Syndrome sérotoninergique

Qu'est-ce que le syndrome sérotoninergique ?

Le syndrome sérotoninergique (SS), également appelé toxicité sérotoninergique, est une affection médicamenteuse potentiellement mortelle causée par un excès de sérotonine dans les synapses du cerveau.

La maladie se manifeste par une combinaison de symptômes neuromusculaires, autonomes et mentaux. Dans la plupart des cas, il s'agit de deux médicaments qui augmentent la sérotonine de manière différente ou d'un surdosage d'un médicament augmentant la sérotonine.

Les médicaments les plus couramment impliqués sont les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ; la liste des causes potentielles comprend certains remèdes à base de plantes et des drogues illicites.¹

Le syndrome de stress post-traumatique peut être la conséquence d'une utilisation thérapeutique normale de médicaments, d'un auto-empoisonnement ou d'interactions médicamenteuses.² Il existe un large spectre de maladies allant de symptômes mineurs à peine perceptibles, tels que des tremblements, à des maladies aiguës mettant en jeu le pronostic vital.³

Le syndrome n'est pas largement reconnu par les cliniciens. La méconnaissance du syndrome signifie que des cas bénins peuvent être négligés ; la poursuite ou l'augmentation de la prise du médicament incriminé peut entraîner une évolution vers une maladie grave.³

Elle est sous-diagnostiquée en raison de l'hétérogénéité de sa présentation, de l'évolution des critères de diagnostic, d'un manque de sensibilisation des prescripteurs et de la confusion des symptômes avec les caractéristiques d'une maladie psychiatrique préexistante. Il ne faut pas le confondre avec le syndrome malin des neuroleptiques.⁴

La pharmacologie des SS fait l'objet d'une certaine controverse.⁵ Il existe des preuves que c'est l'activation du récepteur 5-HT2A qui est nécessaire pour le SS grave plutôt que les récepteurs 5-HT1A.⁶ En conséquence, les avertissements des agences gouvernementales concernant le risque de syndrome sérotoninergique lié à la prescription conjointe de triptans et d'ISRS ont fait l'objet de nombreuses critiques scientifiques ; bien que des cas de SS aient été signalés, le risque semble être très faible.⁷

Quelle est la fréquence du syndrome sérotoninergique ? (Epidémiologie)

• L'incidence n'est pas claire en raison de l'ampleur du sous-diagnostic.

• Des études de surveillance post-commercialisation sur la néfazodone (qui n'est plus autorisée mais dont les préparations non autorisées sont toujours disponibles) suggèrent une incidence de 0,4 cas pour 1 000 patients-mois de traitement.³

• On estime que 14 à 16 % des personnes qui prennent des ISRS en surdose présentent les caractéristiques du syndrome.⁸

• Les décès par surdose d'ISRS sont associés à des combinaisons d'autres médicaments ou de substances illicites.

Facteurs de risque

L'utilisation d'agents sérotoninergiques est un facteur de risque de SS. Le SS peut être provoqué par de fortes doses ou un surdosage d'un seul médicament ou par des combinaisons de médicaments. Les combinaisons les plus courantes comprennent un IMAO.⁶

Les médicaments impliqués dans le syndrome de stress post-traumatique sont les suivants

• Antidépresseurs : ISRS, ISRSN, TCA, IMAO, millepertuis, lithium.

• Analgésiques : tramadol, péthidine, fentanyl, dextrométhorphane (dans les antitussifs en vente libre).

• Antiémétiques : odansétron, métoclopramide.

• Produits récréatifs : cocaïne, MDMA, amphétamine, LSD.

• Autres : par exemple, linézolide, tryptophane, buspirone, chlorure de méthylthioninium (bleu de méthylène).

Il est utile de vérifier auprès d'un médecin ou d'un toxicologue réputé s'il existe des interactions médicamenteuses connues à l'origine du syndrome, lorsque celui-ci est suspecté chez une personne prenant des agents sérotoninergiques.⁹

Bien que l'épidémiologie du SS n'ait pas encore fait l'objet d'études approfondies, la combinaison de l'âge et des comorbidités peut augmenter le risque.¹⁰

Symptômes du syndrome sérotoninergique (présentation)

Le SS se caractérise par la présence d'une triade de :¹

• Hyperactivité autonome

• Anomalie neuromusculaire

• Changements de l'état mental

Toutes ces caractéristiques ne sont pas présentes dans tous les cas.

Le diagnostic n'est probable que dans le cas d'un début ou d'une augmentation de la dose (voire d'un surdosage) d'un médicament sérotoninergique puissant, ou peu après l'ajout d'un second médicament sérotoninergique entraînant une interaction médicamenteuse.⁶

Les symptômes apparaissent généralement dans les six heures qui suivent la prise du médicament provoquant la maladie. Les cas bénins peuvent passer inaperçus. Les tremblements, l'akathisie et la diarrhée sont des caractéristiques précoces. L'agitation, l'hypervigilance et la pression d'élocution peuvent survenir. Le délire aigu est une caractéristique des cas graves.

Examen

L'examen doit rechercher des signes de :

1. Perturbation du système nerveux autonome - à savoir

• Hypertension.

• Tachycardie.

• Hyperthermie.

• Sons intestinaux hyperactifs.

• Mydriase.

• Transpiration excessive.

2. Dysfonctionnement neuromusculaire - à savoir :

• Tremblements.

• Clonus - inductible ou spontané.

• Clonus oculaire.

• Hypertonicité.

• Hyperréflexie (ce symptôme peut être masqué en cas de rigidité musculaire importante).

3. Altération de l'état mental - à savoir

• L'anxiété.

• Agitation.

• Confusion.

• Coma.

La gravité des symptômes varie de légère à mortelle. L'évolution de l'agitation, de la diaphorèse et du dysfonctionnement neuromusculaire vers la confusion, les convulsions et la mort a été décrite.

L'aspect de la peau doit être normal dans le SS, ce qui permet de le différencier de deux diagnostics similaires (voir ci-dessous). La présence d'une hypertonie musculaire, d'un clonus soutenu et d'une hyperthermie (qui peut atteindre 41°C) indique une maladie grave.

Un syndrome comportemental néonatal - également appelé syndrome de mauvaise adaptation néonatale - peut également survenir à la suite de la prise d'ISRS par la mère en fin de grossesse.¹¹

Les critères de toxicité de la sérotonine de Hunter

Ces critères ont été développés (suite à l'examen d'une grande série de patients ayant subi un surdosage de médicaments sérotogènes) pour confirmer le diagnostic de toxicité modérée ou sévère.⁴

Critères du chasseur

Diagnostic différentiel

• Intoxication aux anticholinergiques (réflexes normaux, bouche sèche, peau chaude et sèche, absence de bruits intestinaux).

• Hyperthermie maligne (causée par des anesthésiques inhalés ; peau tachetée et cyanosée, rigidité sévère et hyporeflexie).

• Syndrome malin des neuroleptiques (réaction idiopathique à évolution lente aux antagonistes de la dopamine, avec bradykinésie et rigidité musculaire en "tuyau de plomb").

• Autres intoxications.

• Catatonie.

• Dystonie.

• Toxicité des drogues récréatives, en particulier des amphétamines et de lacocaïne (de nombreuses caractéristiques de leur toxicité sont dues aux effets sérotoninergiques).

• Hyperthyroïdie.

• Tétanos.

• Le delirium tremens.

• Encéphalite.

• Rhabdomyolyse.

• Méningite.

• Syndromes de sevrage.

• Encéphalopathie de Wernicke.

Enquêtes

• Il n'y a pas d'examens de confirmation spécifiques - le diagnostic est clinique.

• Vérifier l'ECBU et la créatine kinase pour rechercher des signes de rhabdomyolyse et d'insuffisance rénale consécutive.

• Dépistage toxicologique, en particulier pour les agents susceptibles d'être responsables.

• La FBC et l'hémoculture/les échantillons microbiologiques peuvent suggérer d'autres causes de fièvre.

• LFT.

• CXR en cas de complications respiratoires.

• Tomodensitométrie de la tête pour les patients souffrant de traumatismes, de crises d'épilepsie, d'hypertension ou de neurologie focale.

• Ponction lombaire pour les patients présentant de la fièvre et un état mental altéré.

Traitement du syndrome sérotoninergique

Si l'on soupçonne un syndrome de stress post-traumatique, il convient d'arrêter le(s) médicament(s) susceptible(s) d'être à l'origine de la maladie. Les patients présentant des symptômes graves ou ayant ingéré un IMAO et un ISRS doivent être transférés à l'hôpital, car leur état peut s'aggraver rapidement.

Une fois que les SS ont disparu, essayez d'autres médicaments ou recommencez à administrer de faibles doses lentement, et éliminez d'autres médicaments contributifs tels que les médicaments en vente libre ou les drogues illicites. Pour la plupart des patients qui présentent des effets secondaires liés à la sérotonine, des modifications appropriées de leurs médicaments permettront de gérer les symptômes et de prévenir la toxicité.¹

• Dans tous les cas, l'étape la plus importante consiste à éliminer l'agent incriminé ou les médicaments qui interagissent. En cas d'ingestion récente ou de surdosage important, le charbon actif peut aider à prévenir l'absorption. Des mesures de soutien telles que l'administration de liquides par voie intraveineuse et le contrôle de l'agitation à l'aide de benzodiazépines sont également utilisées.

• Les cas bénins disparaissent généralement dans les 24 heures suivant l'arrêt du traitement et peuvent ne nécessiter que des mesures de soutien. Attention aux médicaments ayant une longue demi-vie ou des produits de dégradation métabolique actifs (par exemple, la fluoxétine), pour lesquels la disparition peut prendre plus de temps.

• Dans les cas modérément graves, les troubles cardiovasculaires et thermiques doivent être corrigés et des antagonistes des récepteurs 5-HT2A tels que la cyproheptadine doivent être administrés (il n'existe pas encore de preuves définitives de son efficacité).

• Les cas graves nécessitent un traitement agressif et des soins intensifs avec sédation précoce, paralysie neuromusculaire et assistance respiratoire.

• Au Royaume-Uni, des conseils pour les professionnels de la santé sont disponibles sur le site web Toxbase®.

Complications

• L'hyperthermie peut entraîner une acidose métabolique, une rhabdomyolyse, une lésion rénale aiguë et une coagulation intravasculaire disséminée. Les troubles thermiques doivent être pris en charge de manière agressive. Tout patient dont la température est supérieure à 40,5°C doit être pris en charge :
  

  • Paralysie et ventilation.

  • Immersion dans un bain de glace / packs de glace en l'absence de réponse (pour prévenir la coagulation intravasculaire disséminée et la défaillance d'un organe).

  
  Les agents antipyrétiques ne jouent aucun rôle, car l'hyperthermie est due à l'activité musculaire plutôt qu'à des mécanismes hypothalamiques. La chlorpromazine peut être utilisée pour traiter l'agitation et l'hyperthermie.

• Crises d'épilepsie.

• Pneumonie par aspiration.

• Insuffisance respiratoire.

Pronostic

Si les patients se remettent d'un épisode aigu et évitent les agents provocateurs, les perspectives sont bonnes. La plupart des décès surviennent dans les 24 premières heures.

Prévention du syndrome sérotoninergique

• Prudence dans la prescription d'agents sérotoninergiques. Tous les patients qui commencent à prendre des ISRS doivent être conseillés à ce sujet :
  

  • Interactions potentielles (y compris les médicaments en vente libre et les médicaments à base de plantes).

  • Les symptômes de la toxicité de la sérotonine et du syndrome de stress post-traumatique.

• Amélioration des connaissances au sein de la communauté médicale. Ne pas prescrire un ISRS en même temps qu'un IMAO. Il convient d'être particulièrement vigilant lors d'un changement d'ISRS ou de la prescription de plusieurs antidépresseurs.

• Une meilleure compréhension de la pharmacogénétique pour identifier les personnes présentant un risque accru.

• Surveillance adéquate des nouveaux traitements sérotoninergiques après leur mise sur le marché.