Hématome sous-dural

Synonyme : hémorragie sous-durale

Anatomie

Les méninges sont les membranes de tissu conjonctif qui tapissent le crâne et le canal vertébral. Elles renferment le cerveau et la moelle épinière.

• La couche la plus externe est la dure-mère.

• La couche intermédiaire est la couche arachnoïde.

• La couche interne est la pia mater.

• L'espace épidural est l'espace situé entre la colonne vertébrale et la dure-mère. Il n'y a qu'un espace épidural "potentiel" dans le crâne.

• L'espace sous-dural est l'espace situé entre la dure-mère et la couche arachnoïdienne.

• L'espace sous-arachnoïdien est l'espace situé entre la couche arachnoïdienne et la couche piaque.

Hématome sous-dural

Qu'est-ce qu'un hématome sous-dural ?

• Un hématome sous-dural (HSD) est une accumulation de sang coagulé qui se forme dans l'espace sous-dural. Il peut s'agir

  • Un SDH aigu.

  • Un SDH subaigu (cette phase commence 3 à 7 jours après la blessure initiale).

  • Un SDH chronique (cette phase commence 2 à 3 semaines après la blessure initiale).

• Dans le cas d'un SDH simple, il n'y a pas de lésion parenchymateuse associée.

• Dans le cas d'un SDH compliqué, il existe une lésion parenchymateuse sous-jacente, telle qu'une contusion.

Causes de l'hématome sous-dural (étiologie)¹

Un SDH aigu est généralement causé par l'une ou l'autre des causes suivantes :

• Déchirure des veines ponts entre le cortex et l'un des sinus veineux de drainage - se produisant généralement lorsque les veines ponts sont cisaillées lors d'une accélération-décélération rapide de la tête.

• Saignement d'une artère corticale endommagée.

Le traumatisme crânien contondant est le mécanisme habituel de la blessure, mais le SDH spontané peut survenir à la suite d'un trouble de la coagulation, de malformations/anévrismes artérioveineux ou d'autres affections.

Dans la phase subaiguë, la collection de sang coagulé se liquéfie. Dans la phase chronique, elle se transforme en une collection de liquide séreux dans l'espace sous-dural.

Facteurs de risque

Enfants en bas âge

• Dans le cerveau du nourrisson, les SDH sont causées par la déchirure des veines ponts dans l'espace sous-dural et peuvent entraîner des lésions cérébrales importantes. Certains SDH sont dus à des abus physiques, il convient donc d'éveiller les soupçons, mais il ne faut pas présumer que les SDH sont toujours dus à cette cause chez les enfants.²

• Le "syndrome du bébé secoué" reste controversé et peut avoir d'autres étiologies que le "secouement".³ Ce syndrome peut également être observé chez des enfants plus âgés.⁴

Les personnes âgées

• L'atrophie cérébrale peut survenir chez les personnes âgées de plus de 60 ans, provoquant une tension sur les veines, qui peuvent également être plus faibles et plus sensibles aux blessures en raison de l'âge.

• Le SDH chronique est plus fréquent dans le groupe d'âge le plus élevé.⁵

Mauvais usage de l'alcool

• L'abus d'alcool entraîne un risque de thrombocytopénie, de temps de saignement prolongé et de traumatisme crânien contondant et constitue un facteur de risque de SDH.⁶

• Les problèmes d'alcool entraînent également une atrophie cérébrale qui peut exercer une tension sur les veines ponts.

• Personnes sous traitement anticoagulant :⁷

  • Le traitement anticoagulant (y compris l'aspirine ou la warfarine) est un autre facteur de risque.⁸

Quelle est la fréquence des hématomes sous-duraux ? (Epidémiologie)

• Le SDH peut survenir chez environ un tiers des personnes ayant subi un traumatisme crânien grave.⁹

• Elle est plus fréquente avec l'âge, comme décrit ci-dessus. L'incidence augmente progressivement, mais on n'en connaît pas la raison.⁵Une étude britannique de 2021 a estimé que l'incidence de la HDC était comprise entre 8,2/100 000/an et 48/100 000/an.¹⁰ Quatre paires d'études ont démontré une augmentation des taux d'incidence de 200 à 600 % au cours des 50 dernières années.

• Une étude épidémiologique menée au Royaume-Uni a révélé que l'incidence annuelle de la SDH/effusion chez les nourrissons est d'environ 12,5 cas pour 100 000 habitants chez les enfants de 0 à 2 ans et d'environ 24 cas pour 100 000 habitants chez les enfants de 0 à 1 an.¹¹ La majorité des cas ont été jugés comme étant dus à des blessures non accidentelles (57 %). Les autres causes sont les suivantes :

  • Complications périnatales.

  • Méningite.

  • Cause indéterminée.

  • Traumatisme crânien accidentel.

  • Affections non traumatiques.

• Une étude plus récente de la population suédoise a fait état d'une incidence de SDH de 16 à 5 pour 100 000 nourrissons, la majorité se produisant au cours des six premiers mois de la vie.¹²

• L'hypotension intracrânienne spontanée a également été signalée comme une cause rare.¹³

Symptômes des hématomes sous-duraux (présentation)¹

SDH aiguë

• Se présente généralement peu de temps après un traumatisme crânien modéré à grave.

• Une perte de conscience peut se produire, mais pas toujours.

• Il peut y avoir un "intervalle de lucidité" de quelques heures après la blessure, pendant lequel le patient semble relativement bien et normal, mais son état se détériore ensuite et il perd conscience au fur et à mesure que l'hématome se forme.

SDH chronique¹⁴

• Se manifeste généralement 2 à 3 semaines après le traumatisme provoquant.

• La blessure initiale peut être relativement banale (ou oubliée), en particulier chez un patient âgé sous anticoagulants ou dans le contexte d'une consommation abusive d'alcool.

• Les symptômes tendent à s'installer progressivement.

• Il y a souvent des antécédents d'anorexie, de nausées et/ou de vomissements.

• Il peut y avoir un déficit neurologique évoluant progressivement, tel qu'une faiblesse focale des membres, des difficultés d'élocution, une somnolence/confusion croissante ou des changements de personnalité.

• L'apparition de céphalées accompagnées et progressives doit faire suspecter le diagnostic.

• Cela est particulièrement vrai dans le contexte d'une coagulopathie, de l'utilisation d'anticoagulants ou d'une suspicion d'abus d'alcool.

Examen

• Évaluer l'état de conscience à l'aide de l'échelle de coma de Glasgow.

• Vérifier les signes vitaux, en recherchant des signes de bradycardie et d'hypertension associés à une élévation de la pression intracrânienne.

• Effectuer un examen neurologique complet, y compris un examen de la taille et de la réactivité des pupilles et un œdème papillaire (qui peut indiquer une élévation de la pression intracrânienne).

• Rechercher des signes de traumatisme externe à la tête ou ailleurs.

• Il est important de rechercher d'autres blessures chez les enfants suspectés d'être atteints de SDH, car il peut y avoir des preuves de blessures non accidentelles.

• Chez les bébés, les fontanelles peuvent être tendues en raison d'une pression intracrânienne élevée.

• Rechercher des ecchymoses ou un purpura, indiquant une diathèse hémorragique ou une méningite.

• Il existe une grande variété de signes neurologiques possibles en fonction du site et de la gravité de l'hémorragie accumulée et de la rapidité avec laquelle elle s'est développée.

Diagnostic différentiel¹

NB: ne pas oublier la possibilité de blessures non accidentelles chez les enfants et les personnes âgées.

• Hématome épidural.

• Hémorragie sous-arachnoïdienne.

• Hémorragie intracérébrale ou infarctus.

• Méningite ou encéphalite.

• Tumeur cérébrale (surtout si elle est associée à une hémorragie aiguë).

• L'évolution de l'AVC.

• Dérèglement métabolique entraînant une confusion et des troubles de la conscience (encéphalopathie) - par exemple, acidocétose diabétique, septicémie, encéphalopathie hépatique due à l'abus d'alcool, maladie rénale chronique.

• Décompensation de la démence.

• Toute autre cause de confusion chez un patient âgé.

• Toute autre lésion en croissance occupant l'espace - par exemple, toxoplasmose cérébrale chez un patient immunodéprimé, tumeur cérébrale.

Diagnostic des hématomes sous-duraux (investigations)

Analyses sanguines

• La NFS, les ECBU et les LFT peuvent révéler d'autres causes de troubles de la conscience.

• La thrombocytopénie peut indiquer une diathèse hémorragique.

• Le bilan de coagulation doit être vérifié pour dépister une coagulopathie.

• Effectuer une prise de sang pour déterminer le groupe et conserver/croiser les échantillons si une hémorragie de la moelle épinière semble probable, en prévision d'une intervention chirurgicale.

• La recherche s'intéresse à la valeur de plusieurs biomarqueurs dans l'évaluation de la gravité et de l'issue de la maladie.

Imagerie¹⁵

• Chez les patients présentant des troubles de la conscience, une confusion, une neurologie focale ou des signes d'élévation possible de la pression intracrânienne, qui ne peuvent être expliqués autrement, une neuro-imagerie urgente est obligatoire.

• La tomodensitométrie de la tête est un bon moyen de détecter un SDH aigu et est obligatoire chez les enfants ayant subi un traumatisme crânien important.¹⁶

• La SDH subaiguë peut être plus difficile à détecter, c'est pourquoi il est préférable de recourir à la tomodensitométrie avec contraste ou à l'imagerie par résonance magnétique (IRM).

• La SDH chronique est généralement détectable par tomodensitométrie.¹⁷

• En cas de traumatisme grave, il est judicieux d'effectuer une imagerie de la colonne cervicale en cas de fracture et d'envisager une étude radiologique pour les lésions secondaires.

Prise en charge des hématomes sous-duraux¹

• En cas de traumatisme grave, immobiliser la colonne cervicale et alerter l'équipe de traumatologie.

• Évaluer et prendre en charge les voies respiratoires, la respiration et la circulation.

• Une intubation et une ventilation assistée peuvent être nécessaires, en fonction du niveau de conscience. Demandez l'avis d'un responsable des urgences, de l'anesthésie ou de la neurochirurgie.

• La priorité doit également être donnée à l'obtention d'une imagerie de la tête.

• Stabiliser le patient avant de le transférer pour un examen d'imagerie et envoyer un membre du personnel expérimenté pour l'accompagner pendant les examens, en cas de détérioration.

• Si l'affection est fortement suspectée ou confirmée par l'examen, il convient de référer d'urgence à l'équipe neurochirurgicale.

• Une solution saline hypertonique ou du mannitol peuvent être envisagés en cas d'élévation de la pression intracrânienne.

• Des bavures peuvent être envisagées en cas de détérioration rapide.

• Toute coagulopathie doit également être traitée.

• Si un transfert vers un autre site pour une intervention chirurgicale est nécessaire, assurez-vous que l'état du patient est optimisé et stable avant le transfert et envoyez un membre du personnel suffisamment expérimenté, capable d'intuber et de prendre en charge le patient en toute sécurité pendant le transfert, en cas de détérioration.

• En cas de SDH aiguë, asymptomatique et de petite taille, la prise en charge peut se faire par l'observation, des examens en série et des tomographies en série.¹⁸

• Une intervention chirurgicale est nécessaire en cas de signes focaux, de détérioration, d'hématome important, d'élévation de la pression intracrânienne ou de déplacement de la ligne médiane.¹⁹

• Le SDH est traité par craniotomie d'urgence ou par craniectomie décompressive et évacuation du caillot.²⁰

• L'embolisation de l'artère méningée moyenne pour traiter l'hématome sous-dural chronique fait l'objet d'un nombre croissant de preuves.²¹ car une récidive peut survenir chez 5 à 30 % des patients traités par trou de bréchet ou craniectomie.

• La récidive est constatée chez 5 à 30 % des patients et peut être réduite par l'utilisation d'un drain.²²

Complications des hématomes sous-duraux¹

• Décès dû à une hernie cérébelleuse.

• Augmentation de la pression intracrânienne.

• Œdème cérébral.

• Formation d'hématomes récurrents pendant la convalescence.

• Crises d'épilepsie.

• Infection de plaie, empyème sous-dural, méningite.

• Déficit neurologique ou cognitif permanent dû aux effets de la pression sur le cerveau.

• Coma/état végétatif persistant.

Pronostic

Des taux de mortalité de 30 à 80 % ont été rapportés. Les patients plus jeunes ont de meilleurs résultats que les patients plus âgés. En fin de compte, l'évolution dépend de la cause et de l'étendue de la lésion cérébrale sous-jacente. Même les personnes qui survivent peuvent ne jamais retrouver toutes leurs fonctions.

Moins d'un tiers des patients obtiennent de bons résultats. Les jeunes patients ont tendance à avoir de meilleurs résultats que les personnes plus âgées. Cependant, le pronostic final dépend de la cause et de l'étendue de la lésion cérébrale parenchymateuse.¹

Prévention des hématomes sous-duraux

• Éviter la sur-anticoagulation chez les patients prenant de la warfarine.

• Éviter les chutes chez les personnes âgées, surtout si elles sont sous anticoagulants.

• Traitement de la dépendance à l'alcool.