Abcès rétropharyngé

L'abcès rétropharyngé est généralement observé chez les nourrissons et les jeunes enfants. Il peut être causé par une infection des voies respiratoires supérieures qui entraîne une adénite dans les ganglions rétropharyngés, qui suppurent ensuite et forment un abcès. L'abcès est limité à un côté de la ligne médiane en raison du raphé médian du fascia buccopharyngien.

• L'abcès rétropharyngé aigu résulte de la suppuration des ganglions lymphatiques rétropharyngés par une amygdale, une adénoïde, une dent ou un corps étranger pénétrant infectés. Il est plus fréquent chez les enfants. Les abcès aigus sont le plus souvent causés par :¹

  • Streptocoques bêta-hémolytiques, Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae.

  • Organismes anaérobies - par exemple, Bacteroides spp.

• Une reconnaissance précoce et une prise en charge agressive sont essentielles, car la morbidité et la mortalité sont importantes.

• L'abcès rétropharyngé chronique est rare, mais il est généralement dû à une tuberculose de la colonne vertébrale.²

Épidémiologie

• Peu fréquent et beaucoup moins fréquent aujourd'hui que par le passé en raison de l'utilisation généralisée d'antibiotiques pour les infections suppuratives des voies respiratoires supérieures.

• Autrefois presque exclusivement réservée aux enfants, cette maladie est aujourd'hui de plus en plus souvent observée chez les adultes.

Présentation

• L'abcès rétropharyngé aigu se manifeste par un mal de gorge sévère, une dysphagie, un trismus, un stridor, des gouttes de salive et une forte fièvre. Il peut rapidement évoluer vers une obstruction des voies respiratoires.

• Elle se manifeste généralement chez un nourrisson ou un jeune enfant par une forte fièvre, une agitation, des douleurs cervicales, un malaise, de la fièvre, une dysphagie, des bavements, une toux, une détresse respiratoire et un stridor.³

• Le cou est raide et la tête est inclinée sur le côté. La paroi pharyngée postérieure présente un renflement lisse d'un côté de la ligne médiane. Les signes associés comprennent l'amygdalite, la péritonsillite, la pharyngite et l'otite moyenne.

• Symptômes chez l'adulte : mal de gorge, fièvre, dysphagie, douleurs cervicales et dyspnée.

• Signes physiques chez l'adulte : œdème du pharynx postérieur, raideur de la nuque, adénopathie cervicale, fièvre, bave et stridor.

Diagnostic différentiel

• Cellulite rétropharyngée.

• Angio-œdème.

• Infections dentaires.

• Épiglottite.

• Corps étrangers.

• Poche pharyngée.

• Médiastinite.

• Mononucléose infectieuse.

• Otite moyenne, pharyngite, pneumonie.

• Croup.

• Abcès péri-amygdalien.

Enquêtes¹

• FBC : nombre de globules blancs très élevé.

• La protéine C-réactive (CRP) peut également être très élevée.

• Hémocultures : mais souvent négatives.

• Culture du pus aspiré lors du drainage chirurgical.

• Radiographie latérale du cou (les résultats de la radiographie latérale du cou peuvent être trompeurs, en particulier chez les jeunes enfants) :
  

  • Augmentation de l'ombre des tissus mous prévertébraux.

  • Niveau d'air et de liquide dans la zone prévertébrale.

  • Concavité ou redressement de la colonne vertébrale cervicale.

  • La colonne d'air est poussée vers l'avant.

• Tomodensitométrie du cou avec contraste intraveineux (IV) :
  

  • L'abcès rétropharyngé se présente sous la forme d'une lésion hypodense dans l'espace rétropharyngé avec un rehaussement périphérique de l'anneau.

  • Obtenir une tomodensitométrie du cou avec contraste IV lorsque les résultats de la radiographie latérale du cou sont équivoques, mais la tomodensitométrie du cou avec contraste IV peut également différencier un abcès rétropharyngé d'une cellulite.

  • Le scanner montre également l'étendue de l'abcès et sa relation avec les grands vaisseaux.

• CXR : pour identifier les pneumonies par aspiration et les médiastinites.

Gestion⁴

• Oxygène et attention au maintien de la perméabilité des voies aériennes supérieures. Si un patient présentant des signes d'obstruction des voies aériennes supérieures ne peut être intubé, une cricothyrotomie chirurgicale ou à l'aiguille peut être nécessaire. Une trachéotomie peut également s'avérer nécessaire, mais cela est rare.⁵

• Des fluides IV sont nécessaires si le patient est déshydraté en raison de la fièvre et de la difficulté à avaler.

• Le patient doit être examiné par un oto-rhino-laryngologiste (ORL) dès que le diagnostic est établi.

• Un drainage chirurgical de l'abcès par incision sous anesthésie (ou sans anesthésie en cas d'urgence) est souvent nécessaire.⁶ Un spécialiste ORL peut également pratiquer une trachéotomie si nécessaire.

• Une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire en urgence, mais tous les patients souffrant d'abcès rétropharyngés n'ont pas besoin d'être opérés.⁷ Une étude a montré que sur 162 patients pédiatriques présentant un abcès rétropharyngé, 126 nécessitaient initialement une intervention chirurgicale et que, sur les 36 patients initialement traités de manière conservatrice avec des antibiotiques à forte dose, 17 nécessitaient une intervention chirurgicale.⁴

• Antibiotiques à forte dose : initialement, ampicilline, clindamycine, céfuroxime, ceftriaxone, métronidazole ou coamoxiclav à forte dose par voie intraveineuse et, par la suite, changement si nécessaire en fonction des résultats des cultures et de l'évolution clinique. La clindamycine s'est également révélée être un traitement initial efficace.⁸ L'association de ces antibiotiques peut s'avérer nécessaire (par exemple, ceftriaxone plus métronidazole, ou clindamycine plus céfuroxime).⁹

Complications

• Obstruction des voies respiratoires.

• Médiastinite.

• Péricardite.

• Pneumonie par aspiration.

• Abcès épidural.

• Septicémie.

• Syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (SDRA).

• Érosion des deuxième et troisième vertèbres cervicales.

• Déficits des nerfs crâniens IX et/ou XII.

• Thrombose septique de la veine jugulaire ou hémorragie secondaire à l'érosion de l'artère carotide,

Pronostic¹⁰

• Le pronostic est généralement bon si l'affection est diagnostiquée à un stade précoce, si elle est prise en charge rapidement et efficacement et si aucune complication ne survient.

• Le taux de mortalité peut atteindre 40 à 50 % en cas de complications graves.