Anamnèse et examen génito-urinaire - femme

Tous les patients présentant des symptômes génito-urinaires doivent faire l'objet d'une anamnèse ciblée et d'un examen approfondi. La disponibilité de l'imagerie génito-urinaire ne doit pas remplacer les compétences cliniques qui conduisent à un diagnostic possible et à une liste de diagnostics différentiels. Ce sont ces derniers qui orientent le clinicien vers des examens ciblés et réalisés dans des conditions d'urgence appropriées.

Les symptômes doivent être évalués dans le contexte des antécédents médicaux, chirurgicaux et gynécologiques de la patiente, de ses antécédents obstétriques, de ses antécédents familiaux, de ses antécédents sexuels et des facteurs de risque généraux et spécifiques.

N'oubliez pas non plus que les symptômes apparemment localisés au système génito-urinaire peuvent parfois provenir d'ailleurs - par exemple, les symptômes urinaires peuvent être causés par des problèmes métaboliques, neurologiques ou psychologiques. En outre, des symptômes qui semblent initialement liés à d'autres systèmes peuvent être provoqués par une pathologie génito-urinaire (par exemple, douleur dans le bas du dos en cas d' infection des voies urinaires supérieures, ou douleur dans la fosse iliaque en cas de grossesse extra-utérine).

L'exposé suivant énumère les éléments importants de l'anamnèse et de l'examen, et fournit quelques indications diagnostiques. L'article se réfère principalement aux femmes adultes. Toutefois, l'anamnèse et l'examen génito-urinaire pédiatriques sont également évoqués et des aspects importants propres aux enfants sont soulignés.

L'article distinct " Anamnèse et examen génito-urinaire (homme) " couvre les détails spécifiques aux patients de sexe masculin.

Antécédents génito-urinaires de la femme

Une anamnèse claire et précise est essentielle. Les patients peuvent se sentir gênés ou même réticents à donner un compte rendu complet de certains aspects de l'histoire, et peuvent avoir besoin d'être incités à poser des questions spécifiques. C'est au clinicien qu'il incombe d'obtenir les antécédents pertinents. L'anamnèse doit être menée avec sensibilité, mais les détails doivent être recherchés en fonction de leur importance et de leur pertinence par rapport au problème présenté.

Soyez sensible mais pas embarrassé. Une déclaration telle que "Je suis désolé de vous poser une question aussi embarrassante" peut aggraver la situation du patient, car elle suggère que le médecin est lui aussi embarrassé. Essayez plutôt de donner des indications - expliquez que vous devez poser certaines questions qui peuvent sembler personnelles afin d'essayer d'aller au fond du problème.

Si nécessaire, expliquez pourquoi vous posez la question : par exemple, si vous posez une question sur les douleurs de position pendant les rapports sexuels, expliquez que cela peut vous donner une idée des structures internes ou des organes qui produisent la douleur.

Antécédents de la maladie

Tout recueil d'antécédents commence par une exploration du problème, en permettant d'abord au patient de parler librement, avec des questions ouvertes et une forme d'interrogation facilitée. Des phrases telles que "Dites-m'en plus" et "Qu'est-ce que vous pensiez que c'était ?" peuvent aider à clarifier les idées et les préoccupations du patient.

Avant de passer aux points d'histoire spécifiques ci-dessous, assurez-vous d'avoir découvert les éléments suivants.

La plainte déposée

Douleur

• Douleur : début, nature, durée, irradiation, facteurs d'aggravation ou de soulagement.
  Ces points peuvent être mémorisés à l'aide du moyen mnémotechnique"SOCRATES" :[Site][Début][Caractère][Irradiation] [Symptômesassociés][Durée][Facteurs d'exacerbation/de soulagement][Gravité].

• Début - déterminer comment, quand et où.

• Demandez au patient s'il a déjà subi des examens ou des traitements.

• Discuter de la relation avec les menstruations (par exemple, dysménorrhée, Mittelschmerz).

• Discuter de la relation avec les rapports sexuels (voir"Dyspareunie", ci-dessous).

• Déterminer l'effet de la douleur sur la vie et le travail.

• Discuter des idées, des préoccupations et des attentes du patient.

Dyspareunie

• Déterminer s'il s'agit d'un problème superficiel (par exemple, vaginisme, cicatrice d'épisiotomie) ou profond (utérin, cervical ou annexielle).

• Notez s'il y a des radiations.

• Demandez s'il s'agit d'un empêchement à la pénétration ou d'un rapport sexuel complet.

• Demandez si la libido et les préliminaires sont suffisants.

• Discutez des facteurs positionnels. La douleur liée à une pénétration profonde peut provenir des ovaires.

• Demander s'il y a sécheresse/atrophie.

• Notez s'il y a des éruptions cutanées.

• Demandez si elle est intermittente/récurrente ou toujours présente.

• Déterminer le degré de détresse.

• Notez s'il y a des signes de troubles de l'humeur.

• Discuter de la relation avec les menstruations. Indiquer si la patiente est ménopausée.

Symptômes urinaires

• Si la douleur est un symptôme urinaire, discuter de la relation avec la miction.

• Déterminer s'il y a un écoulement urétral.

• Discutez de la fréquence des mictions (jour et nuit).

• Établir l'urgence.

• Incontinence par impériosité - noter si elle se traduit par une miction partielle ou totale.

• Incontinence à l'effort - notez ce qui la provoque et si elle entraîne une miction partielle ou totale.

• Discutez de l'existence d'une restriction des activités normales et des projets.

• Demandez si les symptômes sont intermittents/récurrents ou toujours présents.

Pertes vaginales

• Déterminer la couleur des pertes vaginales et vérifier si elles sont tachées de sang.

• NB: l'écoulement physiologique est généralement peu abondant, mucoïde et pâle/incolore ; il ne doit pas être offensant. Il convient donc d'en discuter avec le patient :

  • Odeur de rejet.

  • Cohérence des rejets.

  • S'il y a des démangeaisons, des brûlures ou de la fièvre associées.

• Discuter de l'utilisation de gels, de douches vaginales, de déodorants vaginaux ou d'additifs parfumés pour le bain.

• Demandez s'il existe une sensibilité localisée associée (par exemple, Bartholinite).

Saignements vaginaux anormaux

• Noter si le patient présente une coagulation et/ou une inondation.

• Déterminer s'il y a des saignements intermenstruels ou postcoïtaux.

• Établir une périodicité.

• Discuter de la relation avec les menstruations et la relation avec le coït.

• Demander s'il y a une possibilité de grossesse.

Après avoir obtenu toutes les informations pertinentes concernant la plainte présentée, demandez au patient ce qu'il pense de son état :

• Idées sur le problème.

• Préoccupations ou inquiétudes concernant la cause.

• Attentes à l'égard de la consultation.

Ensuite, parcourez systématiquement l'historique en couvrant les domaines ci-dessous et en vous concentrant sur ceux qui sont pertinents pour l'affaire.

Antécédents menstruels

• Âge à la ménarche:
  

  • L'âge moyen au Royaume-Uni est d'environ 12 ans. Il existe des variations en fonction de l'origine ethnique.

  • Le poids corporel est un facteur (poids moyen à l'apparition 48 kg).

  • En cas de puberté anormale (puberté précoce, puberté retardée), il faut s'enquérir de l'apparition d'autres caractères sexuels secondaires et de l'apparition de la thélarche (début du développement des seins).

  • Demandez si le patient est sexuellement actif et, le cas échéant, quand il l'a été pour la dernière fois. Demandez-lui quelle est sa méthode de contraception et s'il essaie d'avoir un enfant.

  • Dans l'aménorrhée primaire :
    

    • Rechercher la présence de caractères sexuels secondaires.

    • Envisager un hymen imperforé (très rare).

    • Rechercher des caractéristiques suggérant une anomalie génétique - par exemple, le syndrome de Turner.

    • Rechercher les caractéristiques de l'hyperandrogénie.

  • Examiner les causes pertinentes de l'aménorrhée secondaire:
    

    • Physiologiques : grossesse, lactation (la seule patiente pré-ménopausée qui ne peut pas être enceinte est celle qui n'a pas eu de rapports sexuels).

    • Psychologique : recherche d'anomalies de l'humeur.

    • Enregistrez l'IMC (un faible IMC suggère une anorexie mentale).

    • Causes hormonales extrinsèques : médicaments tels que la pilule contraceptive et les méthodes contraceptives à base de progestatifs.

    • Causes hormonales intrinsèques : troubles hypothalamiques, hypophysaires, thyroïdiens et surrénaliens.

    • Facteurs ovariens : ovaires polykystiques, tumeurs ovariennes, infection ovarienne, insuffisance ovarienne primaire.

• Le schéma du cycle menstruel. Enregistrer :
  

  • Premier jour des dernières règles normales.

  • Jours de perte de sang.

  • Durée du cycle.

  • Si les pertes de sang ont été importantes : nombre de tampons et/ou de serviettes hygiéniques, présence de caillots.

  • Quelle est la forme de contraception utilisée.

  • Tout écoulement autre que les menstruations.

• Le cycle menstruel normal :
  

  • L'intervalle est de 21 à 35 jours et la moyenne est de 28 jours.

  • La plupart des femmes fertiles et en bonne santé ont des cycles réguliers avec 1 ou 2 jours de variation.

  • La perte de sang est de 50 à 200 ml et de 70 ml en moyenne.

  • Le guide de la perte est l'utilisation de serviettes hygiéniques et de tampons.

  • Le passage de gros caillots suggère un saignement excessif.

• Saignements anormaux :
  

  • Polyménorrhée : règles anormalement fréquentes.

  • Oligoménorrhée : règles anormalement rares ou peu abondantes (fréquentes au moment de la puberté).

  • Ménorragie: règles anormalement abondantes.

  • Ménométrorragies : saignements utérins prolongés, excessifs et irréguliers.

  • Saignements intermenstruels (saignements entre les règles) :
    

    • Hémorragie sous pilule.

    • Maladies de l'utérus et du col de l'utérus.

    • Troubles des muqueuses.

    • Saignement post-coïtal (généralement maladie locale du col de l'utérus ou de l'utérus).

  • Saignement post-ménopausique: saignement survenant plus de 12 mois après l'aménorrhée de la ménopause.

  • Saignement utérin dysfonctionnel:
    

    • Saignement anormal qui ne peut être attribué à une pathologie pelvienne.

    • Un schéma régulier suggère que l'ovulation est en cours.

    • Un schéma irrégulier suggère des cycles anovulatoires.

Antécédents psychosexuels

Cet examen doit être mené avec tact. Il faut de l'expérience, des connaissances et un bon jugement clinique pour reconnaître et définir les problèmes psychosexuels sous-jacents et les différencier d'autres causes de symptômes (dyspareunie, douleurs abdominales ou pelviennes, par exemple). L'anamnèse doit comprendre des questions sur

• Détails des relations, y compris les questions de sexualité.

• Rapports sexuels et pratiques sexuelles.

• Libido.

• Orgasme.

• Association d'autres symptômes.

• Si cela semble pertinent ou s'il y a des indices, posez des questions sur des expériences sexuelles négatives antérieures.

Antécédents obstétriques

• Demander si la patiente a déjà été enceinte.

• Enregistrer les grossesses menées à terme et celles qui n'ont pas abouti.

• Préciser le stade de gestation au moment de la fausse couche ou de l'interruption de grossesse.

• Noter les complications de la grossesse, en particulier le diabète gestationnel, l'hypertension, le syndrome HELLP - une affection liée à la pré-éclampsie et caractérisée par.. :

  • H l' hémolyse.

  • Enzymes hépatiques élevées.

  • Numération plaquettaire basse.

• Renseignez-vous sur les caractéristiques de l'accouchement qui pourraient favoriser la faiblesse du plancher pelvien, entraînant une incontinence d'effort :)
  

  • Notez la durée du travail et si la poussée a été prolongée.

  • Taille du bébé - un bébé plus gros, en particulier en cas de dystocie des épaules, peut augmenter les risques d'incontinence d'effort ultérieure.

  • Demandez si des méthodes d'accouchement assisté ont été nécessaires (forceps, césarienne).

  • Demandez s'il y a eu une hémorragie post-partum.

• Noter les complications pendant la période puerpérale - par exemple, la dépression.

Autres symptômes

• Douleur lombaire : les calculs urinaires peuvent provoquer une obstruction urétérale et entraîner une douleur lombaire intense qui irradie vers la symphyse pubienne et l'aine. L'apparition soudaine de la douleur en cas de colique néphrétique ou de rétention urinaire aiguë contraste avec l'accumulation progressive de la douleur due à une tumeur rénale ou avec le développement lent des symptômes urinaires dus à une obstruction de l'écoulement. Renseignez-vous sur les caractéristiques associées telles que la douleur, l'hématurie ou l'incontinence.

• Incontinence urinaire ; il peut s'agir d'une incontinence d'effort, d'une instabilité du détrusor, d'une sous-activité du détrusor ou d'une obstruction urétrale.

• L'écoulement urétral peut résulter d'une maladie sexuellement transmissible.

• Symptômes systémiques d'une lésion rénale aiguë ou d'une maladie rénale chronique - par exemple, anorexie, vomissements, fatigue, prurit et œdème périphérique.

• Certains patients ne présentent aucun symptôme, mais des anomalies sont découvertes lors de la mesure de la tension artérielle ou lors d'analyses d'urine, de la fonction rénale ou de la biochimie sérique.

Antécédents professionnels

Exposition à des substances chimiques cancérigènes telles que la 2-naphthylamine ou la benzidine dans l'industrie chimique ou l'industrie du caoutchouc (ces substances peuvent induire un cancer de la vessie de nombreuses années plus tard).

Voyages à l'étranger

• Un voyage en Égypte ou en Afrique peut entraîner une exposition à la schistosomiase.

• La déshydratation lors d'un séjour dans un climat chaud peut entraîner l'apparition de calculs rénaux.

Antécédents familiaux

Antécédents familiaux de maladie rénale chronique ou de polykystose rénale

Antécédents médicaux

• Les maladies neurologiques peuvent entraîner des anomalies du fonctionnement de la vessie - par exemple, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques ou les maladies cérébrovasculaires.

• Tout antécédent de maladie rénale, d'hypertension, de diabète, de goutte ou de lésion dorsale peut être pertinent. Une chirurgie abdominale ou pelvienne peut provoquer des lésions de dénervation de la vessie.

• Chirurgie antérieure, par exemple pour une incontinence urinaire.

• Des lésions urétérales peuvent survenir à la suite d'opérations abdominales ou gynécologiques.

Historique des médicaments

• Il est important d'établir un historique complet des médicaments actuels et passés.

• Des antécédents d'utilisation prolongée d'analgésiques peuvent être à l'origine d'une maladie rénale chronique.

• Les doses de certains médicaments peuvent devoir être ajustées ou interrompues en cas de maladie rénale chronique.

Examen génito-urinaire de la femme

Préparation à l'examen

• Le matériel aurait dû être préparé à l'avance.

• L'anamnèse permet d'établir une relation et d'aider les patients à se préparer à l'examen intrusif qui peut suivre.

• La plupart des patients sont prêts à subir un examen si leurs symptômes suggèrent qu'un tel examen est probablement nécessaire.

• Néanmoins, il faut prendre le temps d'expliquer tout examen : vous devez expliquer exactement ce que vous êtes sur le point de faire et pourquoi.

• Assurez-vous que vous avez obtenu un consentement clair pour continuer.

• Les patients doivent être avertis de l'existence d'une gêne ou d'une douleur si et quand cela est possible.

• Informez les patients que si, à un moment quelconque de l'examen, ils se sentent mal à l'aise ou souhaitent que vous arrêtiez l'examen, ils doivent le signaler et vous arrêterez immédiatement.

• Veiller à ce que le confort et l'intimité soient préservés en prévoyant des installations de base pour le déshabillage.

• Proposez des accompagnateurs, de préférence des infirmières, qui sont qualifiés pour aider et rassurer le patient. Idéalement, l'accompagnateur devrait parler la langue du patient, afin d'éviter tout malentendu. À défaut, envisagez de proposer un traducteur à l'extérieur ou à l'intérieur du rideau, selon le souhait du patient, en plus de l'infirmière accompagnatrice. Si aucun traducteur n'est disponible, proposez de reporter l'examen, sauf si vous estimez qu'il est cliniquement urgent et qu'il ne peut pas attendre.

• Encouragez les patients à vider leur vessie avant l'examen.

Examen général

Cela devrait permettre de détecter les affections qui peuvent présenter ou compliquer une maladie génito-urinaire. En voici quelques exemples :

• Hirsutisme et/ou acné, reflétant d'éventuels troubles endocriniens.

• L'anémie, qui accompagne souvent les troubles menstruels.

• Conditions associées aux symptômes menstruels :
  

  • Maladie thyroïdienne.

  • Syndrome de Cushing.

  • Anorexie mentale.

  • Autres maladies chroniques.

• Examen des seins.

• Lymphadénopathie, en particulier les ganglions inguinaux.

• Évaluation des caractéristiques sexuelles secondaires.

Examen abdominal

L'utérus, le vagin et les annexes se situent dans le bassin, mais les observations relatives au système génito-urinaire peuvent être visibles, palpables et perceptibles dans l'abdomen. Un examen approfondi de l'abdomen peut permettre de détecter

• Masses abdominales provenant du bassin :
  

  • Les kystes ovariens de grande taille, qui peuvent être détectés par une percussion abdominale révélant une matité centrale.

  • Grossesse (souvent utilisée pour évaluer la taille d'autres tumeurs pelviennes) :
    

    • 12 semaines - palpable au-dessus de l'os pubien.

    • 16 semaines - palpable à mi-chemin entre l'os pubien et l'ombilic.

    • 20 semaines - juste en dessous de l'ombilic.

    • 28 semaines - à mi-chemin entre l'ombilic et le xiphisternum.

    • 34 semaines - juste en dessous du xiphisternum.

• Vessie palpable en cas de rétention urinaire.

• Boucles intestinales sensibles suggérant une maladie du côlon irritable ou une autre pathologie intestinale. Il s'agit d'une cause importante de dyspareunie.

• Sensibilité de l'angle rénal suggérant une cause rénale de la douleur.

• Ascite: la percussion révèle une matité latérale et un abdomen central tympanique.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE), dans son guide sur la reconnaissance et l'orientation des personnes suspectées d'un cancer, recommande pour les personnes suspectées d'un cancer de l'ovaire :¹

Examen des organes génitaux externes

Préparer l'examen :

• Positionner le patient avec l'aide d'un accompagnateur sur le divan (en décubitus dorsal, hanches et genoux fléchis, talons joints, cuisses en abduction).

• Couvrez l'abdomen du patient avec un drap.

• Positionner l'éclairage de manière à ce que les organes génitaux externes soient bien visibles.

• Mettre des gants jetables.

Examen de la vulve

• Expliquer la procédure au patient.

• Examiner systématiquement les grandes lèvres, les petites lèvres, l'introït, l'urètre et le clitoris.

• Les glandes de Bartholin ne sont normalement ni sensibles ni palpables.

• Évaluer les changements atrophiques à la ménopause et dans le développement pubertaire chez les adolescents.

Examen du vagin

• Il convient ensuite de déterminer si d'autres examens (digitaux et au spéculum) sont appropriés ou possibles. Si la patiente n'a jamais été sexuellement active et n'utilise pas de tampons, un examen interne supplémentaire serait inapproprié. NB: l'hymen est normalement toujours perforé, même chez les bébés, malgré l'opinion de nombreux tribunaux.

• La pratique du toucher rectal pour évaluer indirectement les organes génitaux (bien que techniquement possible) est rarement nécessaire ou appropriée. Il ne devrait pas être pratiqué chez les enfants et est souvent pénible et inacceptable chez les adultes. L'avènement de l'échographie rend inutile cette procédure intrusive.

• En séparant les lèvres et en demandant à la patiente de se baisser, l'examinateur peut visualiser le vestibule et l'identifier :
  

  • Cystocèle.

  • Rectocèle.

  • Descente ou prolapsus utérin.

Examen du col de l'utérus

• Une explication claire de la procédure doit à nouveau être proposée.

• L'examen de la paroi vaginale et du col de l'utérus se fait à l'aide d'un spéculum.

• Le spéculum permet également d'effectuer des prélèvements et de réaliser des frottis cervicaux, le cas échéant.

• Un spéculum jetable à usage unique est désormais la norme.

• Si un frottis doit être effectué, tout lubrifiant autre que l'eau tiède du robinet doit être évité. Cela vaut également dans certaines circonstances pour d'autres échantillons, par exemple lors d'examens médico-légaux à la suite d'un viol.

• Un spéculum bivalve ou de Cusco est généralement utilisé. La position latérale et le spéculum de Sims peuvent être utilisés pour évaluer le prolapsus.

• La position du col de l'utérus est liée à la position de l'utérus (antéversé, axial ou rétroversé).

• La forme de l'orifice cervical est liée au fait que la patiente est parente ou non.

• Le col de l'utérus peut être bleuté en début de grossesse (signe de Chadwick).

• La jonction pavimento-cylindrique peut être visualisée.

• Le prélèvement de frottis cervicaux et d'écouvillons doit être effectué conformément aux directives et instructions du laboratoire local.

• Le spéculum doit être retiré avec précaution et sans gêne pour la patiente.

Examen interne de l'utérus

Expliquer l'examen bimanuel nécessaire à l'examen interne de l'utérus, des trompes de Fallope et des ovaires.

• Exposer l'introït, en maintenant les lèvres écartées avec une main gantée.

• Introduire l'index et le majeur droits lubrifiés.

• Palpez l'utérus entre la main abdominale (gauche) et la main interne (droite).

• Identifiez le col de l'utérus et l'utérus. Les annexes droite et gauche ne sont normalement pas palpables.

• Évaluer la taille, la consistance et la mobilité des organes palpés. Identifier la sensibilité.

• Pendant la grossesse, le col de l'utérus se ramollit (signe de Hegar).

• L'excitation cervicale peut survenir en cas d'infection ou d'inflammation de l'utérus ou des annexes.

• Discuter des résultats plus en détail lorsque le patient est habillé et prêt à recevoir des informations.

Anamnèse et examen génito-urinaire chez l'enfant

Les parents doivent être impliqués dans cette démarche, qui doit être menée avec sensibilité et prudence. Les maladies génito-urinaires chez les enfants sont plus variées et plus complexes (par exemple, les organes génitaux ambigus) que chez les adultes. Les aspects liés au développement peuvent être importants dans l'anamnèse et l'examen.

Certains aspects sont traités dans d'autres articles distincts - par exemple, Puberté normale et anormale, Antécédents pédiatriques et Examen pédiatrique.

L'histoire

Dans la pratique médicale générale, l'anamnèse se concentre généralement sur les plaintes présentées, mais, en particulier chez les bébés, elle implique également un dépistage des maladies. Certains antécédents se recoupent avec ceux des adultes, mais une compréhension de la croissance et du développement normaux, en particulier du développement pubertaire normal, est essentielle dans la pratique pédiatrique. La possibilité d'un abus sexuel chez l'enfant doit être envisagée en cas de symptômes génito-urinaires.

Il est important de penser aux corps étrangers (CE) en cas d'écoulements abondants et nauséabonds, en se rappelant toutefois qu'il existe un lien entre les CE vaginaux chez les enfants et la maltraitance.²

Examen

Ces examens doivent être menés en tenant compte du développement normal de l'enfant. Il est essentiel de faire preuve de sensibilité et les examens intrusifs et intimes sont rarement appropriés. L'échographie et d'autres techniques d'investigation peuvent désormais être utilisées pour évaluer les organes internes. L'inspection est souvent suffisante. Si un examen plus approfondi est nécessaire, il est préférable qu'il soit effectué par des pédiatres, à la fois pour leur plus grande expérience et pour que l'enfant ne soit examiné qu'une seule fois.

Les enfants qui doivent subir un examen de la vulve peuvent aimer tenir une peluche.

L'examen rectal pour évaluer les organes génitaux est inacceptable chez les enfants et ne doit pas être pratiqué.

Chez les enfants présentant des pertes vulvo-vaginales note :

• Toilette - déterminez si l'enfant se déplace seul et si on lui a appris à s'essuyer de l'avant vers l'arrière.

• Qu'ils prennent des douches ou des bains.

• S'ils se grattent, ce qui pourrait indiquer la présence de vers filiformes.

• S'il existe des signes d'une affection cutanée primaire, telle que le psoriasis, affectant la vulve.

• Signes d'une infection cutanée à candida. NB: le muguet vaginal est rare chez les filles prépubères, car le pH plus élevé du vagin à ce stade ne favorise pas la croissance des candidas. Les pertes vaginales dues à une colonisation par le streptocoque B sont toutefois plus fréquentes.

• Déterminer s'il y a lieu de soupçonner un abus sexuel. NB: les écoulements vulvo-vaginaux sont fréquents chez les petites filles, et les abus sexuels sont une cause peu fréquente, mais doivent néanmoins être envisagés.

• Sous réserve d'explications et de conseils judicieux, et en fonction de l'âge, certains enfants ou leurs parents peuvent effectuer un prélèvement vaginal ou vulvaire bas pour vous.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.