Examen abdominal

Introduction^{1 2}

Un examen abdominal bien conduit peut révéler beaucoup d'informations mais, s'il est mal réalisé, il peut ne rien révéler et perdre la confiance du patient s'il provoque des douleurs. Chacun développe une technique personnelle avec le temps et l'adapte en fonction des circonstances. L'accent sera mis différemment selon qu'il s'agit d'un abdomen aigu ou d'une masse abdominale. Il n'est pas nécessaire d'effectuer l'intégralité de ce qui est décrit ci-dessous à chaque fois, mais il est important de connaître l'ensemble de la routine afin de pouvoir utiliser toutes les parties en fonction des besoins.

Douleur de la paroi abdominale³

• Les douleurs de la paroi abdominale sont souvent confondues avec des douleurs viscérales intra-abdominales, ce qui entraîne des examens coûteux et inutiles, qui ne permettent généralement pas de poser un diagnostic.

• Les causes courantes de la douleur de la paroi abdominale sont le coincement d'un nerf, une hernie et des complications chirurgicales ou procédurales.

• Le syndrome de piégeage du nerf cutané antérieur est le type de douleur de la paroi abdominale le plus courant et le plus souvent ignoré. Il se manifeste typiquement par une douleur localisée aiguë ou chronique au niveau du bord latéral du grand droit de l'abdomen, qui s'aggrave en cas de changement de position ou d'augmentation de la tension des muscles abdominaux.

• Une douleur de la paroi abdominale doit être suspectée chez les patients ne présentant aucun symptôme ou signe d'étiologie viscérale et un petit point sensible localisé.

• Un test de Carnett positif (voir "Inspection de l'abdomen" ci-dessous), dans lequel la sensibilité reste la même ou s'aggrave lorsque le patient contracte les muscles abdominaux, suggère une douleur de la paroi abdominale.

Préparation à un examen abdominal

• Le patient doit être correctement déshabillé (du xiphisternum au pubis) et confortablement allongé, la tête légèrement surélevée et bien soutenue (un oreiller). Les bras doivent être placés le long du corps. Cela permet de détendre les muscles abdominaux.

• Une pièce chaude, un patient confortable et une approche calme et rassurante de la part du médecin créeront la détente nécessaire. Si le patient est tendu, très peu d'informations peuvent être obtenues et si vous le blessez, il y aura des tensions et une perte de confiance.

• Expliquez ce que vous allez faire et demandez la permission de commencer.

• Votre propre confort est également important. La hauteur du divan d'examen doit permettre un examen confortable en position debout. Un lit au domicile d'un patient est généralement plus bas et il peut être préférable de s'asseoir sur une chaise.

• L'obésité et un abdomen pendulaire chez un patient peuvent rendre l'examen abdominal plus difficile.

Inspection^{1 2}

Inspection générale

• Le patient a-t-il l'air mal en point ?

• La douleur est-elle apparente ? Si le patient se tord, cela peut être dû à une forme de colique. Une personne atteinte de péritonite reste allongée.

• Y a-t-il une jaunisse? Elle peut ne pas être facilement visible à la lumière artificielle.

• Y a-t-il des signes de déshydratation ?

• Y a-t-il des signes de perte de poids ou d'amaigrissement (peut être un signe de malabsorption ou de tumeur maligne) ?

• Rechercher un purpura (peut être présent en cas d'hypersplénisme ou d'altération de la fonction de coagulation).

• Recherchez des naevi en forme d'araignée (maladie du foie).

• Le xanthélasma (plaques jaunes symétriques autour des paupières) peut être présent en cas de cirrhose biliaire primitive ou d'obstruction biliaire chronique.

• Les anneaux de Kayser-Fleischer (un anneau brun-jaune dans le bord extérieur de la cornée) peuvent être présents dans la maladie de Wilson.⁴

• Le fait de se pencher sur le visage pour inspecter la respiration peut être utilisé pour sentir l'haleine du patient, par exemple pour détecter la présence d'alcool. L'hyperventilation peut être un signe d'acidose (maladie rénale chronique).

Examen des mains

Cherchez :

• Si les mains sont chaudes et bien irriguées ou froides et moites.

• L'hernie des doigts: peut survenir en cas de colite ulcéreuse, de maladie de Crohn, de maladie cœliaque, de mucoviscidose ou d'autres syndromes de malabsorption.

• Koilonychie : suggère une carence en fer.

• Palmes du foie (érythème palmaire) : signe de dysfonctionnement du foie.

• Astérixis ou tremblements battants : peut être un signe de maladie du foie(encéphalopathie hépatique) :

  • L'astérixis est un "écart de posture" ou un clonus négatif qui se manifeste par un tremblement au niveau du poignet, des articulations métacarpophalangiennes et des hanches. Il peut également être observé au niveau de la langue, du pied ou de n'importe quel muscle squelettique.

  • Prenez les doigts dans votre paume et mettez-les en hyperextension. Un rabat positif est un mouvement de flexion-extension à un rythme lent.

  • Par ailleurs, lorsque le patient est détendu, en décubitus dorsal, les genoux pliés et les pieds à plat sur le canapé, les genoux peuvent s'écarter lorsque les jambes tombent sur le côté.

  • Elle n'est pas spécifique à l'encéphalopathie hépatique mais se produit également, par exemple, dans les cas de maladie rénale chronique, d'insuffisance respiratoire, de troubles électrolytiques et d'intoxication médicamenteuse.

Examen du cou

• Palper le creux sus-claviculaire : le signe de Troisier est une adénopathie sus-claviculaire gauche due à une tumeur maligne thoracique ou abdominale métastatique. Le ganglion sus-claviculaire est connu sous le nom de ganglion de Virchow à gauche ou à droite.

Examen de la bouche

• Peut présenter, par exemple, une stomatite angulaire (qui peut être due à une carence en fer), du muguet, des signes de déshydratation, des ulcères, etc.
  

Inspection de l'abdomen

• Notez toute distension, respiration abdominale, ecchymoses, cicatrices, stomies, hernies et tout péristaltisme visible. Une masse peut être apparente.

• Le signe de Carnett est un résultat dans lequel la douleur abdominale aiguë reste inchangée ou augmente lorsque les muscles de la paroi abdominale sont contractés. Un test positif augmente la probabilité que la source de la douleur soit la paroi abdominale et non la cavité abdominale :

  • Le patient soulève la tête et les épaules de la table d'examen pour contracter les muscles abdominaux.

  • Une autre solution consiste à lever les deux jambes en gardant les genoux tendus.

Palpation de l'abdomen^{1 2}

• De nombreuses instructions devront être modifiées ou inversées si vous êtes gaucher et que vous examinez le patient du côté gauche.

• Un oreiller placé sous les genoux du patient peut parfois faciliter le relâchement de la musculature abdominale.

• Demandez au patient d'indiquer l'endroit où il ressent une douleur.

• Pendant la palpation, soyez attentif à la réaction des muscles abdominaux du patient et observez son visage pour déceler tout signe d'inconfort.

• Commencez par une palpation légère pour mettre le patient en confiance et le détendre, puis effectuez une palpation plus profonde.

• Utilisez le plat de la main avec les surfaces de flexion des doigts pour une palpation profonde, en superposant parfois les doigts de l'autre main pour une répartition uniforme de la pression. Cette technique peut être progressivement approfondie à chaque phase de relaxation de la respiration.

• Développez votre propre routine, en examinant chaque région de l'abdomen à tour de rôle, en commençant par le point le plus éloigné de la douleur.

• Recherchez des signes de garde localisée (contraction réflexe des muscles abdominaux sur la zone douloureuse, ce qui représente un péritonisme) et de sensibilité au rebond (la pression initiale ne provoque pas de douleur, mais lorsque la main d'examen est relâchée, une douleur est ressentie). La sensibilité au rebond suggère une irritation péritonéale.

• Une rigidité généralisée, semblable à celle d'une planche, indique une péritonite. En cas de péritonite, l'abdomen ne bouge pas non plus pendant la respiration et les bruits intestinaux sont absents.

• L'"abdomen plastique" peut également être détecté et se produit en cas de péritonite chronique - par exemple, en cas de tuberculose de l'abdomen.

• Il est utile d'inclure les techniques suivantes dans votre palpation abdominale pour rechercher une hypertrophie du foie, de la rate, de la vésicule biliaire ou des reins.

Examen du foie

• Commencez par la fosse iliaque droite et remontez doucement vers l'hypochondre droit.

• La main d'examen doit être posée à plat sur l'abdomen et les doigts doivent être dirigés vers le haut de manière à ce que le bout des doigts soit sur une ligne parallèle au bord prévu du foie.

• La palpation doit être douce mais profonde s'il n'y a pas de douleur.

• Vous devez exercer une pression vers l'intérieur et vers le haut et maintenir cette position tout en demandant au patient d'inspirer profondément par la bouche. Au moment de l'inspiration maximale du patient, relâchez votre pression vers l'intérieur mais maintenez votre pression vers le haut. Le bout de vos doigts doit alors se déplacer sur tout bord palpable du foie.

Examen de la vésicule biliaire

• Le signe de Murphy peut être provoqué en plaçant vos doigts d'examen sur la région de la vésicule biliaire et en demandant au patient d'inspirer profondément.

• Si le signe de Murphy est positif, il y aura une accentuation soudaine de la douleur à l'inspiration et l'inspiration sera inhibée.

Examen de la rate

• Pour détecter une splénomégalie, placez la main d'examen à plat sur l'abdomen comme précédemment, bien en dessous du rebord costal gauche. Appuyez vers l'intérieur et vers le haut et demandez au patient d'inspirer à nouveau. Une hypertrophie de la rate doit être ressentie contre le bout des doigts.

• Si vous ne sentez pas une hypertrophie de la rate, déplacez votre main vers le haut après chaque inspiration jusqu'à ce que le bout de vos doigts se trouve sous le rebord costal gauche.

• Si une hypertrophie de la rate n'est toujours pas palpable, demandez au patient de s'allonger sur le côté droit, face à vous, et palpez l'hypochondre gauche comme précédemment, en demandant au patient de respirer profondément en cours de route. Votre autre main peut être placée derrière la cage thoracique sur le côté gauche du patient pour le soutenir.

• Si cela ne fonctionne pas, vous pouvez examiner le patient du côté gauche, en enroulant les doigts de votre main gauche sous le rebord costal gauche pendant qu'il respire profondément.

• Si vous pouvez juste sentir l'extrémité de la rate, elle est considérablement élargie et peut être deux fois plus grande que la taille normale.

Palpation des reins

• Cette technique utilise les deux mains.

• Approchez une main de l'échine droite du patient et l'autre main du quadrant supérieur droit. Poussez vos mains l'une contre l'autre tout en demandant au patient d'inspirer et d'expirer. Essayez de palper tout rein hypertrophié entre vos deux mains (c'est ce qu'on appelle le "ballottage").

• Répétez l'opération pour le rein gauche. Pour ce faire, vous pouvez soit examiner le patient du côté gauche en plaçant votre main droite sous son rein gauche, soit l'examiner du côté droit en plaçant votre main gauche sous son rein gauche.

• Chez une personne très mince qui se détend bien, il est possible de sentir un rein, surtout à gauche, mais c'est généralement anormal.

• Recherchez une hypertrophie des reins, des masses rénales ou une sensibilité au niveau des reins.

Palpation des masses pelviennes

• Pour rechercher des masses provenant du bassin, telles qu'une vessie hypertrophiée ou un kyste ovarien, examinez l'abdomen comme précédemment, mais en commençant au-dessus de l'ombilic et en descendant vers le pubis.

Examen des hernies

• Les techniques d'examen pour détecter la présence de hernies inguinales et fémorales sont abordées dans les articles distincts sur les hernies inguinales et les hernies fémorales.

Percussion de l'abdomen^{1 2}

• La percussion de l'abdomen peut être très utile. Elle permet en effet de déterminer si la distension abdominale est due à des tumeurs solides ou kystiques, à de l 'ascite ou à des gaz.

• Un abdomen généralement résonnant suggère beaucoup de flatulences, tandis que les solides ou les liquides sous les doigts sont ternes.

• Il est parfois utile d'utiliser la percussion pour définir le bord du foie. Elle peut également être utilisée pour délimiter une vessie hypertrophiée ou une tumeur provenant du bassin.

Techniques de démonstration de l'ascite

La plénitude des flancs peut être le premier signe d'ascite. Les techniques de mise en évidence de l'ascite sont les suivantes

• Percussion pour le déplacement de l'atonie: le patient doit être allongé sur le dos. Percutez à partir de la région ombilicale en descendant vers un côté. Lorsque le son devient terne, marquez l'endroit (ou gardez votre doigt à cet endroit) et demandez au patient de se déplacer vers le côté opposé. Laissez un peu de temps au liquide pour s'écouler et percutez à nouveau. Si l'endroit marqué devient résonnant, c'est un signe positif. Percutez à nouveau vers l'ombilic jusqu'à ce que le liquide devienne terne. Répétez l'opération de l'autre côté.

• Provoquer un frisson de liquide: cet effet est plus difficile à démontrer. Une main posée sur le flanc du patient, effleurez la peau de l'autre flanc à l'aide d'un doigt. Si vous ressentez une impulsion ou un "frisson de liquide", c'est un signe positif. Toutefois, pour être sûr, vous devez répéter l'examen avec la main du patient le long de sa ligne médiane dans le plan sagittal afin d'atténuer tout frisson éventuel transmis par la paroi abdominale.

Auscultation de l'abdomen^{1 2}

• Les bruits intestinaux peuvent être irréguliers ; il faut donc faire preuve de patience pour déterminer s'ils sont réduits ou normaux. En moyenne, vous pouvez les entendre toutes les 5 à 10 secondes à l'aide d'un stéthoscope.

• L'absence de bruits intestinaux peut indiquer un iléus paralytique ou une péritonite.

• La diarrhée est associée à une augmentation des bruits intestinaux.

• L'occlusion int estinale produit un bruit classique d'intestin "tintant", comme de l'eau que l'on verse d'une tasse à l'autre.

• Écoutez les bruits artériels au-dessus de l'aorte. Ils peuvent également provenir d'une sténose des artères mésentériques ou rénales.

Examen pelvien

• L'examen abdominal complet comprend l'examen pelvien.

• Voir l'article sur l'examen gynécologique et l'anamnèse.

Examen rectal

• L'examen de l'abdomen est incomplet s'il n'est pas accompagné d'un toucher rectal. Toutefois, dans le cadre des soins primaires, il est habituel de ne procéder à un tel examen que si l'on peut s'attendre à une découverte qui influencera la prise en charge. Par exemple, si vous avez déjà décidé d'adresser un patient suspecté d'appendicite, la réalisation d'un toucher rectal n'influencera pas cette décision. Il sera effectué par au moins un médecin admis, de sorte que si le médecin généraliste le fait également, il s'agira d'une intrusion supplémentaire désagréable. Cet aspect est particulièrement important chez les enfants.

• Dans certains cas, la péritonite pelvienne ne peut être détectée que par le toucher rectal.

• Si un examen rectal ou pelvien doit être effectué, il doit être précédé d'un examen abdominal. Un examen vaginal bimanuel peut facilement passer à côté d'une masse utérine ou ovarienne importante.

• Voir l'article séparé sur l'examen rectal.

Enfants⁵

L'examen abdominal des enfants peut être beaucoup plus difficile. Ils se plaignent souvent d'une "douleur au ventre" et pointent du doigt l'ombilic.

• N'oubliez pas que le diagnostic différentiel peut inclure l'amygdalite, l'otite moyenne et la méningite.

• Les enfants sont souvent difficiles à détendre et peuvent être à la fois craintifs et chatouilleux, de sorte que les muscles abdominaux sont tendus.

• L'examen de l'abdomen peut être plus utile lorsque l'enfant est assis sur les genoux de ses parents plutôt que sur le canapé.

• Une palpation trop ferme permet de surmonter facilement la garde. Soyez doux pour ne pas manquer ce signe important.

• Essayez de distraire l'enfant pendant l'examen. Certaines personnes prennent la main de l'enfant et l'utilisent pour palper l'abdomen. Une autre technique consiste à demander à l'enfant de faire quelques sauts. Cela ne se fera pas librement en cas d'abdomen aigu.