Cardiomyopathie hypertrophique

Qu'est-ce que la cardiomyopathie ?

La cardiomyopathie est définie comme un "trouble du myocarde dans lequel le muscle cardiaque est structurellement et fonctionnellement anormal sans coronaropathie, hypertension, maladie cardiaque valvulaire ou congénitale".¹

Il en existe cinq types : hypertrophique, dilatée, arythmogène, restrictive et non classifiée. La cardiomyopathie est une cause importante de mort subite chez les jeunes.

Qu'est-ce que la cardiomyopathie hypertrophique ?

La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est une maladie génétique autosomique dominante caractérisée par une hypertrophie du ventricule gauche (HVG), un défaut de remplissage diastolique et des anomalies de la valve mitrale. Ces caractéristiques peuvent entraîner une obstruction dynamique de la voie de sortie du ventricule gauche, un dysfonctionnement diastolique, une ischémie myocardique et un risque accru de tachyarythmie supraventriculaire et ventriculaire.²

Elle se caractérise par une désorganisation des myocytes cardiaques et une hypertrophie ventriculaire gauche inexpliquée due à des mutations dans les gènes codant pour les protéines sarcomériques, telles que le gène de la chaîne lourde de la bêta-myosine cardiaque, la troponine et l'alpha-tropomyosine.

Les adultes présentant une augmentation de l'épaisseur du ventricule gauche due à des maladies telles que l'amylose et la maladie de stockage du glycogène sont généralement exclus de la définition.

Des articles distincts traitent des cardiomyopathies, des cardiomyopathies dilatées, de la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène et de la cardiomyopathie restrictive.

Quelle est la fréquence de la cardiomyopathie hypertrophique ? (Epidémiologie)²

• La CMH est la maladie cardiovasculaire génétique la plus courante.

• La CMH est généralement héritée comme un trait autosomique dominant avec une pénétration et une expressivité variables.

• Une minorité de cas reflète une forme sporadique et non familiale de la maladie.

• La prévalence de la CMH est d'environ 1 sur 500 et elle tend à toucher plus souvent les hommes et les personnes de race noire. La forme obstructive est observée dans 25 % des cas au repos, bien qu'un pourcentage plus élevé puisse être obtenu par des manœuvres de provocation.³

• C'est également la cause la plus fréquente de mort cardiaque subite chez les jeunes et les athlètes.

• La CMH se manifeste le plus souvent au cours de la deuxième ou de la troisième décennie de la vie, mais elle peut se manifester à tout âge.

• De nombreuses protéines sarcomériques et non sarcomériques ont été identifiées dans la CMH et sont à l'origine de la désorganisation histologique des myocytes et de la fibrose.⁴

• L'hypertrophie peut se produire dans n'importe quelle partie du ventricule gauche, bien qu'elle soit plus fréquente dans le septum ventriculaire antérieur.

• Les mutations de la troponine T augmentent le risque de mort subite, qui peut survenir sans signe d'hypertrophie ventriculaire gauche significative.

Symptômes de la cardiomyopathie hypertrophique (présentation)⁵

• La plupart des personnes atteintes de CMH sont asymptomatiques.

• Les symptômes peuvent apparaître à tout âge.

• La présentation est variable et comprend la dyspnée (le symptôme le plus courant), la douleur thoracique, les palpitations et la syncope.

• La présentation peut être fortuite lors d'un ECG anormal ou d'un examen clinique.

• La gravité peut varier de quelques symptômes ou de l'absence de symptômes à une limitation profonde de l'exercice, à des arythmies récurrentes ou à la mort subite.

• La mort subite est due à des arythmies et/ou à une obstruction de la voie de sortie du ventricule gauche.

• L'ingestion d'alcool peut provoquer une dyspnée ou une syncope.

• La syncope inexpliquée est un marqueur de risque de mort subite.

L'examen⁵

• Les résultats classiques de l'examen sont un battement puissant de l'apex, avec une double impulsion si la voie d'écoulement du ventricule gauche est obstruée, et un souffle systolique d'éjection tardive, qui peut être augmenté par la station debout ou la manœuvre de Valsalva et diminué par la position accroupie.³

• L'examen peut être normal. Les résultats cliniques anormaux comprennent
  

  • Obstruction de la voie d'écoulement du ventricule gauche, qui peut entraîner une montée et une descente rapides du pouls artériel.

  • L'onde JVP "a" peut être proéminente en raison d'une réduction de la compliance du ventricule droit.

  • L'obstruction des voies d'écoulement peut provoquer un souffle systolique au niveau du bord sternal gauche, irradiant vers les régions aortique et mitrale.

  • La plupart des patients présentant un souffle d'écoulement du ventricule gauche ont également une régurgitation mitrale.

  • Certains patients présentent une réponse anormale de la pression artérielle lors d'un exercice debout et la pression artérielle systolique ne parvient pas à augmenter de plus de 20-25 mm Hg par rapport aux valeurs de base, ou chute.

• La fibrillation auriculaire est l'arythmie soutenue la plus fréquente dans la cardiomyopathie hypertrophique, survenant chez environ 20 % des patients, soit quatre fois la proportion attendue dans la population générale.⁶

Diagnostic différentiel⁵

Autres causes de l'hypertrophie ventriculaire gauche

• Nourrissons et jeunes enfants :

  • La plupart des cas sont associés à des malformations et syndromes congénitaux, à des troubles métaboliques héréditaires et à des maladies neuromusculaires.

  • La CMH familiale est moins fréquente chez les enfants que chez les adultes.

  • Le syndrome de Noonan est une maladie autosomique dominante qui se manifeste chez les jeunes par une hypertrophie ventriculaire gauche.

  • Occasionnellement, certains enfants et adolescents présentent une HVG plusieurs années avant l'apparition des caractéristiques neurologiques et endocriniennes de l'ataxie de Friedreich.

• Adultes et adolescents :

  • La plupart des adolescents et des adultes atteints de CMH présentent une maladie familiale avec un mode de transmission autosomique dominant.

  • Certains patients adultes sont atteints de maladies non sarcomériques - par exemple, la maladie d'Anderson-Fabry, la maladie mitochondriale.

  • L'obésité, l'entraînement sportif, l'amylose et le phaeochromocytome sont d'autres causes de l'hypertrophie ventriculaire gauche.

Diagnostiquer la cardiomyopathie hypertrophique (investigations)⁷

• Électrocardiogramme (ECG) : la plupart des patients présentent un ECG anormal, bien que les caractéristiques électrocardiographiques ne soient pas spécifiques et incluent une HVG, des modifications du segment ST et une inversion de l'onde T.

• Les résultats électrocardiographiques ne sont pas en corrélation avec l'évolution clinique.

• ECG :

  • Les résultats peuvent également inclure une déviation de l'axe droit ou gauche, des anomalies de conduction, une bradycardie sinusale avec un rythme auriculaire ectopique et une hypertrophie auriculaire.

  • Les critères de tension pour l'HVG seule ne sont pas spécifiques et sont souvent observés chez de jeunes adultes normaux.

  • Les arythmies les plus courantes sont les complexes ventriculaires prématurés, les tachycardies ventriculaires non soutenues et les tachyarythmies supraventriculaires.

  • La fibrillation auriculaire paroxystique ou chronique se développe chez environ 20 % des patients adultes et est associée à un risque accru de décès par insuffisance cardiaque.

• ECG ambulatoire : les résultats comprennent souvent une ectopie auriculaire et ventriculaire, des pauses sinusales, un pacemaker auriculaire errant, un bloc auriculo-ventriculaire intermittent ou variable et des arythmies auriculaires et/ou ventriculaires non soutenues.

• L'échocardiographie transthoracique est diagnostique, montrant une hypertrophie septale asymétrique (généralement >15 mm) avec un rapport de l'épaisseur de la paroi septale à celle de la paroi postérieure >1,4:1.

• La plupart des patients présentent une augmentation disproportionnée de l'épaisseur du septum interventriculaire ; une cavité ventriculaire gauche non dilatée ; une fonction systolique préservée ; l'obstruction de la voie d'écoulement du ventricule droit est rare ; l'absence d'autres maladies cardiovasculaires capables de produire un degré d'hypertrophie similaire.

• L'échocardiographie 2D et Doppler pendant la Valsava et dans différentes positions est recommandée pour améliorer la détection de l'obstruction de la voie de sortie du ventricule gauche.

• CXR : les résultats sont variables :

  • La taille du cœur peut varier de normale à nettement augmentée.

  • Une hypertrophie de l'oreillette gauche est souvent observée, en particulier en cas de régurgitation mitrale importante.

• IRM cardiaque :

  • Peut mesurer la gravité et la distribution de l'hypertrophie ventriculaire gauche et fournir des informations sur la fonction ventriculaire systolique et diastolique.

  • Il peut également évaluer les caractéristiques du tissu myocardique et ainsi délimiter l'infarctus du myocarde chez les patients souffrant d'une maladie coronarienne.

  • Elle est souvent supérieure à l'échocardiographie pour le diagnostic de la CMH, en identifiant les zones d'hypertrophie segmentaire (c'est-à-dire la paroi antérolatérale ou l'apex) qui ne sont pas visualisées de manière fiable par l'échocardiographie (ou dont l'étendue est sous-estimée).⁸

• Cathétérisme cardiaque : il peut être utile pour déterminer le degré d'obstruction de l'écoulement, les caractéristiques diastoliques du ventricule gauche et l'anatomie des ventricules et des artères coronaires chez les patients symptomatiques dont les résultats des tests non invasifs ne sont pas concluants.

• Un test d'effort avec analyse simultanée des gaz respiratoires peut être utilisé pour évaluer la gravité de la maladie.

• Les dosages du peptide natriurétique de type B ont une valeur limitée dans la cardiomyopathie hypertrophique pour la prédiction des symptômes ou de l'issue de l'insuffisance cardiaque.⁶

• Une biopsie endomyocardique peut être nécessaire pour exclure d'autres causes d'augmentation de l'épaisseur de la paroi (par exemple, amyloïde).

• Le dépistage des causes métaboliques de l'hypertrophie inexpliquée est approprié pour les nourrissons et les enfants concernés.

• Un test génétique peut être proposé car dans environ la moitié des cas, la CMH est héritée comme un trait génétique mendélien. Dans ce cas, l'hérédité est principalement autosomique dominante, c'est-à-dire que le risque de transmission à la descendance est de 50 %.

Prise en charge de la cardiomyopathie hypertrophique⁷

Les essais randomisés faisant défaut dans ce domaine, le traitement pharmacologique est principalement administré sur une base empirique afin d'améliorer la capacité fonctionnelle et de réduire les symptômes.

• Les objectifs de la prise en charge de l'HCM sont de soulager les symptômes et de prévenir les complications.

• Une stratégie de contrôle du rythme avec des médicaments antiarythmiques ou une ablation par cathéter est souvent nécessaire.

• Les bêta-bloquants, le vérapamil et le disopyramide réduisent le gradient de la voie d'écoulement du ventricule gauche et la dysfonction diastolique, mais ne suppriment pas de manière significative les arythmies ventriculaires.

• Mavacamten a été recommandé par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) comme option pour le traitement de la cardiomyopathie hypertrophique obstructive symptomatique chez les adultes ayant une classe 2 à 3 de la New York Heart Association.⁹ Il n'est recommandé que s'il s'ajoute à un traitement standard optimisé utilisant des bêta-bloquants, des inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques ou du disopyramide, à moins que ces derniers ne soient contre-indiqués. Les données suggèrent que le mavacamten associé au traitement standard est plus efficace que le traitement standard seul. Il pourrait éviter ou retarder la nécessité d'une intervention chirurgicale invasive.

• L'amiodarone supprime les arythmies auriculaires et ventriculaires.

• La fibrillation auriculaire est fréquente chez les patients atteints de CMH et est associée à un risque thromboembolique élevé.¹⁰ Ces patients doivent donc être anticoagulés.

• L'ablation par cathéter à radiofréquence de la fibrillation auriculaire chez les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique est une option thérapeutique pour les patients souffrant de fibrillation auriculaire symptomatique réfractaire aux médicaments.⁶

• Les patients présentant des symptômes réfractaires aux médicaments ou des gradients d'écoulement élevés au repos peuvent bénéficier d'une myectomie chirurgicale (première option de traitement) ou d'une ablation septale à l'alcool pour réduire le gradient d'écoulement du ventricule gauche.

• Les patients présentant de multiples facteurs de risque de mort subite bénéficient de l'implantation d'un défibrillateur cardioverteur implantable (DCI) en prévention primaire.

• La myectomie septale est une excellente option de traitement pour ceux qui ne tolèrent pas ou ne répondent pas au traitement médical.¹¹

• La myectomie chirurgicale (ou, alternativement, l'ablation septale à l'alcool) peut être envisagée pour soulager l'obstruction de l'écoulement et les symptômes d'insuffisance cardiaque.⁶

• Les patients présentant un dysfonctionnement systolique ou diastolique progressif du ventricule gauche réfractaire au traitement médical peuvent être candidats à une transplantation cardiaque.

Stratification du risque et prévention de la mort subite

• La mort subite est la cause la plus fréquente de décès dans la CMH et survient plus souvent chez les jeunes patients asymptomatiques ou seulement légèrement symptomatiques.

• Des caractéristiques telles que des antécédents de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire soutenue, une syncope récente et inexpliquée, une tachycardie ventriculaire non soutenue, une hypertrophie ventriculaire gauche massive et maximale et une réponse anormale de la pression artérielle à l'exercice traduisent un risque plus élevé de mort cardiaque subite.¹²

• Age <30 years and a family history of sudden premature death are risk factors for sudden cardiac death in HCM patients.¹³

• Les défibrillateurs cardioverteurs implantables (DCI) sont efficaces pour prévenir la mort subite chez les personnes atteintes de CMH.¹⁴ Les patients qui ont survécu à un arrêt cardiaque ou qui ont connu un ou plusieurs épisodes de tachycardie ventriculaire soutenue sont considérés comme présentant un risque élevé et sont donc candidats à l'implantation d'un défibrillateur cardioverteur pour la prévention secondaire de la mort subite.

• Bien que la stratification du risque soit utile pour guider la prise en charge, comme l'option des DAI pour la prévention primaire ou secondaire, les méthodes actuelles de stratification du risque ont des limites.¹⁵

• Une proportion considérable de personnes qui meurent subitement ne présentent pas de caractéristiques "à haut risque". La sélection des patients pour l'insertion prophylactique primaire d'un DAI est donc plus incertaine.

• Patients with mild LVH (wall thickness <20 mm) and no risk factor can be considered at low risk and have a mean life expectancy similar to that of the general population.

• Le risque d'endocardite infectieuse est faible et une prophylaxie antibiotique systématique n'est plus recommandée.¹⁶

Conseil génétique et dépistage familial

• Le nombre de mutations possibles fait que les tests génétiques ne sont généralement pas pratiques.

• Une analyse minutieuse de la généalogie des membres de la famille peut être utile pour identifier les personnes qui risquent d'hériter de la maladie.

• Les parents au premier degré des patients atteints de CMH devraient être régulièrement soumis à un dépistage par ECG et échocardiographie. Il n'existe cependant pas de politique nationale de dépistage systématique au Royaume-Uni. Une étude américaine suggère que l'IRM cardiaque pourrait s'avérer une méthode de dépistage utile.¹⁷

• Les enfants de parents atteints doivent être dépistés tous les trois ans jusqu'à la puberté, puis tous les ans jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans. S'il n'y a pas de signe de CMH au début de l'âge adulte, il est peu probable que la maladie se développe plus tard dans la vie.

Pronostic

• L'évolution clinique est variable ; beaucoup restent asymptomatiques tout au long de leur vie, mais d'autres développent une insuffisance cardiaque grave ou une fibrillation auriculaire, ou meurent subitement, souvent à un jeune âge et en l'absence de symptômes antérieurs.

• Il peut y avoir de longues périodes sans changement dans l'état du patient.

• Les arythmies sont fréquentes ; la fibrillation auriculaire paroxystique ou chronique se développe chez une minorité de patients adultes. Dans une étude systématique réalisée en 2021, la FA a été associée à un risque sept fois plus élevé de thromboembolie, à un risque 2,8 fois plus élevé d'insuffisance cardiaque, à un risque 1,7 fois plus élevé de mort subite et à un risque 2,5 fois plus élevé de mortalité toutes causes confondues.¹⁰

• La pratique d'un sport de compétition peut augmenter le risque de mort subite.

• Un jeune âge au moment du diagnostic, des antécédents familiaux de CMH et une épaisseur de paroi plus importante sont associés à une plus grande probabilité de développer une insuffisance cardiaque terminale.¹³

• En l'espace de quelques décennies, la CMH est passée d'une maladie rare et largement incurable à une maladie génétique courante dont les stratégies de prise en charge permettent d'aspirer de manière réaliste à une qualité de vie restaurée et à une longévité accrue.⁶ Les taux de mortalité se sont améliorés mais varient encore de 1 à 6 %.³⁵