Hyperthyroïdie pendant la grossesse

Qu'est-ce que l'hyperthyroïdie pendant la grossesse ?

La maladie thyroïdienne est le deuxième trouble endocrinien le plus courant chez les femmes en âge de procréer et, lorsqu'elle n'est pas traitée pendant la grossesse, elle est associée à un risque accru de fausse couche, de décollement placentaire, de troubles hypertensifs et de restriction de croissance. Plus fréquent est la rechute de l'hyperthyroïdie précédemment contrôlée.

Changements dans la physiologie thyroïdienne pendant la grossesse

• Augmentation de la glande thyroïde.

• Augmentation de la vascularisation glandulaire.

Ces changements s'inversent après la naissance.

Quelle est la fréquence de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse ? (Épidémiologie)

• Elle survient dans environ 2 grossesses sur 1 000 au Royaume-Uni.

• La cause la plus courante est l'hyperthyroïdie de Graves - une hyperactivité résultant de la présence de TRAb.

• On estime que l'hyperthyroïdie de novo survient dans environ 0,1 à 0,4 % des grossesses.¹

• Cela peut augmenter jusqu'à 1 % si l'hyperthyroïdie subclinique est incluse.²

• L'hyperthyroïdie gestationnelle transitoire peut également survenir - elle a une prévalence de 2-3% en Europe mais est beaucoup plus élevée chez les Sud-Asiatiques.

Hyperthyroïdie gestationnelle transitoire

• Associé à l'hyperémèse gravidique.

• Peut résulter de niveaux élevés de hCG qui stimulent le récepteur de la TSH.

• Peut survenir lors d'une grossesse molaire.

• Les patients ne sont généralement pas thyrotoxiques.

• Les médicaments antithyroïdiens n'aident pas.

• Se résout à mesure que l'hCG diminue.

Thyroïdite post-partum

• La thyroïdite post-partum est définie comme un taux de TSH anormal dans les 12 premiers mois suivant l'accouchement, en l'absence de nodule thyroïdien toxique ou d'anticorps contre les récepteurs de la thyrotoxine.³

• Les femmes ayant des antécédents de diabète de type 1 et les femmes avec des autoanticorps contre la thyroglobuline ou la thyroperoxydase présentent un risque accru de thyroïdite post-partum.⁴

• Une scintigraphie à l'iode radioactif peut aider à distinguer la thyroïdite post-partum de la maladie de Basedow, mais elle est contre-indiquée chez les femmes qui allaitent.

• Environ un quart des patients présentent des symptômes d'hyperthyroïdie, suivis d'hypothyroïdie puis de rétablissement ; environ un tiers présentent une hyperthyroïdie ; le reste présente une hypothyroïdie

• La phase hyperthyroïdienne de la thyroïdite post-partum est causée par la destruction auto-immune de la thyroïde, entraînant la libération d'hormones thyroïdiennes stockées. Cela signifie que les médicaments antithyroïdiens ne sont généralement pas bénéfiques et que le traitement est généralement symptomatique, utilisant des bêta-bloquants.³

• Les femmes ayant des antécédents de thyroïdite post-partum présentent un risque accru d'hypothyroïdie permanente et devraient être dépistées chaque année par la suite.

Symptômes de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse (présentation)

Voir le séparé Hyperthyroïdie article sur les signes et symptômes. Cependant, pendant la grossesse, les éléments suivants justifient des TFT :⁵

• Tachycardie.

• Palpitations.

• Intolérance à la chaleur.

• Murmure systolique.

• Troubles intestinaux.

• Échec de prise de poids.

• Agitation émotionnelle.

Les caractéristiques de la maladie de Basedow peuvent également être observées - par exemple :

• Signes des yeux.

• Tremblement.

• Perte de poids.

• Myxœdème prétibial.

Diagnostic différentiel¹

• Certains des symptômes peuvent être dus à la grossesse elle-même.

• Si la tachycardie est présente alors l'anémie, arythmies et l'épuisement du volume pourrait devoir être pris en compte.

• Des causes plus rares telles que phéochromocytome pourrait également devoir être pris en compte.

Diagnostic de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse (investigations)⁶

NB: hyperemesis gravidarum est associé à des TFT anormaux qui s'améliorent une fois stabilisés.

• Le diagnostic différentiel de l'hyperthyroïdie de Graves et de l'hyperthyroïdie transitoire auto-limitante en début de grossesse peut être difficile, surtout car la mesure précise des hormones thyroïdiennes sériques peut poser problème.⁷

• Le TSH sérique peut exclure la thyrotoxicose primaire. Confirmez le diagnostic avec les niveaux de T4 libre. Si le TSH est supprimé mais que les niveaux de T4 libre sont normaux, alors, si non précédemment fourni, le niveau de T3 libre est nécessaire (la toxicose T3 survient chez 5% des patients).

• Une détérioration des caractéristiques cliniques de la maladie de Basedow au cours du premier trimestre de la grossesse peut survenir en raison de la stimulation de la thyroïde à la fois par l'hCG et par les anticorps stimulant le récepteur de la thyrotropine. Cependant, une amélioration de la maladie de Basedow peut survenir dans la seconde moitié de la gestation en raison de la diminution du titre des anticorps stimulant la thyroïde.⁸

Il est important de se rappeler que les plages de TSH, T3 et T4 sont différentes pendant la grossesse.

TSH - les niveaux dépendent du trimestre

• Les niveaux de T4 libre dans le sérum pendant la grossesse doivent être interprétés avec prudence

• Chaque laboratoire devrait établir des plages de référence spécifiques à chaque trimestre pour les femmes enceintes s'il utilise un test de T4 libre

• Il est recommandé que la plage de T4 totale non enceinte (5-12 μg/dL ou 50-150 nmol/L) puisse être adaptée au cours des deuxième et troisième trimestres en multipliant cette plage par 1,5.

• Alternativement, l'indice de T4 libre ('T4 ajusté') peut être un test fiable pendant la grossesse.

Anticorps du récepteur de la TSH (TRAb)

Cela peut traverser le placenta, stimulant la thyroïde fœtale, il est donc important de mesurer pendant la grossesse.⁹

• Valeurs normales <130% (en mesurant les immunoglobulines stimulant la thyroïde) de l'activité basale.

• Le risque d'hyperthyroïdie fœtale ou néonatale est accru lorsque >500% d'activité est détectée.

• Les femmes ayant des concentrations élevées d'anticorps pendant la grossesse, au moment du diagnostic et entre 22 et 26 semaines de gestation, devront généralement subir une surveillance fœtale et néonatale de la taille et de la fonction thyroïdienne.⁷

Une échographie de la thyroïde peut être demandée, mais les scintigraphies de la thyroïde ne sont pas recommandées.

Gestion de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse⁵⁶¹⁰

Conseil sur l'hyperthyroïdie avant la grossesse⁸

Cela devrait être offert à toutes les femmes. Les principaux points sur lesquels sensibiliser sont :

• Conseils généraux sur la grossesse et la préconception pour toutes les femmes - par exemple, l'acide folique.

• Les patientes en pré-conception peuvent se voir proposer un traitement définitif - par exemple, une ablation avec radiothérapie (idéalement, la patiente ne devrait pas concevoir avant six mois, une fois que la dose de lévothyroxine a été optimisée).

• Les niveaux d'hormone thyréostimulante (TSH) devraient idéalement être inférieurs à 2,5 mUI/L chez les femmes prenant de la lévothyroxine avant la conception.⁸

• La chirurgie est généralement le traitement de choix pour les femmes envisageant de devenir enceintes.

• Après un traitement définitif, la posologie de lévothyroxine peut devoir être augmentée en début de grossesse (besoin accru en T4).

• Si un traitement définitif n'est pas envisagé, il est essentiel de souligner l'importance de suivre le traitement médicamenteux, car il existe un risque de complications multiples, tant maternelles que fœtales.

• Le propylthiouracile est moins susceptible de traverser le placenta que le carbimazole et est généralement considéré comme le médicament antithyroïdien préféré. L'option la plus sûre est souvent d'utiliser le propylthiouracile en début de grossesse, en passant au carbimazole dans les derniers mois.

• Suivi rapproché pendant la grossesse, avec vérification du statut des anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAb) vers 24-28 semaines pour évaluer le risque d'hyperthyroïdie fœtale et/ou néonatale.

• Il existe un risque d'aggravation de la maladie au cours du premier trimestre ou au début de la période post-partum ; cependant, notez que les femmes peuvent en fait mieux contrôler l'hyperthyroïdie pendant la grossesse.

Les médicaments antithyroïdiens sont sûrs pendant l'allaitement.

Le contrôle est particulièrement important à mesure que la grossesse progresse, surtout au troisième trimestre. Cela résulte de la suppression de l'axe thyroïdien hypophysaire fœtal due au transfert maternel de thyroxine lorsque l'hyperthyroïdie est mal contrôlée. La gestion diffère selon le groupe auquel appartient la patiente.

Mères enceintes atteintes d'hyperthyroïdie de Graves déjà sous traitement ou ayant terminé le traitement

Cela inclut ceux qui prennent des médicaments ou qui ont subi un traitement à l'iode radioactif ou une chirurgie.

• Mesurer le TRAb au premier trimestre.

• Si les niveaux de TRAb sont élevés, il est nécessaire de surveiller de près le fœtus, car une hyperthyroïdie néonatale peut survenir.

• Le TRAb doit être mesuré à nouveau au troisième trimestre.

• Si le TRAb reste élevé à 36 semaines, le nouveau-né doit subir des TFT après la naissance, puis répétés quelques jours plus tard.

• La surveillance du bien-être fœtal implique généralement des échographies en série.

Mères enceintes avec un nouveau diagnostic d'hyperthyroïdie

Toutes les femmes enceintes doivent être orientées d'urgence pour une évaluation d'un nouveau diagnostic.

Traitement de tous les cas d'hyperthyroïdie pendant la grossesse (nouveaux diagnostics ou aggravation d'une hyperthyroïdie précédemment contrôlée)

Tous les cas doivent être discutés avec un spécialiste.

• Les médicaments antithyroïdiens sont la première ligne pour tous.

• La radio-iodine est contre-indiquée en raison du risque d'induire un hypothyroïdisme fœtal.

• Les symptômes adrénergiques peuvent être traités avec des cures courtes de bêta-bloquants - par exemple, le propranolol. Une utilisation au-delà de quelques semaines peut affecter négativement le fœtus et n'est pas conseillée.

• Le propylthiouracile peut traverser le placenta moins facilement que le carbimazole (qui a, dans de rares occasions, été associé à des effets tératogènes) et il est le premier choix pendant la grossesse et l'allaitement.¹⁰ Cependant, une toxicité hépatique a été récemment signalée. L'opinion actuelle privilégie l'utilisation du propylthiouracile en début de grossesse et du carbimazole dans les mois suivants.¹¹

• Dans certains pays, le carbimazole peut être le seul choix disponible et les risques de ne pas traiter l'hyperthyroïdie maternelle l'emporteront largement sur ceux de la tératogénicité potentielle.

• Comme les médicaments antithyroïdiens peuvent provoquer un hypothyroïdisme néonatal, l'objectif est de maintenir les hormones thyroïdiennes dans le tiers supérieur de la plage de référence. Une fois cet objectif atteint, la dose de propylthiouracile est réduite pour prévenir les effets sur la fonction thyroïdienne néonatale. Une stratégie similaire est utilisée dans la maladie de Basedow se manifestant pendant la grossesse.

• Parce que le T4 maternel traverse moins bien le placenta que les médicaments antithyroïdiens, le régime de blocage et de remplacement est contre-indiqué pendant la grossesse.¹²

• Les médicaments doivent être poursuivis pendant le travail.

• La maladie de Basedow a tendance à entrer en rémission au fur et à mesure que la grossesse progresse, de sorte que les doses peuvent généralement être réduites ou arrêtées au troisième trimestre.⁷

• La surveillance implique généralement les éléments suivants :
  

  • Mesurez les TFT toutes les deux semaines jusqu'à ce que le patient ait une dose de médicament stable, puis chaque semaine après 32-34 semaines de gestation chez ceux ayant une hyperthyroïdie mal contrôlée.

  • Échographie fœtale en série (recherche de retard de croissance intra-utérin, hydropisie fœtale, âge osseux avancé, goitre, tachycardie et insuffisance cardiaque).

  • Vérifiez TRAb à la fin du deuxième trimestre.

• La chirurgie n'est envisagée que lorsque cela est absolument nécessaire, comme pour les femmes enceintes souffrant d'hyperthyroïdie sévère qui ne peuvent pas tolérer les médicaments antithyroïdiens, ou lorsque l'hyperthyroïdie n'est pas suffisamment contrôlée par un traitement médical. Le deuxième trimestre est le plus sûr pour une thyroïdectomie, compte tenu du risque potentiel de tératogénicité lié à l'anesthésie au cours du premier trimestre et du risque accru d'accouchement prématuré au troisième trimestre.

Postpartum

• Les patientes peuvent continuer à allaiter, car le risque que le propylthiouracile et le carbimazole soient sécrétés dans le lait maternel est négligeable. Cependant, la fonction thyroïdienne néonatale doit être vérifiée régulièrement.

• Mesurer les TFTs chez la mère (six semaines et trois mois) et le nouveau-né (six heures et à nouveau quelques jours plus tard). La raison de vérifier à nouveau les TFTs quelques jours après la naissance est que le nouveau-né aura métabolisé tous les médicaments antithyroïdiens maternels d'ici là.

Complications de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse¹

L'hyperthyroïdie mal contrôlée pendant la grossesse est associée aux éléments suivants :

Maternelle

• Hypertension induite par la grossesse.

• Pré-éclampsie.

• Insuffisance cardiaque.

• Travail prématuré.

• Tempête thyroïdienne.

Fœtal/néonatal

• Élevé fausse couche le taux est associé à des niveaux élevés d'hormones thyroïdiennes et de thyrotrophine (c'est-à-dire non dus à l'auto-immunité).

• Retard de croissance intra-utérin.

• Bébé de faible poids à la naissance.

• Mortinaissance.

• Dysfonctionnement thyroïdien.

Il existe une prévalence et un risque plus élevés de troubles thyroïdiens chez les femmes enceintes atteintes de diabète gestationnel (DG) et de diabète préexistant. La prévalence des dysfonctionnements thyroïdiens dans le groupe combiné a été rapportée à 33,4 %, avec la plupart des dysfonctionnements observés dans le groupe DG (20,7 %).¹³

Perspectives pour l'hyperthyroïdie pendant la grossesse (pronostic)

Un bon contrôle de la thyroïde est associé à une grossesse normale avec une bonne santé maternelle et fœtale.

• Il a été constaté que la concentration de TSH sérique maternelle > 4 mIU/L pendant la grossesse est associée à un risque environ 2 fois plus élevé de prématurité et de syndrome de détresse respiratoire chez les enfants.¹⁴ Une TSH élevée était également associée à des augmentations statistiquement non significatives du risque de perte fœtale, de prééclampsie/éclampsie et de faible poids à la naissance.

• Il est intéressant de noter que, bien que le dépistage universel par rapport à la recherche de cas pour le dysfonctionnement thyroïdien ait montré une augmentation du diagnostic et du traitement subséquent, les études n'ont pas montré de différences claires pour les résultats primaires de la pré-éclampsie ou de la naissance prématurée, ni pour les résultats secondaires, y compris la fausse couche et le décès fœtal ou néonatal.¹⁵