Maladie rénale aiguë sur chronique

Qu'est-ce que l'insuffisance rénale aiguë sur chronique ?¹

Patients with la maladie rénale chronique, especially in more advanced stages (eGFR less than 30 mL/min per 1·73 m²) often do not exhibit linear progression of disease, which might be related to superimposed episodes of lésion rénale aiguë or other factors. Some studies suggest that each acute kidney injury event might accelerate progression of chronic kidney disease.

Par conséquent, prévenir les lésions rénales aiguës est une partie importante de la gestion de la maladie rénale chronique. Cette prévention implique d'éviter les combinaisons de médicaments associées aux lésions rénales aiguës (par exemple, les inhibiteurs de l'ECA ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine en conjonction avec des diurétiques de l'anse et des anti-inflammatoires non stéroïdiens) et de prévenir les infections pouvant précipiter une hypotension ou un choc septique et nécessitant l'utilisation d'antimicrobiens potentiellement néphrotoxiques.

D'autres contributeurs potentiels à l'insuffisance rénale aiguë incluent des événements cardiovasculaires, en particulier l'insuffisance cardiaque décompensée entraînant une congestion veineuse et une altération du flux sanguin rénal, ou un pontage coronarien et d'autres chirurgies majeures avec des épisodes hypotensifs peropératoires possibles.

Par conséquent, toute diminution soudaine de la fonction rénale chez les patients atteints de maladie rénale chronique (MRC) connue nécessite une évaluation rapide, un diagnostic et une gestion appropriée pour prévenir une diminution accélérée et possiblement irréversible de la fonction rénale. La MRC prédispose à des épisodes de lésion rénale aiguë (LRA) et des soins optimaux de la MRC sont essentiels pour réduire le risque de LRA.²

Le patient peut être connu pour avoir une MRC ou peut se présenter pour la première fois, n'ayant pas été précédemment connu pour avoir une MRC. Il existe également une association entre l'IRA avec une récupération incomplète ou une absence de récupération et la MRC.³

La gestion est orientée vers l'identification et le traitement de la cause sous-jacente de la détérioration aiguë de la fonction rénale, ainsi que le traitement de l'IRA. En plus de la morbidité et de la mortalité associées à l'IRA, il y a de plus en plus de preuves que l'IRA accélère la progression de la MRC.⁴

Causes de la détérioration aiguë dans la maladie rénale chronique⁵

Causes courantes

• Infection systémique - par exemple, infection des voies urinaires (IVU), infection thoracique, ligne centrale.

• Médicaments - par exemple, diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), aminosides.

• Déshydratation.

• Obstruction des voies urinaires ou rétention urinaire - par exemple, due à une compression de la moelle épinière ou à une vessie neurogène, ou à une thrombose de la veine rénale (particulièrement chez les patients atteints de syndrome néphrotique).

Autres causes probables

• Hypoperfusion rénale secondaire à la déshydratation due à la diarrhée, aux diurétiques, à la chirurgie ou à l'insuffisance cardiaque, au tamponnade péricardique, à la dissection aortique ou à la maladie vasculaire rénale.

• Metabolic and toxic causes - eg, l'acidocétose diabétique, coma hyperosmolaire.

• Hypercalcémie.

• Hyperuricémie.

• Progression of underlying diseases - eg, relapse of glomérulonéphrite.

• Développement de l'hypertension en phase accélérée.

• Grossesse : à la fin de la grossesse ou après l'accouchement (par exemple, chez les patientes atteintes de néphropathie par reflux), pré-éclampsie, éclampsie.

Les causes sous-jacentes possibles de la rétention urinaire et/ou de l'infection incluent :

• Nécrose papillaire et desquamation.

• Calculs.

• Malignité pelvienne.

• Cancer de la vessie.

• Kystes polykystiques.

• Caillot dans l'uretère.

• Médias de contraste (surtout en cas de diabète).

Présentation

Le patient peut se présenter avec la cause de l'exacerbation (par exemple, une infection locale), des caractéristiques d'une insuffisance chronique ou peut se présenter avec une IRA.

Évaluation

L'évaluation clinique devrait inclure :

• Identifier les causes possibles d'une exacerbation aiguë - par exemple, antécédents médicamenteux, signes d'infection ou preuves d'hypertrophie prostatique.

• Identifier tout degré d'obstruction des voies urinaires.

• Assessment of pre-existing renal function and whether an episode represents acute on chronic kidney disease or acute kidney injury in a patient with previously normal renal function (see the separate Maladie Rénale Chronique et Lésion rénale aiguë articles).

• Évaluation de la pression artérielle et de l'état cardiovasculaire général.

Enquêtes

• Serial évaluation de la fonction rénale: DFG estimé (eDFG), urée sérique, créatinine et électrolytes.

• Urine : analyse d'urine, microscopie, électrolytes et excrétion de protéines.

• Hémogramme complet.

• Écouvillons et cultures d'infection selon les besoins.

• ECG : preuve d'hyperkaliémie, infarctus du myocarde.

• Échographie des voies urinaires et de l'abdomen inférieur pour identifier une obstruction des voies urinaires ou des anomalies des voies urinaires.

• Des investigations supplémentaires et la gestion dépendront du bien-être du patient, de la cause probable de l'exacerbation et de la fonction rénale actuelle.

• A full assessment, as described in the separate Lésion rénale aiguë article, may be required.⁶

• Biopsie rénale may also be required.

Diagnostic différentiel

Autres causes d'élévation de l'urée et de la créatinine :

• Une urée élevée peut également être causée par une déplétion du volume intravasculaire, des diurétiques, une insuffisance cardiaque congestive, des saignements gastro-intestinaux, des corticostéroïdes et des tétracyclines.

• Les niveaux de créatinine peuvent être augmentés par des lésions musculaires (rhabdomyolyse) et une diminution de la sécrétion tubulaire - par exemple, la cimétidine, le triméthoprime.

• L'ingestion de viande cuite et l'exercice intense provoquent une augmentation rapide mais temporaire de la créatinine sérique.

Traitement et gestion

• La gestion implique le traitement de la cause sous-jacente et la prise en charge des blessures aiguës.

• Selon la nature et la certitude de la cause, le bien-être clinique et la fonction rénale sous-jacente, les patients nécessitent souvent une orientation vers l'hôpital pour une évaluation complète et une prise en charge appropriée.

• Cependant, certains patients avec une cause évidente et qui sont cliniquement stables, peuvent être pris en charge en toute sécurité à domicile.

Prévention

• Surveillance régulière et traitement précoce efficace de toute cause potentielle de détérioration aiguë de la fonction rénale.

• De nombreux médicaments et procédures couramment utilisés peuvent potentiellement causer une IRA, et les patients avec un DFG diminué ont un risque accru de lésion induite par les médicaments. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les lavements à base de phosphore et les produits de contraste iodés doivent particulièrement être évités si possible.⁷