Epiphora

Le film lacrymal est une entité complexe et importante qui assure la lubrification, l'alimentation et la protection immunologique de la cornée, entre autres fonctions. L'interface air/larmes est également le site le plus important de réfraction des rayons lumineux.

Les larmes s'écoulent dans les ponctuations supérieure et inférieure, médialement, dans leurs canalicules respectifs, puis dans le canalicule commun. De là, elles pénètrent dans le sac lacrymal (adjacent à l'arête du nez), puis dans le canal lacrymo-nasal, pour ressortir juste sous le cornet inférieur.

Qu'est-ce que l'épiphora ?

L'épiphora se définit comme un larmoiement excessif de l'œil. Le processus de larmoiement comprend plusieurs étapes : formation dans la glande lacrymale, propagation par le clignement des yeux, vaporisation à partir de la surface oculaire et évacuation par le canal lacrymo-nasal. Des anomalies dans l'une ou l'autre de ces étapes peuvent provoquer un épiphora.¹

L'écoulement lacrymal peut être compromis par des obstructions ou des sténoses anatomiques (épiphora non fonctionnel) ou par une fonction défectueuse de la "pompe" lacrymale (épiphora fonctionnel).²

Les patients ont tendance à le vivre comme une nuisance plutôt qu'autre chose. Cependant, le larmoiement et l'épiphora peuvent tous deux être associés à des troubles de la vision et la peau environnante peut devenir très douloureuse et excoriée en raison de l'essuyage constant des larmes associé à l'épiphora. Il peut également y avoir des conditions sous-jacentes qui doivent être traitées.

L'épiphora peut causer des troubles visuels et affecter un large éventail d'activités quotidiennes. Les mesures correctives de l'épiphora peuvent améliorer la qualité de vie liée à la vision.³

Quelles sont les causes de l'épiphora ? (Étiologie)¹

Il existe de nombreuses causes d'un déséquilibre entre la formation et la perte de larmes, conduisant à l'épiphora. La production excessive de larmes entraîne directement le larmoiement, tandis que la perte de larmes stimule la production réfléchie et spontanée de larmes, ce qui peut également entraîner un épiphora.

La plupart des déséquilibres dans la quantité de larmes sont dus à une sténose du canal lacrymo-nasal, à une obstruction à un autre niveau du système d'écoulement lacrymal, à une malposition des paupières, à une défaillance de la pompe lacrymale et à une sécheresse oculaire avec larmoiement réflexe. Cependant, une combinaison de ces causes peut se produire.

Les causes possibles de l'épiphora sont donc les suivantes :

Surproduction de larmes (épiphora fonctionnel) :

Voir également l'article sur les affections de l'œil externe.

• Malposition des paupières ou des cils - par exemple, trichiasis ou entropion.

• Laxité de la paupière, par exemple, ectropion.

• Maladie du bord de la paupière - par exemple, blépharite.

• Déficience du film lacrymal (réaction réflexe inappropriée).

• Corps étranger cornéen.

• Conjonctivite.

• Maladie de la cornée.

• Maladie inflammatoire - par exemple, uvéite, sclérite.

• Il peut occasionnellement se présenter dans le cadre d'un glaucome congénital.

Sténose ou obstruction à n'importe quel endroit du canal lacrymo-nasal :

• L'obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal est la cause la plus fréquente d'épiphora chez l'enfant.

• Masse du sac lacrymal ou mucocèle.

• Dacryocystite.

• Défaillance de la pompe lacrymale - par exemple, paralysie faciale.

• Obstruction nasale - par exemple, masse, inflammation ou cicatrice.

• Chirurgie ou traumatisme antérieur.

Symptômes de l'épiphora (présentation)

Il peut y avoir d'autres symptômes ou signes en fonction de l'étiologie sous-jacente. Quelques éléments peuvent aider à orienter le diagnostic :

• Le déversement médian suggère un drainage défectueux.

• Le déversement latéral est plus fréquent en cas de laxité de la paupière inférieure.

• Le larmoiement réflexe dû à une déficience du film lacrymal est plus susceptible de se produire dans des conditions sèches et chaudes ou lorsque la vitesse de clignement des yeux est réduite (par exemple, travail sur ordinateur).

• Un écoulement nasal simultané suggère une surproduction.

• Les "larmes de crocodile" sont associées à une paralysie faciale et résultent d'un réflexe neurogène de larmoiement (pensée de la nourriture, manger ou mâcher).

Enquêtes

Les investigations dépendent de la situation clinique et la cause peut être évidente lors de l'évaluation clinique. Toutefois, les investigations peuvent inclure⁴

• Test de Schirmer :

  • Le patient est assis en position verticale. Un papier filtre Whatman est plié à un angle de 90 degrés. La bande mesure 35 mm sur 5 mm. L'extrémité est pliée à environ 5 mm et cette courte queue est placée dans le fornix inférieur entre les deux tiers médiaux et le tiers latéral de la paupière inférieure.

  • Le patient est invité à cligner des yeux normalement dans une pièce semi-obscure pendant cinq minutes. La distance parcourue par les larmes est lue sur le papier filtre.

  • Chez les patients de moins de 40 ans, le mouillage est supérieur à 15 mm. Chez les patients de plus de 40 ans, 10 mm est considéré comme normal. Toute valeur inférieure à 5 mm indique une production de larmes aqueuses anormalement faible.

• Examen du film lacrymal et de la cornée :

  • Une goutte de fluorescéine à 2 % est placée au niveau du canthus latéral et le patient est invité à cligner des yeux.

  • Lorsque les paupières sont ouvertes, il doit y avoir un film lacrymal de 1 mm le long du bord des paupières supérieures et inférieures.

  • Un film lacrymal de mauvaise qualité peut indiquer un syndrome de l'œil sec (kératite sicca).

  • La cornée peut également être examinée.

• Temps de rupture des larmes :

  • Le patient est invité à cligner des yeux après la mise en place de la fluorescéine dans l'œil.

  • Normalement, le film lacrymal se rompt au bout de 15 secondes. Un délai plus court peut indiquer une insuffisance de la composante muqueuse du film lacrymal ou un excès de la composante aqueuse.

• 
  Test de disparition de la fluorescéine :
  

• • Après qu'une goutte de fluorescéine à 2 % a été placée dans le fornix, la fluorescéine restant dans le cul-de-sac conjonctival est examinée à la lumière bleue de cobalt après cinq minutes.

  • La quantité de fluorescéine restante peut être évaluée sur une échelle de 0 à 4, où 0 indique qu'il n'y a plus de colorant et 4 indique qu'il reste tout le colorant. Cette mesure est également comparée à celle de l'œil opposé.

  • La rétention de la fluorescéine indique un retard dans l'écoulement des larmes. Si le résultat est normal, un dysfonctionnement du drainage lacrymal est peu probable.

• Seringue :

• • Après avoir instillé une goutte d'anesthésique local, une solution saline est irriguée par les canalicules via les puncti.

  • Le reflux à travers le canalicule supérieur suggère une obstruction au niveau du canalicule commun.

  • Si le patient le sent couler au fond de la gorge, il y a au moins un certain degré de perméabilité.

• Endoscopie nasale.

• Dacryocystogramme (DCG) :

• • Un isotope radioactif est injecté dans le canal nasolacrymal et son passage est enregistré par une série d'images séquentielles.

  • Cet examen peut s'avérer utile pour évaluer la perméabilité et le niveau d'obstruction.

• Un scanner, une IRM et une nasoendoscopie peuvent être effectués, par exemple pour détecter une maladie ou une tumeur au niveau du sinonas.

Traitement et prise en charge de l'épiphora

Cela dépend de la cause sous-jacente.

Les troubles du drainage dus à une malposition de la paupière ou à une sténose en divers points du canal lacrymo-nasal nécessitent généralement une intervention chirurgicale.

• Un simple sondage peut suffire et s'avère particulièrement efficace en cas d'obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal qui ne se résout pas. Une étude a suggéré que le taux de réussite diminue avec des sondages répétés et que d'autres techniques (par exemple, l'insertion d'un cathéter à ballonnet) doivent être utilisées si l'affection réapparaît après le traitement.⁵

• La dacryocystorhinostomie (DCR) est l'une des interventions chirurgicales oculoplastiques les plus courantes pour traiter l'épiphora dû à l'obstruction du canal lacrymo-nasal. Il s'agit d'une procédure de dérivation qui crée une anastomose entre le sac lacrymal et la muqueuse nasale via un ostium osseux.⁶ Elle peut être réalisée par une incision cutanée externe ou par voie intranasale, avec ou sans visualisation endoscopique.⁷

• La DCR endoscopique assistée est une procédure sûre et offre d'excellents résultats à long terme, tant pour les DCR primaires que pour les DCR de révision.⁸ Une étude a démontré un succès anatomique final de 97,7 % et un succès fonctionnel dans 95,5 % des cas avec cette technique.⁹

• L'épiphora fonctionnel après la DCR survient dans 5 à 10 % des cas.¹⁰ Ce problème est souvent traité par intubation (transitoire ou permanente) ou par resserrement des paupières.

• Aucun avantage n'a été démontré pour l'intubation par sonde en silicone dans la DCR primaire.¹¹