ECG : une approche méthodique

Voir également les articles séparés Identification des arythmies par l'ECG, Identification des troubles de la conduction par l'ECG, Tachycardie supraventriculaire chez l'adulte, Tachycardie supraventriculaire pédiatrique, Tachycardies ventriculaires, Tachycardies à complexe étroit et Tachycardies à complexe large.

La plupart des appareils ECG modernes sont dotés d'un système d'interprétation informatisé, mais le clinicien (médecin ou infirmière) doit avoir au moins une connaissance de base de l'interprétation, car les appareils ne sont pas infaillibles. Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque l'interprétation fiable de la machine est utilisée en plus des connaissances et des compétences du clinicien.

Les anomalies mineures de l'ECG sont très fréquentes et augmentent de façon exponentielle avec l'âge.¹

L'interprétation nécessite quelques détails cliniques. Établir :

• L'âge du patient.

• Antécédents de douleurs thoraciques ou d'infarctus du myocarde.

• Toute plainte de palpitations.

• La morphologie du patient : grand et mince ou petit et large.

• Si le patient souffre d'une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou d'hypertension.

Identification

Le traçage doit inclure le nom du patient, la date et l'heure de l'enregistrement.

Qualité et étalonnage

• Les 12 pistes doivent être enregistrées et étiquetées, ainsi qu'une bande rythmique, généralement à partir de la piste II.

• La ligne de base doit être stable et non errante. Les laisses doivent être bien attachées, même s'il faut pour cela raser un poitrail poilu.

• Il doit y avoir peu d'interférence de la part des muscles squelettiques. Le patient doit être détendu et à l'aise. La dyspnée rend parfois l'opération difficile.

• Il doit y avoir un étalonnage par onde carrée pour montrer que 1 mV équivaut à 1 cm de hauteur.

• La vitesse doit être de 25 mm/sec. Par conséquent, 1 grand carré équivaut à 200 msec et 1 petit carré équivaut à 40 msec.

Rythme et cadence

Commencez par la bande rythmique. Il s'agit d'un enregistrement plus long de la piste II.

• Y a-t-il des ondes P ?

• Sont-ils réguliers ?

• Chacun d'entre eux précède-t-il un QRS ?

• L'intervalle PR est-il constant ?

• Qu'est-ce que l'intervalle PR ?

L'intervalle PR doit être compris entre 120 et 200 msec (3 à 5 petits carrés).

Quelle est la fréquence ventriculaire ?

Il existe plusieurs méthodes pour y parvenir.

Comptez le nombre d'ondes R sur 15 grands carrés (3 secondes) et multipliez par 20. Pour être un peu plus précis, comptez le nombre d'ondes R sur 30 grands carrés (6 secondes) et multipliez par 10. Cette dernière méthode est préférable si le rythme est lent ou irrégulier.

Complexe QRS

Tourner à côté des dérivations précordiales.

• Dans V1, R devrait être beaucoup plus petit que S.

• Dans V6, Q devrait être beaucoup plus petit que R.

• R et S doivent être de taille à peu près égale autour de V3 ou V4.

• Quelle est la durée du complexe QRS ?

Elle doit être comprise entre 80 et 120 msec ou 2 à 3 petits carrés.

• Examinez les dérivations V et mesurez la hauteur du R le plus haut et du S le plus profond. La somme ne doit pas dépasser 40 mm (certains disent 35 mm). Si la somme des déviations dépasse 40 mm, il y a hypertrophie électrique du ventricule gauche (HVG). L'évaluation de la masse ventriculaire gauche par les critères de l'ECG n'est pas fiable.² Cependant, l'hypertrophie ventriculaire gauche électrique est de mauvais pronostic.³

• Lorsqu'il y a des ondes Q, la profondeur ne doit pas être supérieure à la hauteur de l'onde R dans ce fil.

• Les segments ST ne doivent pas être supérieurs ou inférieurs de plus de 1 mm à la ligne de base. Une déviation un peu plus importante peut être autorisée dans les segments V1 et V2.

• Dans V1, T peut être vertical, biphasique inversé ou plat.

• Dans les segments V3 à V6, l'onde T doit être verticale.

Passons maintenant aux fils des membres :

• S'il y a une onde Q en I, II, aVL ou aVF, elle ne doit pas dépasser le quart de la taille de l'onde R.

• Des ondes Q plus importantes peuvent être observées en III et aVR.

• Des ondes Q anormales suggèrent un infarctus du myocarde, ancien ou récent.

Les segments ST ne doivent pas être supérieurs ou inférieurs de plus de 1 mm à la ligne de base.

L'aVR présente souvent des ondes P et T inversées et un complexe QRS négatif prédominant. Elle doit être considérée comme une dérivation inversée.

Axe électrique

• Une personne grande et mince aura un cœur assez vertical montrant un décalage de l'axe droit.

• Une personne de petite taille et large aura un cœur plutôt horizontal, ce qui indique un déplacement de l'axe gauche.

L'axe électrique peut être rendu inutilement complexe, mais le guide suivant est très simple :

• Examinez le plomb I. Mesurez la hauteur de la déviation positive et soustrayez-en la profondeur de la déviation négative.

• Regardez l'aVF et faites de même.

• Si les vecteurs moyens de I et aVF sont tous deux positifs, l'axe est compris entre 0 et 90° et il est normal.

• Si I est positif mais que II et aVF sont négatifs, il s'agit d'une déviation de l'axe gauche (DAG). Une déviation de l'axe gauche allant jusqu'à -30° peut être normale.

• Si I est négatif et que aVF est positif, il s'agit d'une déviation de l'axe droit (RAD).

• Si I et aVF sont tous deux négatifs, il s'agit d'une déviation extrême de l'axe, parfois appelée "territoire du nord-ouest".

Anomalies courantes de l'ECG

Voici quelques-unes des anomalies les plus courantes que l'on peut rencontrer. La liste est loin d'être exhaustive.

Flutter auriculaire

Les ondes P sont bien mises en évidence en II, III et FVa, mais sont mieux examinées en V1.

Le flutter auriculaire présente des ondes P claires comme les dents d'une scie. Il existe généralement une fréquence ventriculaire rapide et un bloc auriculo-ventriculaire (AV) de 2:1. Le rythme auriculaire est généralement d'environ 300 par minute et le rythme ventriculaire d'environ 150.

Fibrillation auriculaire

Dans la fibrillation auriculaire (FA), le schéma est beaucoup moins évident. Il peut s'agir de petites ondulations rapides, sans motif apparent ou d'un motif ressemblant à une scie usée, comparé au nouveau motif de scie du flutter. Cela signifie que l'amplitude est beaucoup plus faible que dans le flutter.

Intervalle PR anormal

• L'intervalle PR est court dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Il est également court dans le syndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL) qui est aussi un syndrome de pré-excitation. Ce syndrome est moins fréquent, plus controversé et fait l'objet d'un article à part entière. Dans le syndrome de WPW, il y a une petite déviation de la course ascendante de l'onde R. C'est ce qu'on appelle une onde delta. Cette déviation est appelée onde delta et est due à la conduction à travers le faisceau de Kent aberrant. Elle est absente dans le syndrome de LGL.

• Dans le cas d'un bloc cardiaque du premier degré, l'intervalle PR est prolongé mais constant. Il est supérieur à 200 msec et toutes les ondes P sont suivies d'un QRS.

• Le bloc cardiaque du deuxième degré est appelé Mobitz I ou Mobitz II :
  

  • Dans le cas de Mobitz I (phénomène de Wenckebach), l'intervalle PR s'allonge progressivement après chaque battement jusqu'à ce qu'un QRS disparaisse et que le schéma recommence.

  • Dans le cas de Mobitz II, l'intervalle PR est prolongé mais, à intervalles réguliers tels que toutes les trois ou quatre ondes P, il n'y a pas de QRS à suivre.

• Le bloc cardiaque du troisième degré est une dissociation AV complète et il n'y a pas de relation entre les ondes P et les complexes QRS. Les ondes P proviennent de stimulateurs cardiaques différents. La bradycardie est habituelle.

LE SYNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE

Tachycardies ventriculaires

Dans la tachycardie supraventriculaire (TSV ), le rythme est très rapide, sans onde P préalable. Il peut y avoir une conduction rétrograde qui excite les oreillettes dans l'ordre inverse. La TSV peut ressembler à une FA rapide, mais le rythme est probablement plus régulier. Avec un rythme rapide, il peut y avoir peu de temps entre les complexes QRS, de sorte que les formes auriculaires sont difficiles à trouver. La forme du complexe QRS est fondamentalement normale, car le stimulateur cardiaque se trouve au niveau ou à proximité du nœud AV et la conduction se propage le long des fibres de Purkinje de la manière habituelle.

Dans la tachycardie ventriculaire, le rythme est également très rapide, mais le complexe est anormal, car le stimulateur cardiaque n'est pas situé très haut dans le système de conduction. Un complexe plus large et des ondes T inversées sont habituels.

Torsades de pointes

Infarctus du myocarde

L'image de l'infarctus du myocarde varie selon le site de l'infarctus et selon qu'il s'agit d'un infarctus partiel ou d'un infarctus total. Les dérivations I et aVR sont des dérivations antérieures. Les dérivations II, III et aVF sont des dérivations inférieures. Les dérivations V indiquent s'il s'agit d'un infarctus antéro-septal avec des dérivations V précoces ou antéro-latéral avec des dérivations V tardives.

• Dans la phase aiguë, on observe un sus-décalage du segment ST dans la zone touchée. Ce phénomène se produit souvent en quelques minutes, mais peut prendre jusqu'à une heure (l'ECG initial peut donc être normal).

• En cas d'infarctus de pleine épaisseur, il peut y avoir une dépression ST sur les dérivations réciproques (dérivations inférieures dans un infarctus antérieur et dérivations antérieures dans un infarctus inférieur).

• Les ondes T sont plus hautes et plus larges. C'est ce qu'on appelle les modifications hyperaiguës de l'onde T.

• Les ondes Q pathologiques (anormales) sont définies comme étant supérieures à un tiers de la hauteur de l'onde R, d'une durée supérieure à 0,04 seconde (40 msec) ou présentes dans les dérivations précordiales droites.

• Au cours des heures suivantes, les segments ST reviennent à la normale et, peu après, les ondes T s'inversent mais les ondes Q subsistent.

• Si l'occlusion de l'artère coronaire est incomplète, l'infarctus peut se produire sans ondes Q.

• S'il y a une dépression ST en V1 et 2 mais pas d'autres signes, ajoutez V7, 8, 9 car il pourrait s'agir d'un véritable infarctus postérieur. Le véritable infarctus du myocarde postérieur fait l'objet d'un article spécifique.

V7 est sur la même ligne que V5 et V6 mais sur la ligne axillaire postérieure et V8 et V9 sont à la même distance.
L'utilisation de l'ECG pour diagnostiquer l'infarctus du myocarde et démarrer la thrombolyse est validée.⁴ Les critères diagnostiques de l'ECG pour la thrombolyse ont légèrement varié au cours des dernières années, mais pour l'infarctus antérieur et inférieur, les critères sont les suivants :

• 1 mm de changement de ST dans au moins deux dérivations contiguës des membres (II, III, aVF, I, aVL).

• 2 mm de modification du segment ST dans au moins deux dérivations thoraciques contiguës (V1-V6).

• Nouveau bloc de branche gauche.

Le diagnostic d'un infarctus aigu du myocarde peut être très difficile en présence d'un ancien infarctus du myocarde ou d'un bloc de branche gauche (BBG).

Les critères diagnostiques d'un véritable infarctus postérieur ne sont pas aussi bien acceptés, comme l'explique l'article. Cela rend plus difficile l'initiation précoce de la thrombolyse.

INFARCTUS DU MYOCARDE

Syndrome coronarien aigu⁵

Le terme " syndrome coronarien aigu " englobe une série de maladies coronariennes, notamment l'angor instable et l'infarctus du myocarde avec ou sans sus-décalage du segment ST. Le diagnostic nécessite un ECG et un examen clinique minutieux. Dans le syndrome coronarien aigu, les anomalies courantes de l'ECG sont les suivantes : tentation ou inversion de l'onde T, élévation ou dépression du segment ST, y compris élévation du point J dans plusieurs dérivations, et ondes Q pathologiques.

Bloc de branche^{6 7}

Le bloc de branche droit (BBD) peut être une anomalie congénitale ou être associé à une surcharge de volume dans le ventricule droit. Le BBG est presque toujours pathologique, reflétant une maladie du ventricule gauche. Il existe des faisceaux gauche et droit, mais le gauche possède un fascicule antérieur et postérieur.

• Le RBBB produit un QRS prolongé, généralement d'environ 160 msec ou quatre petits carrés, ainsi qu'un tracé RSR qui se voit le mieux dans V1. Il peut y avoir des modifications de l'onde T dans les dérivations septales.

• L'hémibloc antérieur gauche est associé à la LAD (avec un R initial en II, III et aVF, un Q en I et un S en III).

• L'hémibloc postérieur gauche est plus rare. Il y a RAD, S en I et Q en III.

• Le BBG complet produit un QRS plus long, généralement autour de 200 msec, avec un schéma plus carré que le BBR. Les changements sont mieux visibles dans les dérivations V latérales. Il peut également y avoir une élévation ou une dépression du segment ST.

Déviation de l'axe

Causes de la LAD

• Hémibloc antérieur gauche.

• Infarctus du myocarde inférieur.

• Stimulateur cardiaque.

• Emphysème.

• Hyperkaliémie.

• Le syndrome WPW.

• Défaut septal auriculaire Ostium primum.

• Certaines autorités affirment que l'HVG est à l'origine de la DAL, tandis que d'autres sont catégoriques sur le fait que ce n'est pas le cas.

Causes du DRA

• Constatation normale chez les enfants et les adultes grands et minces.

• Hypertrophie ventriculaire droite.

• Maladie pulmonaire chronique même sans hypertension pulmonaire.

• MI antérolatéral.

• Hémibloc postérieur gauche.

• Embolie pulmonaire.

• Le syndrome WPW.

• Ostium secundum de la communication interauriculaire.

• Déficience septale ventriculaire.

Causes de la déviation extrême de l'axe

• Emphysème.

• Hyperkaliémie.

• Stimulateur cardiaque.

• Tachycardie ventriculaire.

Causes des modifications du segment ST

• La digoxine produit une dépression ST à pente descendante.

• La péricardite provoque un sus-décalage du segment ST qui tend à se généraliser et à ne pas se limiter à la zone alimentée par une artère coronaire.

• L'anévrisme ventriculaire provoque une élévation du segment ST. Ce phénomène fait généralement suite à un infarctus antérieur important et, si le segment ST ne revient pas à sa valeur de base, un échocardiogramme est nécessaire pour exclure la présence d'un anévrisme.

• La dépression du segment ST suggère une ischémie et/ou un angor instable. Des dépressions ST étendues avec un tableau clinique d'infarctus du myocarde peuvent indiquer des lésions sous-endocardiques.

Hypertrophie ventriculaire droite

L'onde R est plus importante que l'onde S dans V1.

Les ondes T

• Des ondes T inversées dans une dérivation positive prédominante suggèrent une ischémie ou un infarctus du myocarde ancien. Les ondes T doivent être droites dans les canaux V3 à V6.

• Les ondes T hautes apparaissent dans la phase aiguë de l'infarctus du myocarde et en cas d'hyperkaliémie.

Pistes mal placées

Des dérivations mal attachées, telles que le bras gauche et le bras droit inversés, produiront des anomalies dans le tracé.

• Si les deux fils de la cheville sont inversés, cela ne changera pas grand-chose.

• Si la dérivation F est inversée avec l'une des dérivations de bras, l'ECG semblera très étrange, sauf dans les dérivations V. Il peut y avoir une déviation extrême de l'axe. Il peut y avoir une déviation extrême de l'axe.

• Si les dérivations des bras gauche et droit sont inversées, la dérivation I présentera une P et une T inversées avec un QRS négatif prédominant alors que les dérivations V sont normales. La dextrocardie présente un schéma similaire dans la dérivation I, mais les dérivations V1 à V6 présentent remarquablement peu de changements sur toute leur longueur. Le mauvais positionnement des dérivations du bras est beaucoup plus fréquent que la dextrocardie.

Embolie pulmonaire⁸

L'enseignement traditionnel est que le S en 1 et Q et le T inversé en III sont des caractéristiques de l'embolie pulmonaire. Elle est enseignée sous la forme S1, Q3, T3.

Apprendre à lire les ECG

Un texte écrit comme celui-ci n'a qu'une valeur limitée pour aider à acquérir l'expertise nécessaire à la lecture des ECG. Il est essentiel de s'entraîner à regarder des tracés. C'est la raison pour laquelle plusieurs sites web ont été indiqués, où des échantillons d'ECG peuvent être vus et interprétés. Voir la section "Lectures complémentaires" ci-dessous pour quelques exemples.