Maladie de Kawasaki

Qu'est-ce que la maladie de Kawasaki ?

Synonymes : Maladie de Kawasaki, syndrome de Kawasaki/Kawasaki, syndrome ganglionnaire cutanéo-muqueux, périartérite noueuse infantile, polyartérite noueuse infantile.

La maladie de Kawasaki est une vascularite systémique autolimitée idiopathique qui touche le plus souvent les enfants âgés de 6 mois à 5 ans. Elle touche principalement les enfants d'origine asiatique, en particulier les populations japonaise et chinoise (peut-être en raison d'une susceptibilité génétique), mais son incidence est appréciable dans le monde entier. Elle a été décrite pour la première fois en 1967 par Tomisaku Kawasaki, un pédiatre japonais. ¹

Elle a remplacé le rhumatisme articulaire aigu comme cause la plus fréquente de cardiopathie infantile acquise dans les pays développés. La formation d'anévrismes coronariens, sa principale complication, est à l'origine de décès et d'une morbidité importante. ² Avant que cette maladie ne soit définie, des cas avaient été décrits et classés, sur la base de critères histologiques, comme polyartérite infantile/périartérite noueuse. Un diagnostic et un traitement précoces sont aujourd'hui fortement recommandés pour réduire les complications, et il a été démontré qu'ils y parvenaient.

Ses caractéristiques sont décrites ci-dessous :

Quelle est la fréquence de la maladie de Kawasaki ? (épidémiologie)²

C'est au Japon que l'incidence annuelle est la plus élevée, avec respectivement 2243,1 et 264,8 cas pour 100 000 enfants âgés de moins et de plus de 5 ans.¹³

L'incidence semble augmenter d'année en année au Japon.³

L'incidence de la maladie de Kawasaki en Europe est de 5 à 10 pour 100 000 enfants âgés de moins de 5 ans, l'Irlande présentant l'incidence la plus élevée avec 15,2 pour 100 000 enfants âgés de moins de 5 ans.³ En Amérique du Nord, l'incidence se situe entre 10 et 20 pour 100 000 enfants de moins de 5 ans. ¹L'incidence plus élevée chez les Asiatiques du Nord-Est persiste après la migration vers des pays où l'incidence est plus faible.

L'incidence varie clairement en fonction de l'origine ethnique, avec une préférence pour les enfants d'Asie de l'Est. Une étude réalisée à Hawaï a montré une incidence annuelle de 210 pour 100 000 enfants américains d'origine japonaise âgés de moins de 5 ans, contre 13 pour 100 000 enfants blancs.⁴

Une étude britannique a montré que les enfants asiatiques avaient une incidence de 2,1 par rapport aux enfants blancs, tandis que les enfants noirs avaient une incidence relative de 3,0 et les "autres ethnies" une incidence relative de 4,5. Ce risque accru pour les enfants noirs et ceux d'une "autre ethnie" est une nouvelle découverte.⁵

Au Royaume-Uni, on a constaté que les enfants issus de milieux socio-économiques défavorisés étaient plus susceptibles d'être admis pour une maladie de Kawasaki. ⁵

Le diagnostic passe souvent inaperçu, car les premiers stades imitent de nombreuses infections virales. Une étude sur le diagnostic par les médecins généralistes britanniques a montré un délai de plus de 10 jours entre la présentation et l'admission dans 7 % des cas.⁶

Le pic d'incidence se situe entre 18 et 24 mois. Elle est 1,5 fois plus fréquente chez les garçons.⁵

Au Royaume-Uni, on observe également une variation saisonnière, le nombre de cas étant plus élevé pendant les mois d'hiver. ⁵

Des études récentes ont suggéré une incidence plus élevée au Royaume-Uni que ce qui avait été reconnu précédemment.⁵

Causes de la maladie de Kawasaki (étiologie et physiopathologie)²

Ces facteurs restent mystérieux, bien qu'une combinaison d'un déclencheur infectieux et d'une susceptibilité génétique semble probable. Les différences saisonnières et les épidémies semblent suggérer une composante infectieuse, mais aucun agent pathogène n'a encore été identifié. L'incidence beaucoup plus élevée chez les enfants asiatiques, en particulier ceux originaires du Japon ou de Corée, laisse supposer une composante génétique de la susceptibilité. Des études menées pendant la période de covidie suggèrent l'existence d'une voie de transmission de personne à personne qui n'avait pas été envisagée jusqu'à présent. ⁷

L'incidence des antécédents de maladie de Kawasaki est plus élevée chez les parents d'un patient atteint de la maladie de Kawasaki, ainsi que chez les frères et sœurs et les membres de la famille élargie d'un cas index. Les études de liaison familiale et les études d'association à l'échelle du génome ont montré que la susceptibilité et l'issue de la maladie, y compris la formation d'anévrisme et la réponse à l'immunoglobuline intraveineuse, sont influencées par des variantes dans plusieurs gènes et voies de signalisation différents, qui varient d'une population à l'autre. Les frères et sœurs sont 10 à 20 fois plus susceptibles de développer la maladie de Kawasaki que les autres membres de la population. ¹⁸

On suppose qu'un agent infectieux (pas nécessairement unique) déclenche une réponse immunitaire anormale chez certains individus. La maladie est causée par une vascularite systémique à médiation auto-immune qui affecte les artères de petite et moyenne taille ainsi que de nombreux organes et tissus pendant la phase fébrile aiguë. On pense que les agents pathogènes transportés par le vent et les vagues ont une certaine responsabilité dans le développement de la maladie de Kawasaki ; diverses études ont postulé des causes bactériennes ou virales. Une étude a montré que 40 % des enfants atteints de la maladie de Kawasaki étaient positifs à un agent pathogène respiratoire viral.¹²⁹

Symptômes de la maladie de Kawasaki

La caractéristique habituelle est une fièvre d'apparition brutale. L'enfant a tendance à être très irritable et mal en point lorsqu'il est fébrile, souvent sans commune mesure avec la gravité de la fièvre. La plupart des spécialistes considèrent que la fièvre doit être présente depuis au moins cinq jours pour que la maladie de Kawasaki soit diagnostiquée ; cependant, des cliniciens expérimentés peuvent poser le diagnostic plus tôt dans l'évolution de la maladie, s'il y a d'autres caractéristiques classiques.

Outre une fièvre de 39°C ou plus, il faut au moins quatre des éléments suivants pour répondre aux critères de diagnostic (ou des preuves échocardiographiques d'anévrismes des artères coronaires) :

• Inflammation et irritation des lèvres, de la bouche et/ou de la langue (par exemple, lèvres craquelées, langue fraise, inflammation de la muqueuse de la bouche ou du pharynx).

• Erythème, œdème et/ou desquamation des extrémités.

• Conjonctivite sèche bilatérale.

• Éruption généralisée non vésiculaire.

• Adénopathie cervicale (dont la taille peut être supérieure à 1,5 cm).¹

Ces caractéristiques peuvent apparaître successivement, de sorte que certaines d'entre elles peuvent avoir disparu au moment de la présentation ; c'est pourquoi il est important d'établir soigneusement les antécédents. La maladie de Kawasaki incomplète est le terme donné aux personnes qui ont de la fièvre mais qui n'ont pas suffisamment d'autres caractéristiques pour répondre aux critères de diagnostic. Cette situation est fréquente - 15 à 20 % des cas - et s'accompagne d'un risque accru de complications, probablement dû à un retard de diagnostic.

Les autres caractéristiques possibles sont la léthargie, l'urétrite, la diarrhée, les vomissements, les douleurs abdominales, la myalgie, l'arthralgie et l'arthrite, ainsi que d'autres caractéristiques moins courantes énumérées dans la section "Caractéristiques subsidiaires de la maladie" ci-dessous.

Évaluer la maladie de Kawasaki chez les enfants dont la fièvre dure depuis cinq jours ou plus.¹⁰

Demandez toujours aux parents si l'enfant a présenté l'un des symptômes ci-dessous depuis l'apparition de la fièvre, car ils peuvent avoir disparu au moment de l'évaluation.¹⁰

Il faut savoir que les enfants âgés de moins d'un an peuvent présenter moins de caractéristiques cliniques de la maladie de Kawasaki, en plus de la fièvre, mais qu'ils peuvent présenter un risque plus élevé d'anomalies des artères coronaires que les enfants plus âgés. ¹⁰

Signes de la maladie de Kawasaki

• Les lèvres deviennent typiquement érythémateuses ou fissurées, la muqueuse buccale s'enflamme et l'on observe la présence d'une "langue de fraise", ainsi nommée parce qu'elle est extrêmement érythémateuse et présente des papilles proéminentes.

• L'éruption est décrite comme un exanthème polymorphe et apparaît dans les 3 à 5 jours suivant l'apparition de la fièvre. Elle débute généralement par un érythème non spécifique de la plante des pieds, de la paume des mains et du périnée, qui s'étend au tronc et au reste des extrémités. Elle est souvent prurigineuse et d'aspect variable, mais n'est jamais vésiculo-bulleuse. Elle est généralement très rouge et peut être maculaire, morbilliforme, papuleuse, scarlatiniforme, urticarienne, proche de l'érythème polymorphe ou constituée d'un très grand nombre de petites micropustules.

• La desquamation peut toucher la région périnéale, puis les doigts et les orteils. Aux extrémités, elle commence généralement dans la région périunguéale.

• Les mains et les pieds deviennent souvent rouges, gonflés et sensibles avant le début de la desquamation.

• La conjonctivite n'est jamais associée à un exsudat, elle est bilatérale et tend à épargner la zone périlimbique.

• La lymphadénopathie cervicale est généralement unilatérale et non sensible, et touche la chaîne cervicale antérieure.

• Les signes cardiovasculaires sont généralement non spécifiques. Une tachycardie, un précordium hyperdynamique, un rythme de galop ou un souffle d'écoulement peuvent être présents ; cependant, ces signes ne sont pas inhabituels chez les patients fébriles ne souffrant pas de la maladie de Kawasaki. On observe parfois des signes d'incompétence valvulaire.

• Les autres signes possibles sont les suivants :
  

  • Raideur du cou due à une méningite aseptique.

  • Hépatomégalie et jaunisse.

Moyens mnémotechniques pour la maladie de Kawasaki

WarmCREAM

Chaud = Fièvre depuis > 5 jours

• C = Conjonctivite sans exsudat

• R = Éruption cutanée

• E = Œdème ou érythème des mains ou des pieds, suivi d'une desquamation et d'une modification des ongles.

• A = Adénopathie, souvent unilatérale, ganglion cervical > 1,5 cm

• M = Érythème des muqueuses, fissures ou croûtes sur les lèvres ou langue fraise.

FEBRILE

• F = Fièvre depuis > 5 jours

• E = Enanthème des muqueuses

• B = conjonctivite bulbaire

• R = Éruption érythémateuse, polymorphe

• I = Atteinte d'un organe interne : coronaire, abdominale, pneumonie, hépatite, orchite

• E = Modifications des extrémités, œdème initial et érythème, desquamation, modifications des ongles.

Phases de la maladie

La maladie se déroule généralement en trois phases, comme le montre le tableau ci-dessous :

Caractéristiques secondaires de la maladie

• Cardiovasculaire - pancardite, incompétence aortique ou mitrale.

• Gastro-intestinal - hydrops de la vésicule biliaire, jaunisse, diarrhée.

• Sang - anémie légère.

• Rénales - pyurie stérile, légère protéinurie.

• SNC - méningite aseptique.

• Appareil locomoteur - arthrite, arthralgie.

• Autres - uvéite antérieure, inflammation du site du BCG.¹¹

Diagnostic différentiel

• La rougeole.

• Rubéole.

• Mononucléose infectieuse.

• Entérovirus.

• Infection par le parvovirus B19.

• Toute infection bactérienne - en particulier les infections staphylococciques et streptococciques provoquant le syndrome de la peau échaudée staphylococcique, le syndrome du choc toxique et la scarlatine.

• Nécrolyse épidermique toxique.

• Autres réactions médicamenteuses, en particulier l'érythème polymorphe et le syndrome de Stevens-Johnson.

• Méningite ou encéphalite.

• Maladies transmises par les tiques, telles que la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses et la fièvre récurrente.

• Toxicité du mercure (acrodynie).

• Toxoplasmose.

Diagnostic de la maladie de Kawasaki (investigations)

• Il n'existe pas de test diagnostique pour cette maladie. Le diagnostic est établi cliniquement et dépend de la présence des caractéristiques diagnostiques décrites ci-dessus.

• L'analyse d'urine peut montrer une pyurie stérile ± protéinurie.

• La formule sanguine pendant la phase aiguë montre généralement une leucocytose et une neutrophilie, et les marqueurs de la phase aiguë tels que l'ESR et la CRP sont généralement élevés.

• Les plaquettes sont élevées et il peut y avoir une thrombocythémie marquée qui se développe au cours des deuxième et troisième semaines de la maladie.

• Les résultats des analyses de foie peuvent montrer une élévation des transaminases et de la bilirubine.

• L'échographie abdominale peut mettre en évidence une distension de la vésicule biliaire.

• L'ECG peut montrer une série d'anomalies de conduction dues à la myocardite.

• L'échocardiographie est essentielle. Elle peut révéler la dilatation et les anévrismes des artères coronaires, tout en permettant d'évaluer le péricarde et la fonction ventriculaire gauche/valvulaire. Des échocardiographies en série sont souvent nécessaires pour détecter les maladies coronariennes occultes au fur et à mesure de l'évolution de la maladie.

Évaluation d'une suspicion de maladie de Kawasaki incomplète⁸

Une déclaration scientifique de l'American Heart Association recommande que les enfants qui ont de la fièvre depuis cinq jours ou plus et qui présentent deux ou trois critères cliniques compatibles, ou les nourrissons qui ont de la fièvre depuis sept jours ou plus sans autre explication, soient pris en charge :

• If CRP is <3.0 mg/dL and ESR is <40 mm/hr, perform serial clinical and laboratory re-evaluation if fevers persist, and echocardiogram if typical peeling develops.

• Si la CRP est ≥3,0 mg/dL et/ou si l'ESR est ≥40 mm/h, rechercher :

  • Échocardiogramme positif ; ou

  • Trois ou plus de :

    • Anémie en raison de l'âge.

    • Numération plaquettaire ≥450 ^x109/L après le septième jour de fièvre.

    • Albumine ≤3,0 g/dL.

    • ALT relevé.

    • Globules blancs ≥15 x^109/L.

    • Globules blancs urinaires ≥10/champ de puissance élevée.

  • Si l'une de ces situations s'applique, traiter.

  • Si aucune des situations ci-dessus ne s'applique, procéder à une réévaluation clinique et de laboratoire en série si les fièvres persistent, et à une échocardiographie en cas d'apparition d'une desquamation typique.

Prise en charge de la maladie de Kawasaki²⁹¹²

• Les enfants atteints de cette maladie sont généralement hospitalisés dans des unités de pédiatrie ou de cardiologie pédiatrique et mis au repos, en raison du risque d'événements myocardiques.

• La prise en charge repose essentiellement sur l'utilisation d'aspirine et d'immunoglobuline intraveineuse (IVIg) pour réduire la fièvre et l'inflammation du myocarde et pour prévenir ou améliorer les séquelles cardiaques (la principale cause de morbidité et de mortalité associée à l'affection).

• Dans certains pays, les corticostéroïdes sont utilisés en complément dans les cas graves.

• L'échocardiographie de suivi est utile pour déterminer s'il y a eu ou non des complications au niveau des artères coronaires.

• Une intervention coronarienne percutanée et un pontage coronarien peuvent être indiqués dans les cas très graves présentant des complications cardiaques.

Aspirine

L'utilisation systématique de l'aspirine dans la prise en charge des enfants fébriles n'est pas recommandée en raison du risque de syndrome de Reye.

Cependant, dans la maladie de Kawasaki, l'effet antiplaquettaire et antipyrétique du médicament justifie son utilisation. Le médicament est largement utilisé dans une variété de schémas à dose élevée et à dose faible, à la fois dans les phases aiguës et ultérieures, et comme prophylaxie à long terme contre les événements coronariens chez ceux qui ont des anévrismes de l'artère coronaire. Les preuves à l'appui de son utilisation sont peu nombreuses et il existe peu de recherches utiles pour décider du schéma optimal. En général, des doses plus élevées sont utilisées dans les phases inflammatoires aiguës, suivies d'une dose antiplaquettaire plus faible dans les phases ultérieures. Le dosage de l'aspirine dans la phase aiguë de la maladie de Kawasaki a récemment suscité des inquiétudes en raison de l'hypoalbuminémie, de la lenteur de la vidange gastrique et de la clairance rénale élevée, qui entraînent des effets toxiques à des doses plus faibles.¹

Une étude Cochrane réalisée en 2006 a conclu que tant que des essais contrôlés randomisés de bonne qualité n'auront pas été réalisés, il n'y a pas suffisamment de preuves pour déterminer si les enfants atteints de la maladie de Kawasaki doivent continuer à recevoir de l'aspirine dans le cadre de leur traitement.¹³

Les enfants sont plus susceptibles de développer le syndrome de Reye s'ils développent également la grippe ou la varicelle pendant qu'ils prennent de l'aspirine. Il est conseillé de les vacciner contre la grippe et de ne pas les vacciner contre la varicelle pendant qu'ils prennent de l'aspirine.¹

IVIg

Les IgIV constituent la base du traitement. Il a été démontré qu'elle réduisait l'incidence des anévrismes de l'artère coronaire d'environ 25 % chez les personnes non traitées à environ 4 %.⁸ L'administration de 2 g/kg en perfusion unique pendant 10 à 12 heures, associée à de l'aspirine, est le traitement standard.

La résistance aux IgIV est un problème dans 20 % des cas et ces enfants risquent des complications cardiaques s'ils ne reçoivent pas de traitement supplémentaire. Il peut s'agir de nouvelles IgIV, de corticostéroïdes ou d'un certain nombre d'autres possibilités.

Les enfants traités par IVIg doivent être vaccinés avec des vaccins vivants (par exemple, ROR) 3 à 11 mois après le traitement (la recommandation britannique est de 3 mois).

Traitement d'appoint dans les cas réfractaires

Environ 10 à 20 % des patients ne répondent pas à l'immunoglobuline intraveineuse initiale. Pour ces patients, d'autres traitements peuvent être envisagés. Les patients considérés comme présentant un risque élevé de développement d'anévrismes de l'artère coronaire peuvent bénéficier d'un traitement d'appoint primaire.⁸

Les agents suivants ont été utilisés :

• Corticostéroïdes. Ils sont traditionnellement évités, car les premières études ont suggéré qu'ils augmentaient le taux de complications. Toutefois, une méta-analyse réalisée au Japon a montré que l'ajout de prednisolone à une dose de 2 mg/kg/jour au traitement par IgIV réduisait les complications coronariennes.¹⁴ Les stéroïdes sont de plus en plus utilisés dans le cadre du traitement de première intention de la maladie de Kawasaki. Des données récentes suggèrent qu'ils ne sont pas nocifs et qu'ils présentent des avantages potentiels. ¹⁵

• Thérapies anti-facteur de nécrose tumorale (anti-TNF)-alpha :

  • Infliximab (anticorps monoclonal agissant comme antagoniste du TNF-alpha).¹⁶

  • Etanercept (récepteur soluble du TNF-alpha).¹⁷

• Autre traitement immunosuppresseur :

  • Ciclosporine.

  • Cyclophosphamide.

  • Méthotrexate à faible dose.¹⁸

• Échange de plasma.

Prise en charge des anévrismes de l'artère coronaire

Il s'agit également d'un domaine d'incertitude. Un cardiologue pédiatrique doit être consulté en cas de dilatation des artères coronaires. Des échocardiogrammes réguliers et des tests de la fonction cardiaque sont nécessaires.

Une intervention coronarienne percutanée peut être nécessaire pour les personnes présentant un risque élevé d'ischémie cardiaque, telles que

• Thrombolyse intracoronaire.

• Angioplastie par ballonnet.

• Stents cardiaques.

• Thérapie d'ablation.

Occasionnellement, un pontage coronarien peut être nécessaire.

Des traitements antiplaquettaires/anticoagulants à long terme seront nécessaires, généralement de l'aspirine avec de la warfarine ou de l'héparine de faible poids moléculaire.

Complications de la maladie de Kawasaki

• Mort cardiaque subite.

• Infarctus du myocarde.

• Anévrismes de l'artère coronaire

• Rupture d'anévrisme de l'artère coronaire.

• Péricardite.

• Myocardite.

• Maladie valvulaire cardiaque.

• Dysrythmie cardiaque.

• Insuffisance cardiaque.

• Arthrite aiguë.

• Déshydratation dans la phase aiguë de la maladie.

Récidive de l'affection (estimée à moins de 1 %).⁹

Pronostic de la maladie de Kawasaki²

• Le pronostic dépend du degré d'atteinte cardiaque.

• Bien que la majorité des patients s'en sortent bien et ne présentent pas de complications majeures, jusqu'à 50 % d'entre eux présentent des signes échocardiographiques d'insuffisance cardiaque et de régurgitation mitrale légère.

• Les enfants âgés de 6 mois à 9 ans ont tendance à mieux s'en sortir que les plus jeunes ou les plus âgés (peut-être en raison d'un diagnostic plus précoce). ¹

• 15 à 25 % des patients non traités souffriront d'anévrismes de l'artère coronaire, mais ce chiffre est beaucoup plus bas si le diagnostic et le traitement sont précoces. 1% deviennent des anévrismes géants (>8 mm de diamètre interne).¹⁹

• La plupart des décès sont dus à des complications cardiaques et surviennent généralement entre 15 et 45 jours après l'apparition de la fièvre. ¹

• La plupart (50-70%) des anévrismes des artères coronaires régressent après une période de 1 à 2 ans, bien que les anévrismes géants ne se résorbent jamais complètement et aient un pronostic plus défavorable.

• La mortalité varie selon les populations et les centres de traitement, mais se situe entre 0,08 et 3,7 %. Au Royaume-Uni, aucun décès lié à la maladie de Kawasaki n'a été signalé entre janvier 2013 et janvier 2015, selon une analyse de l'Unité de surveillance pédiatrique britannique (BPSU).²⁰

• Aucune étude n'a été réalisée depuis lors, mais des enfants sont décédés au Royaume-Uni depuis 2015 des suites de la maladie de Kawasaki. Le taux de mortalité au Royaume-Uni est d'environ 2 %.

• Les études à long terme suggèrent une survie de plus de 90 % sur 30 ans. Des événements cardiaques indésirables majeurs se produisent chez les enfants ayant eu un anévrisme coronarien, mais n'ont pas été observés chez les enfants n'ayant pas d'anévrisme coronarien. ²¹