Rétention urinaire aiguë

Voir également les articles distincts Rétention urinaire chronique, Cathétérisme vésical et Hyperplasie bénigne de la prostate.

Qu'est-ce que la rétention urinaire aiguë ?

La rétention urinaire aiguë (RUA) est l'incapacité soudaine d'uriner. Elle est généralement douloureuse et nécessite un traitement d'urgence par sonde urinaire.

Rétention urinaire aiguë (étiologie)

Les causes de la rétention urinaire sont nombreuses et peuvent être classées comme suit :¹

• Chez les hommes - hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), sténose de la muqueuse, paraphimosis, bandelettes péniennes contraignantes, phimosis, cancer de la prostate.

• Chez les femmes - prolapsus (cystocèle, rectocèle, utérus), masse pelvienne (tumeur gynécologique maligne, fibrome utérin, kyste ovarien), utérus gravide rétroversé.

• Dans les deux cas : calculs vésicaux, cancer de la vessie, fécalome, tumeur maligne gastro-intestinale ou rétropéritonéale, sténoses urétrales, corps étrangers, calculs.

Infectieux et inflammatoire

• Chez les hommes - balanite, prostatite et abcès prostatique.

• Chez les femmes - vulvovaginite aiguë, lichen plan et lichen scléreux vaginaux, pemphigus vaginal.

• Dans les deux cas - bilharziose, cystite, virus de l'herpès simplex (en particulier la primo-infection), abcès péri-urétral, virus de la varicelle et du zona.

Rétention urinaire liée aux médicaments

Jusqu'à 10 % des épisodes de rétention urinaire aiguë seraient attribuables à des médicaments. Ceux dont on sait qu'ils augmentent le risque sont les suivants

• Anticholinergiques (par exemple, antipsychotiques, antidépresseurs, anticholinergiques respiratoires).

• Opioïdes et anesthésiques.

• Agonistes des alpha-adrénorécepteurs.

• Benzodiazépines.

• Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens.

• Relaxants pour le détrusor.

• Bloqueurs du canal calcique.

• Antihistaminiques.

• L'alcool.

Neurologique

Cause plus fréquente de rétention chronique, mais peut provoquer une rétention urinaire aiguë :

• Nerf autonome ou périphérique (par exemple, neuropathie autonome, diabète sucré, syndrome de Guillain-Barré, anémie pernicieuse, poliomyélite, chirurgie pelvienne radicale, traumatisme de la moelle épinière, tabes dorsalis).

• Cerveau (par exemple, maladie cardiovasculaire, sclérose en plaques, néoplasme, hydrocéphalie à pression normale, maladie de Parkinson).

• Moelle épinière (par exemple, discopathie inversée, méningomyélocèle, sclérose en plaques, spina bifida occulta, hématome ou abcès de la moelle épinière, traumatisme de la moelle épinière, sténose spinale, maladie spinovasculaire, myélite transverse, tumeurs, cauda equina).

Autres causes

• Chez l'homme - traumatisme, fracture ou lacération du pénis.

• Chez les femmes - complications post-partum (risque accru en cas d'accouchement instrumental, de travail prolongé et de césarienne) ;² dysfonctionnement du sphincter urétral (syndrome de Fowler).

• Dans les deux cas - traumatisme pelvien, iatrogène, psychogène.

L'HBP est de loin la cause la plus fréquente de rétention urinaire.

La rétention urinaire aiguë est souvent rencontrée en postopératoire et les raisons en sont multifactorielles :

• La douleur.

• Instrumentation traumatique.

• Surdistension de la vessie.

• Les médicaments (en particulier les opioïdes).

• Iatrogène - par exemple :

  • Procédures de fronde sous-urétrale pour l'incontinence d'effort.³

  • Colporraphie postérieure.⁴

• Diminution de la mobilité et augmentation de l'alitement.

Quelle est la fréquence de la rétention urinaire aiguë ? (Epidémiologie)

Des études suggèrent que sur cinq ans, 10 % des hommes de plus de 70 ans et près d'un tiers des octogénaires développeront une rétention urinaire aiguë.⁵ Elle est dix fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes et plus élevée chez les hommes de plus de 70 ans.⁶

Symptômes de rétention urinaire aiguë⁶

Les symptômes de la rétention urinaire aiguë sont les suivants :

• Impossibilité d'uriner.

• Forte envie d'uriner.

• Une vessie sensible et distendue.

• Malaise général.

Il est nécessaire d'envisager le diagnostic chez les personnes incapables de décrire les symptômes, par exemple les patients inconscients à la suite d'un traumatisme. L'anamnèse et l'examen doivent viser à déterminer la cause de la rétention urinaire aiguë. Si l'HBP est très fréquente, des causes plus rares mais graves telles que la cauda equina ou la compression de la moelle ne doivent pas être négligées.

Voir également les articles distincts sur l 'histoire et l'examen génito-urinaire (homme) et sur l'histoire et l'examen génito-urinaire (femme).

L'histoire

• Nature et durée des symptômes actuels - par exemple, anurie, douleur.

• Tout autre symptôme associé - par exemple, fièvre, perte de poids, perte sensorielle, faiblesse.

• S'enquérir des épisodes antérieurs de rétention et des antécédents de symptômes des voies urinaires inférieures (LUTS).

• Tenez compte des facteurs déclencheurs - par exemple, la consommation d'alcool, une intervention chirurgicale récente, une infection des voies urinaires (IVU), la constipation, une consommation importante de liquides, une exposition au froid ou un voyage prolongé.

• Antécédents médicaux - par exemple, troubles neurologiques.

• Vérifier que les médicaments (prescrits ou en vente libre) ne contiennent pas d'agents connus pour provoquer une rétention urinaire.

Examen

• Généralités - rechercher la fièvre et les signes d'infection et de maladie systémique.

• Abdominal - vessie hypertrophiée et sensible, terne à la percussion, bien au-dessus de la symphyse pubienne, souvent presque au niveau de l'ombilic.

• Génito-urinaire :

  • Chez les hommes, il faut rechercher un phimosis ou une sténose du méat, ainsi qu'un écoulement urétral et des vésicules génitales.

  • Chez les femmes, rechercher des signes de :

    • Inflammation ou infection de la vulve ou du vagin.

    • Cystocèle, rectocèle ou prolapsus utérin.

    • Masse pelvienne (par exemple, utérus gravide rétroversé, fibrome utérin, tumeur gynécologique maligne).

• Per rectum (PR) - vérifier le tonus anal, la taille de la prostate, les nodules, la sensibilité, etc. et exclure un fécalome.⁶

• Neurologique - rechercher des signes de prolapsus discal ou de compression de la moelle en vérifiant la puissance et les réflexes des membres inférieurs ainsi que la sensibilité périnéale.

Diagnostic différentiel

A distinguer de la rétention urinaire chronique:

• La rétention urinaire aiguë est généralement douloureuse, tandis que les processus pathologiques à obstruction lente sont relativement indolores.

• L'hyperplasie prostatique peut être associée à une uropathie d'obstruction relativement indolore, mais qui se révèle souvent lorsqu'une obstruction aiguë superposée se produit, empêchant une miction efficace (rétention urinaire "aiguë sur chronique"). Pour environ 50 % des personnes souffrant de RAU, la rétention aiguë a été le premier symptôme de l'hyperplasie prostatique sous-jacente.⁷

Diagnostic de la rétention urinaire aiguë (investigations)¹

• Analyse d'urine - recherche d'une infection, d'une hématurie, d'une protéinurie, d'une glucosurie.

• MSU.

• Analyses sanguines :

  • FBC.

  • U&E, créatinine, débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe).

  • Glycémie.

  • Antigène prostatique spécifique (PSA). NB: ce taux est élevé dans le cadre d'une RAU et son utilité est donc limitée à ce stade.⁶

• Études d'imagerie :

  • L'échographie - couramment utilisée, car elle permet de mesurer l'urine résiduelle post-mictionnelle et de rechercher une hydronéphrose et d'autres anomalies structurelles du système rénal.

  • CT scan - utilisé pour rechercher une masse pelvienne, abdominale ou rétropéritonéale causant une compression extrinsèque du col de la vessie.

  • IRM/CT du cerveau - utilisée pour rechercher des lésions intracrâniennes (par exemple, tumeur, accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques).

  • IRM de la colonne vertébrale - utilisée pour rechercher un prolapsus discal, un syndrome cauda equina, des tumeurs vertébrales, une compression de la moelle épinière, la sclérose en plaques.

  • Des examens tels que la cystoscopie, la cysto-urétrographie rétrograde ou des études urodynamiques peuvent également être entrepris en fonction de la cause présumée de la rétention.

Traitement de la rétention urinaire aiguë⁶

Gestion initiale

• Décompression immédiate et complète de la vessie. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande que les hommes souffrant de rétention urinaire aiguë soient immédiatement sondés. Un alpha-bloquant doit être proposé avant le retrait de la sonde.⁸

• Le traitement pharmacologique de la rétention postopératoire (par exemple, les cholinergiques, la prostaglandine intravésiculaire) a été exploré dans une revue Cochrane en 2010 comme alternative au sondage.⁹ Cette revue a conclu que des études supplémentaires étaient nécessaires, mais qu'il n'y avait pas de preuves convaincantes dans la littérature scientifique que cette approche était susceptible d'être efficace.

Gestion secondaire

Cela dépend de la cause de la rétention urinaire aiguë. Pour la rétention urinaire aiguë causée par une hypertrophie de la prostate :

• Jusqu'à récemment, il s'agissait presque exclusivement de chirurgie prostatique dans les quelques jours (chirurgie d'urgence) ou les quelques semaines (chirurgie élective) suivant un premier épisode de RAA. On sait cependant que la morbidité et la mortalité sont plus importantes en cas d'intervention chirurgicale d'urgence et que la morbidité augmente en cas de cathétérisme prolongé.

• L'essai sans cathéter (TWOC) est devenu une pratique standard dans le monde entier pour les hommes souffrant d'HBP et de RAU. Dans la plupart des cas, un alpha-bloquant est prescrit avant de commencer l'essai sans cathéter, ce qui augmente considérablement les chances de succès. Un cathétérisme prolongé est associé à une morbidité accrue.¹⁰

Complications de la rétention urinaire aiguë¹¹

• Les infections urinaires.

• Lésions rénales aiguës.

• Diurèse post-obstructive (natriurèse et diurèse marquées avec troubles électrolytiques, notamment hypokaliémie, hyponatrémie, hypernatrémie et hypomagnésémie).

• Hématurie post-rétention - 2-16% dans une étude après une décompression rapide via un cathéter et généralement spontanément résolutive.¹²

Pronostic

Le taux de mortalité associé à la rétention urinaire aiguë est plus élevé :¹³

• Dans une étude portant sur 100 067 hommes présentant une RAU spontanée, la mortalité à un an était de 4,1 % chez les hommes âgés de 45 à 54 ans et de 32,8 % chez ceux âgés de 85 ans et plus.

• Chez les hommes âgés de 75 à 84 ans présentant une RAU spontanée - le groupe d'âge le plus prévalent - la mortalité à un an était de 12,5 % chez les hommes sans comorbidité et de 28,8 % chez les hommes avec comorbidité.

• Le taux de mortalité associé à la rétention urinaire augmente fortement avec l'âge et la comorbidité. La prévalence des comorbidités, telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète et les maladies pulmonaires chroniques, est élevée chez les personnes souffrant de rétention urinaire.

• L'utilisation de méthodes moins invasives pour traiter les causes sous-jacentes (par exemple, les stents prostatiques) peut contribuer à améliorer le pronostic des hommes présentant des comorbidités.

La rétention urinaire postopératoire est généralement transitoire mais peut être prolongée dans certains cas. Elle peut entraîner une infection urinaire, un dysfonctionnement vésical à long terme et une maladie rénale chronique.⁹

Prévention de la rétention urinaire aiguë

La prévention de la rétention urinaire aiguë chez les hommes atteints d'HBP peut être obtenue par un traitement médical à long terme (inhibiteurs de la 5-alpha réductase seuls ou en association avec des alpha-bloquants).¹⁴