Hyponatrémie

Qu'est-ce que l'hyponatrémie ?

La concentration de sodium sérique est maintenue par un mécanisme homéostatique qui implique la soif, la sécrétion de l'hormone antidiurétique (ADH, également appelée vasopressine), le système de rétroaction rénine-angiotensine-aldostérone et le traitement rénal du sodium.

Hyponatraemia represents a relative excess of water in relation to sodium and is defined as a serum sodium <136 mmol/L. A level <120 mmol/L is considered severe.

Des résultats faussement bas de la valeur du sodium peuvent se produire avec des niveaux circulants très élevés de lipides ou de protéines dans lesquels la concentration de sodium dans la phase aqueuse est normale (osmolalité plasmatique normale). Cela peut également se produire en cas d'hyperglycémie sévère, car les niveaux élevés de glucose entraînent l'eau intracellulaire dans l'espace extracellulaire.

Épidémiologie

• L'hyponatrémie est l'anomalie électrolytique la plus fréquemment rencontrée en pratique clinique.

• Il est impossible de déterminer avec précision l'incidence de l'hyponatrémie légère prise en charge dans la communauté, car elle est rarement signalée.

• L'hyponatrémie est associée à de nombreux résultats cliniques médiocres et est souvent prise en charge de manière sous-optimale en raison d'une évaluation et d'une investigation inadéquates¹ .

• Il n'y a pas de préférence sexuelle.

• Les nourrissons et les personnes âgées sont les plus à risque car ils sont moins susceptibles d'exprimer leur soif et de contrôler de manière autonome leur propre consommation de liquide.

• En outre, les nourrissons souffrant de diarrhée, à qui l'on donne de l'eau du robinet au lieu d'un liquide de remplacement des électrolytes, et ceux à qui l'on donne du lait maternisé dilué pour des raisons d'économie, sont connus pour être à risque.

Symptômes de l'hyponatrémie

• Cela dépend de la gravité et est dicté non seulement par le taux absolu de sodium sérique, mais aussi par la vitesse de chute.

• L'hyponatrémie est souvent asymptomatique si elle est légère à modérée et chronique (plus de 48 heures).

• Une hyponatrémie chronique légère peut être asymptomatique, tandis qu'une chute soudaine à seulement 125 mmol/L par rapport aux valeurs normales peut entraîner des convulsions (généralement à la suite d'une administration inappropriée de liquides intraveineux).

Le tableau clinique peut être déroutant, car une hyponatrémie légère peut provoquer des symptômes importants si la baisse du taux de sodium est soudaine, alors qu'une hyponatrémie chronique sévère peut ne provoquer aucun symptôme, en raison de l'adaptation cérébrale.² .

Cependant, les symptômes suivants peuvent apparaître :

• Léger - anorexie, maux de tête, nausées, vomissements, léthargie.

• Modérée - changement de personnalité, crampes et faiblesses musculaires, confusion, ataxie.

• Sévère - somnolence.

Signes

Celles-ci sont à nouveau très variables et dépendent du niveau et de la vitesse de chute du sodium sérique. Ils peuvent inclure

• Signes neurologiques:
  

  • Diminution de l'état de conscience.

  • Troubles cognitifs (par exemple, perte de mémoire à court terme, désorientation, confusion, dépression).

  • Crises focales ou généralisées.

  • Hernie du tronc cérébral - observée en cas d'hyponatrémie aiguë sévère ; les signes comprennent le coma, une pupille fixe, unilatérale et dilatée, une posture de décortication ou de décérébration, un arrêt respiratoire.

• Signes d'hypovolémie - sécheresse des muqueuses, tachycardie, diminution de la turgescence de la peau.

• Signes d'hypervolémie - râles pulmonaires, galop S3 (troisième bruit du cœur), distension veineuse jugulaire, œdème périphérique, ascite.

Étiologie³

Les causes de l'hyponatrémie réelle peuvent être divisées en trois groupes en fonction de leur effet sur le volume de liquide extracellulaire. Ces groupes peuvent être subdivisés en fonction de la concentration de sodium dans l'urine.

Causes de l'hyponatrémie : organigramme

By en User : James Bedford, User : Stannered, Public domain, via Wikimedia Commons

Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH)

Sécrétion inappropriée d'ADH par l'hypophyse postérieure ou par une source ectopique malgré une faible osmolalité sérique.

Principales caractéristiques diagnostiques

• Hyponatrémie.

• Hypo-osmolalité plasmatique proportionnelle à l'hyponatrémie.

• Une osmolalité urinaire inadéquatement élevée (>100 mOsmol/kg) est souvent supérieure à l'osmolarité plasmatique.

• Persistance d'un taux de [Na+] dans les urines >30 mmol/L avec une consommation normale de sel.

• Euvolémie.

• Fonction thyroïdienne et surrénalienne normale.

Les caractéristiques supplémentaires comprennent un taux élevé d'ADH et un faible taux d'acide urique dans le sang.

Causes (non exhaustif)

• Neurologique : tumeur, traumatisme, infection, syndrome de Guillain-Barré, sclérose en plaques, lupus érythémateux disséminé, hémorragie intracrânienne, thrombose sinusale, SIDA, porphyrie.

• Pulmonaire : cancer du poumon à petites cellules, mésothéliome, pneumonie, mucoviscidose, asthme, tuberculose, ventilation à pression positive.

• Autres tumeurs malignes : cancers de l'oropharynx, de l'estomac, du pancréas, leucémies, lymphomes, thymomes et cancers des voies génito-urinaires.

• Médicaments : les plus courants sont les diurétiques thiazidiques, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la pompe à protons, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et les diurétiques de l'anse.

• Divers : idiopathique, héréditaire, douleur, postopératoire, stress, exercice d'endurance et marathoniens, herpès zoster.

Enquêtes⁴

• L'examen clinique doit se concentrer sur l'état liquidien, y compris la pression artérielle (PA), le déficit postural, la fréquence cardiaque, l'œdème périphérique et le remplissage de la veine centrale, ainsi que l'examen du thorax et du cœur.

• L'évaluation clinique doit permettre d'identifier les causes potentielles, d'établir la gravité de l'hyponatrémie et de déterminer si le patient est hypovolémique, euvolémique ou hypervolémique.

• Sodium sérique. Avant d'entreprendre d'autres investigations pour l'hyponatrémie, se demander si l'échantillon a été dilué parce qu'il a été prélevé près du site d'une perfusion, ou s'il y a un risque d'erreur de laboratoire. Si nécessaire, répéter le test.

• Potassium sérique. En cas d'élévation, envisager la maladie d'Addison.

• SIADH needs to be confirmed by results of paired serum and urine samples: serum hypo-osmolality is <275 mOsm/kg, and urine osmolality >100 mOsm/kg and sodium ≥30 mmol/L, in the absence of hypovolaemia, hypervolaemia, adrenal or thyroid dysfunction and use of diuretics.

• Taux de sodium urinaire. S'il est >20 mmol/L, une cause rénale doit être recherchée.

• Taux sérique de thyréostimuline et de thyroxine libre. Ces taux doivent être vérifiés afin d'exclure une hypothyroïdie.

• Taux de cortisol sérique aléatoire ou test de stimulation de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH). L'un ou l'autre de ces tests doit être envisagé chez les patients soupçonnés de présenter une suppression surrénalienne (par exemple, les patients qui ont récemment pris des stéroïdes par voie orale).

• Imagerie. Cela peut contribuer à certaines situations cliniques. Par exemple, une RXC peut être nécessaire en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque congestive, ou un scanner cérébral chez les patients présentant une confusion ou une altération de la conscience.

Symptômes et prise en charge de l'hyponatrémie¹

Un algorithme basé sur des recommandations largement acceptées, des avis d'experts et des lignes directrices consensuelles publiées a récemment été développé pour les adultes :

Algorithme britannique pour la prise en charge des patients hospitalisés atteints d'hyponatrémie

Copyright © 2015 Les auteurs European Journal of Clinical Investigation publié par John Wiley & Sons Ltd au nom de Stichting European Society for Clinical Investigation Journal Foundation¹

• Corriger la cause sous-jacente - par exemple, arrêter le diurétique. Attention à une correction trop rapide.

• L'hyponatrémie aiguë symptomatique est une urgence médicale.

• Le traitement consiste à utiliser une solution saline hypertonique pour corriger progressivement l'hyponatrémie, en veillant à ce que le taux de sodium n'augmente pas de plus de 6 mmol/L au cours des six premières heures ou de plus de 10 mmol/L au cours des 24 premières heures. Une surcorrection rapide entraîne un risque de syndrome de démyélinisation osmotique.

• S'il ne s'agit pas d'un cas grave, la méthode de correction du sodium dépend de l'état des fluides :

  • Hypovolémie :

    • Remplacement du sérum physiologique par voie intraveineuse - la dose est différente pour les adultes et les enfants.

    • Lorsque l'euvolémie est rétablie, l'ADH est supprimée et la diurèse qui en résulte peut entraîner une élévation trop rapide de la concentration de sodium ; dans ce cas, de la desmopressine peut être administrée.

• • Normovolémique - c'est-à-dire SIADH :

    • Restriction des liquides (500-1000 ml/jour pour les adultes). En cas d'insuffisance, envisager :

      • La déméclocycline bloque l'ADH et induit un diabète insipide néphrogénique partiel. L'efficacité de la déméclocycline est toutefois variable et peut dépendre de l'étiologie sous-jacente. La déméclocycline est autorisée pour traiter l'hyponatrémie associée au SIADH secondaire à une maladie maligne lorsque la restriction hydrique est inefficace et que le patient ne souffre pas de cirrhose du foie.⁵ .

      • Les vaptans (antagonistes des récepteurs de la vasopressine - par exemple, le tolvaptan) peuvent être utiles ; cependant, ils peuvent induire la soif, sont coûteux, ont une disponibilité limitée et peuvent potentiellement augmenter les niveaux de sodium trop rapidement.⁶ .

  • Hypervolémie :

    • Il convient de traiter la cause sous-jacente, qui est généralement une insuffisance cardiaque, une lésion rénale aiguë ou une cirrhose du foie. Les diurétiques de l'anse sont souvent bénéfiques.

Complications et pronostic de l'hyponatrémie

Une hyponatrémie légère est associée à des troubles de la marche chez les personnes âgées et à des chutes. Elle peut également entraîner une réduction de la masse osseuse et cette combinaison de circonstances augmente l'incidence des fractures⁷ .

Une chute soudaine de la concentration de sodium sérique sur une période de 24 à 48 heures peut entraîner un œdème cérébral grave, conduisant à une hernie cérébrale et à la mort.

L'hyponatrémie chronique (pendant plus de 48 heures) peut entraîner un œdème cérébral mais n'est pas associée à une hernie cérébrale. Des séquelles neurologiques permanentes peuvent survenir. Les autres complications comprennent la rhabdomyolyse, les crises d'épilepsie et l'arrêt respiratoire.

Inversement, une correction trop rapide de l'hyponatrémie peut provoquer une myélinolyse centrale du pont (également connue sous le nom de syndrome de démyélinisation osmotique).⁸ . Ce syndrome est causé par d'importants déplacements d'eau intracellulaire affectant le pont et d'autres parties du SNC. Les symptômes apparaissent 2 à 4 jours plus tard et se traduisent généralement par une quadriplégie et une paralysie pseudo-bulbaire ; ils peuvent toutefois prendre la forme d'un mutisme accompagné d'une paralysie (syndrome d'enfermement). Les facteurs de risque de cette affection sont le sexe féminin, l'hypokaliémie, l'alcoolisme et la transplantation hépatique.