Rétention urinaire chronique

Voir aussi les articles séparés Hyperplasie bénigne de la prostate, Obstruction des voies urinaires, Symptômes des voies urinaires inférieures chez les hommes, Symptômes du bas appareil urinaire chez les femmes, Difficultés de miction et Rétention Urinaire Aiguë.

Contexte

La rétention urinaire décrit une vessie qui ne se vide pas complètement ou ne se vide pas du tout.¹

Certains patients atteints de rétention urinaire chronique ne présentent aucun symptôme. D'autres patients atteints de rétention urinaire chronique peuvent uriner mais éprouvent des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU), liés à des difficultés de stockage et de vidange. Cela contraste avec rétention urinaire aiguë, une urgence médicale, qui est douloureuse et le patient est incapable d'uriner malgré une vessie pleine.

La rétention urinaire chronique, bien que non immédiatement mortelle, peut entraîner une hydronéphrose et une insuffisance rénale, et expose le patient au risque de rétention aiguë sur chronique, nécessitant donc un diagnostic et un traitement.

Étiologie

La cause la plus courante de la rétention urinaire chronique est l'obstruction de la sortie de la vessie.

Causes importantes d'obstruction de la sortie de la vessie

• Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est de loin la cause la plus courante et est une séquelle fréquente du vieillissement masculin.

• Carcinome prostatique peut obstruer l'urètre soit par un effet de masse direct (comme dans l'HBP) soit par invasion de la paroi.

• Médicaments les causes de la dysfonction du sphincter vésical incluent :²
  

  • Antispasmodiques.

  • Antihistaminiques.

  • Anticholinergiques.

  • Toxine botulique (utilisée pour traiter la vessie hyperactive).³

• Iatrogène - par exemple, après une colposuspension.

• Déformations congénitales:
  

  • Obstruction primaire du col vésical, sans rapport avec des déformations de l'urètre.

  • Obstruction secondaire du col vésical due à une déformation de l'urètre (valves urétrales postérieures), entraînant une pression de retour lors de la miction et une hypertrophie du col vésical.

  • La sténose méatale est un trouble congénital chez les garçons.

• Sténoses urétrales résultant de :
  

  • Infection - par exemple, tuberculose, gonorrhée.

  • Traumatisme - par exemple, fracture du bassin, iatrogène.

Épidémiologie

• La rétention urinaire chronique est principalement une condition qui affecte les hommes, car sa cause la plus courante est l'HBP ; cependant, il existe une incidence de fond appréciable chez les femmes.

• L'expérience des symptômes liés au stockage urinaire ou à la miction est très courante chez les hommes d'âge moyen à plus âgés. Cependant, à mesure qu'ils augmentent en gravité, ils ont un effet négatif significatif sur la qualité de vie. Plus de 40 % des hommes âgés de 50 ans ou plus présentent des symptômes urinaires modérés à sévères, mais beaucoup ne consultent pas un médecin et se contentent de supporter le problème. Seulement 18 % ont un diagnostic d'HBP.⁴

• La cause de la rétention urinaire chez les femmes est inconnue dans environ un tiers des cas, mais environ la moitié sont dues au syndrome de Fowler (généralement observé chez les femmes dans la vingtaine ou la trentaine et considéré comme étant dû à un échec du sphincter urétral à se détendre correctement).⁵

Présentation

Les symptômes, s'ils sont présents, apparaissent généralement lentement et peuvent passer inaperçus en raison de leur évolution progressive. Les plus courants sont listés ci-dessous :

• Fréquence urinaire.

• Urgence urinaire.

• Hésitation urinaire.

• Flux urinaire faible.

• Gouttes retardataires après miction.

• Nocturie.

• Énurésie d'apparition récente.

• Incontinence urinaire.

• Une sensation de vidange incomplète après la miction.

• '« Double » ou miction récurrente (retourner uriner en raison d'une sensation de « besoin d'y retourner »).

• Symptômes compatibles avec une infection urinaire.

• Augmentation de l'inconfort abdominal inférieur (peut indiquer une rétention aiguë intermittente sur chronique).

• Rétention urinaire aiguë.

• Léthargie, prurit, infections récurrentes, hypertension due à une maladie rénale chronique (rare dans les cas d'urophatie obstructive légère à modérée).

Signes

• Vérifiez la pression artérielle comme indicateur possible d'une insuffisance rénale.

• Examen abdominal et génito-urinaire :
  

  • Les patients souffrant de rétention urinaire significative de longue date peuvent avoir une vessie élargie palpable, qui sera généralement non douloureuse.

  • Vérifiez l'agrandissement des reins, par palpation bimanuelle.

  • Un examen rectal numérique doit être effectué pour rechercher des signes de prostatomégalie et tout signe de carcinome prostatique.

  • Examiner les organes génitaux externes chez les enfants, les hommes et les femmes pour rechercher des preuves d'anomalies urétrales causant une obstruction du flux urinaire - par exemple, sténose urétrale, phimosis, sténose du méat.

• L'examen neurologique doit exclure la compression médullaire et rechercher des preuves d'autres affections neurologiques pertinentes.

Diagnostic différentiel

Un large éventail de conditions peut provoquer une rétention urinaire chronique, le plus souvent en empêchant l'écoulement de la vessie (voir ci-dessus). D'autres causes de vidange insuffisante de la vessie sont dues à un dysfonctionnement du muscle de la vessie ou de son innervation.⁶

Enquêtes

• Analyse d'urine - rechercher des signes de glycosurie, d'infection, de protéinurie ou d'hématurie.

• ECBU pour microscopie et culture d'urine.

• Analyses de sang :
  

  • U&Es/créatinine pour rechercher des preuves de maladie rénale chronique. Ils peuvent être normaux même en cas d'insuffisance rénale significative, donc envisagez d'utiliser un calculateur de DFG estimé (calcul abrégé MDRD - MDRD = Modification of Diet in Renal Disease Study) ou de vérifier la clairance de la créatinine par une collecte urinaire de 24 heures.

  • FBC pour exclure l'anémie due à une maladie rénale chronique ou une augmentation du nombre de globules blancs due à une infection.

  • La glycémie doit être vérifiée si le diabète peut causer une diurèse osmotique et ainsi entraîner des symptômes urinaires du bas appareil.

  • Antigène prostatique spécifique (APS) : des informations, des conseils et du temps pour décider s'ils souhaitent effectuer un test APS doivent être fournis si :⁷

    • Les symptômes urinaires bas suggèrent une obstruction de la sortie de la vessie secondaire à une hypertrophie bénigne de la prostate ; ou

    • La glande prostatique semble anormale lors de l'examen rectal numérique ; ou

    • L'homme est préoccupé par le cancer de la prostate.

• Annulation des journaux.

• De nombreuses autres investigations peuvent être utilisées dans les soins secondaires pour évaluer la gravité de la perturbation du flux urinaire et établir la cause sous-jacente. Celles-ci incluent :
  

  • Échographie des voies urinaires (y compris échographie prostatique réalisée par voie transrectale ± biopsie prostatique).⁷

  • Imagerie par IRM ou scanner du tractus urinaire.

  • Détermination du volume résiduel post-mictionnel par cathétérisme (la définition d'un volume résiduel urinaire post-mictionnel significatif reste débattue).⁸

  • Études urodynamiques (uroflowmetry, cystometry).

  • Pyélographie intraveineuse ± imagerie post-mictionnelle du volume résiduel d'urine.

  • Scintigraphie rénale.

Stadification

• Une manière utile de classer la gravité des symptômes des patients (et de décider du degré d'intervention nécessaire pour les améliorer) est l'utilisation de Score International des Symptômes de la Prostate (IPSS).

• C'est une mesure bien validée de la gravité des symptômes, mais elle ne corrèle pas nécessairement avec la gravité de la pathologie causale (particulièrement pour l'HBP).⁹

• La réponse à la question sur la qualité de vie dans l'IPSS ('Si vous deviez passer le reste de votre vie avec votre condition urinaire telle qu'elle est maintenant, comment vous sentiriez-vous à ce sujet ?') est un fort indicateur pour déterminer si des interventions sont indiquées.⁴

Gestion⁷

Le traitement comprend le traitement de toute cause sous-jacente spécifique avec prise en compte de la cathétérisation et/ou de la chirurgie si nécessaire.

L'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) recommande ce qui suit pour les hommes souffrant de rétention urinaire chronique :

• Envisagez de proposer une cathétérisation urétrale intermittente auto-administrée ou administrée par un aidant avant de proposer une cathétérisation à demeure pour les hommes souffrant de rétention urinaire chronique.

• Effectuer un test de créatinine sérique et une imagerie des voies urinaires supérieures chez les hommes présentant une rétention urinaire chronique (volume résiduel supérieur à un litre ou présence d'une vessie palpable/percutable).

• Catétériser les hommes ayant une fonction rénale altérée ou une hydronéphrose secondaire à une rétention urinaire chronique.

• Envisagez de proposer une cathétérisation intermittente ou permanente avant de proposer une chirurgie chez les hommes souffrant de rétention urinaire chronique.

• Envisagez de proposer une chirurgie de la sortie de la vessie sans cathétérisme préalable aux hommes souffrant de rétention urinaire chronique et d'autres symptômes urinaires gênants, mais sans altération de la fonction rénale ni anomalie des voies urinaires supérieures.

• Envisagez de proposer un cathétérisme intermittent auto-administré ou administré par un aidant au lieu d'une chirurgie chez les hommes avec une rétention chronique dont vous soupçonnez une fonction vésicale fortement altérée.

• Continuer ou commencer la cathétérisation à long terme chez les hommes avec rétention chronique pour lesquels la chirurgie n'est pas appropriée.

• Fournir une surveillance active (mesure du volume résiduel post-mictionnel, imagerie des voies urinaires supérieures et test de créatinine sérique) aux hommes présentant des symptômes urinaires du bas appareil (LUTS) non gênants secondaires à une rétention chronique qui n'ont pas eu leur vessie drainée.

Autres mesures

• Arrêtez tout médicament précipitant/aggravant.

• Conseils généraux sur le mode de vie tels que :
  

  • Réguler la consommation de liquides et éviter de boire le soir.

  • Réduire la consommation d'alcool.

  • Réduire la consommation de thé et de café.

  • Préparation permettant l'accès aux installations sanitaires.

• Utilisation du réentraînement de la vessie et de la miction régulière. L'entraînement de la vessie est moins efficace que la chirurgie pour l'obstruction de la sortie de la vessie.

• Thérapie médicamenteuse : peut améliorer les symptômes jusqu'à ce que des mesures plus définitives puissent être entreprises (si cela est possible) :¹⁰
  

  • La BPA est traitée soit chirurgicalement, soit médicalement avec des alpha-bloquants.

  • Le dutastéride et le finastéride sont des alternatives aux alpha-bloquants, particulièrement chez les hommes ayant une prostate significativement élargie.

  • Le tadalafil (un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5) peut également être utilisé dans la gestion de l'HBP.

  • NICE recommande que les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 ne soient pas utilisés uniquement pour traiter les symptômes urinaires bas chez les hommes.

• Chirurgie : les indications pour la chirurgie et le type d'intervention chirurgicale dépendront de la cause sous-jacente de la rétention urinaire, de l'efficacité de toute intervention non chirurgicale et du choix de gestion du patient après discussion des avantages potentiels et des limites de chaque option.

Complications

• Rétention aiguë d'urine.

• Hypertrophie du muscle détrusor et formation de diverticules vésicaux.

• Hydronéphrose due à une pression dorsale chronique sur les reins, entraînant finalement lésion rénale aiguë ou une maladie rénale chronique.

• Incontinence urinaire en raison du débordement.

Pronostic

Cela varie considérablement en fonction de la cause sous-jacente.

Dans l'HBP, la tendance générale est à l'aggravation des symptômes au fil du temps. Cependant, ce n'est pas vrai pour tous les patients. Dans le groupe placebo de l'étude MTOPS (Thérapie Médicale des Symptômes Prostatiques), le taux de progression clinique globale (mesuré par des facteurs tels que l'incidence de la rétention urinaire aiguë, l'incontinence urinaire, l'insuffisance rénale ou l'infection urinaire récurrente) était de 17,4 % sur la durée de quatre ans de l'étude.¹¹