Maux de gorge

Qu'est-ce qu'un mal de gorge ?

Le mal de gorge est un symptôme résultant de l'inflammation des voies respiratoires supérieures. Quatre régions sont principalement impliquées - le pharynx, le larynx, les amygdales et (rarement) l'épiglotte.

Le mal de gorge est un symptôme plutôt qu'un diagnostic, et les estimations de son incidence varient. Le symptôme est de toute façon probablement sous-déclaré, car il est souvent auto-limitant et un clinicien peut ne pas être consulté.

Sore throats areusually due to a viral infection. Viruses commonly implicated include rhinovirus, coronavirus, influenza and parainfluenza viruses and adenovirus. In many cases, a sore throat is associated with rhume. Cela peut également être un symptôme de grippe, or of mononucléose infectieuse (fièvre glandulaire).

L'agent bactérien le plus courant est le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (GABS).¹ In children, it accounts for 20-40% of cases of sore throats; in adults around 10%.² Asymptomatic nasal carriage of Group A streptococci is very common, especially in very young children.³

Histoire

Le symptôme de douleur à la déglutition peut être accompagné de fièvre et de symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures tels que maux de tête, malaise, rhinite et toux. Un enrouement peut être présent s'il y a une atteinte laryngée.

Une demande spécifique devrait être faite concernant :

• Durée et gravité des symptômes.

• Tout automédication/traitement en vente libre.

• Antécédents de comorbidités, facteurs de risque antérieurs, antécédents pertinents.

• Sensation de malaise général.

• Dysphagie.

• Éruption cutanée.

• Stridor.

• Statut vaccinal.

• Médicaments prescrits, en particulier ceux associés à la neutropénie tels que le carbimazole, la clozapine et la sulfasalazine.

Examen

Examination of the throat using a tongue depressor should not be attempted in patients with stridor, as épiglottite may be present and examination may provoke laryngeal obstruction. Drooling, leaning forward and high temperature may also be suggestive of epiglottitis. Since the introduction of Haemophilus influenzae type B (Hib) vaccination, l'épiglotite aiguë est désormais extrêmement rare chez les enfants au Royaume-Uni.

Dans d'autres cas de mal de gorge, l'examen de la gorge peut révéler une rougeur du pharynx et des amygdales, une hypertrophie des amygdales, la présence d'exsudat et des ganglions lymphatiques cervicaux élargis et sensibles.

Differentiating a viral sore throat from that caused by GABS on the basis of examination is difficult. The Critères de Centor were developed to help predict bacterial infection clinically:⁵

• Exsudat amygdalien.

• Noeuds lymphatiques cervicaux antérieurs sensibles.

• Absence de toux.

• Antécédents de fièvre.

Un score de Centor est sur 4 en fonction du nombre de ces signes présents. La présence de trois ou quatre de ces signes (score de Centor 3-4) suggère que la probabilité que le patient ait un GABS est de 32 à 56 % et que la thérapie antibiotique peut être bénéfique. À l'inverse, les patients qui obtiennent 2 points ou moins n'ont qu'une probabilité de 3 à 17 % d'isoler un GABS.

Une éruption cutanée semblable à la scarlatine (éruption cutanée punctiforme rouge, marquée dans les plis de la peau), un visage rouge, une pâleur circumorale et une « langue de fraise » suggèrent la possibilité d'une infection streptococcique. Un mal de gorge récurrent avec fièvre et lymphadénopathie peut suggérer une mononucléose infectieuse, en particulier chez les jeunes.

Les recommandations de l'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) sur la prescription d'antimicrobiens dans le cas de maux de gorge aigus⁴ advises the use of either the Centor score, or the FeverPAIN score. The criteria for the latter are as follows:

• Fièvre au cours des dernières 24 heures.

• Amygdales purulentes.

• Consulter rapidement (patient pris en charge dans les trois jours suivant l'apparition des symptômes).

• Amygdales sévèrement enflammées.

• Pas de toux ni de coryza.

Un score FeverPAIN de 4 ou 5 est associé à une probabilité de 62-65% d'isoler le GABS, tandis qu'un score de 0 ou 1 est associé à seulement une probabilité de 13-18% d'isoler le GABS.

Il n'y a aucune preuve que les maux de gorge bactériens soient plus graves que ceux causés par un virus, ou que la durée de la maladie ait un rapport avec la cause dans la plupart des cas.¹

• Coxsackievirus infection (hand foot and mouth disease, herpangina).

• Mononucléose infectieuse.

• Malignité (pharynx, amygdales, larynx).

• la maladie de Kawasaki.

• Diphtérie (very rare since immunisation).

• VIH.

• Pharyngite herpétique.

• Pharyngite gonococcique ou chlamydienne.

• Causes iatrogènes, y compris la mucosite due à la chimiothérapie ou à la radiothérapie et la neutropénie causée par des médicaments tels que le carbimazole ou la clozapine.

• L'investigation en soins primaires n'est généralement pas nécessaire. Certaines autorités recommandent une investigation, car cela réduit le surdiagnostic de l'angine bactérienne. Cependant, dans le contexte de la pratique générale au Royaume-Uni, le délai de traitement des résultats de prélèvements et de sérum rend peu probable que les résultats fassent une grande différence dans la gestion immédiate du patient. Cependant, si les symptômes et/ou les signes sont prolongés, sévères ou atypiques, une investigation devrait être envisagée ; un prélèvement peut être utile si des causes inhabituelles telles que la gonorrhée ou la chlamydia sont suspectées.

• Les prélèvements de gorge ne sont pas conseillés pour l'investigation de routine des maux de gorge, mais peuvent être utiles dans les groupes à haut risque ou en cas d'échec du traitement.

• Les tests antigéniques rapides peuvent être utiles, mais la recherche ne montre aucun avantage clair par rapport à l'utilisation d'un score clinique seul.^{2 6} They are currently not universally available in primary care.

• Test de dépistage de la FBC et de la fièvre glandulaire - ceux-ci peuvent être utiles si une fièvre glandulaire est suspectée.

• Titres d'antistreptolysine O (ASO) - ceux-ci peuvent être utiles pour exclure une infection streptococcique récente chez les patients qui sont systématiquement malades ou présentent des symptômes prolongés.

It should be remembered that sore throat is a symptom of an underlying condition and efforts should be made to make an accurate diagnosis before considering treatment. For further details, see the separate Angine, Laryngite et Épiglottite articles.

Général

• Rassurez les gens qu'un mal de gorge est généralement une affection auto-limitante et se résout habituellement avec ou sans traitement antibiotique en une semaine.

• Conseiller l'utilisation de paracétamol et/ou d'ibuprofène pour soulager les symptômes de douleur et de fièvre selon les besoins.

• Conseiller un apport hydrique adéquat pour éviter la déshydratation.

• Conseiller que certaines personnes trouvent utiles les pastilles médicamenteuses contenant un anesthésique local et un AINS ou un antiseptique ; alternativement, un gargarisme à l'eau salée peut être utilisé. Il existe certaines preuves de l'utilisation de certaines pastilles, mais peu pour les gargarismes à la benzydamine et aucune pour les pastilles de zinc, les remèdes à base de plantes ou l'acupuncture.^{7 8 9}

• Donnez des conseils de sécurité, en conseillant à la personne de revenir si les symptômes ne s'améliorent pas ou s'aggravent, et de demander un avis médical urgent si :

  • Développer des difficultés respiratoires ou un stridor.

  • Commencer à baver.

  • Développer une voix étouffée.

  • Développer une douleur sévère.

  • Développer une dysphagie.

  • Devenir incapable d'avaler des liquides adéquats.

  • Devenir systématiquement très malade.

• Assurez-vous que votre patient comprend les limites de l'utilisation des antibiotiques, en particulier que :⁴

  • En moyenne, les antibiotiques réduisent les symptômes d'environ 16 heures seulement.

  • La plupart des gens se sentiront mieux après une semaine, avec ou sans antibiotiques.

  • Les antibiotiques peuvent avoir des effets indésirables, notamment des nausées ou des diarrhées.

  • Les complications d'un mal de gorge sont rares, même sans antibiotiques.

Antibiotiques

NICE a récemment publié des directives à ce sujet et recommande trois options possibles :^{4 1}

• Pas d'antibiotiques. Dans ce cas, il convient d'informer les personnes que les antibiotiques risquent de ne pas avoir beaucoup d'effet sur les symptômes et peuvent aggraver la situation en raison des effets secondaires. Il faut leur conseiller de revenir pour une évaluation supplémentaire si leur état persiste ou s'aggrave. Cela s'applique à ceux ayant un score de Centor de 0/1 ou un score FeverPAIN allant jusqu'à 2.

• Antibiotiques différés. Les personnes doivent être informées comme ci-dessus que les antibiotiques ne sont pas actuellement indiqués, mais que si la situation change, ils peuvent être utilisés. Ils peuvent envisager d'utiliser l'antibiotique si le mal de gorge n'a pas commencé à s'améliorer dans les 3 à 5 jours ou si les symptômes s'aggravent. Ils devraient avoir la possibilité de revenir pour une réévaluation et être conseillés de le faire si les symptômes continuent de s'aggraver malgré l'utilisation de la prescription d'antibiotiques. En l'absence de caractéristiques suggérant une prescription immédiate ci-dessous, envisagez une prescription différée pour les personnes ayant un mal de gorge et un score FeverPAIN de 2/3. Si vous craignez que la prescription ne soit utilisée trop tôt, elle peut être antidatée ou donnée directement à une pharmacie avec des instructions de ne pas la délivrer avant une date particulière. Aucun antibiotique n'est également une option valable pour ce groupe.

• Prescription immédiate possible d'antibiotiques. Cette option devrait être envisagée pour les personnes ayant un score Centor de 3/4 ou un score FeverPAIN de 4/5. Une prescription différée peut également être appropriée pour ce groupe, qui n'a encore qu'une chance sur deux à deux tiers d'avoir une infection bactérienne dans la gorge. Les informations données précédemment concernant les antibiotiques ne raccourcissant les symptômes que de 16 heures s'appliquent toujours à ceux ayant un score Centor ou FeverPAIN élevé.

• Prescription immédiate d'antibiotiques. Cette option devrait être proposée à ceux qui sont systématiquement malades, présentent des signes d'une maladie ou d'une condition plus grave ou qui sont à haut risque de complications. Ceux ayant une infection systémique sévère ou qui semblent avoir une complication significative telle qu'un phlegmon, une cellulite, un abcès parapharyngé ou un abcès rétropéritonéal devraient être orientés vers l'hôpital. Si les voies respiratoires ne sont pas sécurisées, cela devrait se faire via une ambulance 999 (au Royaume-Uni). L'admission peut également être appropriée si la maladie de Kawasaki est suspectée chez un enfant ou pour ceux qui sont déshydratés en raison d'une réduction de l'apport oral.

Une discussion avec les patients/parents/soignants devrait avoir lieu pour déterminer quelle stratégie est la meilleure pour chaque patient. Cette décision devrait être basée sur une évaluation clinique de la gravité et la présence ou l'absence des critères de Centor/FeverPAIN. Une réévaluation devrait être proposée si la condition ne s'améliore pas ou si elle s'aggrave.

Une revue Cochrane¹⁰ concluded that antibiotics reduce symptoms and the likelihood of complications in the treatment of sore throat, but that the absolute benefits are modest. The natural history is of resolution of symptoms in 82% at one week - this includes those who are positive or negative for GABS and those who are untested. The number needed to treat for a beneficial outcome (NNTB) was 18 for symptom resolution at one week. In an unswabbed population, the NNTB for symptom resolution at 3 days was 14.4.

La revue Cochrane a constaté que les preuves concernant les complications étaient dans de nombreux cas anciennes (avec de nombreux essais datant des années 1950) et a noté que bien que les antibiotiques préviennent probablement la fièvre rhumatismale, il y a peu d'essais récents rapportant ce résultat et que l'incidence de la fièvre rhumatismale dans les pays à revenu élevé a diminué au fil du temps. Le jugement quant à l'utilisation des antibiotiques pour réduire le risque de fièvre rhumatismale peut être différent si le professionnel de santé exerce dans un pays à revenu plus faible où la fièvre rhumatismale est plus courante. Les antibiotiques ont réduit la probabilité d'otite moyenne aiguë et d'angine par rapport au groupe témoin, mais ont fait peu ou pas de différence par rapport au témoin pour la sinusite aiguë. Le NNTB pour présenter un cas d'otite moyenne aiguë est d'environ 200.

Lorsqu'un antibiotique est nécessaire, la phénoxyméthylpénicilline pendant dix jours devrait être le choix de première ligne, avec l'érythromycine ou la clarithromycine pendant cinq jours comme deuxième ligne en cas d'antécédents d'allergie à la pénicilline. L'amoxicilline ou l'ampicilline doivent être évitées, surtout chez les adolescents et les jeunes adultes, car si le diagnostic est en fait une mononucléose infectieuse, cela provoquera une éruption cutanée, même en l'absence d'allergie à la pénicilline.

Ces dernières années, l'utilisation d'une dose unique de corticostéroïde a été suggérée comme traitement pour le mal de gorge. Une revue Cochrane de 2020 a révélé que les personnes ayant reçu des stéroïdes étaient 2,4 fois plus susceptibles d'avoir une résolution complète des symptômes en 24 heures et qu'il n'y avait pas d'augmentation des événements indésirables, des taux de récurrence ou de rechute et des jours d'absence au travail ou à l'école. Le NNTB pour empêcher une personne de continuer à avoir mal après 24 heures était de 5.

Les limitations des études comprenaient le fait que la plupart ont également administré des antibiotiques à tous les participants, que très peu incluaient des enfants et que la plupart ont été réalisées aux États-Unis. La revue a soulevé des préoccupations selon lesquelles l'utilisation généralisée de stéroïdes pour un mal de gorge risque de médicaliser cette condition généralement auto-limitante, ce qui pourrait entraîner l'utilisation de doses cumulatives plus importantes de stéroïdes au fil du temps, et a souligné que des recherches supplémentaires sont nécessaires, y compris sur ceux qui ont des comorbidités, qui ont été largement exclus des essais étudiés.¹¹

Complications suppuratives

• Otite moyenne.

• Sinusite.

• Abcès péri-amygdalien (phlegmon).

• Adénite cervicale.

• Mastoïdite.

• Scarlatine.

• Streptococcal toxic shock syndrome (rare).

• Lemierre's syndrome (rare - acute septicaemia and jugular vein thrombosis secondary to infection with Fusobacterium spp.).

Complications non suppuratives

• Rhumatisme articulaire aigu (rare in developed countries but still quite prevalent in developing countries).

• Post-streptococcal glomérulonéphrite.

• Psoriasis en gouttes - may flare up in the presence of a streptococcal infection.¹¹

90% des cas de maux de gorge s'améliorent en une semaine (qu'ils soient traités avec des antibiotiques ou non) et indépendamment du fait que la cause soit virale ou streptococcique. Dans 40% des cas, les symptômes se sont résorbés en trois jours.