Fibrillation auriculaire

Contexte

La fibrillation auriculaire (FA) est l'arythmie cardiaque soutenue la plus courante, caractérisée par un pouls ventriculaire irrégulièrement irrégulier et une perte d'association entre le battement de l'apex cardiaque et la pulsation radiale.¹ La perte du remplissage ventriculaire actif est associée à :

• Stagnation du sang dans les oreillettes, entraînant la formation de thrombus et un risque d'embolie, augmentant le risque d'accident vasculaire cérébral.

• Réduction du débit cardiaque (surtout pendant l'exercice) pouvant entraîner une insuffisance cardiaque.

Terminologie²

• Paroxystique : terminaison spontanée dans les sept jours et le plus souvent dans les 48 heures. La FA paroxystique peut dégénérer en une forme soutenue de FA.

• Persistant : ne se termine pas de lui-même ; dure plus de sept jours, ou avant cardioversion.

• Permanent : FA dans laquelle aucune tentative supplémentaire de restauration du rythme sinusal n'est prévue.

Épidémiologie

• La FA est l'arythmie cardiaque soutenue la plus courante et les estimations suggèrent que sa prévalence est en augmentation.³

• Actuellement, la prévalence estimée de la FA chez les adultes est jusqu'à 5,9 %. Le risque à vie de FA pour les personnes âgées est estimé à 1 sur 3. Il y a une plus grande prévalence chez les personnes âgées et chez les patients atteints de conditions telles que l'hypertension, l'insuffisance cardiaque, la maladie coronarienne, la valvulopathie, l'obésité, le diabète sucré ou la maladie rénale chronique.²

• C'est plus courant chez les hommes que chez les femmes.⁴

Étiologie²⁵

• La plupart des personnes atteintes de FA ont une cause identifiable. La FA isolée (aucune cause évidente et toutes les investigations sont normales) survient chez jusqu'à 11 % des personnes atteintes de FA. Elle est plus fréquente chez les personnes atteintes de FA paroxystique (survenant dans 30 à 40 % des cas).

• Les causes les plus courantes de la FA sont la maladie coronarienne, l'hypertension, la valvulopathie et l'hyperthyroïdie.

• D'autres facteurs considérés comme causant ou étant associés à la FA incluent :

  • Conditions cardiaques ou valvulaires - par exemple, maladie cardiaque rhumatismale, syndrome du sinus malade, syndromes de pré-excitation (tels que le syndrome de Wolff-Parkinson-White) et insuffisance cardiaque.

  • Les causes cardiaques moins courantes incluent la cardiomyopathie, la péricardite, la myocardite, la communication interauriculaire, la cardiopathie congénitale et le myxome auriculaire.

  • Les causes non cardiaques incluent les médicaments (par exemple, la thyroxine ou les bronchodilatateurs), l'infection aiguë (y compris l'infection par la COVID-19), la septicémie, la déplétion électrolytique, le cancer du poumon, l'embolie pulmonaire, la thyrotoxicose et le diabète sucré.

  • Les facteurs alimentaires et de mode de vie incluent une consommation excessive de caféine, une consommation excessive d'alcool et l'obésité.

• La FA due à un facteur secondaire précipitant et potentiellement réversible, généralement aigu, est appelée FA induite par un déclencheur - par exemple, la FA déclenchée par une septicémie.

Présentation

Effectuer une palpation manuelle du pouls pour évaluer la présence d'un pouls irrégulier pouvant indiquer une FA sous-jacente chez les personnes présentant l'un des éléments suivants :³

• Essoufflement/dyspnée.

• Palpitations.

• Syncope/étourdissements.

• Inconfort thoracique.

• Accident vasculaire cérébral/attaque ischémique transitoire (AIT).

Le dispositif WatchBP® Home A (Microlife) est un tensiomètre oscillométrique. Lors de l'enregistrement de la pression artérielle, il détecte automatiquement les irrégularités du pouls qui peuvent être causées par une FA symptomatique ou asymptomatique. L'appareil détecte de manière fiable la FA et peut augmenter le taux de détection lorsqu'il est utilisé en soins primaires. Le WatchBP® Home A devrait être envisagé pour les personnes suspectées d'hypertension et celles qui sont dépistées ou surveillées pour l'hypertension en soins primaires.⁶

Diagnostic différentiel

• Flutter auriculaire.

• Extrasystoles atriales.

• Tachyarythmies supraventriculaires.

• Tachycardie par réentrée nodale auriculo-ventriculaire.

• Syndrome de Wolff-Parkinson-White.

• Tachycardie ventriculaire.

Maladies associées

• La FA est souvent associée à d'autres arythmies - par exemple, le flutter auriculaire ou tachycardie supraventriculaire.

• La FA peut alterner avec le flutter auriculaire, le flutter auriculaire peut évoluer en FA et le flutter auriculaire peut survenir pendant le traitement de la FA avec des médicaments antiarythmiques.

• Chez les patients atteints du syndrome de Wolff-Parkinson-White, la fibrillation auriculaire peut entraîner des rythmes ventriculaires rapides et une fibrillation ventriculaire, surtout lorsque des agents bloquants nodaux auriculo-ventriculaires sont utilisés.

Enquêtes^{23 7}

L'évaluation supplémentaire est axée sur l'identification de toute cause sous-jacente et l'évaluation de la fonction cardiaque :

• Un ECG à 12 dérivations doit être réalisé chez toutes les personnes, qu'elles soient symptomatiques ou non, chez qui une FA est suspectée en raison de la détection d'un pouls irrégulier :

  • Un ECG est diagnostique sauf dans le cas de FA paroxystique entre les crises. La caractéristique distinctive de la FA est la variabilité des intervalles R-R.

  • Si une FA paroxystique est suspectée et n'a pas été détectée par un enregistrement ECG standard à 12 dérivations :

    • Utilisez un moniteur ECG ambulatoire de 24 heures si des épisodes asymptomatiques sont suspectés ou si les épisodes sont espacés de moins de 24 heures.

    • Utilisez un moniteur ECG ambulatoire, un enregistreur d'événements ou une autre technologie ECG pendant une période appropriée pour détecter la fibrillation auriculaire si les épisodes symptomatiques sont espacés de plus de deux heures.

• Chez les personnes avec une fibrillation auriculaire paroxystique suspectée non détectée par un enregistrement ECG standard : utilisez un moniteur ECG ambulatoire de 24 heures chez celles avec des épisodes asymptomatiques suspectés ou des épisodes symptomatiques espacés de moins de 24 heures. Utilisez un moniteur ECG ambulatoire, un enregistreur d'événements ou une autre technologie ECG chez celles avec des épisodes symptomatiques espacés de plus de 24 heures.

• KardiaMobile est un enregistreur ECG portable qui peut être utilisé pour détecter et diagnostiquer les épisodes de FA. Le NICE a approuvé son utilisation comme alternative à la surveillance ECG de 24 heures pour les personnes suspectées de FA paroxystique ; il semble mieux performer en termes de détection de la FA.⁸ Dans certaines régions, des appareils KardiaMobile ont été fournis aux cabinets de médecins généralistes du NHS pour utilisation ; alternativement, les patients peuvent les acheter eux-mêmes si non disponibles autrement.

• Analyses sanguines : TFT, NFS (l'anémie peut précipiter une insuffisance cardiaque), fonction rénale et électrolytes (des niveaux anormaux de potassium sérique peuvent potentialiser les arythmies, surtout si le patient prend ou est sur le point de commencer la digoxine), LFT, HbA1c et bilan de coagulation (pré-anticoagulation).

• Échocardiogramme :

  • L'échocardiographie transthoracique (ETT) doit être réalisée chez les personnes atteintes de FA :

    • Pour qui un échocardiogramme de base est important pour la gestion à long terme.

    • Pour qui une stratégie de contrôle du rythme incluant la cardioversion (électrique ou pharmacologique) est envisagée.

    • Chez qui il existe un risque élevé ou une suspicion de maladie cardiaque structurelle/fonctionnelle sous-jacente (par exemple, insuffisance cardiaque ou souffle cardiaque) qui influence la gestion ultérieure (par exemple, choix du médicament antiarythmique).

    • Chez qui un affinement de la stratification du risque clinique pour la thérapie antithrombotique est nécessaire.

  • L'échocardiographie transthoracique (ETT) ne doit pas être réalisée systématiquement uniquement dans le but de stratifier davantage le risque d'accident vasculaire cérébral chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire (FA) pour lesquelles la nécessité de commencer un traitement anticoagulant a déjà été convenue selon des critères cliniques appropriés.

  • Effectuer une échocardiographie transœsophagienne (ETO) chez les personnes atteintes de FA :

    • Lorsque l'ETT démontre une anomalie (telle qu'une maladie valvulaire cardiaque) qui justifie une évaluation spécifique supplémentaire chez ceux pour qui l'ETT est techniquement difficile et/ou de qualité discutable et où il est nécessaire d'exclure des anomalies cardiaques.

    • Pour qui la cardioversion guidée par ETO est envisagée.

• Scanner CT ou IRM du cerveau : doit être effectué en cas de suspicion d'AVC ou d'AIT.

Gestion de la fibrillation auriculaire³

• La gestion de la FA implique contrôle de l'arythmie (par contrôle du rythme ou de la fréquence) et thromboprophylaxie pour prévenir les AVC.

• Traitez toute cause sous-jacente - par exemple, infection aiguë, hyperthyroïdie. La FA peut régresser avec le traitement ou la résolution d'un problème associé - par exemple, infection aiguë ou intoxication alcoolique.

• Traiter l'insuffisance cardiaque associée.

Aucune autre intervention ne peut être nécessaire ; des changements de mode de vie, tels que l'évitement du facteur déclencheur (par exemple, l'alcool ou la caféine), peuvent suffire.

Référence

Une admission urgente à l'hôpital peut être indiquée lorsque :⁵

• Il y a un pouls très rapide (supérieur à 150 bpm) et/ou une pression artérielle basse (pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg).

• Il y a une perte de conscience, des vertiges sévères, une douleur thoracique persistante ou une augmentation de l'essoufflement.

• Il existe une complication de la FA, telle qu'un AVC, un AIT ou une insuffisance cardiaque aiguë.

Une consultation de routine chez un cardiologue devrait être envisagée lorsque :

• Il y a une incertitude quant à savoir si le contrôle de la fréquence ou du rythme doit être utilisé.

• Les traitements médicamenteux pouvant être utilisés en soins primaires sont contre-indiqués ou n'ont pas réussi à contrôler les symptômes.

• Il est constaté que la personne présente une maladie des valves ou une dysfonction systolique du ventricule gauche à l'échocardiographie.

• Le syndrome de Wolff-Parkinson-White ou un intervalle QT prolongé est suspecté sur l'ECG.

Référez les personnes rapidement à tout stade si le traitement ne parvient pas à contrôler les symptômes de la FA et qu'une évaluation et une gestion plus spécialisées sont nécessaires.³

Contrôle de la fréquence ou du rythme³

Proposer le contrôle de la fréquence comme stratégie de première ligne aux personnes atteintes de FA, sauf dans les cas suivants :

• Dont la FA a une cause réversible.

• Qui ont une insuffisance cardiaque considérée comme principalement causée par la FA.

• Avec apparition récente de FA.

• Pour qui une stratégie de contrôle du rythme serait plus appropriée selon le jugement clinique.

Contrôle du débit

• Propose soit un bêta-bloquant standard (un bêta-bloquant autre que le sotalol) soit un bloqueur des canaux calciques limitant la fréquence cardiaque comme monothérapie initiale aux personnes atteintes de FA qui ont besoin d'un traitement médicamenteux dans le cadre d'une stratégie de contrôle de la fréquence, sauf si la monothérapie par digoxine est plus appropriée (voir le point suivant).

• Envisagez la monothérapie par digoxine pour les personnes atteintes de FA non paroxystique uniquement si elles sont sédentaires (ne font pas ou très peu d'exercice physique) ou si d'autres options de médicaments limitant la fréquence sont exclues en raison de comorbidités ou des préférences de la personne.

• Si la monothérapie ne contrôle pas les symptômes et si les symptômes persistants sont considérés comme dus à un mauvais contrôle de la fréquence ventriculaire, envisagez une thérapie combinée avec deux des éléments suivants : bêta-bloquant, diltiazem (utilisation actuellement non autorisée), digoxine.

• Pour les personnes atteintes de FA et d'insuffisance cardiaque concomitante, suivez les recommandations sur l'utilisation des bêta-bloquants et évitez les inhibiteurs calciques selon les directives de l'Institut National pour la Santé et l'Excellence des Soins (NICE) sur l'insuffisance cardiaque chronique.⁹

• Ne pas proposer l'amiodarone pour le contrôle du rythme à long terme.

Contrôle du rythme

Envisager un contrôle du rythme pharmacologique et/ou électrique pour les personnes atteintes de FA dont les symptômes persistent après que la fréquence cardiaque a été contrôlée ou pour lesquelles une stratégie de contrôle de la fréquence n'a pas été réussie.

Cardioversion

• Pour les personnes subissant une cardioversion pour une FA qui persiste depuis plus de 48 heures, proposer une cardioversion électrique (plutôt que pharmacologique).

• Envisagez une thérapie à l'amiodarone commençant quatre semaines avant et se poursuivant jusqu'à douze mois après la cardioversion électrique pour maintenir le rythme sinusal.

• Pour les personnes atteintes de FA depuis plus de 48 heures, pour lesquelles une cardioversion élective est indiquée :

  • La cardioversion guidée par ETO et la cardioversion conventionnelle doivent être considérées comme également efficaces.

  • Une stratégie de cardioversion guidée par ETO devrait être envisagée là où du personnel expérimenté et des installations appropriées sont disponibles et où une période minimale d'anticoagulation pré-cardioversion est indiquée en raison du choix de la personne ou des risques de saignement.

Traitement médicamenteux pour le contrôle à long terme du rythme

• Évaluer la nécessité d'un traitement médicamenteux pour le contrôle à long terme du rythme, en tenant compte des préférences de la personne, des comorbidités associées, des risques du traitement et de la probabilité de récidive de la FA.

• Si un traitement médicamenteux pour le contrôle du rythme à long terme est nécessaire, envisagez un bêta-bloquant standard (un bêta-bloquant autre que le sotalol) comme traitement de première intention, sauf contre-indications.

• Si les bêta-bloquants sont contre-indiqués ou inefficaces, évaluer l'adéquation des médicaments alternatifs pour le contrôle du rythme, en tenant compte des comorbidités.

• Le dronédarone est recommandé comme option pour le maintien du rythme sinusal après une cardioversion réussie chez les personnes atteintes de FA paroxystique ou persistante :¹⁰

  • Dont la FA n'est pas contrôlée par des options de traitement alternatives, y compris les bêta-bloquants.

  • Qui ont au moins un des facteurs de risque cardiovasculaire suivants :

    • Hypertension nécessitant des médicaments d'au moins deux classes différentes, diabète sucré, AIT antérieur, AVC ou embolie systémique, diamètre de l'oreillette gauche de 50 mm ou plus, ou âge de 70 ans ou plus.

    • Et, qui n'ont pas de dysfonction systolique ventriculaire gauche.

    • Et, qui n'ont pas d'antécédents ou de cas actuel d'insuffisance cardiaque.

• Envisagez l'amiodarone pour les personnes ayant une insuffisance ventriculaire gauche ou une insuffisance cardiaque.

• Ne proposez pas de médicaments antiarythmiques de classe 1c tels que la flécaïnide ou le propafénone aux personnes ayant une maladie coronarienne ou cardiaque structurelle connue.

• Lorsque les personnes ont des paroxysmes peu fréquents et peu de symptômes, ou lorsque les symptômes sont induits par des facteurs précipitants connus (par exemple, alcool, caféine), une stratégie de 'pas de traitement médicamenteux' ou une stratégie de 'pilule dans la poche' devrait être envisagée. Chez les personnes atteintes de FA paroxystique, une stratégie de 'pilule dans la poche' devrait être envisagée pour ceux qui :

  • Ne pas avoir d'antécédents de dysfonctionnement ventriculaire gauche, de maladie valvulaire ou de maladie coronarienne; et

  • Avoir des antécédents d'épisodes symptomatiques peu fréquents de FA paroxystique; et

  • Avoir une pression artérielle systolique supérieure à 100 mm Hg et un rythme cardiaque au repos supérieur à 70 bpm et être capable de comprendre comment et quand prendre le médicament.

Ablation de l'oreillette gauche

Si le traitement médicamenteux est inefficace, inapproprié ou mal toléré chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire paroxystique ou persistante symptomatique :

• Offrir une ablation point à point par radiofréquence; ou

• Si l'ablation point par point par radiofréquence est jugée inappropriée, envisagez l'ablation par cryoballon ou par ballon laser.

• Lors de l'examen de l'ablation de l'oreillette gauche, discutez des risques et des avantages et prenez en compte les préférences de la personne. Il est important d'expliquer que la procédure n'est pas toujours efficace et que la résolution des symptômes peut ne pas être permanente.

• Envisagez l'ablation chirurgicale de l'oreillette gauche en même temps que d'autres chirurgies cardiothoraciques pour les personnes atteintes de FA symptomatique.

Prévenir la récidive après ablation

• Envisager un traitement médicamenteux antiarythmique pendant trois mois après une ablation de l'oreillette gauche pour prévenir la récidive de la FA. Les préférences de la personne, ainsi que les risques et les avantages potentiels, doivent être pris en compte.

• La nécessité d'un traitement par médicaments antiarythmiques doit être réévaluée trois mois après l'ablation de l'oreillette gauche.

Stratégie de stimulation et d'ablation

• Envisagez la stimulation et l'ablation du nœud auriculo-ventriculaire pour les personnes atteintes de FA permanente avec des symptômes ou une dysfonction ventriculaire gauche supposée être causée par des taux ventriculaires élevés.

• Lors de l'examen de la stimulation et de l'ablation du nœud auriculo-ventriculaire, réévaluer les symptômes et le besoin éventuel d'ablation après que la stimulation a été effectuée et que le traitement médicamenteux a été optimisé.

• Envisagez l'ablation par cathéter de l'oreillette gauche avant la stimulation et l'ablation du nœud auriculo-ventriculaire pour les personnes atteintes de FA paroxystique ou d'insuffisance cardiaque causée par une FA non permanente (paroxystique ou persistante).

Thromboprophylaxis

Voir également le document séparé Prévention des AVC article.

Évaluation du risque d'accident vasculaire cérébral³

Utilisez le CHA₂DS₂Score de risque d'AVC -VASc pour évaluer le risque d'AVC chez les personnes atteintes de FA paroxystique, persistante ou permanente, symptomatique ou asymptomatique, ou présentant un risque continu de récidive d'arythmie après une cardioversion pour revenir à un rythme sinusal ou une ablation par cathéter.¹¹

Les patients atteints de FA qui sont clairement à faible risque (âge <65 ans et FA isolée) ne nécessitent pas de traitement antithrombotique. Cela s'applique aux patients masculins avec CHA₂DS₂score -VASc = 0 et patientes avec CHA₂DS₂Score -VASc = 1 où le point unique est attribué en raison du sexe féminin.

Risque de saignement³

NICE conseille d'utiliser le Score de risque ORBIT car les preuves montrent qu'il a une plus grande précision dans la prédiction du risque absolu de saignement que d'autres outils d'évaluation du risque de saignement. Une connaissance précise du risque de saignement a amélioré la concordance des patients en ce qui concerne le traitement et la réduction des risques. NICE reconnaît que d'autres scores de risque peuvent être utilisés jusqu'à ce qu'ORBIT soit intégré dans les parcours cliniques et les systèmes électroniques.¹² Offrir la modification et le suivi des facteurs de risque suivants :

• Hypertension non contrôlée.

• Mauvais contrôle du rapport international normalisé (INR) ('INR labiles').

• Médication concomitante - par exemple, utilisation simultanée d'aspirine ou d'un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).

• Consommation d'alcool nocive.

• Causes réversibles de l'anémie.

Anticoagulation³

• L'anticoagulation peut être réalisée avec l'apixaban, le dabigatran étexilate, le rivaroxaban ou l'edoxaban.

• Proposez un antagoniste de la vitamine K (par exemple, la warfarine) aux personnes atteintes de FA si les anticoagulants oraux à action directe sont contre-indiqués, non tolérés ou non adaptés.

• Proposer une anticoagulation aux personnes avec un CHA₂DS₂Score -VASc de 2 ou plus, en tenant compte du risque de saignement. Bien que le bénéfice de l'anticoagulation l'emporte sur le risque de saignement chez la plupart des personnes, ce n'est peut-être pas le cas pour celles présentant un risque accru de saignement. Une surveillance attentive du risque de saignement est importante.

• Envisagez l'anticoagulation avec un anticoagulant oral à action directe pour les hommes atteints de FA et un score CHA2DS2‑VASc de 1, en tenant compte du risque de saignement. L'apixaban, le dabigatran, l'edoxaban et le rivaroxaban sont tous recommandés comme options, lorsqu'ils sont utilisés conformément aux critères spécifiés dans les directives d'évaluation technologique pertinentes du NICE - voir Références, ci-dessous.

• Tenez compte de toutes les contre-indications pour chaque médicament et suivez les recommandations du British National Formulary et les conseils de la MHRA sur les anticoagulants oraux à action directe, en particulier pour les conseils sur les dosages chez les personnes ayant une insuffisance rénale, les agents de réversion et la surveillance.^{13 14}

• Les données de prescription des médecins généralistes provenant de 648 cabinets à travers le Royaume-Uni entre 2000 et 2015 ont montré qu'en 2000, les patients atteints de FA paroxystique avaient deux fois moins de chances de se voir prescrire des anticoagulants que les patients atteints d'autres formes de FA et qu'en 2015, ces patients avaient environ 20 % de chances en moins de se voir proposer des anticoagulants. Bien qu'une proportion beaucoup plus grande de patients atteints de FA paroxystique ait reçu des anticoagulants dans les dernières années de l'étude, un écart de traitement significatif persiste.¹⁵

• Pour les adultes atteints de FA qui sont stables et prennent déjà un antagoniste de la vitamine K, conseillez-leur de continuer avec leur médicament actuel et discutez de l'option de changer de traitement lors de leur prochain rendez-vous de routine, en tenant compte du temps passé dans la plage thérapeutique.

• Ne pas retenir l'anticoagulation uniquement en raison de l'âge d'une personne ou de son risque de chutes.

• Si le contrôle de l'anticoagulation est insuffisant et ne peut être amélioré, évaluer les risques et les avantages des stratégies alternatives de prévention des AVC.

• Ne proposez pas l'aspirine en monothérapie uniquement pour la prévention des AVC chez les personnes atteintes de FA.

Apixaban¹⁶

Apixaban est recommandé comme option pour prévenir l'accident vasculaire cérébral et l'embolie systémique chez les personnes atteintes de FA non valvulaire avec un ou plusieurs facteurs de risque tels qu'un AVC ou un AIT antérieur, un âge de 75 ans ou plus, une hypertension, un diabète sucré et une insuffisance cardiaque symptomatique.

Dabigatran etexilate¹⁷

Le dabigatran étexilate est recommandé comme option pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral et de l'embolie systémique chez les personnes atteintes de FA non valvulaire avec un ou plusieurs des facteurs de risque suivants :

• AVC antérieur, AIT ou embolie systémique.

• Fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 40%.

• Insuffisance cardiaque symptomatique de classe 2 ou supérieure de la New York Heart Association (NYHA).

• Âge de 75 ans ou plus.

• Âge de 65 ans ou plus avec l'un des éléments suivants : diabète sucré, maladie coronarienne ou hypertension.

L'Idarucizumab peut être utilisé lorsque l'inversion rapide des effets anticoagulants du dabigatran est nécessaire pour une chirurgie d'urgence ou des procédures urgentes, ou en cas de saignement mettant en jeu le pronostic vital ou incontrôlé, mais les études évaluant l'efficacité et la sécurité sont en cours¹⁸

Rivaroxaban¹⁹

Le rivaroxaban est recommandé comme option pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral et de l'embolie systémique chez les personnes atteintes de FA non valvulaire avec un ou plusieurs facteurs de risque tels que :

• Insuffisance cardiaque congestive.

• Hypertension.

• Âge de 75 ans ou plus.

• Diabète sucré.

• AVC ou AIT antérieur.

Edoxaban²⁰

L'édoxaban est recommandé comme option pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral et de l'embolie systémique dans la fibrillation auriculaire non valvulaire, avec un ou plusieurs facteurs de risque :

• AVC ou AIT antérieur.

• Insuffisance cardiaque congestive.

• Âge ≥75 ans.

• Diabète sucré.

• Hypertension.

Évaluation du contrôle de l'anticoagulation avec des antagonistes de la vitamine K, y compris la warfarine

Voir le séparé Anticoagulants oraux article.

Occlusion de l'auricule gauche

Devrait être envisagé si l'anticoagulation est contre-indiquée ou non tolérée.²¹

Gestion de la fibrillation auriculaire aiguë³

Contrôle de la fréquence et du rythme

• Une cardioversion électrique d'urgence, sans attendre d'obtenir une anticoagulation, est nécessaire pour les personnes présentant une instabilité hémodynamique menaçant le pronostic vital causée par une FA de novo.

• Chez les personnes atteintes de FA présentant une instabilité hémodynamique aiguë, proposer un contrôle de la fréquence ou du rythme si le début de l'arythmie est inférieur à 48 heures, et commencer le contrôle de la fréquence si elle dure plus de 48 heures ou si elle est incertaine.

• Il convient d'obtenir l'avis d'un spécialiste senior sur l'utilisation des bêta-bloquants chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire se présentant de manière aiguë avec une suspicion d'insuffisance cardiaque aiguë décompensée concomitante. Les inhibiteurs calciques ne doivent pas être administrés.

• Envisagez soit la cardioversion pharmacologique, soit la cardioversion électrique en fonction des circonstances cliniques et des ressources disponibles chez les personnes présentant une FA de novo qui seront traitées avec une stratégie de contrôle du rythme.

• Si la cardioversion pharmacologique a été convenue pour des raisons cliniques et de ressources pour une FA de novo, proposez la flécaïnide ou l'amiodarone s'il n'y a pas de preuve de maladie cardiaque structurelle ou coronarienne, ou l'amiodarone s'il y a des preuves de maladie cardiaque structurelle.

• Chez les personnes atteintes de FA dont la durée de l'arythmie est supérieure à 48 heures ou incertaine et envisagée pour un contrôle du rythme à long terme, retarder la cardioversion jusqu'à ce qu'elles aient été maintenues sous anticoagulation thérapeutique pendant au moins trois semaines. Pendant cette période, proposer un contrôle de la fréquence si nécessaire.

• Ne proposez pas de magnésium ou de bloqueur des canaux calciques pour la cardioversion pharmacologique.

Anticoagulation

Chez les personnes présentant une FA nouvellement diagnostiquée qui ne reçoivent pas de traitement anticoagulant ou un traitement sous-thérapeutique : en l'absence de contre-indications, proposer de l'héparine lors de la présentation initiale et continuer l'héparine jusqu'à ce qu'une évaluation complète ait été effectuée et qu'un traitement antithrombotique approprié ait été commencé, basé sur la stratification du risque.

Chez les personnes ayant un diagnostic confirmé de FA de début récent (moins de 48 heures depuis le début), proposer une anticoagulation orale si le rythme sinusal stable n'est pas rétabli avec succès dans la même période de 48 heures suivant le début de la FA, ou s'il existe des facteurs indiquant un risque élevé de FA, ou si cela est recommandé après évaluation à l'aide du CHA₂DS₂-VASc score.

Chez les personnes avec une FA nouvellement apparue où il y a une incertitude quant au moment précis depuis le début, proposer une anticoagulation orale comme pour la FA persistante.

Arrêt de l'anticoagulation

• Chez les personnes ayant un diagnostic de FA, l'anticoagulation ne doit pas être arrêtée uniquement parce que la FA n'est plus évidente.

• Les décisions d'arrêter l'anticoagulation doivent être basées sur une réévaluation du risque d'accident vasculaire cérébral et de saignement en utilisant CHA2DS2‑VASc et ORBIT, ainsi qu'une discussion des préférences de la personne.

Autres options de gestion

• La cryoablation ou l'ablation par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) peut être utilisée dans la gestion de la FA pour les patients subissant une chirurgie cardiaque ouverte concomitante - par exemple, le remplacement ou la réparation de la valve mitrale.^{22 23}

• L'ablation par micro-ondes des oreillettes chez les patients atteints de FA peut être réalisée via un cathéter introduit par une veine fémorale ou par ablation chirurgicale par micro-ondes chez les patients subissant une chirurgie cardiaque ouverte concomitante.²⁴

• L'ablation par radiofréquence épicardique thoracoscopique s'est avérée efficace, du moins à court terme.²⁵

• Isolation percutanée endoscopique par ballon laser des veines pulmonaires pour la FA :²⁶

  • NICE recommande que les preuves actuelles sur la sécurité de l'isolation par ballon laser endoscopique percutané des veines pulmonaires pour la FA montrent qu'il existe des complications graves mais bien reconnues, mais que les preuves sur l'efficacité sont suffisantes pour soutenir l'utilisation de cette procédure.

  • L'isolation percutanée endoscopique par ballon laser des veines pulmonaires vise à maintenir un rythme cardiaque normal. Elle utilise l'ablation au laser pour isoler les impulsions électriques provenant des veines pulmonaires, qui sont considérées comme responsables du déclenchement de la fibrillation auriculaire (FA).

  • La procédure est réalisée avec le patient sous anesthésie générale ou sédation.

Complications

• La FA augmente le risque de AVC six fois (beaucoup plus chez les patients atteints de cardiopathie rhumatismale) et devient de plus en plus important comme facteur de risque d'accident vasculaire cérébral avec l'âge. La FA paroxystique ainsi que persistante augmente le risque d'AVC.

• Le risque d'accident vasculaire cérébral est moindre chez les patients sans autre maladie cardiaque structurelle ('FA isolée').

• AF peut également précipiter insuffisance cardiaque aiguë et aggraver une insuffisance cardiaque établie.

• La tachyarythmie atriale chronique peut entraîner la cardiomyopathie.

• La FA est associée à un doublement approximatif du risque de décès prématuré.

• Il peut y avoir des implications pour l'aptitude du patient à conduire. Vérifiez auprès de l'Agence des permis de conduire et des véhicules (DVLA).

Pronostic

• La fibrillation auriculaire est associée à une espérance de vie réduite chez les patients âgés.

• Les personnes atteintes de FA ont un risque de décès multiplié par 1,5 à 3,5 par rapport à celles sans fibrillation, principalement en raison de l'insuffisance cardiaque, des infections, des cancers et des AVC.⁵

• Le pronostic dépend de l'état médical sous-jacent du patient.

• Toute arythmie auriculaire peut provoquer une cardiomyopathie induite par tachycardie.

Prévention

• Arrêt du tabac: le tabagisme est un facteur de risque pour la maladie coronarienne ainsi qu'un facteur déclenchant pour la FA.

• Modération ou évitement de l'alcool: une intoxication alcoolique aiguë ou un sevrage alcoolique peut précipiter une FA paroxystique.

• Régime : la caféine peut induire une FA paroxystique chez les individus sensibles.