Cancer du pancréas

Qu'est-ce que le cancer du pancréas ?^{1 2}

Le cancer du pancréas est une maladie très redoutée en raison de sa présentation tardive, de ses métastases précoces et de son faible taux de survie. Moins d'un cinquième des patients présentent des tumeurs localisées, potentiellement curables, et le taux de survie global à cinq ans est de 7,3 %. Le taux de survie au cancer du pancréas ne s'est pas beaucoup amélioré au cours des 40 dernières années au Royaume-Uni.

Au Royaume-Uni, le cancer du pancréas est la sixième cause de décès par cancer, bien qu'il soit le dixième cancer le plus fréquent. 95 % des cancers du pancréas sont des adénocarcinomes.

Le pancréas a une double fonction exocrine et endocrine. La plupart des tumeurs malignes du pancréas sont des tumeurs exocrines. Il existe un article distinct sur les tumeurs endocrines du pancréas.

Les adénocarcinomes canalaires infiltrants représentent 90 % des cancers du pancréas. La majorité d'entre eux se développent dans la tête, le cou ou le processus uncinate. 90 % des tumeurs malignes périampullaires proviennent du pancréas et les 10 % restants du canal biliaire commun distal, de l'ampoule de Vater et du duodénum. Les métastases pancréatiques se produisent le plus souvent dans le foie, le péritoine et les poumons.

Les cancers du pancréas provenant de la voie biliaire commune distale, de l'ampoule de Vater et du duodénum ont un meilleur pronostic car ils présentent un ictère obstructif à un stade plus précoce.

Épidémiologie du cancer du pancréas

Incidence du cancer du pancréas³

• Les taux d'incidence du cancer du pancréas au Royaume-Uni sont les plus élevés chez les personnes âgées de 85 à 89 ans. Chaque année, 47 % des nouveaux cas de cancer du pancréas au Royaume-Uni sont diagnostiqués chez des personnes âgées de 75 ans et plus.

• Il n'y a pas de différence significative d'incidence entre les hommes et les femmes.

• Depuis le début des années 1990, les taux d'incidence ont augmenté de 17 % au Royaume-Uni. Les taux chez les femmes ont augmenté de 17 % et les taux chez les hommes de 14 %.

• En Angleterre, les taux d'incidence du cancer du pancréas sont plus élevés dans les zones défavorisées.

• Le cancer du pancréas est plus fréquent chez les Blancs et les Noirs que chez les Asiatiques.

Facteurs de risque du cancer du pancréas³

• Les principaux facteurs de risque sont le tabagisme, l'alimentation(IMC élevé, consommation de viande rouge, faible consommation de fruits et légumes), le diabète et la consommation d'alcool.² .

• Pancréatite chronique et héréditaire : la pancréatite chronique est associée à un risque multiplié par 5 à 15 et la pancréatite héréditaire par 50 à 70.

• Antécédents familiaux de cancer du pancréas

• Syndromes familiaux de cancer : BRCA1, BRCA2, polypose adénomateuse familiale, syndrome de Peutz-Jeghers, syndromes familiaux de mélanome, syndrome de Lynch, syndrome de von Hippel-Lindau, néoplasie endocrinienne multiple de type 1, syndrome de Gardner.

• Autres conditions médicales : maladie inflammatoire de l'intestin, maladie parodontale, ulcère gastroduodénal.

Tous les patients présentant un risque accru de cancer du pancréas héréditaire doivent être orientés vers un centre spécialisé pour obtenir un avis clinique et un conseil génétique, ainsi que des tests génétiques appropriés. 5 à 10 % des cancers du pancréas sont dus à une altération génétique.² .

Symptômes du cancer du pancréas⁴

Les premiers symptômes du cancer du pancréas sont souvent vagues et non spécifiques (fréquemment une gêne épigastrique ou un mal de dos sourd) et leur importance est souvent négligée. Plus des deux tiers des cancers se produisent dans la tête du pancréas et se manifestent classiquement par un ictère obstructif progressif et indolore.

Les tumeurs du corps et de la queue du pancréas surviennent généralement chez des patients présentant des douleurs non spécifiques et une perte de poids, et sont beaucoup moins susceptibles de provoquer des signes et des symptômes d'obstruction.

La présentation peut être due à des processus paranéoplasiques - par exemple, une maladie thromboembolique.

• Douleur abdominale : typiquement localisée dans la région épigastrique, irradiant dans le dos. Peut se présenter comme une simple douleur dorsale. La douleur dorsale est typiquement sourde et s'aggrave en position couchée et s'atténue en position assise.

• Jaunisse: la jaunisse obstructive provoque des urines foncées, des selles pâles et du prurit.

• Pancréatite aiguë: le cancer du pancréas doit être envisagé dans le diagnostic différentiel de tout patient âgé présentant pour la première fois une pancréatite aiguë, en particulier en l'absence de facteurs précipitants connus tels que des calculs biliaires ou l'abus d'alcool.³ .

• Perte de poids inexpliquée, anorexie.

• Stéatorrhée due à une malabsorption.

• Masse épigastrique (tardive).

• Vésicule biliaire palpable : Le signe de Courvoisier (vésicule biliaire palpable en présence d'un ictère indolore) se produit chez moins de 25 % des patients.

• La compression du duodénum ou de l'estomac peut provoquer une obstruction de la sortie gastrique ou un retard de la vidange gastrique, entraînant des nausées et des vomissements.

• Hématémèse, melaena ou anémie ferriprive.

Les patients qui présentent une perte de poids rapide, des douleurs dorsales persistantes, une ascite, une masse épigastrique ou un ganglion sus-claviculaire hypertrophié (ganglion de Virchow) sont probablement atteints d'un cancer du pancréas avancé.

Diagnostic différentiel du cancer du pancréas

Le diagnostic différentiel de la douleur abdominale supérieure droite ou épigastrique est large et peut inclure :

• Maladie des calculs biliaires.

• Ulcération gastroduodénale.

• Cancer gastrique ou cancer colorectal.

• Oesophagite.

• Hépatite.

• Abcès du foie.

• Tumeurs hépatiques primaires ou secondaires.

• Insuffisance cardiaque droite.

• Pneumonie.

• Embolie pulmonaire.

• Anévrisme de l'aorte.

• Pancréatite.

Le diagnostic différentiel de l'ictère obstructif ou de la cholestase extrahépatique inclut :

• Rétrécissements des voies biliaires (bénins ou malins).

• Pierre de conduit commune.

• Pancréatite.

• Cholangiocarcinome.

Enquêtes

Examens sanguins initiaux

• NFS - anémie normochrome, thrombocytose ou les deux³ .

• LFT - pour confirmer l'ictère (bilirubine élevée, généralement accompagnée d'une élévation prédominante de la phosphatase alcaline (ALP) et de la gamma-glutamyl transpeptidase (GGT)) ou l'atteinte hépatocellulaire.

• Glycémie sérique - hyperglycémie.

• Marqueurs tumoraux² :

  • Leur valeur diagnostique est limitée, mais ils servent souvent de référence pour orienter le traitement et le suivi.

  • Le glucide 19-9 (CA19-9) est le marqueur tumoral le plus utile.

Diagnostic⁶

NICE recommande :

• Les personnes souffrant d'un ictère obstructif :

  • En cas de jaunisse obstructive et de suspicion de cancer du pancréas, proposer une tomodensitométrie du pancréas avant de drainer les voies biliaires.

  • Si le diagnostic n'est toujours pas clair, proposer une tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose (TEP-FDG) et/ou une échographie endoscopique (EUS) avec prélèvement de tissu guidé par EUS.

  • Effectuer un brossage biliaire pour la cytologie si la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est utilisée pour soulager l'obstruction biliaire et qu'il n'y a pas de diagnostic tissulaire.

• Personnes ne souffrant pas de jaunisse mais présentant des anomalies pancréatiques à l'imagerie

  • Proposer une tomodensitométrie du protocole pancréatique aux personnes présentant des anomalies du pancréas mais pas de jaunisse.

  • Si le diagnostic n'est toujours pas clair, proposer une TEP-FDG et/ou une EUS avec un prélèvement de tissu guidé par l'EUS.

  • Si des échantillons cytologiques ou histologiques sont nécessaires, proposer une EUS avec prélèvement de tissu guidé par EUS.

• Personnes souffrant de kystes pancréatiques

  • Proposez un scanner du protocole pancréatique ou une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (IRM/MRCP) aux personnes souffrant de kystes du pancréas. Si un complément d'information est nécessaire après l'un de ces examens, proposer l'autre.

• Les personnes présentant l'une de ces caractéristiques à haut risque doivent être orientées vers une résection :

  • Ictère obstructif avec lésions kystiques dans la tête du pancréas

  • Renforcement de la composante solide dans le kyste

  • Un canal pancréatique principal d'un diamètre de 10 mm ou plus.

• Proposer l'EUS après la tomodensitométrie et l'IRM/PCRM si des informations supplémentaires sur la probabilité de malignité sont nécessaires, ou s'il n'est pas certain qu'une intervention chirurgicale soit nécessaire.

• Envisager une aspiration à l'aiguille fine pendant l'EUS si l'on a besoin de plus d'informations sur la probabilité de malignité.

• En cas d'aspiration à l'aiguille fine, effectuer un dosage de l'antigène carcinoembryonnaire (ACE) en plus de la cytologie si l'échantillon est suffisant.

• Pour les personnes dont on pense que les kystes sont malins, il convient de suivre les recommandations relatives à la stadification (voir ci-dessous).

Radiologie^{7 8}

Toutes les méthodes peuvent passer à côté de petites tumeurs.

• Échographie - un scanner du foie, des voies biliaires et du pancréas est généralement l'examen principal. Elle peut mettre en évidence une masse tumorale, des voies biliaires dilatées, des ganglions lymphatiques volumineux ainsi que d'éventuelles métastases hépatiques. Sa sensibilité pour la détection du cancer du pancréas est de 76 à 85 %, ce qui s'explique généralement par le fait que la plupart des cancers du pancréas sont avancés au moment de la présentation, mais que des gaz intestinaux ou de la graisse peuvent cacher une partie du pancréas, de sorte que la persistance des symptômes après l'échographie doit inciter à passer un scanner.

• Tomodensitométrie abdominale - La tomodensitométrie est actuellement la modalité d'imagerie privilégiée pour le diagnostic et la stadification du cancer du pancréas.² . La tomodensitométrie hélicoïdale et multidétecteur avec contraste améliore les taux de détection des tumeurs.

• L'échographie endoscopique est de plus en plus utilisée pour diagnostiquer le cancer du pancréas³ . L'échographie endoscopique permet la biopsie de la tumeur² .

Procédures de stadification du cancer du pancréas⁶

NICE recommande :

• Pour les personnes dont le cancer du pancréas vient d'être diagnostiqué et qui n'ont pas bénéficié d'un protocole de tomodensitométrie pancréatique, proposer un protocole de tomodensitométrie pancréatique comprenant le thorax, l'abdomen et le bassin.

• Proposer une tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose (TEP-FDG) aux personnes présentant une maladie localisée au scanner et devant subir un traitement anticancéreux (chirurgie, radiothérapie ou thérapie systémique).

• Si des informations supplémentaires sont nécessaires pour décider de la prise en charge clinique de la personne, envisagez un ou plusieurs des éléments suivants :

  • IRM, en cas de suspicion de métastases hépatiques.

  • Echographie endoscopique, si plus d'informations sont nécessaires pour la stadification de la tumeur et des ganglions.

  • Laparoscopie avec échographie laparoscopique, en cas de suspicion de métastases péritonéales et/ou hépatiques de petit volume, si une chirurgie de résection est possible.

La stadification du cancer du pancréas

La stadification est basée sur le système TNM

• TIS = in situ carcinoma; T1 = tumour limited to pancreas but <2 cm; T2 = tumour limited to pancreas but larger than 2 cm; T3 = tumour extends beyond the pancreas but not into the coeliac axis or superior mesenteric artery; T4 = tumour involves coeliac axis or superior mesenteric artery.

• N0 = pas de métastase ganglionnaire régionale ; N1 = métastase ganglionnaire régionale.

• M0 = pas de métastases à distance ; M1 = métastases à distance.

Histologie du cancer du pancréas

Tumeurs épithéliales solides primaires non endocrines

• Adénocarcinome canalaire (75-90%).

• Carcinome adénosquameux.

• Carcinome à cellules acineuses.

• Carcinome à cellules géantes.

• Pancreatoblastome.

Tumeurs épithéliales primaires kystiques non endocrines

• Néoplasmes kystiques séreux.

• Néoplasmes kystiques mucineux.

• Néoplasmes papillaires-mucineux intraductaux.

• Néoplasmes papillaires solides et kystiques.

• Cystadénocarcinome à cellules acineuses.

La plupart des kystes pancréatiques non inflammatoires sont malins ou pré-malins - le principal diagnostic différentiel est un pseudokyste pancréatique. Les patients atteints de kystes pancréatiques présentent un risque accru de développer d'autres cancers du pancréas, mais aussi des cancers extrapancréatiques. Les cystadénomes séreux sont presque toujours bénins et sont généralement traités de manière conservatrice sous surveillance radiologique.

Traitement et prise en charge du cancer du pancréas⁶

Lorsqu'un cancer du pancréas est suspecté sur la base des résultats cliniques et radiologiques, les patients doivent être orientés vers des centres désignés de traitement du cancer du pancréas pour une évaluation et un traitement plus approfondis. La prise en charge comprendra non seulement le traitement de la tumeur, mais aussi un soutien psychologique, la gestion de la douleur et le soulagement de l'obstruction biliaire si nécessaire.

Maladie résécable et maladie limite

NICE recommande :
Chirurgie

• Pour les personnes opérées d'un cancer de la tête du pancréas, il convient d'envisager une résection préservant le pylore si la tumeur peut être réséquée de manière adéquate.

• Envisager une lymphadénectomie standard plutôt qu'une lymphadénectomie élargie pour les personnes ayant subi une résection de la tête du pancréas.

Traitement adjuvant

• Laisser aux patients le temps de se remettre de l'intervention chirurgicale avant de commencer le traitement adjuvant. Commencer le traitement adjuvant dès que les patients se sentent suffisamment bien pour tolérer les six cycles.

• Proposer un traitement adjuvant à base de gemcitabine et de capécitabine aux personnes qui ont eu suffisamment de temps pour se rétablir après une résection du cancer du pancréas.

• Envisager la gemcitabine en adjuvant pour les personnes qui ne sont pas suffisamment bien pour tolérer une chimiothérapie combinée.

Suivi du cancer du pancréas réséqué

• Pour les personnes ayant subi une résection, offrir une évaluation et des soins spécialisés continus afin d'identifier et de gérer tout problème résultant de la chirurgie.

• Pour les personnes qui présentent des symptômes nouveaux, inexpliqués ou non résolus après le traitement, fournir un accès à des services d'investigation et de soutien spécialisés.

Maladie non résécable

Cancer du pancréas localement avancé

• Proposer une chimiothérapie systémique combinée aux personnes atteintes d'un cancer du pancréas localement avancé qui sont suffisamment bien pour la tolérer.

• Envisager la gemcitabine pour les personnes atteintes d'un cancer du pancréas localement avancé et dont l'état de santé ne leur permet pas de tolérer une chimiothérapie combinée.

• En cas de chimioradiothérapie, envisager la capécitabine comme radiosensibilisateur.

Cancer du pancréas métastatique
Traitement de première intention

• Proposer FOLFIRINOX aux personnes atteintes d'un cancer du pancréas métastatique et dont le statut de performance de l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) est compris entre 0 et 1.

• Envisager une polythérapie à base de gemcitabine pour les personnes qui ne sont pas suffisamment bien pour tolérer FOLFIRINOX. Pour des conseils sur la thérapie combinée avec la gemcitabine et le nab-paclitaxel, voir le guide d'évaluation technologique de NICE sur le paclitaxel sous forme de nanoparticules liées à l'albumine avec la gemcitabine pour le cancer du pancréas métastatique non traité.

• Proposer la gemcitabine aux personnes qui ne sont pas suffisamment bien pour tolérer une chimiothérapie combinée.

Traitement de deuxième intention

• Envisager une chimiothérapie à base d'oxaliplatine comme traitement de deuxième intention pour les personnes qui n'ont pas reçu d'oxaliplatine en première intention.

• Envisager une chimiothérapie à base de gemcitabine comme traitement de deuxième intention pour les personnes dont le cancer a progressé après une première ligne de FOLFIRINOX.

Prophylaxie de la thromboembolie veineuse
Le NICE recommande une prophylaxie pharmacologique de la TEV par HBPM pour les personnes atteintes d'un cancer du pancréas et recevant une chimiothérapie.⁹ .

Électroporation irréversible
Il s'agit d'une technique de destruction cellulaire non thermique qui est censée permettre une destruction ciblée des cellules cancéreuses en endommageant moins les tissus environnants (y compris les vaisseaux sanguins et les nerfs) que d'autres types de traitement. Cependant, le NICE recommande que les preuves actuelles de la sécurité et de l'efficacité de l'électroporation irréversible pour le traitement du cancer du pancréas soient inadéquates.¹⁰ .

Gestion de la douleur

Dans le cadre de la prise en charge de la douleur, le NICE recommande un bloc neurolytique du plexus cœliaque percutané guidé par EUS ou par imagerie pour prendre en charge la douleur chez les personnes atteintes d'un cancer du pancréas qui.. :

• Avoir une douleur pancréatique incontrôlée.

• subissent des effets indésirables inacceptables des opioïdes.

• reçoivent des doses croissantes d'analgésiques.

Gestion nutritionnelle

NICE recommande :

• Proposer de la pancréatine à enrobage entérique aux personnes atteintes d'un cancer du pancréas non résécable.

• Envisager l'utilisation de pancréatine enrobée avant et après la résection du cancer du pancréas.

• Ne pas utiliser les huiles de poisson comme intervention nutritionnelle pour gérer la perte de poids chez les personnes atteintes d'un cancer du pancréas non résécable.

• Pour les personnes ayant subi une pancréatoduodénectomie et dont l'intestin fonctionne, il convient de proposer une alimentation entérale précoce (par voie orale ou par sonde) plutôt qu'une alimentation parentérale.

Obstruction biliaire

• Proposer une chirurgie de résection plutôt qu'un drainage biliaire préopératoire aux personnes qui :

  • avoir un cancer du pancréas résécable et une jaunisse obstructive ; et

  • leur état de santé est suffisant pour permettre la procédure ; et

  • ne participent pas à un essai clinique nécessitant un drainage biliaire préopératoire.

• Lors d'une tentative de résection du cancer du pancréas, une dérivation biliaire chirurgicale peut être envisagée si le cancer s'avère non résécable.

• Si un drainage biliaire est nécessaire chez une personne atteinte d'un cancer du pancréas résécable et d'un ictère obstructif et qui n'est pas encore en état de subir une chirurgie de résection, proposer des stents métalliques auto-expansifs placés par voie endoscopique.

• Pour les personnes suspectées d'avoir un cancer du pancréas et qui pourraient avoir besoin de retirer leur stent ultérieurement, il est possible d'envisager la pose d'un stent métallique auto-expansif entièrement recouvert par endoscopie.

• Proposer aux personnes atteintes d'un cancer du pancréas non résécable des stents métalliques auto-expansifs placés par voie endoscopique plutôt qu'un pontage biliaire chirurgical.

Obstruction duodénale

• Lors d'une tentative de résection pour un cancer de la tête du pancréas, envisager une gastrojéjunostomie prophylactique si le cancer s'avère non résécable.

• Si possible, soulager l'obstruction duodénale symptomatique causée par un cancer du pancréas non résécable.

• Lorsqu'il s'agit de choisir entre la gastrojéjunostomie et la pose d'une endoprothèse duodénale, la gastrojéjunostomie doit être envisagée pour les personnes dont le pronostic est le plus favorable.

Soins palliatifs

Voir également l'article séparé sur les soins palliatifs.

Contrôle de la douleur

• La douleur est présente dans plus de 50 % des cas et peut être sévère et difficile à gérer.

• Lorsque les opiacés ne parviennent pas à contrôler la douleur ou sont contre-indiqués ou mal tolérés, il est important d'orienter rapidement le patient vers une équipe palliative spécialisée - une analgésie alternative, l'ablation des ganglions cœliaques ou la radiothérapie externe peuvent apporter une amélioration significative.

• Le bloc du plexus cœliaque (injection d'un anesthésique local dans ou autour des nerfs du plexus cœliaque) est efficace pour le traitement des douleurs abdominales supérieures sévères associées au cancer du pancréas.¹¹ .

Malabsorption et perte de poids

La qualité de vie et la stéatorrhée peuvent être améliorées par l'utilisation de suppléments de pancréatine, titrés pour prévenir la diarrhée. Voir également l'article sur le soutien nutritionnel en soins primaires.

Nausées et vomissements

Les nausées et les vomissements sont fréquents. Ils sont souvent dus à un ralentissement de la vidange gastrique et sont améliorés par des agents prokinétiques tels que le métoclopramide ou la dompéridone. S'ils sont dus à une obstruction duodénale, la pose d'une endoprothèse ou d'un pontage duodénal peut s'avérer nécessaire.

Dépression

Il existe une association plus forte avec le cancer du pancréas qu'avec d'autres tumeurs malignes, de sorte qu'un seuil bas d'intervention et de traitement peut être approprié.

Complications

• Ictère obstructif.

• Obstruction duodénale.

• Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire.

• Douleur réfractaire (due à la pression parenchymateuse secondaire à l'obstruction canalaire, à l'infiltration neuronale, à l'inflammation pancréatique et à la sténose biliaire associée).
  

Pronostic¹

• 25,4 % des personnes diagnostiquées avec un cancer du pancréas en Angleterre survivent à leur maladie pendant un an ou plus.

• 7,3 % des personnes diagnostiquées avec un cancer du pancréas en Angleterre survivent à leur maladie pendant cinq ans ou plus.

• On prévoit que 5 % des personnes diagnostiquées avec un cancer du pancréas en Angleterre survivront à leur maladie pendant dix ans ou plus.

• La survie au cancer du pancréas est plus élevée chez les femmes que chez les hommes à un an et à cinq ans.

• En Angleterre, le taux de survie au cancer du pancréas est plus élevé chez les personnes diagnostiquées âgées de moins de 50 ans.

• En Angleterre, plus de 3 hommes sur 20 et environ un quart des femmes âgées de 15 à 49 ans chez qui un cancer du pancréas a été diagnostiqué survivent à leur maladie pendant cinq ans ou plus, contre seulement 2 % des personnes diagnostiquées âgées de 80 ans et plus.

• Le taux de survie au cancer du pancréas ne s'est pas beaucoup amélioré au cours des 40 dernières années au Royaume-Uni.

Prévention⁷

• La réduction de la consommation de tabac est susceptible de réduire les cas de cancer du pancréas.

• L'activité physique, une consommation élevée de fruits et légumes et le fait d'éviter l'obésité centrale peuvent avoir un effet protecteur.

• L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens peut également avoir un effet protecteur, bien que cela n'ait pas été prouvé et qu'il s'agisse d'une étude.¹² .

Surveillance du cancer du pancréas⁶

Un dépistage secondaire a été recommandé pour les patients à haut risque (pancréatite chronique, pancréatite héréditaire, cancer familial du pancréas, syndrome familial du cancer de l'ovaire et du sein et syndrome familial du mélanome multiple).

Le NICE recommande la surveillance du cancer du pancréas aux personnes atteintes :

• Pancréatite héréditaire et mutation du gène PRSS1.

• mutations BRCA1, BRCA2, PALB2 ou CDKN2A (p16), et un ou plusieurs parents au premier degré atteints d'un cancer du pancréas.

• Syndrome de Peutz-Jeghers.

Envisager une surveillance du cancer du pancréas pour les personnes atteintes :

• Deux parents de premier degré ou plus atteints d'un cancer du pancréas, sur deux générations ou plus.

• Syndrome de Lynch (mutations des gènes de réparation des mésappariements [MLH1, MSH2, MSH6 ou PMS2]) et tout parent au premier degré atteint d'un cancer du pancréas.

Envisager une IRM/MRCP ou une échographie endoscopique (EUS) pour la surveillance du cancer du pancréas chez les personnes ne souffrant pas de pancréatite héréditaire.

Envisager un protocole de tomodensitométrie pancréatique pour la surveillance du cancer du pancréas chez les personnes atteintes de pancréatite héréditaire et présentant une mutation PRSS1.

Ne pas proposer d'EUS pour détecter le cancer du pancréas chez les personnes atteintes de pancréatite héréditaire.