Mononucléose infectieuse

Synonyme : fièvre glandulaire

What is infectious mononucleosis?

Infectious mononucleosis (IM) is usually a self-limiting infection, most often caused by Epstein-Barr virus (EBV), which is a virus herpès humain. Le VEB (virus d'Epstein-Barr, herpèsvirus humain 4) est responsable d'environ 80 à 90 % des cas de fièvre glandulaire, le reste étant principalement dû au cytomégalovirus, à l'herpèsvirus humain 6, à la toxoplasmose, au VIH et à l'adénovirus.¹

• L'incidence annuelle est d'environ 5 cas pour 1 000 personnes. Plus de 95 % des adultes dans le monde ont été infectés par le VEB.

• L'incidence maximale se situe dans le groupe d'âge de 15 à 24 ans.²

• L'infection clinique est plus fréquente dans les populations comptant de nombreux jeunes adultes, tels que le personnel militaire en service actif et les étudiants universitaires.³

• La fièvre glandulaire est rare au cours de la première année de vie en raison de l'immunité passive reçue des anticorps maternels.

• La fièvre glandulaire est moins fréquemment observée dans les pays en développement.

• Il n'y a pas de variation saisonnière ni de prédisposition masculine ou féminine.

• Aux États-Unis, l'infection cliniquement évidente est 30 fois plus fréquente chez les personnes blanches que chez les personnes noires. Cependant, les preuves d'infection par le VEB sont les mêmes dans les deux groupes. On pense que les personnes noires sont plus susceptibles d'être exposées à l'infection par le VEB à un plus jeune âge, lorsque l'infection asymptomatique est plus courante.²

La période d'incubation est de 3 à 6 semaines.²

La plupart des patients présentent peu, voire aucun, symptôme (la plupart des adultes montrent des preuves sérologiques d'une infection antérieure par le VEB). Les symptômes peuvent inclure :

• Fièvre légère, fatigue et malaise prolongé. La fatigue et le malaise peuvent parfois persister pendant plusieurs mois après la résolution de l'infection aiguë.

• Maux de gorge; l'élargissement des amygdales est courant, classiquement exsudatif et peut être massif; pétéchies palatines et œdème uvulaire.

• Éruption maculaire fine non prurigineuse, qui disparaît rapidement.

• Œdème transitoire bilatéral de la paupière supérieure.

• Lymphadénopathie, en particulier les ganglions du cou.

• Nausées et anorexie.

• L'arthralgie et la myalgie se manifestent, mais sont moins fréquentes que dans d'autres maladies virales infectieuses et sont rarement sévères.

• D'autres symptômes incluent la toux, la douleur thoracique et la photophobie.

• Les adultes âgés et les patients âgés présentent souvent peu de symptômes ou de signes au niveau de la gorge et ont peu ou pas de lymphadénopathie.

• Les signes ultérieurs incluent :

  • Hépatomégalie légère et splénomégalie (l'augmentation de la taille de la rate revient à la normale ou presque normale généralement dans les trois semaines suivant la présentation clinique) avec sensibilité au niveau de la rate.

  • La jaunisse survient chez une minorité de jeunes adultes mais est plus fréquente chez les patients âgés infectés.

• La pharyngite exsudative est souvent confondue avec la pharyngite streptococcique du groupe A. Dans une étude portant sur des patients adolescents et adultes présentant un mal de gorge, la présence d'adénopathie cervicale postérieure, inguinale ou axillaire, de pétéchies palatines, de splénomégalie ou de lymphocytose atypique était associée à une probabilité accrue de mononucléose.⁴

• Bilateral periorbital oedema without generalised oedema may also be due to la maladie de Kawasaki, allergic reactions or bilateral periorbital la cellulite.

• Other causes of prominent lymphadenopathy (see also the separate Boules et bosses au cou article), including leukaemia, cancers de la tête et du cou and lymphomas.

• Les lymphocytes atypiques doivent être différenciés des lymphocytes anormaux, qui sont associés aux malignités lymphoréticulaires. Les lymphocytes atypiques sont associés à diverses maladies virales et non infectieuses, ainsi qu'à des réactions médicamenteuses.¹⁵

• Autres causes de tests hépatiques anormaux.

• Infection primaire par le VIH.⁶
  

• Enfants de moins de 12 ans, et immunodéprimés à tout âge : vérifier la sérologie virale EBV après que la personne ait été malade pendant au moins 7 jours.

• Enfants de plus de 12 ans et adultes immunocompétents : numération formule sanguine complète avec numération des globules blancs différenciée et un test monospot (anticorps hétérophiles) dans la 2ème semaine de la maladie.

• La fièvre glandulaire est probable si le test monospot est positif ou si la numération formule sanguine (NFS) montre plus de 20% de lymphocytes atypiques ou 'réactifs', ou plus de 10% de lymphocytes atypiques et que le nombre de lymphocytes représente plus de 50% du nombre total de globules blancs.

• Si le test monospot est négatif ou ne soutient pas la mononucléose infectieuse due au VEB, répétez le test dans 5 à 7 jours.

• Si les caractéristiques cliniques de la fièvre glandulaire et le test monospot sont négatifs, ou si un diagnostic rapide est nécessaire (par exemple, retour urgent aux sports de contact souhaité), organisez des tests sanguins pour la sérologie virale EBV.

• Si un deuxième test monospot est négatif :

  • Envisagez de tester le CMV et la toxoplasmose si la personne est enceinte ou immunodéprimée.

  • Envisagez de tester le VIH chez les personnes à risque.

• Envisagez de vérifier les tests de fonction hépatique (TFH). Habituellement, l'aspartate aminotransférase (AST) et l'alanine aminotransférase (ALT) sont élevées à 2-3 fois la limite supérieure de la normale.

L'IM à EBV peut être diagnostiquée en utilisant une variété d'anticorps hétérophiles non liés à l'EBV et des anticorps spécifiques à l'EBV.

Anticorps hétérophiles

Après une mononucléose infectieuse causée par le virus Epstein-Barr (EBV), 70 à 90 % des patients produisent des anticorps hétérophiles de la mononucléose infectieuse (anticorps contre un antigène produit par une espèce qui réagissent contre des antigènes d'autres espèces). Les anticorps hétérophiles ne sont pas spécifiques au virus. Ces anticorps peuvent être détectés par :⁷

• Test de Paul-Bunnell : les globules rouges de mouton agglutinent en présence d'anticorps hétérophiles.

• Test Monospot® : les globules rouges de cheval agglutinent à l'exposition aux anticorps hétérophiles. Le Monospot® utilise cela en conjonction avec le principe du test différentiel de Davidsohn. La sensibilité et la spécificité du Monospot® sont respectivement de 70-90% et 100%.

La positivité augmente au cours des six premières semaines de la maladie, et donc les résultats du test d'anticorps hétérophiles peuvent être négatifs au début de l'évolution de l'IM à EBV. Le titre ne corrèle pas avec la gravité de la maladie. Les agglutinines restent généralement dans le sang pendant 4 à 8 semaines, mais peuvent rester positives à de faibles niveaux jusqu'à un an.

Résultats faussement positifs

Bien qu'une spécificité virtuelle de 100 % existe avec le test Monospot®, d'autres troubles peuvent rarement produire un résultat faussement positif :⁸

• Infection - par exemple, toxoplasmose, rubéole, CMV, VIH, virus de l'herpès simplex, paludisme, hépatite virale.

• Malignité - par exemple, lymphomes (en particulier le lymphome de Burkitt), leucémies, cancer du pancréas.

• Maladies du tissu conjonctif - par exemple, polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux systémique.

Résultats faussement négatifs

• Peut survenir si le test est effectué trop tôt dans le cours de la maladie. Le taux de faux négatifs peut atteindre 25 % la première semaine d'infection, 5-10 % la deuxième semaine et 5 % la troisième semaine d'infection.⁹

• Les tests d'anticorps hétérophiles sont moins sensibles chez les patients âgés de moins de 10 ans. Les résultats faussement négatifs sont particulièrement fréquents chez les enfants de moins de 2 ans. 40 % des enfants âgés de 4 ans ou moins n'ont pas d'anticorps hétérophiles détectables à aucun moment pendant l'infection par le VEB.¹⁰

Anticorps spécifiques au VEB⁷

• Les patients qui restent hétérophiles-négatifs après six semaines avec une maladie de mononucléose sont considérés comme ayant une IM hétérophile-négative et devraient être testés pour des anticorps spécifiques au VEB.

• Les tests d'anticorps spécifiques à l'EBV peuvent également être utiles si un résultat faussement positif au test d'anticorps hétérophiles est suspecté.⁹ Patients who are heterophile-positive but specific antibody-negative should be considered for testing for possible causes of false positive heterophile antibodies (see list of causes under 'False positive results', above).

• La réponse en anticorps aux tests sérologiques spécifiques à l'EBV consiste à mesurer la réponse en anticorps aux protéines virales de surface et de noyau de l'EBV. Les anticorps spécifiques à l'EBV les plus utiles sont les antigènes de la capside virale (VCA) et l'antigène nucléaire de l'EBV (EBNA) :⁷

  • Il y a une forte concordance entre les tests d'anticorps hétérophiles et le VCA-IgM ELISA, mais le VCA-IgM ELISA est plus sensible.

  • Les anticorps IgM dirigés contre l'antigène de capside virale (VCA) du virus Epstein-Barr (EBV) sont utiles pour différencier une infection récente d'une infection antérieure. Après une infection aiguë, l'augmentation des niveaux d'IgM atteint son pic après 4 à 8 semaines et les IgM restent généralement positifs pendant une durée pouvant aller jusqu'à un an.

  • Les anticorps contre l'EBNA ne sont généralement pas détectables avant 6 à 8 semaines après l'apparition des symptômes, mais peuvent aider à déterminer si l'infection est récente.

• Les anticorps IgG VCA de l'EBV augmentent plus tard que les anticorps IgM VCA mais restent élevés avec des titres variables à vie.

• La présence persistante d'IgG n'indique pas une IM chronique et n'est pas pertinente dans l'évaluation du syndrome de fatigue chronique.¹¹

• False positive VCA antibody titre results may occur with other herpes viruses (eg, CMV) or with unrelated organisms (eg, T. gondii). Cependant, la réactivité croisée faussement positive aux anticorps spécifiques de l'EBV est très rare.⁷

• Il peut y avoir des résultats faussement négatifs au début de l'infection et chez les jeunes enfants (âgés de moins de 2 ans).

Autres investigations

• Une réaction en chaîne par polymérase en temps réel identifiant l'ADN d'EBV a été développée. Cela peut être utile dans les cas de doute diagnostique ou lorsque le diagnostic rapide est utile, comme chez les patients présentant un risque élevé de rupture splénique.¹²

• Hémogramme : augmentation du nombre de globules blancs avec lymphocytose et un pourcentage relatif de lymphocytes atypiques supérieur à 20 %. Une thrombocytopénie peut survenir.

• VS : la VS est élevée chez la plupart des patients atteints de MI mais n'est pas élevée avec la pharyngite streptococcique du groupe A.

• Tests de la fonction hépatique : légère élévation des transaminases sériques (des augmentations plus importantes des niveaux de transaminases sériques suggèrent une hépatite virale).

• Prélèvements de gorge : la croissance des streptocoques du groupe A n'identifie pas la cause de la pharyngite ; 30 % des patients atteints de MI ont des streptocoques du groupe A dans l'oropharynx.¹³

• Une échographie abdominale peut être nécessaire pour évaluer une splénomégalie.

• D'autres investigations peuvent être nécessaires pour différencier d'autres diagnostics possibles - par exemple, une ponction lombaire en cas de méningisme. Une échographie abdominale peut être nécessaire pour évaluer une splénomégalie.

Le VEB est également associé à :

• Le lymphome de Burkitt.

• Lymphomes à cellules B chez les patients sous immunosuppression.

• Carcinomes indifférenciés - par exemple, cancer du nasopharynx et cancer des glandes salivaires.

• Syndrome de Duncan : rare, récessif lié à l'X ; les cellules T défectueuses ne parviennent pas à détruire les cellules infectées par le VEB ; développement associé de maladies auto-immunes et de lymphomes.

• Sclérose en plaques.¹⁴

Il n'est pas recommandé que les enfants concernés soient exclus des écoles et autres structures de garde d'enfants, sauf si cela est approprié pour leur propre bien-être.¹¹⁵

• Les patients sont traditionnellement conseillés d'éviter les sports de contact pendant trois semaines en raison du risque de rupture splénique. Une étude échographique de 19 patients a révélé que la splénomégalie s'est résolue en quatre semaines chez 16 patients, mais qu'il a fallu huit semaines pour se résoudre chez les trois autres. Les auteurs ont recommandé que les conseils soient guidés par les résultats échographiques et que cela soit peut-être pris en compte chez les patients qui participent régulièrement à de tels sports.¹⁶

• L'alcool doit être évité pendant toute la durée de la maladie.

• Conseiller le paracétamol pour l'analgésie et le contrôle de la fièvre.

• Aucun traitement antiviral spécifique n'est disponible.

• Steroids are not recommended in IM although they may have a role where there is airway obstruction. ²

• Il y a eu un intérêt pour l'utilisation d'antiviraux tels que l'aciclovir et le valaciclovir dans le traitement de la mononucléose infectieuse, mais jusqu'à présent, les essais n'ont pas été prometteurs.¹⁴

• L'ampicilline et l'amoxicilline provoquent une éruption maculopapuleuse prurigineuse et ne doivent pas être administrées à tout patient susceptible d'avoir une mononucléose infectieuse. Les antibiotiques n'ont aucun rôle.

• Les patients peuvent nécessiter une admission à l'hôpital pour des perfusions intraveineuses.

• La chirurgie est généralement recommandée pour une rupture spontanée de la rate, mais une prise en charge non opératoire peut être appropriée.¹⁴

• Une étude sur le personnel militaire a suggéré un rôle de la vitamine D dans la réduction des temps de récupération chez les patients atteints de pharyngite aiguë associée à la mononucléose infectieuse.³

• L'agrandissement extrême des amygdales peut entraîner une obstruction des voies respiratoires supérieures.

• Myocardite and cardiac conduction abnormalities are rare complications.

• La rupture splénique est rare mais potentiellement mortelle.¹⁷ Splénectomie increases susceptibility to various infections.

• Anémie hémolytique, thrombocytopénie.

• Néphrite interstitielle aiguë, glomérulonéphrite.

• Neurological, including la névrite optique, transverse myelitis, aseptic meningitis, encéphalite et méningoencéphalite, cranial nerve palsies (especially paralysie faciale) or syndrome de Guillain-Barréé syndrome.

• Fatigue prolongée; dépression.

• La fièvre glandulaire est généralement auto-limitée et dure 2 à 4 semaines. Parfois, l'évolution de la maladie peut être prolongée et durer plusieurs semaines ou mois.

• La fatigue dure généralement quelques semaines, mais peut persister plusieurs mois chez une minorité.

• Multiple sclerosis appears to be a rare complication of EBV infection. ¹⁸