avec des diurétiques de l'anse et des anti-inflammatoires non stéroïdiens) et de prévenir les infections pouvant précipiter une hypotension ou un choc septique et nécessitant l'utilisation d'antimicrobiens potentiellement néphrotoxiques.

D'autres contributeurs potentiels à l'insuffisance rénale aiguë incluent des événements cardiovasculaires, en particulier l'insuffisance cardiaque décompensée entraînant une congestion veineuse et une altération du flux sanguin rénal, ou un pontage coronarien et d'autres chirurgies majeures avec des épisodes hypotensifs peropératoires possibles.

Par conséquent, toute diminution soudaine de la fonction rénale chez les patients atteints de maladie rénale chronique (MRC) connue nécessite une évaluation rapide, un diagnostic et une gestion appropriée pour prévenir une diminution accélérée et possiblement irréversible de la fonction rénale. La MRC prédispose à des épisodes de lésion rénale aiguë (LRA) et des soins optimaux de la MRC sont essentiels pour réduire le risque de LRA.²

Le patient peut être connu pour avoir une MRC ou peut se présenter pour la première fois, n'ayant pas été précédemment connu pour avoir une MRC. Il existe également une association entre l'IRA avec une récupération incomplète ou une absence de récupération et la MRC.³

La gestion est orientée vers l'identification et le traitement de la cause sous-jacente de la détérioration aiguë de la fonction rénale, ainsi que le traitement de l'IRA. En plus de la morbidité et de la mortalité associées à l'IRA, il y a de plus en plus de preuves que l'IRA accélère la progression de la MRC.⁴

Causes courantes

• Infection systémique - par exemple, infection des voies urinaires (IVU), infection thoracique, ligne centrale.

• Médicaments - par exemple, diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), aminosides.

• Déshydratation.

• Obstruction des voies urinaires ou rétention urinaire - par exemple, due à une compression de la moelle épinière ou à une vessie neurogène, ou à une thrombose de la veine rénale (particulièrement chez les patients atteints de syndrome néphrotique).

Autres causes probables

• Hypoperfusion rénale secondaire à la déshydratation due à la diarrhée, aux diurétiques, à la chirurgie ou à l'insuffisance cardiaque, au tamponnade péricardique, à la dissection aortique ou à la maladie vasculaire rénale.

• Causes métaboliques et toxiques - par exemple, l'acidocétose diabétique, coma hyperosmolaire.

• Hypercalcémie.

• Hyperuricémie.

• Progression des maladies sous-jacentes - par exemple, rechute de glomérulonéphrite.

• Développement de l'hypertension en phase accélérée.

• Grossesse : à la fin de la grossesse ou après l'accouchement (par exemple, chez les patientes atteintes de néphropathie par reflux), pré-éclampsie, éclampsie.

Les causes sous-jacentes possibles de la rétention urinaire et/ou de l'infection incluent :

• Nécrose papillaire et desquamation.

• Calculs.

• Malignité pelvienne.

• Cancer de la vessie.

• Kystes polykystiques.

• Caillot dans l'uretère.

• Médias de contraste (surtout en cas de diabète).

Le patient peut se présenter avec la cause de l'exacerbation (par exemple, une infection locale), des caractéristiques d'une insuffisance chronique ou peut se présenter avec une IRA.

L'évaluation clinique devrait inclure :

• Identifier les causes possibles d'une exacerbation aiguë - par exemple, antécédents médicamenteux, signes d'infection ou preuves d'hypertrophie prostatique.

• Identifier tout degré d'obstruction des voies urinaires.

• Évaluation de la fonction rénale préexistante et détermination si un épisode représente une maladie rénale aiguë sur chronique ou une lésion rénale aiguë chez un patient avec une fonction rénale antérieurement normale (voir le Maladie Rénale Chronique et Lésion rénale aiguë articles).

• Évaluation de la pression artérielle et de l'état cardiovasculaire général.

Enquêtes

• Évaluation évaluation de la fonction rénale: DFG estimé (eDFG), urée sérique, créatinine et électrolytes.

• Urine : analyse d'urine, microscopie, électrolytes et excrétion de protéines.

• Hémogramme complet.

• Écouvillons et cultures d'infection selon les besoins.

• ECG : preuve d'hyperkaliémie, infarctus du myocarde.

• Échographie des voies urinaires et de l'abdomen inférieur pour identifier une obstruction des voies urinaires ou des anomalies des voies urinaires.

• Des investigations supplémentaires et la gestion dépendront du bien-être du patient, de la cause probable de l'exacerbation et de la fonction rénale actuelle.

• Une évaluation complète, comme décrit dans le document séparé Lésion rénale aiguë article, peut être requis.⁶

• Biopsie rénale peut également être requis.

Autres causes d'élévation de l'urée et de la créatinine :

• Une urée élevée peut également être causée par une déplétion du volume intravasculaire, des diurétiques, une insuffisance cardiaque congestive, des saignements gastro-intestinaux, des corticostéroïdes et des tétracyclines.

• Les niveaux de créatinine peuvent être augmentés par des lésions musculaires (rhabdomyolyse) et une diminution de la sécrétion tubulaire - par exemple, la cimétidine, le triméthoprime.

• L'ingestion de viande cuite et l'exercice intense provoquent une augmentation rapide mais temporaire de la créatinine sérique.

• La gestion implique le traitement de la cause sous-jacente et la prise en charge des blessures aiguës.

• Selon la nature et la certitude de la cause, le bien-être clinique et la fonction rénale sous-jacente, les patients nécessitent souvent une orientation vers l'hôpital pour une évaluation complète et une prise en charge appropriée.

• Cependant, certains patients avec une cause évidente et qui sont cliniquement stables, peuvent être pris en charge en toute sécurité à domicile.

• Surveillance régulière et traitement précoce efficace de toute cause potentielle de détérioration aiguë de la fonction rénale.

• De nombreux médicaments et procédures couramment utilisés peuvent potentiellement causer une IRA, et les patients avec un DFG diminué ont un risque accru de lésion induite par les médicaments. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les lavements à base de phosphore et les produits de contraste iodés doivent particulièrement être évités si possible.⁷