Grippe

Synonyme : grippe See also the article on Vaccination contre la grippe

Qu'est-ce que la grippe ?¹

La grippe, également connue sous le nom de flu, est une maladie respiratoire aiguë due à une infection par des virus à ARN de la famille des Orthomyxoviridae (virus de la grippe).

Il est hautement contagieux et la transmission se fait par gouttelettes, aérosols ou contact direct avec les sécrétions respiratoires d'une personne infectée, et la période d'incubation habituelle est de 1 à 3 jours.

La grippe non compliquée est une infection respiratoire aiguë causée par les virus de la grippe A ou B, qui est généralement auto-limitée dans la population générale.

La grippe compliquée est plus sévère et est plus souvent associée à une infection par le virus de la grippe A plutôt que par le virus de la grippe B. Elle se caractérise par des signes et symptômes nécessitant une hospitalisation, impliquant les voies respiratoires inférieures, le système nerveux central, ou provoquant une exacerbation significative d'une condition médicale sous-jacente. Le traitement peut nécessiter des soins de soutien plus agressifs ou une hospitalisation, y compris un traitement avec des antibiotiques et/ou des antiviraux.

Il existe trois sérotypes - A, B et C.² Influenza A and B viruses cause most clinical disease:

• A est le plus fréquent et la cause des principales épidémies de grippe.

• B a tendance à circuler avec A lors des épidémies annuelles et provoque une maladie moins grave.

• C a tendance à provoquer une maladie bénigne ou asymptomatique semblable au rhume.

Les sérotypes de la grippe A sont en outre classés selon leurs antigènes de surface :

• H : hémagglutinine - facilite l'entrée du virus dans la cellule respiratoire de l'hôte.

• N : neuraminidase - facilite la libération des virions des cellules hôtes infectées.

Il existe 15 sous-types H et 9 sous-types N du virus A chez les oiseaux aquatiques, qui, avec les porcs (souvent appelés le 'vaisseau de mélange' pour le brassage du matériel génétique des virus humains et aviaires), constituent le réservoir naturel du virus.

The influenza virus undergoes minor mutations to one or both of its surface antigens - dérive antigénique. Cela provoque des épidémies saisonnières où les gens n'ont qu'une immunité partielle due à une infection antérieure.

In influenza A alone, major and sudden changes in the H and N antigens produce a new virus subtype - changement antigénique. Il y a peu d'immunité de la population contre la nouvelle forme et une épidémie majeure pourrait s'ensuivre.

Les maladies de type grippal présentent des symptômes similaires à ceux de la grippe, mais elles sont causées par un virus autre que les virus de la grippe A, B ou C - par exemple, le virus respiratoire syncytial.

Influenza usually occurs in the UK during the winter months, typically between December and March.

En 1997, l'activité saisonnière normale en Angleterre était définie comme 30 à 200 consultations par semaine, avec plus de 200 consultations par semaine indiquant une épidémie.

En 2017/18 :

• Des niveaux modérés à élevés d'activité grippale ont été observés au Royaume-Uni avec une co-circulation de la grippe B et de la grippe A(H3).

• En Angleterre, les indicateurs de surveillance syndromique ont atteint un pic à la semaine 2 de 2018 avec 42,5 pour 100 000 habitants.

• En Angleterre, les taux hebdomadaires de consultations chez le médecin généraliste pour des maladies de type grippal ont culminé à la semaine 3 de 2018 à 54,1 pour 100 000. Les taux sont restés au-dessus ou au niveau du seuil de base (13,1 pour 100 000) pendant 14 semaines jusqu'à la semaine 12 de 2018.

• Par groupe d'âge, l'activité a atteint son niveau le plus élevé chez les personnes âgées de 45 à 64 ans et de 65 à 74 ans lors de la semaine 2 (74,4 pour 100 000 et 58,4 pour 100 000 respectivement).

Lorsqu'une épidémie entraîne une augmentation inattendue du nombre de cas de maladie dans une zone géographique spécifique, on parle d'épidémie. Une pandémie se produit lorsqu'une maladie se propage sur plusieurs pays ou continents, affectant généralement un grand nombre de personnes.³

Il y a eu quatre pandémies au cours des 100 dernières années. Les effets peuvent être dévastateurs ; l'épidémie de 1918 a tué environ 21 millions de personnes dans le monde (c'est 6 fois plus de victimes que pendant la Première Guerre mondiale) :

• Le plus récent était le virus de la grippe porcine (H1N1v) en 2009. Le virus de la grippe porcine A était assez différent des virus précédents. La communauté humaine avait initialement peu d'immunité contre lui. Les jeunes étaient les plus à risque et ceux âgés de plus de 60 ans les moins à risque.⁴ Epidemics occurred worldwide in 209 countries, with considerable morbidity and an estimated 100,00–400,00 deaths worldwide.⁵

Cependant, la gravité de la grippe saisonnière est facilement sous-estimée. Au Royaume-Uni, la grippe saisonnière entraîne en moyenne environ 10 000 décès par an (allant de moins de 1 000 à plus de 20 000). Le vaccin annuel contre la grippe n'est généralement efficace qu'à 40-60% contre les nouvelles souches de l'année et il reste un débat sur l'efficacité des antiviraux existants pour l'influenza.³

'At-risk group' includes people aged over 65 years, children aged under 6 months, pregnant women (at any stage of pregnancy, or women up to two weeks postpartum), and people with any of the following conditions:

• Asplénie ou dysfonctionnement de la rate.

• Maladie respiratoire chronique, y compris :

  • Maladie pulmonaire obstructive chronique, bronchite chronique et emphysème, bronchectasie, fibrose kystique, fibrose pulmonaire interstitielle, pneumoconiose et dysplasie bronchopulmonaire.

  • Asthme nécessitant l'utilisation continue ou répétée de corticostéroïdes inhalés ou systémiques ou avec des exacerbations antérieures nécessitant une hospitalisation.

  • Enfants ayant déjà été admis à l'hôpital pour une maladie des voies respiratoires inférieures.

• Maladie cardiaque chronique - y compris la cardiopathie congénitale, l'hypertension avec complications cardiaques, l'insuffisance cardiaque chronique, et les personnes nécessitant une médication régulière ou un suivi pour une maladie coronarienne.

• Maladie rénale chronique - y compris la maladie rénale chronique stade 3, 4 ou 5, l'insuffisance rénale chronique, le syndrome néphrotique et la transplantation rénale.

• Maladie hépatique chronique - y compris la cirrhose, l'atrésie biliaire et l'hépatite chronique :

  • Affections neurologiques chroniques, y compris l'accident vasculaire cérébral et l'accident ischémique transitoire. Conditions dans lesquelles la fonction respiratoire peut être compromise (par exemple, le syndrome post-poliomyélitique).

  • Une évaluation individuelle devrait également être envisagée chez les personnes cliniquement vulnérables, y compris celles atteintes de paralysie cérébrale, de troubles d'apprentissage, de sclérose en plaques et de conditions similaires ou apparentées ; ou de maladies héréditaires et dégénératives du système nerveux ou des muscles ; ou de handicap neurologique sévère.

• Diabète sucré, y compris le diabète de type 1 et le diabète de type 2.

• Immunosuppression due to disease or treatment, including:

  • Personnes subissant une chimiothérapie (ou radiothérapie) entraînant une immunosuppression.

  • Personnes subissant une greffe de moelle osseuse.

  • Infection par le VIH (tous les stades).

  • Individus traités avec, ou susceptibles d'être traités avec, des stéroïdes systémiques pendant plus d'un mois à des doses équivalentes à 20 mg ou plus de prednisolone par jour (à tout âge) ou, pour les enfants pesant moins de 20 kg, une dose de 1 mg ou plus par kg de poids corporel par jour.

  • Myélome multiple.

  • Maladies génétiques affectant le système immunitaire (par exemple, IRAK-4, NEMO, trouble du complément).

• Obésité morbide (indice de masse corporelle de 40 ou plus).

Les résidents des maisons de retraite sont particulièrement à risque de complications graves en raison de leur âge, du taux élevé de maladies chroniques et de la vie en communauté fermée. Chez les femmes enceintes, il y a une légère augmentation du taux de mortalité périnatale, ainsi que des décès fœtaux précoces et tardifs.

La transmission se fait soit par :

• Gouttelettes dues à la toux/éternuement.

• Contact direct du nez ou des yeux avec des mains portant le virus.

Après une période d'incubation de un à trois jours, le patient présente généralement un début rapide de :

• Anorexie.

• Malaise.

• Céphalée (rétro-orbitaire).

• Fièvre.

• Myalgie.

• Toux non productive et mal de gorge.

Écoulement/obstruction nasale et éternuements peuvent survenir mais ne sont généralement pas des caractéristiques marquantes de la maladie. La fièvre peut ne pas être présente chez les patients plus âgés. Les symptômes gastro-intestinaux ne sont pas habituels mais peuvent survenir chez une minorité de patients.

La grippe porcine est similaire à l'infection grippale saisonnière humaine habituelle, la plupart des cas chez les adultes et les enfants étant bénins.

Clinicians are encouraged to diagnose swine flu based on symptoms if there is a pyrexia (≥38°C), fever or history of fever et flu-like illness (two or more of the following symptoms: cough, sore throat, rhinorrhoea, widespread muscle and joint aches, headache).

Il peut également y avoir l'un des éléments suivants : fatigue, perte d'appétit et parfois diarrhée, nausées, vomissements, otite moyenne et (rarement) irritabilité cérébrale ± convulsions.⁴

La plupart des symptômes durent généralement de 3 à 5 jours, mais la toux, la fatigue et le malaise peuvent persister pendant 1 à 2 semaines. L'infectiosité se poursuit pendant cinq jours à partir du début, bien que les enfants puissent rester infectieux pendant deux semaines, et les personnes sévèrement immunodéprimées peuvent excréter le virus pendant des semaines.

Symptômes atypiques de la grippe chez les enfants

Dans la grippe H1N1, ceux-ci incluent l'hématémèse, la photophobie, la douleur thoracique, l'épistaxis, le croup, l'apnée et les frissons.

Les très jeunes enfants et les bébés peuvent présenter une apnée, une hypotonie et des difficultés d'alimentation (sans les caractéristiques classiques de la grippe) et peuvent subir un effondrement soudain et sévère (épisode apparemment menaçant pour la vie).⁴

Avec toutes les grippes, les nouveau-nés et les nourrissons peuvent présenter de la somnolence, de la léthargie, une mauvaise alimentation, de l'apnée ou de la fièvre, une pneumonie ou une otite moyenne.

Les plus importants sont listés ci-dessous :

• Rhume/ infection des voies respiratoires supérieures.

• Pharyngite - étiologies multiples.

• Méningite.

• Bacterial or viral lower respiratory tract infection, including pneumonie.

• Paludisme ou dengue in returning travellers.

• Mononucléose infectieuse.

• Cytomégalovirus.

• Maladie aiguë de la séroconversion au VIH.

In pregnant women, always consider embolie pulmonaire (chest pain, tachypnoea and tachycardia) and pré-éclampsie (epigastric pain, headaches and elevated blood pressure).

Le diagnostic est clinique, donc les investigations sont généralement réservées à des fins de surveillance communautaire. Les tests disponibles incluent :

• Culture virale directe des écouvillons/aspirations nasopharyngés.

• Immunofluorescence des écouvillons/aspirations nasopharyngés.

• Sérums aigus et convalescents, espacés de 10 à 14 jours.

• Réaction en chaîne par polymérase.

• Tests antigéniques rapides au chevet. Ceux-ci ont actuellement de faibles valeurs prédictives positives.⁶

Conseils généraux¹

• Buvez suffisamment de liquides pour éviter la déshydratation.

• Prendre du paracétamol ou de l'ibuprofène pour soulager les symptômes.

• Reposez-vous au lit si vous vous sentez fatigué.

• Restez à la maison et ne vous rendez pas au travail ou à l'école si vous ne vous sentez pas en mesure d'y assister (environ 1 semaine est suffisante pour la plupart des gens).

• La fièvre et les symptômes systémiques associés de la grippe non compliquée se résolvent généralement après environ 1 semaine, bien que certains symptômes (tels que la toux et la fatigue) puissent persister jusqu'à 2 semaines après la disparition de la fièvre.

• Un suivi de routine n'est pas nécessaire, mais consultez un médecin si l'état se détériore, en particulier en cas de dyspnée, de douleur thoracique pleurétique ou d'hémoptysie (peut indiquer une pneumonie secondaire à une surinfection bactérienne).

• Rendez-vous de suivi si aucune amélioration après 1 semaine (toujours significativement malade) ou en cas de détérioration.

• Abaissez le seuil pour demander de l'aide si vous vous occupez d'un jeune enfant ou d'un bébé atteint de la grippe.

NB: aspirin should be avoided in children aged under16 years, due to the danger of Syndrome de Reye.

Pharmacologique⁷

Les antiviraux oseltamivir et zanamivir sont utilisés à la fois pour le traitement et la prophylaxie post-exposition de la grippe, bien qu'il existe des preuves que certaines souches de grippe sont plus susceptibles de développer une résistance à l'oseltamivir. Le chlorhydrate d'amantadine n'est pas recommandé pour le traitement ou la prophylaxie post-exposition de la grippe A. Des conseils spécialisés sont disponibles auprès des équipes locales de protection de la santé et des virologues de santé publique.

Treatment of suspected or confirmed influenza
Lorsque le traitement par oseltamivir est indiqué, il doit être commencé dès que possible, idéalement dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes. Il existe des preuves suggérant que le risque de mortalité peut être réduit même si le traitement est commencé jusqu'à 5 jours après l'apparition des symptômes. L'initiation du traitement au-delà de 48 heures après l'apparition n'est pas autorisée et un jugement clinique doit être utilisé.

Lorsque le traitement par zanamivir inhalé est indiqué, il doit également être commencé dès que possible, idéalement dans les 48 heures (36 heures chez les enfants) suivant l'apparition des symptômes. L'initiation du traitement au-delà de ce délai n'est pas autorisée et un jugement clinique doit être utilisé.

Lorsque le traitement par zanamivir intraveineux est indiqué, il doit être commencé dès que possible et dans les 6 jours suivant l'apparition des symptômes.

Grippe non compliquée :

• Pour les patients qui sont par ailleurs en bonne santé (à l'exclusion des femmes enceintes), aucun traitement antiviral n'est généralement nécessaire. Pour ceux considérés comme présentant un risque sérieux de développer des complications, proposez de l'oseltamivir.

• Pour les patients appartenant à un groupe à risque (y compris les femmes enceintes mais à l'exclusion de ceux qui sont sévèrement immunodéprimés), proposez de l'oseltamivir. Ne pas attendre les résultats des tests de laboratoire pour traiter. Pour les femmes enceintes qui répondent à des critères supplémentaires nécessitant le zanamivir en première ligne, le traitement doit être discuté avec un spécialiste local des infections.

• Pour les patients sévèrement immunodéprimés, considérez le sous-type de grippe causant l'infection, ou si cela n'est pas encore connu, tenez compte de la souche dominante actuellement en circulation. Proposez l'oseltamivir en première ligne, sauf si la souche présente un risque plus élevé de résistance à l'oseltamivir, auquel cas le zanamivir inhalé devrait être proposé. Pour les patients incapables d'utiliser le zanamivir inhalé en raison d'une maladie respiratoire sévère sous-jacente ou de l'incapacité à utiliser l'appareil (y compris les enfants de moins de 5 ans), proposez l'oseltamivir et évaluez la réponse au traitement.

• Pour les patients avec une grippe résistante à l'oseltamivir suspectée ou confirmée, proposer le zanamivir inhalé. Pour les patients incapables d'utiliser le zanamivir inhalé, envisager le zanamivir intraveineux [indication non autorisée].

Grippe compliquée

• Tous les patients doivent être testés et traités, souvent à l'hôpital. Ne pas attendre les résultats des tests de laboratoire pour traiter. Pour les patients qui ne sont pas sévèrement immunodéprimés, l'oseltamivir doit être proposé en première intention. S'il existe un risque de réduction de l'absorption gastro-intestinale, ou si le traitement initial par oseltamivir échoue, proposer le zanamivir inhalé. Pour les femmes enceintes qui répondent à des critères supplémentaires nécessitant le zanamivir en première intention, le traitement doit être discuté avec un spécialiste local des infections.

• Pour les patients sévèrement immunodéprimés, considérez la souche dominante de la grippe en circulation pour orienter le traitement. Proposez l'oseltamivir en première ligne, sauf si la souche présente un risque plus élevé de développer une résistance à l'oseltamivir, auquel cas le zanamivir inhalé devrait être proposé.

• Pour les patients avec une grippe résistante à l'oseltamivir suspectée ou confirmée, proposez du zanamivir inhalé.

• Pour les patients incapables d'utiliser le zanamivir inhalé, ou pour ceux ayant une maladie sévère et compliquée telle qu'une défaillance multi-organes, envisagez le zanamivir intraveineux.

Une revue Cochrane a trouvé⁸ :

• L'oseltamivir et le zanamivir ont des effets faibles et non spécifiques sur la réduction du temps d'atténuation des symptômes de la grippe chez les adultes, mais pas chez les enfants asthmatiques.

• L'utilisation de l'un ou l'autre médicament en prophylaxie réduit le risque de développer une grippe symptomatique.

• Les essais de traitement avec l'oseltamivir ou le zanamivir ne résolvent pas la question de savoir si les complications de la grippe (telles que la pneumonie) sont réduites.

• L'utilisation de l'oseltamivir augmente le risque d'effets indésirables, tels que des nausées, des vomissements, des effets psychiatriques et des événements rénaux chez les adultes et des vomissements chez les enfants.

• Une biodisponibilité plus faible peut expliquer la toxicité moindre du zanamivir par rapport à l'oseltamivir.

Oseltamivir may be ineffective in neonates but can be used for treatment or post-exposure prophylaxis of influenza in children under 1 year of age.⁷

Les données de sécurité sont limitées, mais l'oseltamivir ou le zanamivir peuvent être utilisés chez les femmes enceintes ou allaitantes lorsque le bénéfice potentiel l'emporte sur le risque, comme lors d'une pandémie. L'oseltamivir est préféré pour les femmes qui allaitent.

• At-risk patients include those aged over 65 years or those who have one or more of the following conditions:
  

  • Maladie respiratoire chronique, y compris l'asthme et la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).

  • Maladie cardiaque chronique.

  • Maladie rénale chronique.

  • Maladie hépatique chronique.

  • Maladie neurologique chronique.

  • Immunosuppression.

  • Diabète sucré.

  • Grossesse.

Suivi

Envisagez un suivi (en particulier chez les personnes fragiles) après environ une semaine, pour confirmer que les symptômes s'améliorent et exclure le développement de complications secondaires.

Conseillez à la personne de consulter immédiatement un médecin si elle développe un essoufflement ou une douleur thoracique pleurétique, ou si elle commence à cracher du sang.

Prendre rendez-vous pour un suivi s'il n'y a pas d'amélioration après une semaine (c'est-à-dire qu'ils sont encore gravement malades) ou s'ils se détériorent.

Ayez un seuil plus bas pour demander de l'aide s'ils s'occupent d'un jeune enfant ou d'un bébé atteint de la grippe, car les enfants ne peuvent pas communiquer précisément leurs symptômes.

• Respiratoire :

  • Bronchite aiguë.

  • Exacerbations of asthme et maladie pulmonaire obstructive chronique.

  • Otite moyenne.

  • Pneumonie (secondary bacterial infection, particularly Staphylococcus aureus, ou infection virale primaire.

  • Sinusite.

• Non-respiratoire :

  • Complications cardiaques : myocardite, péricardite, exacerbation d'une maladie cardiaque sous-jacente.

  • Convulsions fébriles.

  • Myalgia, myositis and rhabdomyolyse.

  • Neurological: Syndrome de Reye, encephalomyelitis, transverse myelitis, syndrome de Guillain-Barré, aseptic meningitis, and encéphalite.

  • Syndrome de choc toxique.

• Grossesse :

  • Les femmes et leurs enfants à naître sont à haut risque de morbidité et de mortalité.

  • It can cause un accouchement prématuré and low birth weight.

  • Le risque le plus élevé de morbidité se situe au troisième trimestre.

Les estimations des décès hivernaux excédentaires potentiellement attribuables à la grippe varient de moins de 1 000 (2005 à 2006, 2006 à 2007 et 2008 à 2009) à plus de 20 000 (2014 à 2015 et 2017 à 2018).

Le risque de maladie grave due à la grippe est plus élevé chez les enfants de moins de 6 mois, les personnes âgées et celles ayant des problèmes de santé sous-jacents (tels que des maladies respiratoires ou cardiaques, des affections neurologiques chroniques ou une immunosuppression) ainsi que les femmes enceintes.

La grippe pendant la grossesse peut également être associée à la mortalité périnatale, à la prématurité, à une taille néonatale plus petite et à un poids de naissance inférieur.

Typiquement, la grippe saisonnière (H3N2) a un effet plus important sur les taux de mortalité chez les personnes âgées, mais le H1N1 tend à affecter les enfants et les jeunes adultes.⁹

Voir également le document séparé Vaccination contre la grippe article.

Prophylaxie post-exposition⁷

Les contacts appartenant à un groupe à risque qui ne sont pas suffisamment protégés par la vaccination (soit en raison d'une infection par une souche circulante différente, soit d'une exposition dans les 14 jours suivant la vaccination) devraient se voir proposer une prophylaxie après exposition à une personne du même foyer ou cadre résidentiel présentant une maladie de type grippal (lorsque la grippe circule). Certaines populations susceptibles de subir des épidémies localisées (comme celles dans les maisons de soins, les prisons ou les centres de détention) peuvent être envisagées pour une prophylaxie antivirale, quel que soit leur statut vaccinal.

La prophylaxie doit être commencée dès que possible après l'exposition, idéalement dans les 48 heures pour l'oseltamivir et dans les 36 heures pour le zanamivir inhalé. L'initiation au-delà de ces délais n'est pas autorisée et un avis spécialisé doit être demandé.

Pour les patients appartenant à un groupe à risque (y compris les femmes enceintes mais à l'exclusion des patients sévèrement immunodéprimés et des enfants de moins de 5 ans), proposer l'oseltamivir en première intention, quel que soit le risque de résistance de la souche circulante ou du cas index. Pour les femmes enceintes qui répondent à des critères supplémentaires nécessitant le zanamivir en première intention, le traitement doit être discuté avec un spécialiste local des infections. Pour les patients exposés à une souche avec une résistance à l'oseltamivir suspectée ou confirmée, proposer le zanamivir inhalé.

Pour les patients sévèrement immunodéprimés (à l'exclusion des enfants de moins de 5 ans), proposer l'oseltamivir si le risque de résistance à l'oseltamivir est faible. Cependant, si le risque de résistance à l'oseltamivir est élevé, suspecté ou confirmé, proposer le zanamivir inhalé. Pour les patients à risque plus élevé de résistance à l'oseltamivir qui ne peuvent pas utiliser le zanamivir inhalé (en raison d'une maladie respiratoire sévère sous-jacente ou de l'incapacité à utiliser l'appareil), proposer l'oseltamivir et conseiller aux patients de consulter immédiatement un médecin si des symptômes apparaissent par la suite. Pour les patients exposés à une grippe résistante à l'oseltamivir suspectée ou confirmée qui ne peuvent pas utiliser le zanamivir inhalé, un avis spécialisé doit être recherché et les patients surveillés de près pour des symptômes grippaux, avec des dispositions prises pour un traitement rapide si des symptômes apparaissent.

Pour les enfants de moins de 5 ans appartenant à un groupe à risque (y compris les enfants sévèrement immunodéprimés), proposer l'oseltamivir en première intention, indépendamment du risque de résistance de la souche circulante ou du cas index. Cependant, si l'enfant est exposé à une grippe suspectée ou confirmée résistante à l'oseltamivir, surveiller de près les symptômes grippaux et commencer rapidement le traitement si des symptômes apparaissent. Demander l'avis d'un spécialiste si l'enfant est sévèrement immunodéprimé.