Rétention urinaire chronique

Voir aussi les articles séparés Hyperplasie bénigne de la prostate, Obstruction des voies urinaires, Symptômes des voies urinaires inférieures chez l'homme, Symptômes des voies urinaires inférieures chez la femme, Difficultés mictionnelles et Rétention urinaire aiguë.

Qu'est-ce qu'une rétention urinaire chronique ?

La rétention urinaire décrit une vessie qui ne se vide pas complètement ou qui ne se vide pas du tout.¹

Certains patients souffrant de rétention urinaire chronique ne présentent aucun symptôme. D'autres patients atteints de rétention urinaire chronique peuvent être capables d'uriner mais présentent des symptômes des voies urinaires inférieures (LUTS), liés à des difficultés de stockage et de miction. Cette situation contraste avec la rétention urinaire aiguë, une urgence médicale, qui est douloureuse et qui empêche le patient d'uriner malgré une vessie pleine.

La rétention urinaire chronique, bien qu'elle ne mette pas immédiatement en danger la vie du patient, peut entraîner une hydronéphrose et une insuffisance rénale et expose le patient au risque de rétention aiguë sur chronique, d'où la nécessité d'un diagnostic et d'un traitement.

Étiologie

La cause la plus fréquente de la rétention urinaire chronique est l'obstruction de l'orifice de sortie de la vessie.

Principales causes de l'obstruction de l'orifice de sortie de la vessie

• L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est de loin la cause la plus fréquente et constitue une séquelle courante du vieillissement de l'homme.

• Le carcinome prostatique peut obstruer l'urètre soit par un effet de masse direct (comme dans l'HBP), soit par une invasion de la paroi.

• Les médicaments provoquant un dysfonctionnement du sphincter de la vessie sont les suivants :²
  

  • Antispasmodiques.

  • Antihistaminiques.

  • Anticholinergiques.

  • Toxine botulique (utilisée pour traiter l'hyperactivité vésicale).³

• Iatrogène - par exemple, suite à une colposuspension.

• Malformations congénitales:
  

  • Obstruction primaire du col de la vessie, non liée à des malformations de l'urètre.

  • Obstruction secondaire du col de la vessie due à une déformation de l'urètre (valves urétrales postérieures), entraînant une contre-pression lors de la miction et une hypertrophie du col de la vessie.

  • La sténose méatale est une maladie congénitale chez les garçons.

• Rétrécissements de l'urètre résultant de :
  

  • Infection - par exemple, tuberculose, gonorrhée.

  • Traumatisme - par exemple, fracture du bassin, iatrogène.

Quelle est la fréquence de la rétention urinaire chronique ?

• La rétention urinaire chronique est une affection qui touche principalement les hommes, car sa cause la plus fréquente est l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ; cependant, il existe une incidence de fond appréciable chez les femmes.

• L'expérience du stockage urinaire ou des symptômes liés à la miction est très fréquente chez les hommes d'âge moyen ou avancé. Toutefois, à mesure qu'ils s'aggravent, ils ont un effet négatif important sur la qualité de vie. Plus de 40 % des hommes âgés de 50 ans ou plus souffrent d'un trouble urinaire modéré à sévère, mais beaucoup d'entre eux ne consultent pas de médecin et se contentent de supporter le problème. Seuls 18 % d'entre eux ont reçu un diagnostic d'HBP.⁴

• La cause de la rétention urinaire chez les femmes est inconnue dans environ un tiers des cas, mais environ la moitié est due au syndrome de Fowler (typiquement observé chez les femmes de 20 à 30 ans et considéré comme dû à un défaut de relaxation du sphincter urétral).⁵

Symptômes de rétention urinaire chronique

Les symptômes, s'il y en a, apparaissent généralement lentement et peuvent passer inaperçus en raison de leur évolution graduelle. Les plus courants sont énumérés ci-dessous :

• Fréquence urinaire.

• Urgence urinaire.

• Hésitation urinaire.

• Mauvais écoulement urinaire.

• Dribble post-mictionnel.

• Nocturie.

• L'énurésie nouvellement apparue.

• Incontinence urinaire.

• Sensation de miction incomplète après la miction.

• Miction double ou récurrente (retour à la miction en raison d'une sensation de "besoin d'uriner à nouveau").

• Symptômes correspondant à une infection des voies urinaires.

• Malaise croissant dans le bas-ventre (peut indiquer une rétention intermittente aiguë ou chronique).

• Rétention urinaire aiguë.

• Léthargie, prurit, infections récurrentes, hypertension due à une maladie rénale chronique (rare en cas d'uropathie obstructive légère à modérée).

Signes

• Vérifier la tension artérielle comme indicateur possible d'une insuffisance rénale.

• Examen abdominal et génito-urinaire :
  

  • Les patients souffrant d'une rétention urinaire importante de longue date peuvent présenter une vessie élargie palpable, qui n'est généralement pas sensible.

  • Vérifier l'hypertrophie des reins par palpation bimanuelle.

  • Un toucher rectal doit être effectué pour rechercher une prostatomégalie et tout signe de carcinome prostatique.

  • Examiner les organes génitaux externes des enfants, des hommes et des femmes à la recherche d'anomalies urétrales entraînant une obstruction du flux urinaire - par exemple, sténose urétrale, phimosis, sténose méatique.

• L'examen neurologique doit permettre d'exclure une compression de la moelle et de rechercher des signes d'autres affections neurologiques pertinentes.

Diagnostic différentiel

De nombreuses affections peuvent provoquer une rétention urinaire chronique, le plus souvent en empêchant l'écoulement de la vessie (voir ci-dessus). D'autres causes d'altération de la vidange de la vessie sont dues à un dysfonctionnement du muscle vésical ou de son innervation.⁶

Enquêtes

• Analyse d'urine - recherche de signes de glycosurie, d'infection, de protéinurie ou d'hématurie.

• MSU pour l'examen microscopique et la culture de l'urine.

• Analyses sanguines :
  

  • U&Es/créatinine pour rechercher les signes d'une maladie rénale chronique. Ils peuvent être normaux même en cas d'insuffisance rénale importante ; il faut donc envisager d'utiliser un calculateur de DFG estimé (calcul abrégé MDRD - MDRD = Modification of Diet in Renal Disease Study) ou de vérifier la clairance de la créatinine en recueillant les urines de 24 heures.

  • FBC pour exclure une anémie due à une maladie rénale chronique ou une augmentation du nombre de globules blancs due à une infection.

  • La glycémie doit être vérifiée si le diabète peut provoquer une diurèse osmotique et donc entraîner une lithiase urinaire.

  • Antigène spécifique de la prostate (PSA) : des informations, des conseils et du temps pour décider s'ils souhaitent subir un test PSA devraient être fournis si :⁷

    • L'hyperactivité vésicale est évocatrice d'une obstruction de l'orifice vésical secondaire à une hypertrophie bénigne de la prostate ; ou

    • La prostate semble anormale au toucher rectal ; ou

    • L'homme est préoccupé par le cancer de la prostate.

• Journaux de miction.

• De nombreux examens complémentaires peuvent être effectués dans le cadre des soins secondaires pour étudier la gravité de la perturbation du flux urinaire et en établir la cause sous-jacente. Il s'agit notamment des examens suivants
  

  • Échographie des voies urinaires (y compris l'échographie prostatique réalisée par voie transrectale ± biopsie prostatique).⁷

  • IRM ou tomodensitométrie des voies urinaires.

  • Détermination du volume résiduel post-mictionnel par cathétérisme (la définition d'un volume résiduel post-mictionnel significatif reste discutée).⁸

  • Études urodynamiques (uroflowmetrie, cystométrie).

  • Pyélographie intraveineuse ± imagerie post-mictionnelle du volume d'urine résiduelle.

  • Scintigraphie rénale par radionucléides.

Mise en scène

• Le score international des symptômes de la prostate (IPSS) est un moyen utile de classer la gravité des symptômes du patient (et de décider du degré d'intervention nécessaire pour les améliorer).

• Il s'agit d'une mesure bien validée de la gravité des symptômes, mais qui n'est pas nécessairement en corrélation avec la gravité de la pathologie causale (en particulier pour l'HBP).⁹

• La réponse à la question sur la qualité de vie dans l'IPSS ("Si vous deviez passer le reste de votre vie avec votre problème urinaire tel qu'il est aujourd'hui, qu'en penseriez-vous ?") est un facteur prédictif important pour déterminer si des interventions sont indiquées.⁴

Traitement de la rétention urinaire chronique⁷

Le traitement comprend le traitement de toute cause sous-jacente spécifique, avec la possibilité d'un cathétérisme et/ou d'une intervention chirurgicale si nécessaire.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande les mesures suivantes pour les hommes souffrant de rétention urinaire chronique :

• Envisager de proposer aux hommes souffrant de rétention urinaire chronique un sondage urétral intermittent auto-administré ou administré par le personnel soignant avant de leur proposer un sondage à demeure.

• Effectuer un dosage de la créatinine sérique et une imagerie des voies urinaires supérieures chez les hommes souffrant de rétention urinaire chronique (volume résiduel supérieur à un litre ou présence d'une vessie palpable/percussible).

• Cathétériser les hommes présentant une insuffisance rénale ou une hydronéphrose secondaire à une rétention urinaire chronique.

• Envisager de proposer un cathétérisme intermittent ou à demeure avant de proposer une intervention chirurgicale aux hommes souffrant de rétention urinaire chronique.

• Envisager de proposer une intervention chirurgicale sur l'orifice de sortie de la vessie sans cathétérisme préalable aux hommes souffrant de rétention urinaire chronique et d'autres TLU gênantes, sans altération de la fonction rénale ni anomalie des voies rénales supérieures.

• Envisagez de proposer un sondage intermittent auto-administré ou administré par un soignant au lieu d'une intervention chirurgicale chez les hommes souffrant de rétention chronique et que vous soupçonnez de présenter une altération marquée de la fonction vésicale.

• Poursuivre ou commencer le sondage à long terme chez les hommes souffrant de rétention chronique et pour lesquels la chirurgie n'est pas adaptée.

• Assurer une surveillance active (mesure du volume résiduel post-mictionnel, imagerie du tractus supérieur et dosage de la créatinine sérique) aux hommes souffrant d'une UBT non béante secondaire à une rétention chronique et dont la vessie n'a pas été vidée.

Autres mesures

• Arrêter tout médicament précipitant/aggravant.

• Des conseils généraux sur le mode de vie, tels que
  

  • Réguler l'apport en liquides et éviter de boire le soir.

  • Réduire la consommation d'alcool.

  • Réduire la consommation de thé et de café.

  • Préparation permettant l'accès aux toilettes.

• Rééducation de la vessie et mictions régulières. La rééducation vésicale est moins efficace que la chirurgie pour l'obstruction de l'orifice de sortie de la vessie.

• Traitement médicamenteux : peut améliorer les symptômes jusqu'à ce que des mesures plus définitives puissent être prises (si cela est possible) :¹⁰
  

  • La BPA est traitée soit chirurgicalement, soit médicalement avec des alpha-bloquants.

  • Le dutastéride et le finastéride sont des alternatives aux alpha-bloquants, en particulier chez les hommes présentant une hypertrophie importante de la prostate.

  • Le tadalafil (un inhibiteur de la phosphodiestérase-5) peut également être utilisé dans le traitement de l'HBP.

  • Le NICE recommande que les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 ne soient pas utilisés uniquement pour le traitement de la lithiase urinaire chez les hommes.

• Chirurgie : les indications de la chirurgie et le type d'intervention chirurgicale dépendent de la cause sous-jacente de la rétention urinaire, de l'efficacité des interventions non chirurgicales et du choix de prise en charge du patient, après discussion des avantages et des limites potentiels de chaque option.

Complications

• Rétention aiguë d'urine.

• Hypertrophie du muscle détrusor et formation de diverticules de la vessie.

• Hydronéphrose due à une contre-pression chronique sur les reins, entraînant à terme une lésion rénale aiguë ou une maladie rénale chronique.

• Incontinence urinaire due à un trop-plein.

Pronostic

Elle est très variable en fonction de la cause sous-jacente.

Dans le cas de l'HBP, les symptômes ont généralement tendance à s'aggraver avec le temps. Toutefois, ce n'est pas le cas chez tous les patients. Dans le groupe placebo de l'étude MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms), le taux de progression clinique globale (mesuré par des facteurs tels que l'incidence de la rétention urinaire aiguë, de l'incontinence urinaire, de l'insuffisance rénale ou de l'infection récurrente des voies urinaires) était de 17,4 % sur les quatre années de l'étude.¹¹