Mononucléose infectieuse

Synonyme : fièvre glandulaire

Qu'est-ce que la mononucléose infectieuse ?

La mononucléose infectieuse (MI) est généralement une infection autolimitée, le plus souvent causée par le virus d'Epstein-Barr (EBV), qui est un herpèsvirus humain. L'EBV (herpèsvirus humain 4) est à l'origine d'environ 80 à 90 % des cas de fièvre glandulaire, le reste étant principalement dû au cytomégalovirus, à l'herpèsvirus humain 6, à la toxoplasmose, au VIH et à l'adénovirus.¹

Quelle est la fréquence de la mononucléose infectieuse ? (Epidémiologie)¹

• L'incidence annuelle est d'environ 5 cas pour 1 000 personnes. Plus de 95 % des adultes dans le monde ont été infectés par l'EBV.

• L'incidence maximale se situe dans la tranche d'âge des 15-24 ans.²

• L'infection clinique est plus fréquente dans les populations comptant de nombreux jeunes adultes, comme le personnel militaire en service actif et les étudiants.³

• La fièvre glandulaire est rare au cours de la première année de vie en raison de l'immunité passive reçue des anticorps maternels.

• La fièvre glandulaire est moins fréquente dans les pays en développement.

• Il n'y a pas de variation saisonnière ni de prédisposition masculine ou féminine.

• Aux États-Unis, l'infection cliniquement évidente est 30 fois plus fréquente chez les Blancs que chez les Noirs. Cependant, les preuves de l'infection par l'EBV sont les mêmes dans les deux groupes. On pense que les Noirs sont plus susceptibles d'être exposés à l'infection par l'EBV à un âge plus jeune, lorsque l'infection asymptomatique est plus fréquente.²

Symptômes de la mononucléose infectieuse (présentation)¹

La période d'incubation est de 3 à 6 semaines.²

La plupart des patients ne présentent que peu ou pas de symptômes (la plupart des adultes présentent des preuves sérologiques d'une infection antérieure par l'EBV). Les symptômes peuvent être les suivants

• Fièvre légère, fatigue et malaise prolongé. La fatigue et le malaise peuvent parfois persister pendant plusieurs mois après la disparition de l'infection aiguë.

• Maux de gorge ; hypertrophie amygdalienne fréquente, classiquement exsudative et pouvant être massive ; pétéchies palatines et œdème uvulaire.

• Éruption maculaire fine et non prurigineuse, qui disparaît rapidement.

• Œdème transitoire bilatéral de la paupière supérieure.

• Lymphadénopathie, en particulier dans les glandes du cou.

• Nausées et anorexie.

• Les arthralgies et les myalgies sont moins fréquentes que dans d'autres maladies infectieuses virales et sont rarement graves.

• Les autres symptômes sont la toux, les douleurs thoraciques et la photophobie.

• Les adultes et les patients âgés présentent souvent peu de symptômes ou de signes au niveau de la gorge et ont peu ou pas d'adénopathie.

• Les signes ultérieurs comprennent

  • Hépatomégalie et splénomégalie légères (l'hypertrophie splénique revient à la normale ou presque dans les trois semaines qui suivent la présentation clinique) avec une sensibilité au niveau de la rate.

  • La jaunisse apparaît chez une minorité de jeunes adultes, mais elle est plus fréquente chez les patients âgés infectés.

Diagnostic différentiel

• La pharyngite exsudative est souvent confondue avec la pharyngite à streptocoque du groupe A. Dans une étude portant sur des adolescents et des adultes souffrant de maux de gorge, la présence d'adénopathies cervicales postérieures, inguinales ou axillaires, de pétéchies palatines, de splénomégalie ou de lymphocytose atypique a été associée à une probabilité accrue de mononucléose.⁴

• L'œdème périorbitaire bilatéral sans œdème généralisé peut également être dû à la maladie de Kawasaki, à des réactions allergiques ou à une cellulite périorbitaire bilatérale.

• Autres causes d'adénopathie proéminente (voir également l'article distinct sur les bosses du cou ), notamment la leucémie, les cancers de la tête et du cou et les lymphomes.

• Les lymphocytes atypiques doivent être différenciés des lymphocytes anormaux, qui sont associés aux tumeurs malignes lymphoréticulaires. Les lymphocytes atypiques sont associés à diverses maladies virales et non infectieuses, ainsi qu'à des réactions médicamenteuses.¹⁵

• Autres causes d'anomalies des LFT.

• Primo-infection par le VIH.⁶
  

Enquêtes¹

• Enfants de moins de 12 ans et immunodéprimés à tout âge : vérifier la sérologie virale EBV après que la personne a été malade pendant au moins 7 jours.

• Enfants de plus de 12 ans et adultes immunocompétents : hémogramme complet avec numération différentielle des globules blancs et test monospot (anticorps hétérophiles) au cours de la deuxième semaine de la maladie.

• Une fièvre glandulaire est probable si le test monospot est positif ou si la FBC présente plus de 20 % de lymphocytes atypiques ou "réactifs", ou plus de 10 % de lymphocytes atypiques et que le nombre de lymphocytes représente plus de 50 % du nombre total de globules blancs.

• Si le test monospot est négatif ou n'est pas en faveur d'une mononucléose infectieuse due à l'EBV, répéter le test dans les 5 à 7 jours.

• En cas de caractéristiques cliniques de fièvre glandulaire et de test monospot négatif, ou si un diagnostic rapide est nécessaire (par exemple, si l'on souhaite reprendre d'urgence les sports de contact), organiser des tests sanguins pour la sérologie virale EBV.

• Si un deuxième test monospot est négatif :

  • Envisager le dépistage du CMV et de la toxoplasmose si la personne est enceinte ou immunodéprimée.

  • Envisager le dépistage du VIH chez les personnes à risque.

• Envisagez de vérifier les tests de la fonction hépatique (LFT). En général, l'aspartate aminotransférase (AST) et l'alanine aminotransférase (ALT) sont élevées à 2 ou 3 fois la limite supérieure de la normale.

La MI EBV peut être diagnostiquée à l'aide d'une variété d'anticorps hétérophiles non liés à l'EBV et d'anticorps spécifiques à l'EBV.

Anticorps hétérophiles

À la suite d'une MI causée par l'EBV, 70 à 90 % des patients produisent des anticorps hétérophiles de MI (anticorps contre un antigène produit dans une espèce qui réagissent contre des antigènes d'autres espèces). Les anticorps hétérophiles ne sont pas spécifiques du virus. Ces anticorps peuvent être détectés par :⁷

• Test de Paul-Bunnell : les globules rouges de mouton s'agglutinent en présence d'anticorps hétérophiles.

• Test Monospot® : les globules rouges de cheval s'agglutinent lorsqu'ils sont exposés à des anticorps hétérophiles. Le Monospot® utilise ce principe en conjonction avec celui du test différentiel de Davidsohn. La sensibilité et la spécificité du Monospot® sont respectivement de 70-90 % et 100 %.

La positivité augmente au cours des six premières semaines de la maladie, de sorte que les résultats du test des anticorps hétérophiles peuvent être négatifs au début de l'évolution de l'EBV IM. Le titre n'est pas en corrélation avec la gravité de la maladie. Les agglutinines restent généralement dans le sang pendant 4 à 8 semaines, mais peuvent rester positives à de faibles niveaux jusqu'à un an.

Résultats faussement positifs

Bien que la spécificité du test Monospot® soit pratiquement de 100 %, d'autres troubles peuvent rarement produire un résultat faussement positif :⁸

• Infection - par exemple, toxoplasmose, rubéole, CMV, VIH, herpès simplex, paludisme, hépatite virale.

• Malignité - par exemple, lymphomes (en particulier le lymphome de Burkitt), leucémies, cancer du pancréas.

• Maladies du tissu conjonctif - par exemple, polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé.

Résultats faussement négatifs

• Peut se produire si le test est effectué trop tôt dans l'évolution de la maladie. Le taux de faux négatifs peut atteindre 25 % au cours de la première semaine d'infection, 5 à 10 % au cours de la deuxième semaine et 5 % au cours de la troisième semaine d'infection.⁹

• Les tests de détection des anticorps hétérophiles sont moins sensibles chez les patients âgés de moins de 10 ans. Les résultats faussement négatifs sont particulièrement fréquents chez les enfants de moins de 2 ans. 40 % des enfants âgés de 4 ans ou moins n'ont pas d'anticorps hétérophiles détectables à un moment quelconque de l'infection par l'EBV.¹⁰

Anticorps spécifiques de l'EBV⁷

• Les patients qui restent hétérophiles négatifs après six semaines de mononucléose sont considérés comme des IM hétérophiles négatifs et doivent être testés pour les anticorps spécifiques de l'EBV.

• Les tests d'anticorps spécifiques à l'EBV peuvent également être utiles si l'on soupçonne un résultat faussement positif du test d'anticorps hétérophiles.⁹ Les patients qui sont hétérophiles positifs mais anticorps spécifiques négatifs doivent être examinés pour rechercher les causes possibles d'anticorps hétérophiles faussement positifs (voir la liste des causes sous "Résultats faussement positifs", ci-dessus).

• Le test sérologique de la réponse anticorps à l'EBV spécifique consiste à mesurer la réponse anticorps aux protéines virales de surface et de cœur de l'EBV. Les anticorps spécifiques de l'EBV les plus utiles sont les antigènes de la capside virale (ACV) et l'antigène nucléaire de l'EBV (EBNA) :⁷

  • La concordance entre les tests d'anticorps hétérophiles et le test ELISA VCA-IgM est élevée, mais le test ELISA VCA-IgM est plus sensible.

  • Les anticorps IgM dirigés contre le VCA de l'EBV sont utiles pour différencier une infection récente d'une infection antérieure. Après une infection aiguë, l'augmentation des taux d'IgM est maximale après 4 à 8 semaines et les IgM restent généralement positifs pendant un an.

  • Les anticorps dirigés contre l'EBNA ne sont généralement détectables que 6 à 8 semaines après l'apparition des symptômes, mais ils peuvent aider à déterminer si l'infection est récente.

• Les anticorps IgG VCA de l'EBV augmentent plus tardivement que les anticorps IgM VCA mais restent élevés avec des titres variables tout au long de la vie.

• La présence persistante d'IgG n'indique pas une MI chronique et n'est pas pertinente dans l'évaluation du syndrome de fatigue chronique.¹¹

• Des résultats faussement positifs du titre d'anticorps de l'EVC peuvent se produire avec d'autres virus de l'herpès (par exemple, CMV) ou avec des organismes non apparentés (par exemple, T. gondii). Cependant, la réactivité croisée faussement positive aux anticorps spécifiques de l'EBV est très rare.⁷

• Il peut y avoir des résultats faussement négatifs au début de l'infection et chez les jeunes enfants (âgés de moins de 2 ans).

Autres enquêtes

• Une réaction en chaîne de la polymérase en temps réel permettant d'identifier l'ADN de l'EBV a été mise au point. Elle peut être utile en cas de doute diagnostique ou lorsqu'un diagnostic rapide est utile, par exemple chez les patients présentant un risque élevé de rupture splénique.¹²

• FBC : augmentation du nombre de globules blancs avec lymphocytose et un nombre relatif de lymphocytes atypiques supérieur à 20 %. Une thrombocytopénie peut survenir.

• ESR : l'ESR est élevée chez la plupart des patients atteints de MI, mais ne l'est pas en cas de pharyngite à streptocoques du groupe A.

• TFT : légère élévation des transaminases sériques (des augmentations plus importantes des taux de transaminases sériques suggèrent une hépatite virale).

• Prélèvements de gorge : la présence de streptocoques du groupe A ne permet pas d'identifier la cause de la pharyngite ; 30 % des patients atteints de MI ont des streptocoques du groupe A dans l'oropharynx.¹³

• Une échographie abdominale peut être nécessaire pour vérifier la présence d'une splénomégalie.

• D'autres examens peuvent être nécessaires pour faire la différence avec d'autres diagnostics possibles - par exemple, une ponction lombaire en cas de méningisme. Une échographie abdominale peut être nécessaire pour vérifier la présence d'une splénomégalie.

Maladies associées

L'EBV est également associé à :

• Lymphome de Burkitt.

• Les lymphomes à cellules B chez les patients souffrant d'immunosuppression.

• Carcinomes indifférenciés - par exemple, cancer du nasopharynx et cancer des glandes salivaires.

• Syndrome de Duncan : rare, récessif lié à l'X ; les cellules T défectueuses ne parviennent pas à détruire les cellules infectées par l'EBV ; développement associé d'une maladie auto-immune et d'un lymphome.

• Sclérose en plaques.¹⁴

Traitement de la mononucléose infectieuse

Il n'est pas recommandé d'exclure les enfants concernés de l'école ou d'autres structures d'accueil, sauf si cela s'avère nécessaire pour leur propre bien-être.¹¹⁵

• Il est traditionnellement conseillé aux patients d'éviter les sports de contact pendant trois semaines en raison du risque de rupture splénique. Une étude échographique portant sur 19 patients a révélé que la splénomégalie s'était résorbée en quatre semaines chez 16 d'entre eux, mais qu'elle avait mis huit semaines à se résorber chez les trois autres. Les auteurs ont recommandé que les conseils soient guidés par les résultats de l'échographie et que cela soit peut-être envisagé chez les patients qui pratiquent régulièrement ce type de sport.¹⁶

• L'alcool doit être évité pendant toute la durée de la maladie.

• Conseiller le paracétamol pour l'analgésie et le contrôle de la fièvre.

• Il n'existe pas de traitement antiviral spécifique.

• Les stéroïdes ne sont pas recommandés en IM, bien qu'ils puissent jouer un rôle en cas d'obstruction des voies respiratoires. ²

• L'utilisation d'antiviraux tels que l'aciclovir et le valaciclovir dans le traitement de la MI a suscité de l'intérêt, mais à ce jour, les essais n'ont pas été prometteurs.¹⁴

• L'ampicilline et l'amoxicilline provoquent une éruption maculopapuleuse avec démangeaisons et ne doivent pas être administrées à un patient susceptible d'être atteint d'une MI. Les antibiotiques n'ont aucun rôle à jouer.

• Les patients peuvent avoir besoin d'être hospitalisés pour recevoir des fluides par voie intraveineuse.

• La chirurgie est généralement préconisée en cas de rupture splénique spontanée, mais une prise en charge non chirurgicale peut s'avérer appropriée.¹⁴

• Une étude portant sur le personnel militaire a suggéré que la vitamine D jouait un rôle dans le raccourcissement des délais de guérison chez les patients souffrant d'une pharyngite aiguë associée à une mononucléose infectieuse.³

Complications

• Une hypertrophie extrême des amygdales peut entraîner une obstruction des voies aériennes supérieures.

• La myocardite et les anomalies de la conduction cardiaque sont des complications rares.

• La rupture splénique est rare mais potentiellement mortelle.¹⁷ La splénectomie augmente la sensibilité à diverses infections.

• Anémie hémolytique, thrombocytopénie.

• Néphrite interstitielle aiguë, glomérulonéphrite.

• Neurologiques, notamment névrite optique, myélite transverse, méningite aseptique, encéphalite et méningo-encéphalite, paralysies des nerfs crâniens (en particulier paralysie faciale) ou syndrome deGuillain-Barré.

• Fatigue prolongée ; dépression.

Pronostic¹

• La fièvre glandulaire est généralement autolimitée et dure de 2 à 4 semaines. Occasionnellement, l'évolution de la maladie peut être prolongée et durer plusieurs semaines, voire plusieurs mois.

• La fatigue dure généralement quelques semaines, mais peut persister pendant plusieurs mois chez une minorité.

• La sclérose en plaques semble être une complication rare de l'infection par l'EBV. ¹⁸