Atrophie du système multiple

Qu'est-ce que l'atrophie multisystémique ?

L'atrophie multisystémique (AMS) est une maladie neurodégénérative progressive rare, causée par la perte de cellules dans des zones du cerveau et de la moelle épinière, qui entraîne une variété de symptômes affectant en particulier les fonctions du système nerveux autonome et du système moteur. Ces symptômes se caractérisent par des traits parkinsoniens de gravité variable, une ataxie cérébelleuse et un dysfonctionnement du système autonome (en particulier urogénital).¹ Il peut également y avoir des caractéristiques corticospinales.

L'étiologie n'est pas entièrement comprise.² Il est probable qu'une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux joue un rôle dans le développement de la MSA, bien qu'aucune cause génétique ou environnementale n'ait encore été trouvée. ³ Il semble qu'une accumulation d'alpha-synucléine intracellulaire, en particulier dans les oligodendrocytes, puisse être à l'origine de la MSA.⁴

Bien que de nouvelles options thérapeutiques soient à l'étude, les possibilités actuelles de prise en charge sont très limitées. Il n'existe pas de traitement curatif.

La MSA est dite de type MSA-P si les caractéristiques parkinsoniennes prédominent.³ Les termes de dégénérescence striatonigrale ou de variante parkinsonienne sont parfois utilisés dans ces cas.

Le type MSA-C décrit une maladie où les symptômes cérébelleux prédominent.³ Elle peut également être décrite comme une atrophie olivopontocérébelleuse sporadique.

Le terme de syndrome de Shy-Drager, qui était utilisé pour décrire la MSA avec un dysfonctionnement autonome prédominant, est aujourd'hui moins utilisé.

Causes de l'atrophie du système multiple (étiologie)

La MSA se caractérise par des inclusions cytoplasmiques gliales (GCI) très répandues, qui sont la marque distinctive de la maladie. Plus récemment, l'α-synucléine fibrillaire mal repliée et hyperphosphorylée a été identifiée comme le principal composant des ICG.⁵ L'accumulation de GCI dans les cellules gliales plutôt que dans les cellules nerveuses pourrait être l'un des facteurs de différenciation entre la MSA et la maladie de Parkinson.³

La densité des GCI contenant de l'α-synucléine est en corrélation avec la détérioration neuronale et la durée de la maladie. Une autre protéine importante, p25α, stimule l'α-synucléine in vitro. On pense que des processus génétiques et environnementaux peuvent contribuer à ces processus pathologiques.

La présence d'ICG est associée à une perte neuronale dans les ganglions de la base, le cervelet, le pons, les noyaux olivaires inférieurs et la moelle épinière, d'où le spectre des symptômes et des résultats cliniques. La maladie est souvent définie au moment de la manifestation initiale des caractéristiques motrices ou autonomes, bien que la neuropathologie subclinique soit susceptible d'apparaître plusieurs années avant l'apparition de la maladie.

Des études en cours suggèrent que cet excès d'alpha-synucléine est soit le résultat d'une surexpression génétique dans les oligodendrocytes des patients atteints, soit le résultat d'une absorption accrue du milieu extracellulaire environnant. ⁴Certains patients atteints de MSA sont porteurs du gène COQ2, qui code pour la coenzyme Q10, bien que cela n'ait été démontré que dans la forme cérébelleuse de la MSA.⁴

Quelle est la fréquence de l'atrophie du système multiple ? (Epidémiologie)

• La MSA est une maladie neurodégénérative progressive dont l'incidence mondiale annuelle est estimée entre 0-6 et 0,7 pour 100 000.⁴

• Le MSA-C semble être plus courant au Japon, tandis que le MSA-P est plus courant dans les pays occidentaux.⁴

• La plupart des patients atteints de MSA développent la maladie après 40 ans et l'âge moyen d'apparition est d'environ 55 ans.⁶

Symptômes de l'atrophie du système multiple (présentation)

• Les premiers symptômes sont souvent autonomes et peuvent précéder la reconnaissance des manifestations motrices. L'hypotension orthostatique et, chez les hommes, l'insuffisance érectile figurent parmi les premiers symptômes.⁶

• Les patients peuvent également présenter des symptômes parkinsoniens, souvent avec une réponse faible ou temporaire au traitement par la lévodopa, ou un dysfonctionnement cérébelleux.¹

• Un dysfonctionnement du tractus corticospinal peut survenir, mais il ne constitue généralement pas une présentation majeure.

• Lorsque le trouble se présente avec des caractéristiques non ergonomiques, le déséquilibre causé par des anomalies cérébelleuses ou extrapyramidales est la caractéristique la plus courante.

• La constipation peut également survenir.

• Jusqu'à 49 % des patients atteints de MSA présentent un dysfonctionnement exécutif.¹ Les troubles cognitifs sont plus marqués chez les patients plus âgés présentant un handicap physique plus important.⁷

• D'autres problèmes neuropsychiatriques peuvent inclure la dépression, l'insomnie, la somnolence diurne, les jambes sans repos, les hallucinations et la démence.⁸ Une labilité émotionnelle, similaire à celle de la paralysie supranucléaire progressive, a également été décrite.¹

Diagnostic

Le diagnostic de la MSA repose principalement sur les caractéristiques cliniques. La plupart des patients ne reçoivent pas le bon diagnostic au cours de leur vie en raison de la difficulté à les différencier d'autres troubles, en particulier de la maladie de Parkinson et de la défaillance autonome pure.

Le diagnostic définitif ne peut être posé que post-mortem et les études post-mortem suggèrent une précision de diagnostic de seulement 62-79%.⁹

Le diagnostic est souvent retardé, avec une moyenne de 3,8 ans entre l'apparition des symptômes et le diagnostic.⁹

Des niveaux de certitude du diagnostic sont ainsi décrits, en fonction des résultats cliniques et des examens. Les catégories comprennent la MSA définitive, la MSA probable et la MSA possible.²

L'IRM est utile pour diagnostiquer la MSA, une atrophie significative étant observée dans des régions cérébrales spécifiques telles que le putamen, le pédoncule cérébelleux moyen, le pons et le cervelet. L'aspect est pathognomonique.¹⁰Toutefois, ces résultats ont tendance à se produire à un stade avancé de la maladie et les examens IRM effectués aux premiers stades ne peuvent être distingués de ceux effectués dans le cadre de la maladie de Parkinson.

L'utilisation de l'imagerie par fluorodésoxyglucose 18F-FDG-PET s'est révélée prometteuse pour distinguer l'AMS au stade précoce. L'utilisation de la DAT-SPECT et de la 123I-MIBG-SPECT en imagerie pourrait s'avérer utile à l'avenir, mais reste théorique à ce stade.¹⁰

Principales caractéristiques à l'appui du diagnostic de MSA probable

Caractéristiques supplémentaires pour le diagnostic d'une éventuelle MSA⁸

Maladie sporadique, progressive, apparaissant après l'âge de 30 ans, caractérisée par

• Parkinsonisme.

• Signes cérébelleux.

• Au moins une caractéristique suggérant un dysfonctionnement autonome (par exemple, symptômes urinaires, dysfonctionnement érectile, hypotension orthostatique n'atteignant pas le niveau requis dans la catégorie "MSA probable" - voir tableau ci-dessus).

• Au moins une des caractéristiques figurant dans le tableau ci-dessous :

Caractéristiques suggérant un diagnostic alternatif

Diagnostic différentiel

La maladie de Parkinson est le principal facteur différentiel ; environ 10 % des patients chez qui l'on a diagnostiqué la maladie de Parkinson sont en fait atteints de MSA à l'autopsie. Caractéristiques suggérant une MSA¹³ plutôt que la maladie de Parkinson :

• Progression rapide des symptômes.

• Mauvaise réponse à la lévodopa.

• Caractéristiques autonomes plus prononcées.

• Rigidité et bradykinésie disproportionnées par rapport au tremblement.

• La parole qui peut être gravement affectée.

• L'aspiration, les gaz inspiratoires et le stridor peuvent être présents.

D'autres diagnostics peuvent être envisagés :

• Défaillance autonome pure.

• Paralysie supranucléaire progressive (maladie de Steele-Richardson-Olszewski).

• Démence multi-infarctus.

• Sclérose en plaques.

• Neuroacanthocytose.

• Neurosarcoïdose.

• Neurosyphilis.

Diagnostiquer l'atrophie du système multiple (investigations)

Les techniques de diagnostic comprennent l'imagerie cérébrale structurelle et fonctionnelle, l'imagerie sympathique cardiaque, les tests autonomes cardiovasculaires, les tests olfactifs, l'étude du sommeil, l'évaluation urologique, la dysphagie et les évaluations cognitives.¹⁹

Test de la fonction autonome⁴

L'évaluation de la fonction vésicale permet souvent de détecter des anomalies précoces correspondant à des troubles neurogènes. Au début, l'hyperréflexie du détrusor et la fonction anormale du sphincter urétral prédominent ; elles sont ensuite suivies par une augmentation du volume urinaire résiduel (détectée par l'échographie vésicale). D'autres anomalies autonomes sont observées :

• Arythmie sinusale respiratoire réduite.

• Réponse anormale à la manœuvre de Valsalva (pas de récupération de la pression artérielle en fin de phase II et/ou pas de dépassement en phase IV).

• Diminution de la réponse à l'exercice isométrique (préhension de la main).

• Diminution de la réponse aux stimuli de pression froide.

Prise en charge de l'atrophie multisystémique

Actuellement, aucune thérapie ne peut inverser ou arrêter la progression de la maladie. La prise en charge est symptomatique et cible le parkinsonisme et la défaillance autonome.¹

Les aspects extrapyramidaux et cérébelleux de la maladie sont débilitants et difficiles à traiter. L'hypotension orthostatique est associée à une réduction de l'activité physique (et au déconditionnement et aux problèmes qui en découlent), de sorte que sa prise en charge est un aspect particulièrement important des soins aux patients. La prise en charge des patients atteints de MSA comprendra

• Prise en charge de l'hypotension orthostatique : voir l'article séparé sur l'hypotension. La midodrine s'est révélée bénéfique dans l'AMS.⁹

• Prise en charge de la constipation, de l'incontinence urinaire et des chutes. La desmopressine peut être utile car la polyurie nocturne est fréquente dans la MSA.⁹

• Activité physique, en particulier dans l'eau, pour prévenir le déconditionnement physique.

• L'orthophonie, qui peut être nécessaire pour faciliter l'élocution et la déglutition.

• Troubles du mouvement : généralement traités par la lévodopa, les agonistes dopaminergiques, les agents anticholinergiques ou l'amantadine, mais l'efficacité peut être limitée.

Options thérapeutiques futures⁸

Il n'existe actuellement aucun traitement neuroprotecteur.¹¹ Toutefois, certains médicaments candidats potentiels ont été envisagés :

• Thérapie par l'hormone de croissance : expérimentalement, la thérapie par l'hormone de croissance semble ralentir la progression de la maladie, mais pas de manière significative.

• Minocycline : il s'agit d'une tétracycline dont l'efficacité neuroprotectrice chez les souris transgéniques MSA s'est révélée prometteuse dans les premiers stades de la maladie lors d'études en laboratoire.

• Rasagiline : il s'agit d'un inhibiteur de la monoamine-oxydase-B qui semble avoir des effets modificateurs de la maladie et qui devrait bientôt faire l'objet d'essais de phase 3.

• Rifampicine : il a été démontré que cette substance a la propriété de prévenir l'agrégation de l'α-synucléine et est donc également considérée comme un candidat thérapeutique.

Pronostic

Les symptômes cliniques évoluent rapidement et l'espérance de vie moyenne après le diagnostic est de 7 à 9 ans.⁶⁹

Une étude a révélé que les indicateurs pronostiques d'une survie plus courte étaient l'âge plus avancé au moment de l'apparition de la maladie, le cathétérisme vésical précoce et la défaillance autonome généralisée précoce.¹²

La bronchopneumonie et la mort subite sont des événements terminaux courants.