Hyperthyroïdie pendant la grossesse

Qu'est-ce que l'hyperthyroïdie pendant la grossesse ?

La maladie thyroïdienne est le deuxième trouble endocrinien le plus fréquent chez les femmes en âge de procréer. Lorsqu'elle n'est pas traitée pendant la grossesse, elle est associée à un risque accru de fausse couche, de décollement du placenta, de troubles hypertensifs et de retard de croissance. La rechute d'une hyperthyroïdie précédemment contrôlée est plus fréquente.

Modifications de la physiologie thyroïdienne au cours de la grossesse

• Hypertrophie de la glande thyroïde.

• Augmentation de la vascularisation de la glande.

Ces changements s'inversent après la naissance.

Quelle est la fréquence de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse ? (Epidémiologie)

• Elle survient dans environ 2 cas sur 1 000 grossesses au Royaume-Uni.

• La cause la plus fréquente est l'hyperthyroïdie de Graves, une hyperactivité résultant de la présence de TRAb.

• On estime que l'hyperthyroïdie nouvelle survient dans environ 0,1 à 0,4 % des grossesses.¹

• Ce chiffre peut atteindre 1 % si l'on tient compte de l'hyperthyroïdie subclinique.²

• Une hyperthyroïdie gestationnelle transitoire peut également se produire - sa prévalence est de 2 à 3 % en Europe, mais elle est beaucoup plus élevée chez les Asiatiques du Sud.

Hyperthyroïdie gestationnelle transitoire

• Associé à l'hyperémèse gravidique.

• Peut résulter de niveaux élevés de hCG qui stimulent le récepteur de la TSH.

• Peut survenir en cas de grossesse molaire.

• Les patients ne sont généralement pas thyrotoxiques.

• Les médicaments antithyroïdiens ne sont d'aucune utilité.

• Se résout avec la baisse du taux d'hCG.

Thyroïdite du post-partum

• La thyroïdite du post-partum est définie comme un taux anormal de TSH dans les 12 premiers mois du post-partum en l'absence de nodule thyroïdien toxique ou d'anticorps anti-récepteurs de la thyrotoxine.³

• Les femmes ayant des antécédents de diabète de type 1 et les femmes présentant des auto-anticorps de la thyroglobuline ou de la thyroperoxydase présentent un risque accru de thyroïdite du post-partum.⁴

• Une scintigraphie à l'iode radioactif peut aider à distinguer la thyroïdite du post-partum de la maladie de Graves, mais elle est contre-indiquée chez les femmes qui allaitent.

• Environ un quart des patients présentent des symptômes d'hyperthyroïdie, suivis d'une hypothyroïdie puis d'une guérison ; environ un tiers des patients présentent une hyperthyroïdie ; les autres présentent une hypothyroïdie.

• La phase hyperthyroïdienne de la thyroïdite du post-partum est causée par la destruction auto-immune de la thyroïde, ce qui entraîne la libération de l'hormone thyroïdienne stockée. Cela signifie que les médicaments antithyroïdiens ne sont généralement pas bénéfiques et que le traitement est généralement symptomatique, avec l'utilisation de bêta-bloquants.³

• Les femmes ayant des antécédents de thyroïdite post-partum présentent un risque accru d'hypothyroïdie permanente et doivent par la suite faire l'objet d'un dépistage annuel.

Symptômes de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse (présentation)

Voir l'article séparé sur l'hyperthyroïdie pour les signes et les symptômes. Toutefois, pendant la grossesse, les éléments suivants justifient des analyses de la tension artérielle (TFT) :⁵

• Tachycardie.

• Palpitations.

• Intolérance à la chaleur.

• Souffle systolique.

• Troubles intestinaux.

• Absence de prise de poids.

• Troubles émotionnels.

Des caractéristiques de la maladie de Graves peuvent également être observées, par exemple :

• Signes oculaires.

• Tremblements.

• Perte de poids.

• Myxoedème prétibial.

Diagnostic différentiel¹

• Certains de ces symptômes peuvent être dus à la grossesse elle-même.

• En cas de tachycardie, il faut envisager une anémie, des arythmies et une déplétion volumique.

• Des causes plus rares telles que le phaeochromocytome peuvent également être envisagées.

Diagnostic de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse (investigations)⁶

NB: l'hyperémèse gravidique est associée à des TFT anormaux qui s'améliorent une fois qu'elle s'est installée.

• Le diagnostic différentiel de l'hyperthyroïdie de Graves et de l'hyperthyroïdie transitoire autolimitée en début de grossesse peut être difficile, d'autant plus que la mesure précise des hormones thyroïdiennes sériques peut être problématique.⁷

• La TSH sérique peut exclure une thyrotoxicose primaire. Confirmer le diagnostic à l'aide des taux de T4 libre. Si la TSH est supprimée mais que les taux de T4 libre sont normaux, il est nécessaire, si cela n'a pas déjà été fait, de déterminer le taux de T3 libre (la toxicose à la T3 survient chez 5 % des patients).

• La détérioration des caractéristiques cliniques de la maladie de Graves au cours du premier trimestre de la grossesse peut être due à la stimulation de la thyroïde par l'hCG et les anticorps stimulant les récepteurs de la thyrotropine. Cependant, une amélioration de la maladie de Graves peut se produire au cours de la seconde moitié de la gestation en raison de la baisse du titre des anticorps stimulant la thyroïde.⁸

Il est important de se rappeler que les plages de TSH, T3 et T4 sont différentes pendant la grossesse.

TSH - les niveaux dépendent du trimestre

• Les taux sériques de T4 libre pendant la grossesse doivent être interprétés avec prudence.

• Chaque laboratoire doit établir des intervalles de référence spécifiques au trimestre pour les femmes enceintes s'il utilise un dosage de T4 libre.

• Il est recommandé d'adapter la fourchette de T4 totale pour les femmes non enceintes (5-12 μg/dL ou 50-150 nmol/L) aux deuxième et troisième trimestres en multipliant cette fourchette par 1,5.

• Par ailleurs, l'indice de T4 libre ("T4 ajustée") peut être un test fiable pendant la grossesse.

Anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAb)

Elle peut traverser le placenta et stimuler la thyroïde du fœtus, d'où l'importance de la mesurer pendant la grossesse.⁹

• Normal values <130% (by measuring thyroid-stimulating immunoglobulins) of basal activity.

• Le risque d'hyperthyroïdie fœtale ou néonatale est accru lorsqu'une activité >500% est détectée.

• Les femmes qui présentent des concentrations élevées d'anticorps pendant la grossesse, au moment du diagnostic et à 22-26 semaines de gestation, devront généralement faire l'objet d'une surveillance fœtale et néonatale de la taille et de la fonction de la thyroïde.⁷

Une échographie de la thyroïde peut être demandée, mais la scintigraphie de la thyroïde n'est pas recommandée.

Prise en charge de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse⁵⁶¹⁰

Conseils sur l'hyperthyroïdie avant la grossesse⁸

Cette offre devrait être proposée à toutes les femmes. Les principaux points sur lesquels il convient d'attirer l'attention sont les suivants :

• Conseils généraux à toutes les femmes en matière de grossesse et de préconception - par exemple, l'acide folique.

• Les patientes en âge de procréer peuvent se voir proposer un traitement définitif, par exemple une ablation par radiothérapie (dans l'idéal, la patiente ne devrait pas procréer avant six mois, une fois que la dose de lévothyroxine a été optimisée).

• Les taux d'hormone thyroïdienne stimulante (TSH) devraient idéalement être inférieurs à 2,5 mUI/L chez les femmes qui prennent de la lévothyroxine avant la conception.⁸

• La chirurgie est généralement le traitement de choix pour les femmes qui envisagent une grossesse.

• Après un traitement définitif, il peut être nécessaire d'augmenter la dose de lévothyroxine au début de la grossesse (besoin accru de T4).

• Si un traitement définitif n'est pas envisagé, il faut insister sur l'importance de l'observance thérapeutique, car il existe un risque de complications multiples, à la fois maternelles et fœtales.

• Le propylthiouracile est moins susceptible de traverser le placenta que le carbimazole et est généralement considéré comme le médicament antithyroïdien préféré. L'option la plus sûre consiste souvent à utiliser le propylthiouracile au début de la grossesse et à passer au carbimazole au cours des derniers mois.

• Suivi étroit pendant la grossesse, avec vérification du statut des anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb) vers 24-28 semaines pour évaluer le risque d'hyperthyroïdie fœtale et/ou néonatale.

• Il existe un risque d'aggravation de la maladie au cours du premier trimestre ou au début de la période postnatale ; toutefois, il convient de noter que les femmes peuvent en fait mieux contrôler leur hyperthyroïdie pendant la grossesse.

Les médicaments antithyroïdiens sont sans danger pendant l'allaitement.

Le contrôle est particulièrement important au fur et à mesure que la grossesse progresse, surtout au cours du troisième trimestre. Ceci est le résultat de la suppression de l'axe thyroïdien hypophysaire du fœtus par le transfert maternel de thyroxine lorsque l'hyperthyroïdie est mal contrôlée. La prise en charge diffère selon le groupe auquel appartient le patient.

Femmes enceintes atteintes d'hyperthyroïdie de Graves déjà sous traitement ou ayant terminé leur traitement

Il s'agit notamment des personnes qui prennent des médicaments ou qui ont subi une radio-iodation ou une intervention chirurgicale.

• Mesurer le TRAb au cours du premier trimestre.

• Si les taux de TRAb sont élevés, il est nécessaire de surveiller étroitement le fœtus, car une hyperthyroïdie néonatale peut se produire.

• Le TRAb doit être remesuré au cours du troisième trimestre.

• Si le taux de TRAb reste élevé à 36 semaines, le nouveau-né doit subir des TFT après la naissance et les répéter quelques jours plus tard.

• La surveillance du bien-être du fœtus implique généralement des échographies en série.

Femmes enceintes ayant reçu un nouveau diagnostic d'hyperthyroïdie

Toutes les femmes enceintes doivent être orientées d'urgence vers un nouveau diagnostic.

Traitement de tous les cas d'hyperthyroïdie pendant la grossesse (nouveaux diagnostics ou aggravation d'une hyperthyroïdie précédemment contrôlée)

Tous les cas doivent être discutés avec un spécialiste.

• Les médicaments antithyroïdiens constituent la première ligne pour tous.

• La radio-iode est contre-indiquée en raison du risque d'hypothyroïdie fœtale.

• Les symptômes adrénergiques peuvent être traités par des traitements de courte durée à base de bêta-bloquants, comme le propranolol. L'utilisation de ces médicaments au-delà de quelques semaines peut avoir des effets néfastes sur le fœtus et n'est pas conseillée.

• Le propylthiouracile peut traverser le placenta moins facilement que le carbimazole (qui a, en de rares occasions, été associé à des effets tératogènes) et constitue le premier choix pendant la grossesse et l'allaitement.¹⁰ Cependant, une toxicité hépatique a été récemment rapportée. L'opinion actuelle est favorable à l'utilisation du propylthiouracile en début de grossesse et du carbimazole dans les derniers mois.¹¹

• Dans certains pays, le carbimazole peut être le seul choix disponible et les risques de ne pas traiter l'hyperthyroïdie maternelle l'emportent largement sur ceux d'une tératogénicité potentielle.

• Comme les médicaments antithyroïdiens peuvent provoquer une hypothyroïdie néonatale, l'objectif est de maintenir les hormones thyroïdiennes dans le tiers supérieur de la plage de référence. Une fois cet objectif atteint, la dose de propylthiouracile est diminuée pour éviter les effets sur la fonction thyroïdienne néonatale. Une stratégie similaire est utilisée dans le cas de la maladie de Graves se déclarant pendant la grossesse.

• Comme la T4 maternelle traverse moins bien le placenta que les médicaments antithyroïdiens, le régime de blocage et de remplacement est contre-indiqué pendant la grossesse.¹²

• Les médicaments doivent continuer à être administrés pendant le travail.

• La maladie de Graves a tendance à entrer en rémission au fur et à mesure que la grossesse avance, de sorte que les doses peuvent généralement être réduites ou supprimées au cours du troisième trimestre.⁷

• Le suivi comprend généralement les éléments suivants :
  

  • Mesurer les TFT toutes les deux semaines jusqu'à ce que la patiente prenne une dose stable de médicament, puis toutes les semaines après 32-34 semaines de gestation chez les patientes dont l'hyperthyroïdie est mal contrôlée.

  • Échographie fœtale en série (recherche d'un retard de croissance intra-utérin, d'une anasarque, d'un âge osseux avancé, d'un goitre, d'une tachycardie et d'une insuffisance cardiaque).

  • Vérifier le TRAb à la fin du deuxième trimestre.

• La chirurgie n'est pratiquée qu'en cas de nécessité absolue, par exemple chez les femmes enceintes atteintes d'hyperthyroïdie sévère qui ne tolèrent pas les médicaments antithyroïdiens, ou lorsque l'hyperthyroïdie n'est pas contrôlée de manière adéquate par un traitement médical. Le deuxième trimestre est le plus sûr pour la thyroïdectomie, étant donné le risque potentiel de tératogénicité lié à l'anesthésie au cours du premier trimestre et le risque accru d'accouchement prématuré au cours du troisième trimestre.

Post-partum

• Les patientes peuvent continuer à allaiter, car le risque de passage du propylthiouracile et du carbimazole dans le lait maternel est négligeable. Cependant, la fonction thyroïdienne néonatale doit être contrôlée régulièrement.

• Mesurer les TFT chez la mère (six semaines et trois mois) et chez le nouveau-né (six heures et quelques jours plus tard). La raison pour laquelle il faut recontrôler les TFT quelques jours après la naissance est que le nouveau-né aura métabolisé les médicaments antithyroïdiens maternels à ce moment-là.

Complications de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse¹

Une hyperthyroïdie mal contrôlée pendant la grossesse est associée aux problèmes suivants :

Maternelle

• Hypertension induite par la grossesse.

• Pré-éclampsie.

• Insuffisance cardiaque.

• Travail prématuré.

• Tempête thyroïdienne.

Fœtale/néonatale

• Un taux élevé de fausses couches est associé à des taux élevés d'hormones thyroïdiennes et de thyrotrophines (ce qui n'est pas dû à l'auto-immunité).

• Retard de croissance intra-utérin.

• Bébé de faible poids à la naissance.

• Mortinaissance.

• Dysfonctionnement de la thyroïde.

La prévalence et le risque de troubles thyroïdiens sont plus élevés chez les femmes enceintes souffrant de diabète gestationnel et de diabète préexistant. La prévalence du dysfonctionnement thyroïdien dans le groupe combiné a été rapportée à 33,4 %, la plupart des dysfonctionnements étant observés dans le groupe GDM (20,7 %).¹³

Perspectives de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse (pronostic)

Un bon contrôle de la thyroïde est associé à une grossesse normale et à une bonne santé maternelle et fœtale.

• On a constaté que la concentration sérique maternelle de TSH > 4 mUI/L pendant la grossesse était associée à un risque environ deux fois plus élevé de prématurité et de syndrome de détresse respiratoire chez les enfants.¹⁴ Une TSH élevée a également été associée à des augmentations statistiquement non significatives du risque de perte fœtale, de pré-éclampsie/éclampsie et d'insuffisance pondérale à la naissance.

• Il est intéressant de noter que, s'il a été démontré que le dépistage universel du dysfonctionnement thyroïdien par rapport à la recherche de cas permettait d'améliorer le diagnostic et le traitement ultérieur, les études n'ont pas mis en évidence de différences claires en ce qui concerne les résultats primaires de la pré-éclampsie ou de l'accouchement prématuré ou les résultats secondaires, y compris les fausses couches et la mort fœtale ou néonatale.¹⁵