Hémobilie

Qu'est-ce que l'hémobilie ?

L'hémobilie (saignement dans l'arbre biliaire) survient lorsque des conditions produisent une communication anormale entre les vaisseaux sanguins et les voies biliaires.¹ Elle est rare et son diagnostic nécessite un certain degré de suspicion. L'hémobilie peut être majeure, entraînant une hémorragie potentiellement mortelle, ou mineure.² Elle peut se manifester plusieurs semaines après la blessure initiale.³ L'hémorragie peut entraîner une obstruction biliaire.

Étiologie

L'hémorragie dans l'arbre biliaire est principalement d'origine artérielle en raison de la différence de pression élevée entre l'artère hépatique et les voies biliaires.⁴

La cause la plus fréquente est la biopsie du foie. Les autres causes les plus fréquentes sont les traumatismes, les tumeurs malignes, les fistules artério-biliaires ou artério-portales et les pseudo-anévrismes des artères hépatiques.¹ L'hémobilie peut être due à :

• Traumatisme : la blessure peut être contondante (chute, accident de la route) ou pénétrante (coups de couteau ou blessures par balle) ; elle peut entraîner un saignement d'une branche intrahépatique de l'artère hépatique dans un canal biliaire. Un rapport de Cape Town a inclus 30 patients âgés de 36 ans qui ont subi une lésion hépatique traumatique ayant entraîné une hémobilie.⁵ Le rapport indique que l'hémobilie survient dans moins de 3 % des lésions hépatiques.

• Calculs biliaires.

• Infection, par exemple abcès du foie, ascaridiose.

• Anévrisme de l'artère hépatique.

• Tumeurs du foie : cholangiocarcinome, carcinome hépatocellulaire.^{6 7}

• Causes iatrogènes : y compris les procédures de drainage biliaire percutané, les biopsies hépatiques percutanées, les transplantations hépatiques et les traumatismes opératoires, l'anticoagulation. Une étude portant sur 222 cas d'hémobilie à Southampton a révélé que les deux tiers des cas étaient iatrogènes et que les traumatismes accidentels ne représentaient que 5 %.^{2 8 9}

• Troubles de la coagulation, par exemple hémophilie.⁷

• Malformations artérioveineuses des voies biliaires.^{10 11}

• Affections inflammatoires, par exemple polyartérite noueuse.

• Cholécystite (très rarement).¹²

On craint que le recours accru aux procédures invasives et la tendance à la prise en charge conservatrice des traumatismes majeurs n'entraînent une augmentation de l'incidence de l'hémobilie. Cependant, l'étude de Southampton a conclu qu'il n'y avait aucune preuve que la prise en charge conservatrice des traumatismes hépatiques accidentels augmentait le risque d'hémobilie.²

Symptômes de l'hémobilie (présentation)⁴

• Les symptômes qui se manifestent sont le melaena, les douleurs abdominales, l'hématémèse et l'ictère. Les lésions à hémorragie lente peuvent se manifester par une anémie ferriprive.

• La triade clinique jaunisse, douleur abdominale haute et hémorragie digestive haute obscure suggère une source d'hémorragie des voies biliaires. Cependant, seuls 22 à 35 % des patients présentent ces trois symptômes.

• Chez les patients ayant un drain biliaire transhépatique percutané en place, l'écoulement sanguin du drain biliaire ou le long de la voie de drainage biliaire peut être le premier signe d'hémobilie.

• L'apparition d'un saignement après une intervention ou un traumatisme est variable, allant de quelques jours à plusieurs mois. Le plus souvent, l'hémobilie survient dans les 4 semaines suivant une lésion des voies biliaires. L'hémobilie liée à une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) iatrogène a tendance à se produire immédiatement après l'intervention ou dans les quelques jours qui suivent. L'apparition tardive peut être due à une stase biliaire, à une nécrose hépatique ou à un pseudo-anévrisme qui s'étend lentement.

• L'érosion et l'inflammation chroniques des voies biliaires peuvent également entraîner des lésions des vaisseaux adjacents et une hémobilie tardive.

L'hémobilie s'accompagne souvent de la formation de caillots dans le système biliaire. La formation de caillots peut entraîner une obstruction biliaire et une jaunisse.

Enquêtes

• Analyses sanguines :
  

  • FBC : il peut y avoir une anémie ferriprive avec un tableau microcytaire, hypochrome et une ferritine basse si la perte de sang est prolongée. Dans la phase aiguë, l'hémoglobine peut être normale.

  • LFT : ictère cholestatique avec élévation de la bilirubine et des enzymes hépatiques, en particulier de la phosphatase alcaline.

• Endoscopie:
  

  • L'endoscopie ne permet de poser un diagnostic que dans 12 % des cas, en visualisant le sang s'écoulant de la papille de Vater.³

• Imagerie :
  

  • La tomodensitométrie ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent mettre en évidence la présence d'un caillot. La tomodensitométrie peut être utile pour identifier l'hémobilie en tant que complication d'un traumatisme hépatique contondant.¹³

  • L'IRM avec des séquences cholangiopancréatographiques et l'IRM pondérée en T1 et T2 peuvent aider à détecter l'hémobilie.¹⁴

  • Le diagnostic de l'hémobilie est généralement établi par angiographie.²

  • Le traitement est souvent possible en même temps que l'angiographie par embolisation de la lésion.^{2 5}

Traitement et prise en charge de l'hémobilie¹⁵

• Cela dépend de la cause sous-jacente.

• L'évaluation et la prise en charge des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation (ABC) doivent avoir lieu en premier lieu.

• Une prise en charge conservatrice peut suffire en cas d'hémorragie mineure.

• Dans les cas iatrogènes, une prise en charge conservatrice est souvent suffisante, car le saignement peut s'arrêter spontanément.

• L'angiographie interventionnelle reste la première option de traitement de l'hémobilie. La ligature artérielle sélective ou l'hépatectomie restent les options en cas d'absence d'angiographie ou de résultats insuffisants après embolisation.

Pronostic

• Le taux de mortalité dans l'étude de Southampton, dont il est question dans la section "Étiologie" ci-dessus, était de 5 %.²