Fibrillation auriculaire

Qu'est-ce que la fibrillation auriculaire ?

La fibrillation auriculaire (FA) est l'arythmie cardiaque soutenue la plus courante, caractérisée par un pouls ventriculaire irrégulier et une perte d'association entre le battement de l'apex cardiaque et la pulsation radiale.¹ La perte du remplissage ventriculaire actif est associée à :

• Stagnation du sang dans les oreillettes, entraînant la formation de thrombus et un risque d'embolie, augmentant le risque d'accident vasculaire cérébral.

• Réduction du débit cardiaque (en particulier pendant l'exercice) pouvant conduire à une insuffisance cardiaque.

Terminologie²

• Paroxystique : arrêt spontané dans les sept jours et le plus souvent dans les 48 heures. La FA paroxystique peut dégénérer en une forme soutenue de FA.

• Persistant : ne s'arrête pas de lui-même ; dure plus de sept jours, ou cardioversion préalable.

• Permanente : FA pour laquelle aucune autre tentative de rétablissement du rythme sinusal n'est prévue.

Quelle est la fréquence de la fibrillation auriculaire ? (Epidémiologie)

• La FA est l'arythmie cardiaque soutenue la plus courante et les estimations suggèrent que sa prévalence augmente.³

• Actuellement, la prévalence estimée de la FA chez les adultes est de 5,9 %. La prévalence est plus élevée chez les personnes âgées et chez les patients souffrant de pathologies telles que l'hypertension, l'insuffisance cardiaque, la coronaropathie, la cardiopathie valvulaire, l'obésité, le diabète sucré ou l'insuffisance rénale chronique.²

• Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.⁴

Causes de la fibrillation auriculaire (étiologie) ²⁵

• La plupart des personnes souffrant de FA ont une cause identifiable. La FA solitaire (pas de cause évidente et tous les examens sont normaux) concerne jusqu'à 11 % des personnes souffrant de FA. Elle est plus fréquente chez les personnes souffrant de FA paroxystique (30 à 40 %).

• Les causes les plus courantes de la FA sont les maladies coronariennes, l'hypertension, les maladies cardiaques valvulaires et l'hyperthyroïdie.

• D'autres facteurs sont supposés causer ou être associés à la FA :

  • Affections cardiaques ou valvulaires - par exemple, cardiopathie rhumatismale, syndrome du sinus malade, syndromes de pré-excitation (tels que le syndrome de Wolff-Parkinson-White) et insuffisance cardiaque.

  • Les causes cardiaques les moins fréquentes sont la cardiomyopathie, la péricardite, la myocardite, la communication interauriculaire, les cardiopathies congénitales et le myxome auriculaire.

  • Les causes non cardiaques comprennent les médicaments (par exemple, la thyroxine ou les bronchodilatateurs), l'infection aiguë (y compris l'infection par COVID-19), la septicémie, la déplétion électrolytique, le cancer du poumon, l'embolie pulmonaire, la thyrotoxicose et le diabète sucré.

  • Les facteurs liés à l'alimentation et au mode de vie comprennent la consommation excessive de caféine et d'alcool et l'obésité.

• La FA due à un facteur secondaire précipitant et potentiellement réversible, généralement aigu, est appelée FA induite par le déclenchement - par exemple, la FA déclenchée par une septicémie.

Symptômes de la fibrillation auriculaire (présentation)

Effectuer une palpation manuelle du pouls afin d'évaluer la présence d'un pouls irrégulier pouvant indiquer une FA sous-jacente chez les personnes présentant l'un des symptômes suivants :³

• Essoufflement/dyspnée.

• Palpitations.

• Syncope/étourdissements.

• Gêne thoracique.

• Accident vasculaire cérébral/attaque ischémique transitoire (AIT).

L'appareil WatchBP® Home A (Microlife) est un tensiomètre oscillométrique. Tout en enregistrant la pression artérielle, il détecte automatiquement les irrégularités du pouls qui peuvent être causées par une FA symptomatique ou asymptomatique. L'appareil détecte de manière fiable la FA et peut augmenter le taux de détection lorsqu'il est utilisé dans le cadre des soins primaires. L'utilisation de WatchBP® Home A doit être envisagée chez les personnes soupçonnées d'hypertension et chez celles qui font l'objet d'un dépistage ou d'un suivi de l'hypertension dans le cadre des soins primaires.⁶

Diagnostic différentiel

• Flutter auriculaire.

• Extrasystoles auriculaires.

• Tachyarythmie supraventriculaire.

• Tachycardie à réentrée nodale auriculo-ventriculaire.

• Syndrome de Wolff-Parkinson-White.

• Tachycardie ventriculaire.

Maladies associées

• La FA est souvent associée à d'autres arythmies, par exemple le flutter auriculaire ou la tachycardie supraventriculaire.

• La FA peut alterner avec le flutter auriculaire, le flutter auriculaire peut se transformer en FA et le flutter auriculaire peut survenir pendant le traitement de la FA avec des médicaments antiarythmiques.

• Chez les patients atteints du syndrome de Wolff-Parkinson-White, la FA peut entraîner des fréquences ventriculaires rapides et une fibrillation ventriculaire, en particulier lorsque des agents bloquant le nœud auriculo-ventriculaire sont utilisés.

Diagnostic de la fibrillation auriculaire (investigations)^{23 7}

L'évaluation ultérieure est axée sur l'identification de toute cause sous-jacente et sur l'évaluation de la fonction cardiaque :

• Un ECG à 12 dérivations doit être réalisé chez toutes les personnes, symptomatiques ou non, chez qui l'on suspecte une FA parce qu'un pouls irrégulier a été détecté :

  • L'ECG permet de poser un diagnostic, sauf en cas de FA paroxystique entre deux crises. La caractéristique distinctive de la FA est la variabilité des intervalles R-R.

  • Si l'on soupçonne une FA paroxystique qui n'a pas été détectée par un ECG standard à 12 dérivations :

    • Utiliser un moniteur ECG ambulatoire de 24 heures en cas de suspicion d'épisodes asymptomatiques ou si les épisodes sont espacés de moins de 24 heures.

    • Utiliser un moniteur ECG ambulatoire, un enregistreur d'événements ou une autre technologie ECG pendant une période appropriée pour détecter la fibrillation auriculaire si les épisodes symptomatiques sont espacés de plus de deux heures.

• En cas de suspicion de FA paroxystique non détectée par l'enregistrement ECG standard : utiliser un moniteur ECG ambulatoire de 24 heures en cas d'épisodes asymptomatiques ou d'épisodes symptomatiques espacés de moins de 24 heures. Utiliser un moniteur ECG ambulatoire, un enregistreur d'événements ou une autre technologie ECG chez les personnes présentant des épisodes symptomatiques à plus de 24 heures d'intervalle.

• Le KardiaMobile est un enregistreur ECG portable qui peut être utilisé pour détecter et diagnostiquer les épisodes de FA. Le NICE a approuvé son utilisation comme alternative à la surveillance ECG de 24 heures pour les personnes suspectées de FA paroxystique ; il semble plus performant en termes de détection de la FA.⁸ Dans certaines régions, des appareils KardiaMobile ont été fournis aux cabinets de médecins généralistes du NHS pour qu'ils les utilisent ; les patients peuvent également les acheter s'ils ne sont pas disponibles autrement.

• Examens sanguins : TFT, FBC (l'anémie peut précipiter l'insuffisance cardiaque), fonction rénale et électrolytes (des taux anormaux de potassium sérique peuvent potentialiser les arythmies, en particulier si le patient prend ou va commencer à prendre de la digoxine), LFT, HbA1c et test de coagulation (pré-anticoagulation).

• Echocardiogramme :

  • Une échocardiographie transthoracique (ETT) doit être réalisée chez les personnes souffrant de FA :

    • Pour qui un échocardiogramme de référence est important pour la prise en charge à long terme.

    • pour lesquels une stratégie de contrôle du rythme comprenant une cardioversion (électrique ou pharmacologique) est envisagée.

    • chez qui il existe un risque élevé ou une suspicion de maladie cardiaque structurelle/fonctionnelle sous-jacente (par exemple, insuffisance cardiaque ou souffle cardiaque) qui influence la prise en charge ultérieure (par exemple, choix d'un médicament antiarythmique).

    • Chez qui il est nécessaire d'affiner la stratification du risque clinique en vue d'un traitement antithrombotique.

  • L'ETT ne doit pas être systématiquement réalisé dans le seul but de stratifier davantage le risque d'AVC chez les personnes souffrant de FA pour lesquelles la nécessité d'instaurer un traitement anticoagulant a déjà été décidée sur la base de critères cliniques appropriés.

  • Effectuer une échocardiographie transoesophagienne (TOE) chez les personnes souffrant de FA :

    • Lorsque l'ETT met en évidence une anomalie (telle qu'une cardiopathie valvulaire) qui justifie une évaluation spécifique supplémentaire chez les personnes pour lesquelles l'ETT est techniquement difficile et/ou de qualité douteuse et lorsqu'il est nécessaire d'exclure des anomalies cardiaques.

    • Pour lesquels une cardioversion guidée par la TOE est envisagée.

• Tomodensitométrie ou IRM du cerveau : à effectuer en cas de suspicion d'accident vasculaire cérébral ou d'accident vasculaire cérébral.

Prise en charge de la fibrillation auriculaire³

• La prise en charge de la FA implique le contrôle de l 'arythmie (par contrôle du rythme ou de la fréquence) et la thromboprophylaxie pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux.

• Traiter toute cause sous-jacente - par exemple, infection aiguë, hyperthyroïdie. La FA peut disparaître avec le traitement ou la résolution d'un problème associé - par exemple, une infection aiguë ou une intoxication à l'alcool.

• Traiter l'insuffisance cardiaque associée.

Aucune autre intervention n'est nécessaire ; des changements de mode de vie, tels que l'évitement du facteur déclenchant (par exemple, l'alcool ou la caféine), peuvent suffire.

Renvoi

Une admission urgente à l'hôpital peut être indiquée dans les cas suivants⁵

• Le pouls est très rapide (plus de 150 bpm) et/ou la pression artérielle est basse (pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg).

• Il y a une perte de conscience, des vertiges sévères, une douleur thoracique continue ou un essoufflement croissant.

• Il existe une complication de la FA, telle qu'un accident vasculaire cérébral, un accident vasculaire cérébral ou une insuffisance cardiaque aiguë.

L'orientation systématique vers un cardiologue doit être envisagée dans les cas suivants :

• Il n'est pas certain qu'il faille utiliser un contrôle de la fréquence ou du rythme.

• Les traitements médicamenteux qui peuvent être utilisés dans le cadre des soins primaires sont contre-indiqués ou n'ont pas permis de contrôler les symptômes.

• L'échocardiographie révèle une valvulopathie ou un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche.

• Le syndrome de Wolff-Parkinson-White ou un intervalle QT prolongé est suspecté sur l'ECG.

Adresser rapidement les patients à n'importe quel stade si le traitement ne parvient pas à contrôler les symptômes de la FA et qu'une évaluation et une prise en charge plus spécialisées sont nécessaires.³

Contrôle de la fréquence ou du rythme³

Proposer aux personnes souffrant de fibrillation auriculaire un contrôle des taux en première intention, sauf chez les personnes :

• dont la FA a une cause réversible.

• qui souffrent d'une insuffisance cardiaque dont on pense qu'elle est principalement due à la FA.

• Avec une nouvelle apparition de la FA.

• Pour lesquels une stratégie de contrôle du rythme serait plus appropriée sur la base d'un jugement clinique.

Contrôle des taux

• Proposer soit un bêta-bloquant standard (autre que le sotalol), soit un inhibiteur calcique à débit limité en monothérapie initiale aux personnes souffrant de FA qui ont besoin d'un traitement médicamenteux dans le cadre d'une stratégie de contrôle du débit, à moins que la digoxine en monothérapie ne soit plus appropriée (voir le point suivant).

• Envisager une monothérapie par digoxine pour les personnes souffrant de FA non paroxystique uniquement si elles sont sédentaires (ne font pas ou très peu d'exercice physique) ou si d'autres options médicamenteuses limitant la vitesse sont exclues en raison de comorbidités ou des préférences de la personne.

• Si la monothérapie ne permet pas de contrôler les symptômes et si l'on pense que la persistance des symptômes est due à un mauvais contrôle de la fréquence ventriculaire, il convient d'envisager un traitement combiné avec deux des médicaments suivants : bêta-bloquant, diltiazem (utilisation actuellement non autorisée), digoxine.

• Pour les personnes souffrant de FA et d'insuffisance cardiaque concomitante, il convient de suivre les recommandations sur l'utilisation des bêtabloquants et d'éviter les inhibiteurs calciques dans les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sur l'insuffisance cardiaque chronique.⁹

• Ne pas proposer l'amiodarone pour un contrôle à long terme de la fréquence.

Contrôle du rythme

Envisager un contrôle pharmacologique et/ou électrique du rythme pour les personnes atteintes de FA dont les symptômes persistent après le contrôle de la fréquence cardiaque ou pour lesquelles une stratégie de contrôle de la fréquence n'a pas donné de résultats.

Cardioversion

• Pour les personnes qui subissent une cardioversion pour une FA qui persiste depuis plus de 48 heures, proposer une cardioversion électrique (plutôt que pharmacologique).

• Envisager un traitement à l'amiodarone commençant quatre semaines avant la cardioversion électrique et se poursuivant jusqu'à douze mois après celle-ci pour maintenir le rythme sinusal.

• Pour les personnes souffrant de FA depuis plus de 48 heures, chez qui une cardioversion élective est indiquée :

  • La cardioversion guidée par la TOE et la cardioversion conventionnelle doivent être considérées comme aussi efficaces l'une que l'autre.

  • Une stratégie de cardioversion guidée par la TOE doit être envisagée lorsque du personnel expérimenté et des installations appropriées sont disponibles et lorsqu'une période minimale d'anticoagulation avant la cardioversion est indiquée en raison du choix de la personne ou des risques de saignement.

Traitement médicamenteux pour le contrôle du rythme à long terme

• Évaluer la nécessité d'un traitement médicamenteux pour le contrôle du rythme à long terme, en tenant compte des préférences de la personne, des comorbidités associées, des risques du traitement et de la probabilité de récurrence de la FA.

• Si un traitement médicamenteux pour le contrôle du rythme à long terme est nécessaire, envisager un bêta-bloquant standard (un bêta-bloquant autre que le sotalol) comme traitement de première intention, à moins qu'il n'y ait des contre-indications.

• Si les bêta-bloquants sont contre-indiqués ou ne donnent pas de résultats, il convient d'évaluer la pertinence d'autres médicaments pour le contrôle du rythme, en tenant compte des comorbidités.

• La dronédarone est recommandée comme option pour le maintien du rythme sinusal après une cardioversion réussie chez les personnes souffrant de FA paroxystique ou persistante :¹⁰

  • dont la FA n'est pas contrôlée par d'autres options thérapeutiques, y compris les bêta-bloquants.

  • qui présentent au moins un des facteurs de risque cardiovasculaire suivants :

    • Hypertension nécessitant des médicaments d'au moins deux classes différentes, diabète sucré, antécédent d'AIT, d'AVC ou d'embolie systémique, diamètre de l'oreillette gauche supérieur ou égal à 50 mm, ou âge supérieur ou égal à 70 ans.

    • Et qui ne présentent pas de dysfonctionnement systolique du ventricule gauche.

    • Et qui n'ont pas d'antécédents ou d'insuffisance cardiaque.

• Envisager l'amiodarone pour les personnes souffrant d'insuffisance ventriculaire gauche ou d'insuffisance cardiaque.

• Ne pas proposer de médicaments antiarythmiques de classe 1c, tels que la flécaïnide ou la propafénone, aux personnes souffrant d'une maladie coronarienne ou structurelle connue.

• Lorsque les paroxysmes sont peu fréquents et les symptômes peu nombreux, ou lorsque les symptômes sont induits par des facteurs précipitants connus (par exemple, l'alcool, la caféine), il convient d'envisager une stratégie "sans traitement médicamenteux" ou une stratégie "pilule dans la poche". Chez les personnes souffrant de FA paroxystique, une stratégie "pilule dans la poche" doit être envisagée pour celles qui :

  • ne pas avoir d'antécédents de dysfonctionnement du ventricule gauche, de maladie valvulaire ou coronarienne ; et

  • Avoir des antécédents d'épisodes symptomatiques peu fréquents de FA paroxystique ; et

  • Avoir une pression artérielle systolique supérieure à 100 mm Hg et une fréquence cardiaque au repos supérieure à 70 bpm et être en mesure de comprendre comment et quand prendre le médicament.

Ablation de l'oreillette gauche

Si le traitement médicamenteux est inefficace, inadapté ou non toléré chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire paroxystique ou persistante symptomatique :

• Proposer une ablation par radiofréquence de point à point ; ou

• Si l'ablation par radiofréquence point par point est jugée inadaptée, il convient d'envisager l'ablation par cryoballon ou l'ablation par ballon laser.

• Lorsque l'on envisage une ablation de l'auricule gauche, il faut discuter des risques et des avantages et prendre en compte les préférences de la personne. Il est important d'expliquer que la procédure n'est pas toujours efficace et que la résolution des symptômes peut ne pas être permanente.

• Envisager l'ablation chirurgicale de l'oreillette gauche en même temps qu'une autre intervention chirurgicale cardiothoracique pour les personnes souffrant de FA symptomatique.

Prévention de la récidive après l'ablation

• Envisager un traitement antiarythmique pendant trois mois après l'ablation de l'oreillette gauche pour prévenir la récurrence de la FA. Les préférences de la personne, les risques et les bénéfices potentiels doivent être pris en compte.

• La nécessité d'un traitement antiarythmique doit être réévaluée trois mois après l'ablation de l'oreillette gauche.

Stratégie d'accélération et d'ablation

• Envisager la stimulation et l'ablation du nœud auriculo-ventriculaire pour les personnes souffrant de FA permanente avec des symptômes ou un dysfonctionnement ventriculaire gauche dont on pense qu'il est dû à des fréquences ventriculaires élevées.

• Lorsque l'on envisage la stimulation et l'ablation du nœud auriculo-ventriculaire, il convient de réévaluer les symptômes et la nécessité de l'ablation une fois que la stimulation a été effectuée et que le traitement médicamenteux a été optimisé.

• Envisager l'ablation par cathéter de l'oreillette gauche avant la stimulation et l'ablation du nœud auriculo-ventriculaire pour les personnes souffrant de FA paroxystique ou d'insuffisance cardiaque causée par une FA non permanente (paroxystique ou persistante).

Thromboprophylaxie

Voir également l'article sur la prévention des AVC.

Évaluation du risque d'accident vasculaire cérébral³

Utiliser le score de risque d'AVC _CHA2DS2-VASc pour évaluer le risque d'AVC chez les personnes présentant une FA paroxystique, persistante ou permanente, symptomatique ou asymptomatique, ou un risque continu de récurrence de l'arythmie après cardioversion pour rétablir le rythme sinusal ou ablation par cathéter.¹¹

Patients with AF who are clearly low-risk, (age <65 and lone AF) do not require antithrombotic therapy. This applies to male patients with CHA₂DS₂-VASc score = 0 and female patients with CHA₂DS₂-VASc score = 1 in whom the single point is allocated due to female sex.

Risque de saignement³

Le NICE conseille d'utiliser le score de risque ORBIT car les données montrent qu'il est plus précis que les autres outils de prédiction du risque hémorragique absolu. Une connaissance précise du risque hémorragique améliore la concordance des patients en ce qui concerne le traitement et la réduction du risque. Le NICE reconnaît que d'autres scores de risque peuvent être utilisés jusqu'à ce qu'ORBIT soit intégré dans les parcours cliniques et les systèmes électroniques.¹² Proposer une modification et un suivi des facteurs de risque suivants :

• Hypertension non contrôlée.

• Mauvais contrôle du rapport international normalisé (RIN) ("RIN labile").

• Médicaments concomitants - par exemple, utilisation concomitante d'aspirine ou d'un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).

• Consommation nocive d'alcool.

• Causes réversibles de l'anémie.

Anticoagulation³

• L'anticoagulation peut être assurée par l'apixaban, le dabigatran etexilate, le rivaroxaban ou l'edoxaban.

• Proposer un antagoniste de la vitamine K (par exemple, la warfarine) aux personnes souffrant de FA si les anticoagulants oraux à action directe sont contre-indiqués, non tolérés ou non adaptés.

• Proposer une anticoagulation aux personnes ayant un score _CHA2DS2-VASc de 2 ou plus, en tenant compte du risque de saignement. Si le bénéfice de l'anticoagulation l'emporte sur le risque hémorragique chez la plupart des personnes, ce n'est pas forcément le cas pour celles qui présentent un risque hémorragique accru. Il est important de surveiller attentivement le risque de saignement.

• Envisager l'anticoagulation avec un anticoagulant oral à action directe pour les hommes présentant une FA et un score CHA2DS2-VASc de 1, en tenant compte du risque de saignement. L'apixaban, le dabigatran, l'edoxaban et le rivaroxaban sont tous recommandés comme options, lorsqu'ils sont utilisés conformément aux critères spécifiés dans le guide d'évaluation technologique pertinent du NICE - voir Références, ci-dessous.

• Prenez en compte les éventuelles contre-indications de chaque médicament et suivez les conseils du British National Formulary et les conseils de la MHRA sur les anticoagulants oraux à action directe, en particulier les conseils sur les dosages chez les personnes souffrant d'insuffisance rénale, les agents d'inversion et la surveillance.^{13 14}

• Les données de prescription des médecins généralistes provenant de 648 cabinets au Royaume-Uni entre 2000 et 2015 ont montré qu'en 2000, les patients atteints de FA paroxystique étaient deux fois moins susceptibles de se voir prescrire des anticoagulants que les patients atteints d'autres formes de FA et qu'en 2015, ces patients étaient environ 20 % moins susceptibles de se voir proposer des anticoagulants. Bien qu'une proportion beaucoup plus importante de patients atteints de FA paroxystique ait reçu des anticoagulants au cours des dernières années de l'étude, un écart de traitement significatif persiste.¹⁵

• Pour les adultes atteints de FA qui sont stables et qui prennent déjà un antagoniste de la vitamine K, conseillez-leur de continuer à prendre leur médicament actuel et discutez de l'option de changer de traitement lors de leur prochain rendez-vous de routine, en tenant compte de la durée pendant laquelle la personne se trouve dans l'intervalle thérapeutique.

• Ne pas suspendre l'anticoagulation uniquement en raison de l'âge de la personne ou de son risque de chute.

• S'il n'est pas possible d'améliorer le contrôle de l'anticoagulation, il faut évaluer les risques et les avantages d'autres stratégies de prévention de l'AVC.

• Ne pas proposer aux personnes souffrant de FA une monothérapie à base d'aspirine dans le seul but de prévenir les accidents vasculaires cérébraux.

Apixaban¹⁶

L'apixaban est recommandé comme option pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques chez les personnes souffrant de FA non valvulaire et présentant un ou plusieurs facteurs de risque tels qu'un accident vasculaire cérébral ou un AIT antérieur, âgées de 75 ans ou plus, souffrant d'hypertension, de diabète sucré et d'insuffisance cardiaque symptomatique.

Dabigatran etexilate¹⁷

Le dabigatran etexilate est recommandé comme option pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques chez les personnes souffrant de FA non valvulaire et présentant un ou plusieurs des facteurs de risque suivants :

• Accident vasculaire cérébral (AVC), accident vasculaire cérébral (AIT) ou embolie systémique.

• Fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure à 40 %.

• Insuffisance cardiaque symptomatique de classe 2 ou supérieure de la New York Heart Association (NYHA).

• Les personnes âgées de 75 ans ou plus.

• Personnes âgées de 65 ans ou plus présentant l'une des caractéristiques suivantes : diabète sucré, maladie coronarienne ou hypertension.

L'idarucizumab peut être utilisé lorsqu'une inversion rapide des effets anticoagulants du dabigatran est nécessaire pour une intervention chirurgicale d'urgence ou des procédures urgentes, ou en cas d'hémorragie menaçant le pronostic vital ou non contrôlée, mais des études évaluant l'efficacité et la sécurité sont en cours.¹⁸

Rivaroxaban¹⁹

Le rivaroxaban est recommandé comme option pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques chez les personnes souffrant de FA non valvulaire et présentant un ou plusieurs facteurs de risque tels que :

• Insuffisance cardiaque congestive.

• Hypertension.

• Les personnes âgées de 75 ans ou plus.

• Diabète sucré.

• Accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident vasculaire cérébral (AIT) antérieur.

Edoxaban²⁰

L'edoxaban est recommandé comme option pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire, avec un ou plusieurs facteurs de risque :

• Accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident vasculaire cérébral (AIT).

• Insuffisance cardiaque congestive.

• Âge ≥75 ans.

• Diabète sucré.

• Hypertension.

Évaluation du contrôle de l'anticoagulation par les antagonistes de la vitamine K, y compris la warfarine

Voir l'article séparé sur les anticoagulants oraux.

Occlusion de l'appendice auriculaire gauche

Doit être envisagé si l'anticoagulation est contre-indiquée ou non tolérée.²¹

Prise en charge de la fibrillation auriculaire aiguë³

Contrôle de la fréquence et du rythme

• Une cardioversion électrique d'urgence, sans attendre la mise en place d'une anticoagulation, est nécessaire pour les personnes souffrant d'une instabilité hémodynamique menaçant le pronostic vital causée par une FA nouvellement apparue.

• Chez les personnes atteintes de FA présentant une instabilité hémodynamique aiguë, proposer un contrôle de la fréquence ou du rythme si l'arythmie est apparue il y a moins de 48 heures, et commencer un contrôle de la fréquence si elle est apparue il y a plus de 48 heures ou si l'on n'est pas sûr de la situation.

• Il convient d'obtenir l'avis d'un spécialiste de haut niveau sur l'utilisation des bêta-bloquants chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire et présentant une insuffisance cardiaque décompensée aiguë concomitante présumée. Les inhibiteurs calciques ne doivent pas être administrés.

• Envisager une cardioversion pharmacologique ou électrique en fonction des circonstances cliniques et des ressources chez les personnes souffrant d'une FA d'apparition récente qui seront traitées par une stratégie de contrôle du rythme.

• Si une cardioversion pharmacologique a été décidée pour des raisons cliniques et de ressources en cas de FA nouvellement apparue, proposer de la flécaïnide ou de l'amiodarone s'il n'y a pas de preuve de cardiopathie structurelle ou coronarienne, ou de l'amiodarone s'il y a des preuves de cardiopathie structurelle.

• Chez les personnes atteintes de FA dont la durée de l'arythmie est supérieure à 48 heures ou incertaine et pour lesquelles un contrôle du rythme à long terme est envisagé, retarder la cardioversion jusqu'à ce qu'elles aient été maintenues sous anticoagulation thérapeutique pendant au moins trois semaines. Pendant cette période, proposer un contrôle du rythme si nécessaire.

• Ne pas proposer de magnésium ou d'inhibiteur calcique pour une cardioversion pharmacologique.

Anticoagulation

Chez les personnes présentant une FA d'apparition récente et ne recevant pas de traitement anticoagulant ou un traitement sous-thérapeutique : en l'absence de contre-indications, proposer l'héparine dès la présentation initiale et poursuivre l'héparine jusqu'à ce qu'une évaluation complète ait été effectuée et qu'un traitement antithrombotique approprié ait été mis en place, sur la base de la stratification du risque.

Chez les personnes ayant un diagnostic confirmé de FA d'apparition récente (moins de 48 heures après l'apparition), proposer une anticoagulation orale si un rythme sinusal stable n'est pas rétabli avec succès dans la même période de 48 heures suivant l'apparition de la FA, ou s'il existe des facteurs indiquant un risque élevé de FA, ou si elle est recommandée à la suite d'une évaluation à l'aide du score _CHA2DS2-VASc.

Chez les personnes souffrant d'une FA nouvellement apparue, lorsqu'il y a une incertitude sur le temps précis écoulé depuis l'apparition de la maladie, proposer une anticoagulation orale comme pour une FA persistante.

Arrêt de l'anticoagulation

• Chez les personnes ayant reçu un diagnostic de FA, l'anticoagulation ne doit pas être arrêtée uniquement parce que la FA n'est plus évidente.

• La décision d'arrêter l'anticoagulation doit être basée sur une réévaluation du risque d'accident vasculaire cérébral et de saignement à l'aide de CHA2DS2-VASc et ORBIT et sur une discussion des préférences de la personne.

Autres options de gestion

• La cryoablation ou l'ablation par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) peuvent être utilisées dans la prise en charge de la FA chez les patients subissant une chirurgie à cœur ouvert concomitante - par exemple, un remplacement ou une réparation de la valve mitrale.^{22 23}

• L'ablation par micro-ondes des oreillettes chez les patients souffrant de FA peut être réalisée à l'aide d'un cathéter introduit par une veine fémorale ou par ablation chirurgicale par micro-ondes chez les patients subissant une chirurgie à cœur ouvert concomitante.²⁴

• L'ablation par radiofréquence épicardique par thoracoscopie s'est avérée efficace, du moins à court terme.²⁵

• Isolation de la veine pulmonaire par ballonnet endoscopique percutané au laser pour la FA :²⁶

  • Le NICE recommande que les données actuelles sur la sécurité de l'isolation des veines pulmonaires par laser endoscopique percutané pour la FA montrent qu'il existe des complications sérieuses mais bien reconnues, mais que les données sur l'efficacité sont suffisantes pour soutenir l'utilisation de cette procédure.

  • L'isolation des veines pulmonaires par laser endoscopique percutané vise à maintenir un rythme cardiaque normal. Elle utilise l'ablation au laser pour isoler les impulsions électriques provenant des veines pulmonaires, qui seraient responsables du déclenchement de la FA.

  • La procédure est réalisée sous anesthésie générale ou sédation.

Complications de la fibrillation auriculaire

• La FA multiplie par six le risque d'accident vasculaire céré bral (beaucoup plus chez les patients atteints de cardiopathie rhumatismale) et devient un facteur de risque d'accident vasculaire cérébral de plus en plus important avec l'âge. La FA paroxystique ou persistante augmente le risque d'accident vasculaire cérébral.

• Le risque d'accident vasculaire cérébral est moindre chez les patients ne présentant pas d'autre maladie cardiaque structurelle ("FA isolée").

• La FA peut également précipiter une insuffisance cardiaque aiguë et aggraver une insuffisance cardiaque établie.

• La tachyarythmie auriculaire chronique peut entraîner une cardiomyopathie.

• La FA est associée à un doublement approximatif du risque de décès prématuré.

• Il peut y avoir des conséquences sur l'aptitude du patient à conduire. Vérifiez auprès de la Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA).

Pronostic

• La FA est associée à une réduction de l'espérance de vie chez les patients âgés.

• Les personnes souffrant de fibrillation auriculaire ont un risque de décès 1,5 à 3,5 fois plus élevé que les personnes ne souffrant pas de fibrillation, principalement en raison d'une insuffisance cardiaque, d'une infection, d'une tumeur maligne ou d'un accident vasculaire cérébral.⁵

• Le pronostic dépend de l'état de santé sous-jacent du patient.

• Toute arythmie auriculaire peut provoquer une cardiomyopathie induite par la tachycardie.

Prévention de la fibrillation auriculaire

• Arrêt du tabac: le tabagisme est un facteur de risque de maladie coronarienne ainsi qu'un facteur de déclenchement de la FA.

• Modération ou évitement de l'alcool: une intoxication alcoolique aiguë ou un sevrage alcoolique peut précipiter une FA paroxystique.

• Régime : la caféine peut induire une FA paroxystique chez les personnes sensibles.