Maux de gorge

Qu'est-ce qu'un mal de gorge ?

Le mal de gorge est un symptôme résultant d'une inflammation des voies respiratoires supérieures. Quatre régions sont principalement concernées : le pharynx, le larynx, les amygdales et (rarement) l'épiglotte.

Quelle est la fréquence des maux de gorge (épidémiologie) ?

Le mal de gorge est un symptôme plutôt qu'un diagnostic et les estimations de son incidence varient donc. En tout état de cause, il est probable que ce symptôme soit sous-déclaré, car il est souvent autolimité et un clinicien n'est pas forcément consulté.

Les maux de gorge sont généralement dus à une infection virale. Les virus couramment impliqués sont le rhinovirus, le coronavirus, les virus de la grippe et de la parainfluenza et l'adénovirus. Dans de nombreux cas, le mal de gorge est associé au rhume. Il peut également être un symptôme de la grippe ou de la mononucléose infectieuse (fièvre glandulaire).

L'agent bactérien le plus courant est le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (GABS).¹ Chez les enfants, il représente 20 à 40 % des cas de maux de gorge ; chez les adultes, environ 10 %.² Le portage nasal asymptomatique des streptocoques du groupe A est très fréquent, en particulier chez les très jeunes enfants.³

Symptômes du mal de gorge^{1 4}

L'histoire

Le symptôme de la douleur à la déglutition peut être accompagné de fièvre et de symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures tels que maux de tête, malaise, rhinite et toux. L'enrouement peut être présent en cas d'atteinte du larynx.

Il convient d'adresser une demande spécifique à ce sujet :

• Durée et gravité des symptômes.

• Toute automédication/traitement en vente libre.

• Antécédents de comorbidités, de facteurs de risque antérieurs, d'antécédents pertinents.

• Sentiment de malaise systémique.

• Dysphagie.

• Éruption cutanée.

• Stridor.

• Statut vaccinal.

• Médicaments prescrits, en particulier ceux associés à la neutropénie tels que le carbimazole, la clozapine et la sulfasalazine.

Examen

L'examen de la gorge à l'aide d'un abaisse-langue ne doit pas être tenté chez les patients présentant un stridor, car une épiglottite peut être présente et l'examen peut provoquer une obstruction du larynx. Le fait de baver, de se pencher en avant et d'avoir une température élevée peut également évoquer une épiglottite. Depuis l'introduction de la vaccination contreHaemophilus influenzae type B (Hib), l'épiglottite aiguë est désormais extrêmement rare chez les enfants au Royaume-Uni.

Dans d'autres cas de maux de gorge, l'examen de la gorge peut révéler une rougeur du pharynx et des amygdales, une hypertrophie des amygdales, la présence d'exsudats et une hypertrophie des glandes lymphatiques cervicales sensibles.

Il est difficile de différencier un mal de gorge viral d'un mal de gorge causé par le GABS sur la base de l'examen. Les critères de Centor ont été développés pour aider à prédire cliniquement une infection bactérienne :⁵

• Exsudat amygdalien.

• Ganglions lymphatiques cervicaux antérieurs sensibles.

• Absence de toux.

• Antécédents de fièvre.

Le score de Centor est de 4 en fonction du nombre de ces signes. La présence de trois ou quatre de ces signes (score Centor 3-4) suggère que la probabilité que le patient soit atteint de GABS est de 32 à 56 % et qu'une antibiothérapie peut être bénéfique. À l'inverse, les patients dont le score est inférieur ou égal à 2 points n'ont que 3 à 17 % de chances d'isoler un GABS.

Une éruption cutanée ressemblant à la scarlatine (éruption cutanée ponctuée rouge, proéminente dans les plis cutanés), un visage rouge, une pâleur péribuccale et une "langue de fraise" suggèrent la possibilité d'une infection streptococcique. Un mal de gorge récurrent accompagné de fièvre et d'une lymphadénopathie peut suggérer une fièvre glandulaire, en particulier chez les jeunes.

Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sur la prescription d'antimicrobiens dans les cas de maux de gorge aigus⁴ conseillent d'utiliser soit le score Centor, soit le score FeverPAIN. Les critères de ce dernier sont les suivants :

• Fièvre au cours des dernières 24 heures.

• Amygdales purulentes.

• Assister rapidement (le patient a été assisté dans les trois jours suivant l'apparition des symptômes).

• Inflammation sévère des amygdales.

• Pas de toux ni de coryza.

Un score FeverPAIN de 4 ou 5 est associé à une probabilité de 62 à 65 % d'isoler le GABS, alors qu'un score de 0 ou 1 n'est associé qu'à une probabilité de 13 à 18 % d'isoler le GABS.

Rien ne prouve que les maux de gorge d'origine bactérienne soient plus graves que ceux causés par un virus, ni que la durée de la maladie soit liée à la cause dans la plupart des cas.¹

Diagnostic différentiel ¹

• Infection à Coxsackievirus (maladie des mains, des pieds et de la bouche, herpangine).

• Mononucléose infectieuse.

• Malignité (pharynx, amygdales, larynx).

• Maladie de Kawasaki.

• Diphtérie (très rare depuis la vaccination).

• VIH.

• Pharyngite herpétique.

• Pharyngite gonococcique ou chlamydienne.

• Les causes iatrogènes, notamment la mucosite due à la chimiothérapie ou à la radiothérapie et la neutropénie due à des médicaments tels que le carbimazole ou la clozapine.

Enquêtes¹

• Il n'est généralement pas nécessaire de procéder à une investigation dans le cadre des soins primaires. Certaines autorités le recommandent, car cela réduit le surdiagnostic des maux de gorge d'origine bactérienne. Cependant, dans le contexte de la médecine générale au Royaume-Uni, le délai d'obtention des résultats des écouvillons et du sérum fait qu'il est peu probable que les résultats fassent une grande différence dans la prise en charge immédiate du patient. Toutefois, si les symptômes et/ou les signes sont prolongés, graves ou atypiques, une investigation doit être envisagée ; un écouvillonnage peut être utile si des causes inhabituelles telles que la gonorrhée ou la chlamydia sont suspectées.

• Les prélèvements de gorge ne sont pas conseillés pour l'examen de routine des maux de gorge, mais ils peuvent être utiles dans les groupes à haut risque ou en cas d'échec du traitement.

• Les tests antigéniques rapides peuvent être utiles, mais la recherche ne montre pas d'avantages clairs par rapport à l'utilisation d'un score clinique seul.^{2 6} Ils ne sont pas encore universellement disponibles dans les soins primaires.

• FBC et test de dépistage de la fièvre glandulaire - ces tests peuvent être utiles en cas de suspicion de fièvre glandulaire.

• Titres d'antistreptolysine O (ASO) - ils peuvent être utiles pour exclure une infection streptococcique récente chez les patients qui souffrent d'un malaise systémique ou de symptômes prolongés.

Traitement et gestion des maux de gorge^{1 4}

Il convient de rappeler que le mal de gorge est un symptôme d'une affection sous-jacente et qu'il faut s'efforcer de poser un diagnostic précis avant d'envisager un traitement. Pour plus de détails, voir les articles distincts sur l 'amygdalite, la laryngite et l'épiglottite.

Général

• Rassurez les gens en leur disant qu'un mal de gorge est généralement une affection qui se résorbe d'elle-même, avec ou sans traitement antibiotique, en l'espace d'une semaine.

• Conseiller l'utilisation de paracétamol et/ou d'ibuprofène pour soulager les symptômes de la douleur et de la fièvre si nécessaire.

• Conseillez un apport hydrique suffisant pour éviter la déshydratation.

• Indiquer que certaines personnes trouvent utiles les pastilles médicamenteuses contenant un anesthésique local et un AINS ou un antiseptique ; un gargarisme à l'eau salée peut également être utilisé. Il existe des preuves de l'utilité de certaines pastilles, mais peu pour les gargarismes à la benzydamine et aucune pour les pastilles au zinc, les remèdes à base de plantes ou l'acupuncture.^{7 8 9}

• Donner des conseils de sécurité, en conseillant à la personne de revenir si les symptômes ne s'améliorent pas ou s'ils s'aggravent, et de consulter d'urgence un médecin si c'est le cas :

  • Difficultés respiratoires ou stridor.

  • Commencer à baver.

  • Développez une voix étouffée.

  • Développer une douleur sévère.

  • Développer une dysphagie.

  • Devenir incapable d'avaler des liquides adéquats.

  • Se sentir très mal sur le plan systémique.

• Veillez à ce que votre patient comprenne les limites de l'utilisation des antibiotiques, en particulier le fait que.. :⁴

  • En moyenne, les antibiotiques ne raccourcissent les symptômes que d'environ 16 heures.

  • La plupart des personnes se sentent mieux après une semaine, avec ou sans antibiotiques.

  • Les antibiotiques peuvent avoir des effets indésirables, notamment des nausées ou des diarrhées.

  • Les complications d'un mal de gorge sont rares, même en l'absence d'antibiotiques.

Antibiotiques

Le NICE a récemment publié des lignes directrices à ce sujet et recommande trois options possibles :^{4 1}

• Pas d'antibiotiques. Dans ce cas, les patients doivent être informés que les antibiotiques ne changeront probablement pas grand-chose aux symptômes et qu'ils risquent d'aggraver la situation en raison de leurs effets secondaires. Il faut leur conseiller de revenir pour un examen plus approfondi si leur état persiste ou s'aggrave. Cela s'applique aux personnes ayant un score Centor de 0/1 ou un score FeverPAIN inférieur ou égal à 2.

• Antibiotiques retardés. Il convient d'informer les patients, comme indiqué ci-dessus, que les antibiotiques ne sont pas indiqués pour l'instant, mais que si la situation évolue, ils pourront être utilisés. Ils peuvent envisager d'utiliser l'antibiotique si le mal de gorge n'a pas commencé à s'améliorer dans les 3 à 5 jours ou si les symptômes s'aggravent. Ils doivent avoir la possibilité de revenir pour une réévaluation et être informés qu'ils doivent le faire si les symptômes continuent de s'aggraver malgré l'utilisation de l'antibiotique prescrit. En l'absence de caractéristiques suggérant une prescription immédiate, envisagez une prescription différée pour les personnes présentant un mal de gorge et un score FeverPAIN de 2/3. Si vous craignez que l'ordonnance ne soit utilisée trop tôt, elle peut être postdatée ou remise directement à une pharmacie avec l'instruction de ne pas la délivrer avant une date donnée. L'absence d'antibiotique est également une option valable pour ce groupe.

• Possibilité de prescription immédiate d'antibiotiques. Cette option doit être envisagée pour les personnes qui ont un score Centor de 3/4 ou un score FeverPAIN de 4/5. Une prescription différée peut également être appropriée pour ce groupe, qui n'a encore qu'une chance sur deux d'avoir une infection bactérienne dans la gorge. Les informations données précédemment sur le fait que les antibiotiques ne raccourcissent les symptômes que de 16 heures s'appliquent toujours aux personnes ayant un score Centor ou FeverPAIN élevé.

• Prescription immédiate d'antibiotiques. Cette option doit être proposée aux personnes souffrant d'un malaise systémique, présentant des signes d'une maladie ou d'une affection plus grave ou présentant un risque élevé de complications. Les personnes souffrant d'une infection systémique grave ou qui semblent présenter une complication importante telle qu'une quinte, une cellulite, un abcès parapharyngé ou un abcès rétropéritonéal doivent être transférées à l'hôpital. Si les voies respiratoires ne sont pas sécurisées, il faut faire appel à une ambulance 999 (au Royaume-Uni). L'admission peut également être appropriée en cas de suspicion de maladie de Kawasaki chez un enfant ou pour ceux qui sont déshydratés en raison d'un apport oral réduit.

Une discussion avec les patients/parents/soignants doit avoir lieu pour déterminer quelle stratégie est la meilleure pour chaque patient. Cette décision doit être basée sur une évaluation clinique de la gravité et sur la présence ou l'absence des critères Centor/FeverPAIN. Une réévaluation doit être proposée si l'état ne se stabilise pas ou s'il s'aggrave.

Une revue Cochrane¹⁰ a conclu que les antibiotiques réduisent les symptômes et la probabilité de complications dans le traitement des maux de gorge, mais que les avantages absolus sont modestes. L'histoire naturelle est celle d'une résolution des symptômes dans 82 % des cas après une semaine, ce qui inclut les personnes positives ou négatives pour le GABS et celles qui n'ont pas été testées. Le nombre nécessaire à traiter pour obtenir un résultat bénéfique (NNTB) était de 18 pour la résolution des symptômes à une semaine. Dans une population non testée, le NNTB pour la résolution des symptômes à 3 jours était de 14,4.

L'étude Cochrane a constaté que les données sur les complications étaient souvent anciennes (de nombreux essais datant des années 1950) et a noté que si les antibiotiques préviennent probablement le rhumatisme articulaire aigu, peu d'essais récents font état de ce résultat et que l'incidence du rhumatisme articulaire aigu dans les pays à revenu élevé a diminué au fil du temps. La décision d'utiliser ou non des antibiotiques pour réduire le risque de rhumatisme articulaire aigu peut être différente si le professionnel de la santé exerce dans un pays à faible revenu où le rhumatisme articulaire aigu est plus fréquent. Les antibiotiques ont réduit le risque d'otite moyenne aiguë et de quinte par rapport au groupe témoin, mais n'ont fait que peu ou pas de différence par rapport au groupe témoin pour la sinusite aiguë. Le NNTB pour présenter un cas d'otite moyenne aiguë est d'environ 200.

Lorsqu'un antibiotique est nécessaire, la phénoxyméthylpénicilline pendant dix jours doit être le choix de première intention, avec l'érythromycine ou la clarithromycine pendant cinq jours en deuxième intention s'il y a des antécédents d'allergie à la pénicilline. L'amoxicilline ou l'ampicilline doivent être évitées, en particulier chez les adolescents et les jeunes adultes, car si le diagnostic est en fait celui d'une fièvre glandulaire, elles provoqueront une éruption cutanée, même en l'absence d'allergie à la pénicilline.

Ces dernières années, l'utilisation d'une dose unique de corticostéroïde a été suggérée pour traiter les maux de gorge. Une étude Cochrane réalisée en 2020 a montré que les personnes ayant reçu des stéroïdes avaient 2,4 fois plus de chances de voir leurs symptômes disparaître complètement dans les 24 heures et qu'il n'y avait pas d'augmentation des effets indésirables, des taux de récurrence ou de rechute et des jours d'absence au travail ou à l'école. Le NNTB pour éviter qu'une personne continue à souffrir après 24 heures était de 5.

Parmi les limites de ces études, on peut citer le fait que la plupart d'entre elles ont également administré des antibiotiques à tous les participants, que très peu d'entre elles ont porté sur des enfants et que la plupart ont été réalisées aux États-Unis. L'étude s'inquiète du fait que l'utilisation généralisée de stéroïdes en cas de maux de gorge risque de médicaliser cette affection généralement autolimitée, ce qui pourrait entraîner l'utilisation de doses cumulées de stéroïdes plus importantes au fil du temps, et souligne que des recherches supplémentaires sont nécessaires, notamment sur les personnes présentant des comorbidités, qui ont été largement exclues des essais étudiés.¹¹

Renvoi¹

Complications¹

Complications suppuratives

• Otite moyenne.

• Sinusite.

• Abcès péri-amygdalien (quinsy).

• Adénite cervicale.

• Mastoïdite.

• Scarlatine.

• Syndrome de choc toxique streptococcique (rare).

• Syndrome de Lemierre (rare - septicémie aiguë et thrombose de la veine jugulaire secondaire à une infection par Fusobacterium spp.)

Complications non suppuratives

• Fièvre rhumatismale (rare dans les pays développés mais encore très répandue dans les pays en développement).

• Glomérulonéphrite post-streptococcique.

• Psoriasis en gouttes - peut se manifester en présence d'une infection streptococcique.¹¹

Pronostic¹⁰

Dans 90 % des cas, les maux de gorge disparaissent en une semaine (qu'ils soient traités par antibiotiques ou non), que la cause soit virale ou streptococcique. Dans 40 % des cas, les symptômes disparaissent en trois jours.