Stimulateurs cardiaques et stimulation

Des articles distincts sont consacrés au syndrome du stimulateur cardiaque et à ses complications, à la pose de stimulateurs cardiaques temporaires et aux défibrillateurs cardiaques implantables.

• Les stimulateurs cardiaques fournissent des stimuli électriques pour provoquer une contraction cardiaque pendant les périodes où l'activité électrique cardiaque intrinsèque est inopportunément lente ou absente.

• Les systèmes de stimulation se composent d'un générateur d'impulsions et de sondes de stimulation.

• La sortie du stimulateur cardiaque stimule généralement la cavité de l'oreillette droite et/ou du ventricule droit (stimulation endocardique). Il est également possible d'implanter des sondes épicardiques par voie chirurgicale à la surface du cœur.

• La durée de vie de la pile varie en fonction du type de stimulateur cardiaque et de l'indication. Les chiffres cités par les fabricants varient donc largement entre 5 et 13 ans.¹

Générateurs d'impulsions

• Le générateur d'impulsions est interne dans les stimulateurs permanents (sous-cutané ou sous-musculaire) et externe dans les stimulateurs temporaires.

• Il peut être réglé en mode fixe (asynchrone) ou à la demande (synchrone).

• En mode de fréquence fixe, il existe un faible risque de produire des dysrythmies dangereuses si l'impulsion coïncide avec la période vulnérable de l'onde T.

• Les stimulateurs cardiaques à la demande détectent l'activité ventriculaire spontanée et la sortie du stimulateur est soit supprimée, soit déchargée afin que l'impulsion tombe dans la période de sécurité du complexe QRS.

Types de stimulateurs cardiaques²

Unipolar and bipolar pacemakers³

• Permanent leads are either unipolar (where a single contact is made with the heart) or bipolar.

• Les systèmes unipolaires (ventriculaires) sont utilisés dans les cas où la conduction auriculo-ventriculaire (AV) est susceptible de revenir.

• Lorsque la conduction AV est normale et qu'il existe un trouble sinoatrial (SA), le fil de stimulation est situé dans l'oreillette droite.

• Des sondes quadripolaires ont été récemment mises au point pour offrir une resynchronisation cardiaque plus ciblée.

Stimulateurs cardiaques à double chambre

• Ces appareils sont équipés d'électrodes de stimulation dans l'oreillette droite et le ventricule droit.

• Ils permettent de maintenir la relation physiologique entre la contraction auriculaire et la contraction ventriculaire et permettent également au cœur rythmé de suivre l'augmentation de la fréquence sinusale qui se produit au cours de l'exercice.

Stimulation auriculaire à double site

• Les systèmes de stimulation les plus récents ont deux sondes auriculaires, l'une dans l'appendice auriculaire droit et l'autre dans le sinus coronaire ou à l'orifice du sinus coronaire.

• La sonde ventriculaire se trouve dans le ventricule droit, soit au niveau de l'apex, soit au niveau de la voie de sortie.

• Une étude a montré que la stimulation à double site améliorait la survie et le contrôle de la fréquence chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire et d'insuffisance cardiaque avec ou sans dysfonctionnement systolique du ventricule gauche.

Stimulateurs biventriculaires

• Les sondes du stimulateur cardiaque sont placées dans l'oreillette droite, le ventricule droit et le ventricule gauche.

• Utile dans la prise en charge des patients souffrant d'insuffisance cardiaque et présentant des signes de conduction intraventriculaire anormale (le plus souvent évidente sous la forme d'un bloc de branche gauche (BBG) sur l'ECG) qui entraîne un dérèglement de la contraction ventriculaire ou une dyssynchronie. Récemment, on a constaté que la stimulation du faisceau de His donnait des résultats supérieurs à la stimulation biventriculaire.⁴

Défibrillateurs cardioverteurs implantables (DCI combinés à un défibrillateur interne)

• Conçu pour traiter directement une tachyarythmie cardiaque.

• Si un patient est équipé d'un défibrillateur ventriculaire et que l'appareil détecte une fréquence ventriculaire supérieure à la fréquence de coupure programmée du défibrillateur, l'appareil effectue une cardioversion/défibrillation.

• Par ailleurs, l'appareil, s'il est programmé en conséquence, peut tenter d'effectuer un rythme rapide pendant un certain nombre d'impulsions, généralement autour de 10, pour tenter de mettre fin au rythme d'une tachycardie ventriculaire.

Nouveaux développements³
Ces dernières années, de nombreuses avancées ont été réalisées dans le domaine du développement des stimulateurs cardiaques. Celles-ci ont principalement porté sur les faiblesses de la conception actuelle des stimulateurs cardiaques. De petites unités entièrement intracardiaques sans sonde transveineuse ont été mises au point pour résoudre de nombreux problèmes liés aux complications matérielles.

La stimulation directe via le faisceau de His permet une approche plus physiologique de la stimulation. L'utilisation de feuilles flexibles de fils piézoélectriques pour convertir les mouvements cardiaques en énergie afin d'alimenter les stimulateurs cardiaques offre une alternative prometteuse aux batteries à énergie limitée. Des efforts sont également déployés pour créer des stimulateurs cardiaques biologiques en utilisant la thérapie génique pour augmenter l'automaticité des myocytes cardiaques existants qui ne sont pas des stimulateurs cardiaques.

Codes des stimulateurs cardiaques

La North American Society of Pacing and Electrophysiology et le British Pacing and Electrophysiology Group ont mis au point un code pour décrire les différents modes de stimulation. Il se compose généralement de trois lettres, mais certains systèmes en utilisent quatre ou cinq :

• Lettre 1 : chambre stimulée (A = oreillettes, V = ventricules, D = double chambre).

• Lettre 2 : chambre détectée (A = oreillettes, V = ventricules, D = double chambre, 0 = aucune).

• Lettre 3 : réponse à un événement perçu (T = déclenché, I = inhibé, D = double - T et I, R = inverse).

• Lettre 4 : caractéristiques de réponse à la fréquence ; un capteur d'activité (par exemple, un accéléromètre dans le générateur d'impulsions) dans les stimulateurs cardiaques à simple ou double chambre détecte les mouvements corporels et augmente la fréquence de stimulation selon un algorithme programmable (R = stimulateur cardiaque à réponse à la fréquence).

Un stimulateur cardiaque en mode VVI indique qu'il rythme et détecte le ventricule et qu'il est inhibé par un événement ventriculaire détecté. Le mode DDD indique que les deux cavités peuvent être détectées et stimulées.

Indications pour la stimulation permanente⁵

• Persistance d'une bradycardie symptomatique.

• Bloc AV complet(crises de Stokes-Adams, asymptomatiques, congénitales), bloc AV de Mobitz de types I et II, bloc AV persistant après un infarctus du myocarde antérieur.

• Les stimulateurs cardiaques peuvent jouer un rôle dans la suppression des tachyarythmies résistantes.

• Prévention de la fibrillation auriculaire.⁶

• Les stimulateurs cardiaques ont un rôle à jouer dans la prise en charge de certains patients atteints de cardiomyopathie dilatée ou de cardiomyopathie obstructive hypertrophique.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande que les stimulateurs cardiaques double chambre soient utilisés pour traiter la bradycardie symptomatique chez les personnes souffrant du syndrome de sinus malade, du bloc AV ou des deux, mais il a identifié un certain nombre de circonstances dans lesquelles les stimulateurs cardiaques double chambre ne doivent pas être utilisés pour traiter la bradycardie symptomatique.⁷ À la lumière d'essais ultérieurs, le NICE a modifié ses recommandations pour inclure la bradycardie symptomatique due au syndrome du sinus malade sans bloc auriculo-ventriculaire comme une indication pour un stimulateur cardiaque double chambre.⁸

Précautions pour les patients

Conduite⁹

Le patient doit informer la Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) qu'il porte un stimulateur cardiaque.

Pour un permis de conduire ordinaire

• Ne pas conduire pendant au moins une semaine après l'implantation du stimulateur cardiaque et le changement du boîtier du stimulateur cardiaque.

• Doit notifier au DVLA l'implantation d'un stimulateur cardiaque. Il n'est pas nécessaire de notifier à la DVLA le changement de boîtier d'un stimulateur cardiaque.

• La conduite peut être reprise après une semaine, à condition qu'il n'y ait pas d'autre condition d'exclusion.

Pour un permis de conduire un grand véhicule de transport de marchandises (LGV) ou un véhicule de transport de passagers (PCV)

• Ne doit pas conduire pendant au moins 6 semaines et doit en informer la DVLA.

• Doit notifier au DVLA l'implantation d'un stimulateur cardiaque. Il n'est pas nécessaire de notifier à la DVLA le changement de boîtier d'un stimulateur cardiaque.

• La conduite peut être reprise après 6 semaines, à condition qu'il n'y ait pas d'autres conditions d'exclusion.

Sports

• Toute activité intense doit être évitée pendant environ trois à quatre semaines après la pose du stimulateur cardiaque. Après cela, le patient peut continuer ou commencer la plupart des activités et des sports.

• Pour les sports de contact, il convient de veiller à éviter les collisions susceptibles d'endommager le stimulateur cardiaque et d'envisager l'utilisation d'un coussin protecteur.

Hôpitaux et traitements médicaux

• Un médecin ou un technicien doit être informé que le patient est porteur d'un stimulateur cardiaque avant toute investigation ou traitement.

• Présentez toujours la carte d'enregistrement du stimulateur cardiaque au médecin ou au dentiste qui vous soigne.

• La plupart des générateurs de stimulateurs cardiaques ont un code radiographique qui peut être vu sur une radiographie standard.

• Certains équipements hospitaliers, y compris ceux utilisés en chirurgie, peuvent interférer avec les stimulateurs cardiaques. Il peut être nécessaire de protéger le stimulateur cardiaque pendant l'opération et de le reprogrammer par la suite.

• La radiothérapie peut endommager les circuits du stimulateur cardiaque. Le degré d'endommagement est imprévisible et peut varier d'un système à l'autre. Mais le risque est important et s'accroît à mesure que la dose de rayonnement augmente. Le stimulateur cardiaque doit être protégé autant que possible et déplacé s'il se trouve directement dans le champ de rayonnement.

• Les examens IRM peuvent être dangereux avec un stimulateur cardiaque et le patient ne doit pas subir d'examen IRM. Si un examen IRM est absolument nécessaire, la sortie du stimulateur cardiaque peut, dans certains modèles, être reprogrammée.

• La diathermie à ondes courtes ou à micro-ondes peut contourner la protection contre le bruit du stimulateur cardiaque et interférer avec le générateur d'impulsions ou l'endommager de façon permanente.

• La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) peut parfois inhiber brièvement la stimulation unipolaire, ce qui nécessite alors une reprogrammation du générateur d'impulsions.

Interférence extérieure

• La plupart des stimulateurs cardiaques sont très résistants aux interférences extérieures et le stimulateur cardiaque est doté de circuits spéciaux qui détectent et éliminent l'activité électrique indésirable.

• Toutefois, les dispositifs à risque comprennent les systèmes antivol dans les magasins et autres locaux commerciaux, ainsi que les détecteurs de métaux. Il est peu probable qu'ils provoquent des symptômes cliniquement significatifs chez la plupart des patients, mais ces derniers ne doivent pas rester à proximité plus longtemps que nécessaire.

• Tout détecteur de métaux manuel ne doit pas être tenu à proximité du stimulateur cardiaque plus longtemps que nécessaire.

• Les appareils ménagers tels que les rasoirs, les sèche-cheveux et les fours à micro-ondes ne posent pas de problème, pour autant qu'ils soient bien entretenus.

• Les objets suivants peuvent être utilisés s'ils sont maintenus à une distance de 6 pouces de votre stimulateur cardiaque (c'est généralement le moteur qui peut provoquer un champ électromagnétique) : sèche-cheveux portatifs et rasoirs anciens avec un cordon électrique ; téléavertisseurs ; machines à coudre et serveurs (machines à coudre qui couvrent les bords pour éviter l'effilochage) ; brosse à dents électrique et chargeur de base d'une brosse à dents à ultrasons ; grands haut-parleurs stéréo qui ont souvent de grands aimants. Ne soulevez pas les grands haut-parleurs stéréo près de votre stimulateur cardiaque ; lorsque vous utilisez une cuisinière à induction pour cuisiner, gardez votre stimulateur cardiaque à 2 pieds de la cuisinière.

• Les outils ménagers tels que les perceuses, les tondeuses et les tournevis électriques peuvent être utilisés normalement.

• Un téléphone portable ou un téléphone sans fil peut être utilisé en toute sécurité, mais le téléphone doit être maintenu à plus de 15 cm du stimulateur cardiaque. L'oreille du côté opposé au stimulateur cardiaque doit toujours être utilisée, et le téléphone ne doit pas être mis dans une poche au-dessus du stimulateur cardiaque.

Systèmes de voyage et de sécurité

• Les systèmes de contrôle dans les aéroports et les systèmes antivol dans les magasins et les bibliothèques peuvent (rarement) poser des problèmes et il existe également un faible risque que le stimulateur cardiaque déclenche les alarmes.

• La carte d'enregistrement du stimulateur cardiaque doit toujours être portée par le patient.

• Si un patient porteur d'un stimulateur cardiaque doit franchir un portique de sécurité, il doit le faire rapidement et ne pas rester trop longtemps à proximité du portique.

Au travail

• Certains lieux de travail présentent des champs électromagnétiques puissants qui peuvent interférer avec le stimulateur cardiaque - par exemple, la soudure à l'arc.

• Les équipements de production d'énergie, les équipements de soudage à l'arc et les aimants puissants (comme dans les appareils médicaux, les équipements lourds ou les moteurs) peuvent inhiber les générateurs d'impulsions et il existe un risque que le stimulateur cardiaque ne fonctionne pas correctement pour les patients qui travaillent en étroite collaboration avec ou à proximité de ces équipements.