Stéroïdes topiques pour la peau

Que sont les stéroïdes topiques ?

Les corticostéroïdes topiques sont utilisés pour traiter les affections cutanées inflammatoires en supprimant la réaction inflammatoire et en soulageant les symptômes. Cependant, ils ne sont pas curatifs et les tentatives d'augmentation de leur puissance ont souvent été associées à des effets indésirables plus importants. L'accent doit être mis sur une utilisation limitée, sélective et prudente, avec des explications et des instructions claires pour les patients.

A quoi servent les stéroïdes topiques ? (Indications)

• Eczéma - l'indication la plus importante des stéroïdes topiques car elle est très fréquente chez les adultes et les enfants. Voir l'article séparé sur la dermatite atopique et l'eczéma.

• Dermatite de contact. Voir l'article séparé sur la dermatite de contact et la dermatite professionnelle.

• Dermatite séborrhéique (bien que le traitement principal soit les antifongiques). Voir l'article séparé sur la dermatite séborrhéique.

• Psoriasis. Voir l'article séparé sur le psoriasis en gouttes.

• Autres affections inflammatoires de la peau, notamment : lupus érythémateux discoïde; lichen plan, sous la supervision d'un spécialiste.

Évaluation et enquête préalables à la prescription

• Établir un diagnostic correct. Il faut se demander si la lésion correspond aux critères diagnostiques de l'eczéma atopique, par exemple.

• Envisager les diagnostics qui nécessitent une approche thérapeutique différente et qui pourraient être aggravés par l'utilisation de corticostéroïdes - par exemple, la gale, une infection bactérienne (suggérée par des croûtes et des suintements), une infection herpétique (suggérée par des vésicules ou des érosions perforées).

• Envisager des questions de gestion plus larges :¹
  

  • Facteurs aggravants.

  • Traitements précédents.

  • Impact sur la qualité de vie.

  • Autres médicaments.

  • Graphique de croissance des enfants.

Quand faut-il envisager un renvoi ?

La nécessité d'une consultation dépend de nombreux facteurs individuels et la grande majorité des patients traités avec des corticostéroïdes topiques n'ont pas besoin d'être consultés. Toutefois, le recours à un spécialiste peut être envisagé dans les cas suivants

• Le diagnostic n'est pas clair.

• Pour certains diagnostics, la répartition et la gravité nécessitent une consultation.

• Une infection sévère est suspectée - par exemple, eczéma herpeticum (orientation le jour même).

• Il n'y a pas de réponse au traitement de l'affection primaire (voir sous "Conseils", ci-dessous).

• Le traitement de l'infection secondaire échoue.

• Il existe une dermatite de contact nécessitant des tests épicutanés.

• Des conseils ou un traitement supplémentaires sont nécessaires,

• L'utilisation d'agents immunomodulateurs doit être envisagée (tels que le tacrolimus et le pimécrolimus).²

• Des facteurs alimentaires sont suspectés.

Guide de prescription des stéroïdes topiques^{3 4}

Le guide sur la prescription de stéroïdes topiques rappelle aux praticiens qu'ils doivent prescrire le stéroïde le moins puissant qui soit efficace le moins longtemps possible. Un équilibre doit être trouvé entre l'efficacité et la réduction des effets indésirables. L'éducation est cruciale pour maximiser l'efficacité et réduire les effets indésirables. L'utilisation d'informations imprimées peut être utile (y compris des détails sur la manière d'utiliser les émollients et les stéroïdes topiques) et l'éducation impliquant les infirmières praticiennes pour aider à améliorer l'efficacité des traitements et l'information des patients.

Choix de la formulation

• Les crèmes conviennent mieux aux zones suintantes ou humides. Les crèmes sont souvent préférées car elles ne sont pas grasses.

• Les pommades conviennent mieux aux zones sèches, squameuses ou lichénifiées. L'effet émollient est plus prolongé pour les pommades que pour les crèmes.

• Les lotions sont utiles pour les zones plus étendues ou poilues.

• Les pansements occlusifs augmentent l'absorption. La prudence et une surveillance étroite sont nécessaires.

• Les gels, les mousses et les solutions sont des options moins courantes. Ils peuvent être utilisés plus souvent pour les affections du cuir chevelu.

Choix de la puissance

Il existe quatre concentrations reconnues de stéroïdes topiques, déterminées principalement par l'importance de la vasoconstriction qu'ils induisent :

• Légèrement puissants (par exemple, hydrocortisone).

• Modérément puissants (par exemple, valérate de bétaméthasone 0,025 %, butyrate de clobétasone 0,05 %).

• Puissant (par exemple, valérate de bétaméthasone 0,1 %, furoate de mométasone 0,1 %).

• Très puissants (par exemple, propionate de clobétasol 0,1 %). Ils ne doivent pas être utilisés de manière continue pendant plus de trois semaines sans l'avis d'un spécialiste.

Il convient d'utiliser le stéroïde le moins puissant qui soit efficace. Une fois le contrôle obtenu, il faut réduire progressivement la puissance.

La puissance du stéroïde doit être adaptée à l'âge, à la gravité de la maladie et au site. Par exemple :

• Visage, organes génitaux et flexions :
  

  • La peau est fine et se referme sur elle-même dans le pli cutané, ce qui augmente l'absorption.

  • Des stéroïdes plus doux doivent donc être prescrits.

• Paupières :
  

  • La peau est fine. Se limiter à un stéroïde léger intermittent pendant 14 jours au maximum et éviter le contact avec les yeux.

  • Au-delà de 35 ans, attention au risque de glaucome en cas d'utilisation pendant plus de 14 jours et surveillance de la pression intraoculaire (PIO).

• Paumes, plantes des pieds et cuir chevelu :
  

  • La peau est plus épaisse. Des stéroïdes plus puissants sont nécessaires.

  • Envisager des techniques d'occlusion.

• Tronc et membres chez l'adulte :
  

  • Utiliser le dosage le plus faible nécessaire pour obtenir un contrôle dans les 14 jours, en fonction de la sévérité de l'inflammation et de la réponse antérieure au traitement.

• Personnes âgées :

  • Les personnes âgées sont plus sensibles aux effets indésirables des stéroïdes topiques car leur épiderme est plus fin. Les personnes âgées ont également une diminution du collagène dermique en raison de l'âge et des dommages causés par le soleil.

• Les enfants :
  

  • Les enfants sont également plus sensibles aux effets indésirables des stéroïdes topiques car leur épiderme est plus fin.

  • Utiliser des stéroïdes plus faibles, en particulier lorsqu'il s'agit de traiter une grande surface.

  • Envisager le recours à un spécialiste si des stéroïdes de force modérée sont nécessaires pour maintenir le contrôle.

Durée du traitement

• Le traitement n'apporte qu'un soulagement symptomatique et la durée du traitement doit être limitée autant que possible pour réduire le risque d'effets indésirables.

• La durée du traitement dépend de l'affection pour laquelle les stéroïdes topiques sont utilisés.

• Il est peu probable que l'utilisation d'un stéroïde topique peu puissant ou puissant pendant moins de trois mois entraîne des effets indésirables. (Toutefois, ces effets sont plus probables en cas d'application sur le visage, le cou, les zones de plis cutanés et sous occlusion).

• Si les symptômes ne s'améliorent pas après 3 à 7 jours, il faut reconsidérer le diagnostic.

• De courtes doses de stéroïdes plus puissants peuvent être utilisées pour obtenir un contrôle sur quelques jours.

• Les stéroïdes très puissants ne doivent pas être utilisés pendant plus de trois semaines, sauf sous la supervision d'un spécialiste.

Quantité de stéroïdes

• Donner des informations précises sur la quantité à appliquer (une trop grande quantité risque d'entraîner des effets secondaires et une trop petite quantité peut s'avérer inefficace). Cette quantité peut être précisée en calculant qu'une unité de bout de doigt (UFT, ou longueur pressée du tube entre l'extrémité du doigt et le premier pli cutané) suffit à couvrir une surface environ deux fois supérieure à la surface de la face palmaire de la main (et pèse approximativement 500 mg).

• Il peut être utile d'imprimer ou d'orienter les personnes vers la brochure d'information du patient intitulée Fingertip Units for Topical Steroids, qui indique les quantités spécifiques pour chaque zone.

• L'application ne doit pas dépasser deux fois par jour et les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suggèrent qu'une application par jour peut être aussi efficace qu'une application plus fréquente.⁵ Cela peut également réduire les effets secondaires.

• Les stéroïdes puissants ou très puissants ne doivent pas être utilisés à plus de 50 g par semaine et il est conseillé de les appliquer une fois par jour.

• Il est utile de disposer d'indications précises sur la quantité de crème ou de pommade à prescrire. Par exemple, voici un guide des quantités à prescrire pour une application biquotidienne pendant deux semaines en cas de poussée aiguë d'eczéma chez l'adulte :

Utilisation d'émollients

• Les stéroïdes topiques ne doivent pas être utilisés pour leur effet émollient.

• Les émollients doivent être appliqués au moins 30 minutes avant le stéroïde topique.

• L'utilisation fréquente et intensive d'émollients en cas d'eczéma permet de réduire la quantité de stéroïdes nécessaire.

Suivi du traitement

• Le traitement doit être revu régulièrement pour s'assurer que la force minimale requise est utilisée et pour vérifier l'absence d'effets secondaires.

• Il convient de suivre de plus près l'utilisation de stéroïdes plus puissants, chez les enfants et dans les zones du corps où la peau est fine.

• Les enfants qui prennent de grandes quantités de stéroïdes topiques doivent faire l'objet d'un suivi de leur croissance.

• Des agents immunomodulateurs tels que le tacrolimus et le pimécrolimus sont désormais disponibles comme alternative aux stéroïdes topiques. Ils sont aussi efficaces mais plus chers. L'instauration du traitement nécessite généralement une consultation.²

Mises en garde/contre-indications³

Les corticostéroïdes topiques sont contre-indiqués dans les cas suivants :

• Infection non traitée (bactérienne, fongique et virale).

• Acné rosacée.

• Dermatite périorale.

• Psoriasis en plaques étendu.

Ils doivent être utilisés avec une prudence particulière chez les enfants, sur certains sites tels que le visage et (stéroïdes puissants/très puissants) dans le psoriasis.

Les stéroïdes topiques, à l'exception des stéroïdes très puissants, sont considérés comme sûrs chez les femmes enceintes et allaitantes, à condition de respecter les directives normales de prescription. Seul un stéroïde léger doit être appliqué sur les mamelons et les zones aréolaires, et tout stéroïde appliqué sur les seins doit être éliminé par lavage avant l'allaitement.

Effets secondaires des stéroïdes topiques³

Ces effets peuvent être systémiques ou locaux. L'apparition et la gravité des effets indésirables sont directement liées à :

• Puissance du stéroïde utilisé.

• Durée du traitement - plus le traitement est long, plus le risque d'effets systémiques est élevé.

• Surface de peau sur laquelle le stéroïde est appliqué.

• L'état de la peau - l'absorption est plus fréquente sur une peau fine et enflammée.

• si la crème stéroïdienne est appliquée sous occlusion (ce qui augmente le risque d'absorption systémique).

• L'âge (risque accru chez les enfants et les personnes âgées).

Effets indésirables systémiques

Les effets secondaires systémiques sont rares lorsque les stéroïdes topiques sont utilisés conformément aux directives ci-dessus. En cas d'absorption systémique significative, il existe un risque d'effets secondaires généralement associés aux stéroïdes oraux, tels que

• Suppression des surrénales.

• Syndrome de Cushing.

• Suppression de la croissance chez les enfants.

• Glaucome.

Effets indésirables localisés

Les effets localisés sont les suivants

• Propagation de l'infection.

• Dépigmentation.

• L'amincissement de la peau.

• Striae.

• Télangiectasie.

• Dermatite de contact.

• Dermatite périorale.

• Acné.

• Acné rosacée.

• Hypertrichose.

Des effets tels que l'amincissement de la peau sont peu susceptibles de se produire en moins de trois mois avec des stéroïdes de force légère à modérée, mais peuvent se produire avec des stéroïdes puissants en l'espace d'une à trois semaines. Ces effets disparaissent souvent, mais pas toujours, dans les quatre semaines qui suivent l'arrêt du traitement.

Les combinaisons stéroïdes-antibiotiques (les preuves manquent), les préparations antimicrobiennes émollientes, le fait de ne pas laisser les baignoires ouvertes, les distributeurs de pompes et les mesures générales d'hygiène des mains peuvent contribuer à éviter les infections.