Maladie thyroïdienne pendant la grossesse

L'hypertrophie de la glande thyroïde est habituelle dans les grossesses normales. Il y a également une augmentation de la globuline liant la thyroïde et de l'albumine en raison de l'augmentation de la synthèse hépatique.¹

L'hyperthyroïdie mal traitée est associée à un risque accru d'accouchement prématuré, de retard de croissance intra-utérin, de pré-éclampsie et de mort fœtale. Des malformations fœtales ont été signalées dans la plupart des études, mais pas dans toutes.²

L'hypothyroïdie non traitée est associée à une incidence accrue de complications obstétricales, parmi lesquelles la prématurité, l'insuffisance pondérale à la naissance (principalement liée à l'accouchement prématuré), la mort périnatale, l'hypertension gravidique, la pré-éclampsie, le décollement du placenta, l'anémie et l'hémorragie du post-partum. L'hypothyroïdie a également été associée à des effets négatifs sur le quotient intellectuel (QI) et le développement neuropsychologique.²

L'hypothyroïdie manifeste est associée à l'anémie, à l'hypertension gravidique, à la pré-éclampsie, au décollement du placenta, à l'hémorragie post-partum, à la naissance prématurée, à l'insuffisance pondérale à la naissance, à la mort fœtale intra-utérine, à l'augmentation de la détresse respiratoire néonatale et au dysfonctionnement du développement neurologique du nourrisson.³

Cependant, l'effet négatif de l'hypothyroïdie subclinique et de la positivité des anticorps thyroïdiens sur l'issue de la grossesse reste controversé. Bien que certaines études aient montré un risque accru de décollement du placenta, de naissance prématurée, de fausse couche, d'hypertension gestationnelle, de détresse fœtale, de pré-éclampsie sévère, de détresse néonatale et de diabète chez les femmes enceintes souffrant d'hypothyroïdie subclinique ou d'auto-immunité thyroïdienne, d'autres études n'ont pas fait état de ces effets indésirables.³

Les anticorps de la peroxydase thyroïdienne (TPA) sont présents chez 10 % des femmes à la 14e semaine de gestation et peuvent être associés à :^{4 5}

• Un taux accru d'échec de la grossesse.

• Une incidence accrue de dysfonctionnement thyroïdien gestationnel.

• Une prédisposition à la thyroïdite du post-partum.

La nécessité d'un dépistage chez toutes les femmes en début de grossesse, la physiologie placentaire des hormones thyroïdiennes et les plages de référence gestationnelles des hormones thyroïdiennes sont des domaines de recherche qui font actuellement l'objet d'études.⁶

Les lignes directrices 2017 de l'American Thyroid Association pour la prise en charge des maladies thyroïdiennes pendant la grossesse recommandent que toutes les femmes enceintes ingèrent environ 250 microgrammes d'iode par jour. Pour atteindre cet objectif, les stratégies peuvent varier en fonction du pays d'origine. Dans la plupart des pays, les femmes qui envisagent une grossesse ou qui sont enceintes doivent compléter leur alimentation par un supplément oral quotidien contenant 150 microgrammes d'iode sous forme d'iodure de potassium. L'idéal est de commencer ce traitement trois mois avant la conception.⁷

Types de maladies thyroïdiennes pendant la grossesse

• Hypothyroïdie.

• Hyperthyroïdie.

• Thyroïdite.

Hypothyroïdie

Épidémiologie

On estime que l'hypothyroïdie est présente dans 4 % des grossesses (0,5 % d'hypothyroïdie manifeste et 3,5 % d'hypothyroïdie subclinique).⁸

Étiologie

• Thyroïdite auto-immune - par exemple, thyroïdite de Hashimoto (également connue sous le nom de maladie de Hashimoto).

• Radiothérapie ou chirurgie.

• Congénitale.

• Médicaments - par exemple, lithium, amiodarone.

• Carence en iode.

• Maladies infiltrantes.

• Maladie hypophysaire ou hypothalamique.

Présentation

L'hypothyroïdie manifeste de la grossesse peut se présenter de manière classique, mais elle est souvent subtile et difficile à distinguer des symptômes d'une grossesse normale. Un indice de suspicion élevé est donc nécessaire.⁹

• Peau sèche avec jaunissement, en particulier autour des yeux.

• Faiblesse, fatigue, enrouement, perte de cheveux, intolérance au froid, constipation, troubles du sommeil.

• Goitre, relaxation retardée des réflexes tendineux profonds.

• Anémie, T4 bas, TSH élevée.

• Dans la forme subclinique, la TSH est élevée mais la T4 et la T3 libres sont normales. Les anticorps dirigés contre la thyroïde peroxydase, le récepteur de la TSH et/ou la thyroglobuline sont positifs. Il est important de comprendre que les plages de TSH pendant la grossesse diffèrent de celles des femmes non enceintes et varient d'un trimestre à l'autre. Il convient de demander l'avis du laboratoire local ou du spécialiste de la thyroïde sur la plage normale.⁷

Gestion¹⁰

Prendre des dispositions pour que toutes les femmes souffrant d'hypothyroïdie manifeste ou subclinique soient orientées vers un spécialiste de l'endocrinologie :

• Planifier une grossesse :

  • Vérifier les tests de la fonction thyroïdienne (TFT) avant la conception, si possible.

  • Si les TFT ne se situent pas dans l'intervalle euthyroïdien, il est conseillé de retarder la conception et d'utiliser un moyen de contraception jusqu'à ce que la femme soit stabilisée par un traitement à la lévothyroxine (LT4).

  • Discuter avec un endocrinologue en cas d'incertitude sur l'initiation du traitement ou sur la dose à prescrire en attendant l'examen du spécialiste.

  • Il est probable que la demande de traitement par LT4 augmente au cours de la grossesse, et la dose de LT4 doit être ajustée le plus tôt possible au cours de la grossesse afin de réduire le risque de complications obstétricales et néonatales.

  • Conseiller de consulter immédiatement un médecin en cas de grossesse suspectée ou confirmée.

• Enceinte :

  • Vérifier les TFT dès que la grossesse est confirmée et interpréter les résultats à l'aide d'un intervalle de référence lié à la grossesse.

  • Discuter d'urgence avec un endocrinologue de l'initiation ou de la modification de la posologie de LT4 et de la surveillance de la TFT dans l'attente de l'examen du spécialiste.

Complications

L'insuffisance cardiaque congestive est le problème potentiel le plus important. Les femmes peuvent également développer un mégacôlon, une crise surrénalienne, une psychose organique, un coma myxoedémateux et une hyponatrémie (due au syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique).

Pronostic

• Le pronostic pour la mère et le fœtus est excellent avec un traitement approprié.

• Toutefois, le taux de mortinatalité augmente légèrement et il est nécessaire de procéder à une évaluation du fœtus au cours du troisième trimestre.

• Des recherches récentes ont suggéré un risque accru de troubles neurocognitifs chez les enfants de femmes souffrant d'hypothyroïdie, même si le fœtus est euthyroïdien, car l'hormone thyroïdienne maternelle est nécessaire au développement neuronal jusqu'à 12-13 semaines.

Hyperthyroïdie

Voir l'article séparé sur l'hyperthyroïdie pendant la grossesse.

On estime que l'hyperthyroïdie survient dans 2,4 % des grossesses (0,6 % d'hyperthyroïdie manifeste et 1,8 % d'hyperthyroïdie subclinique).⁸

Les causes les plus fréquentes de thyrotoxicose pendant la grossesse sont la thyrotoxicose transitoire gestationnelle et la maladie de Graves.¹¹

L'hyperthyroïdie manifeste se définit par des taux élevés de FT4 et faibles de TSH, tandis que l'hyperthyroïdie subclinique se définit par des taux faibles de TSH asymptomatiques et des taux normaux de FT4. Les symptômes cliniques de l'hyperthyroïdie comprennent la tachycardie, la nervosité, les tremblements, la transpiration, l'intolérance à la chaleur, la faiblesse musculaire proximale, les selles fréquentes, la diminution de la tolérance à l'effort et l'hypertension.¹²

Gestion¹³

Avant la grossesse :

• Orienter vers un spécialiste en endocrinologie toutes les femmes atteintes d'hyperthyroïdie manifeste ou subclinique qui envisagent une grossesse, afin qu'elles bénéficient de conseils avant la grossesse.

• Conseillez à toute femme souffrant d'hyperthyroïdie non traitée de retarder la conception et d'utiliser un moyen de contraception jusqu'à ce qu'elle ait été évaluée par un spécialiste et que sa fonction thyroïdienne se soit normalisée.

• Conseiller à la femme de consulter immédiatement un médecin si une grossesse est suspectée ou confirmée.

• En cas de traitement récent à l'iode radioactif, il est conseillé d'éviter toute grossesse pendant au moins six mois après le traitement.

Grossesse :

• Prévoir une admission d'urgence en cas de suspicion de complication grave, telle qu'une crise thyréotoxique ou des vomissements intraitables suggérant une hyperémèse gravidique.

• Pour toutes les autres femmes enceintes présentant une hyperthyroïdie manifeste ou subclinique, actuelle ou antérieure, organiser une consultation spécialisée urgente dans une clinique mixte d'obstétrique et d'endocrinologie, en fonction des disponibilités locales.

• Demandez d'urgence l'avis d'un endocrinologue si

  • Incertitude quant à la nécessité de poursuivre ou de modifier le traitement antithyroïdien en cours pendant la grossesse.

  • Symptômes adrénergiques gênants (tels que palpitations, tremblements, tachycardie ou anxiété) qui nécessitent un traitement symptomatique en attendant l'évaluation d'un spécialiste.

Post-partum :

• Veiller à ce que toutes les femmes souffrant d'hyperthyroïdie manifeste ou subclinique subissent des tests de la fonction thyroïdienne (TFT) après l'accouchement. Ce contrôle doit être organisé ou coordonné par les soins secondaires.

• Vérifier les taux sériques de thyréostimuline (TSH) et de thyroxine libre (FT4) 6 à 8 semaines après l'accouchement, en particulier si la femme présente l'une des situations suivantes :

  • Goitre.

  • Symptômes évoquant une thyroïdite.

  • Antécédents de thyroïdite du post-partum ou d'anticorps antithyroïdiens peroxydase positifs.

  • Antécédents de maladie thyroïdienne auto-immune, telle que la maladie de Graves.

• Si les résultats du TFT sont anormaux, orienter le patient vers un spécialiste en endocrinologie, l'urgence dépendant de l'appréciation clinique.

Thyroïdite

Étiologie

• Aiguë: généralement causée par une infection du sinus piriforme chez les jeunes patients.

• Thyroïdite subaiguë: thyroïdite de Quervain ou granulomateuse, y compris la thyroïdite post-partum et l'infection par des bactéries ou des mycobactéries.

• Thyroïdite chronique: il existe trois types de thyroïdite : la thyroïdite auto-immune (par exemple, la thyroïdite de Hashimoto), la thyroïdite de Riedel (qui survient chez les femmes enceintes d'âge moyen) et la thyroïdite parasitaire.

Présentation

• Thyroïdite subaiguë: thyroïde sensible et augmentée de volume d'un côté, avec parfois des douleurs dans la gorge ou une otalgie. Le patient peut avoir des antécédents de malaise et d'infection des voies respiratoires supérieures. Les patients peuvent présenter des signes de thyrotoxicose en raison de la libération d'hormones due à la destruction des follicules. À ce stade :
  

  • TSH basse avec T4 libre élevée.

  • Il s'ensuit une augmentation de la TSH et une baisse de la T4 libre.

• Thyroïdite du post-partum: la thyroïdite silencieuse se manifeste souvent 3 à 6 mois après l'accouchement (mais peut survenir jusqu'à 12 mois après l'accouchement) et est généralement indolore avec un test positif pour les anticorps de la peroxydase thyroïdienne et une ESR normale.⁸

• Thyroïdite chronique:

  • La maladie de Hashimoto se caractérise par la présence d'anticorps dirigés contre plusieurs composants du tissu thyroïdien et par un goitre uniforme évoluant finalement vers l'hypothyroïdie. La thyroïdite de Hashimoto est associée à un risque accru de fausse couche. La patiente peut rester hypothyroïdienne à long terme.

  • La thyroïdite de Riedel se présente sous la forme d'une glande thyroïde fixe, dure et asymétrique, qui peut provoquer des symptômes en comprimant l'œsophage ou la trachée.

La thyroïdite du post-partum peut se présenter avec des TFT montrant un schéma initial thyrotoxique. Prévoir une surveillance des TFT après la résolution de la phase thyrotoxique, afin de dépister la phase hypothyroïdienne, en fonction de l'avis du spécialiste. Prévoir une surveillance annuelle des TFT pour toutes les femmes ayant des antécédents de thyroïdite du post-partum qui s'est résorbée.¹³

Associations

La maladie de Hashimoto peut être associée à d'autres maladies auto-immunes, comme la maladie d'Addison ou l'anémie pernicieuse. Les patients atteints de la maladie de Hashimoto présentent également une incidence accrue de prolapsus de la valve mitrale. Dans de rares cas, les auto-anticorps traversent le placenta et provoquent une thyroïdite chez le fœtus.

Gestion

• Thyroïdite subaiguë: elle disparaît généralement spontanément. Les patients peuvent avoir besoin d'un traitement en cas d'hypothyroïdie prolongée.

• Thyroïdite du post-partum: elle ne nécessite généralement pas de traitement et peut bénéficier d'une réévaluation annuelle.

• Thyroïdite chronique: plus de 50 % des femmes atteintes de la thyroïdite de Hashimoto ont besoin d'une augmentation de la thyroxine dans la période post-partum.¹⁴ La thyroïdite de Reidel peut nécessiter une intervention chirurgicale de sauvetage en cas de symptômes graves de compression de la trachée ou de l'œsophage.¹⁵