Pes planus

Qu'est-ce que le pes planus ?

Le pes planus (communément appelé "pied plat") est une déformation du pied relativement fréquente qui se définit par la perte de la voûte longitudinale médiane du pied à l'endroit où il est en contact ou presque avec le sol.¹ . Elle peut être souple ou rigide et se traduit par un aplatissement relatif de la surface plantaire. Le pes planus peut durer toute la vie ou être acquis au fil du temps, à la suite d'une inflammation ou d'autres problèmes musculo-squelettiques. Le traitement du pes planus n'est généralement nécessaire que si l'affection est nouvelle, douloureuse ou évolutive, ou s'il existe une déformation fixe ou un autre problème associé.

Le pes planus se réfère spécifiquement à la perte de la voûte plantaire dans la structure osseuse du pied. Les personnes dont les muscles plantaires sont hypertrophiés (par exemple, les personnes qui marchent pieds nus toute leur vie) peuvent sembler avoir des pieds plats, mais si leur voûte osseuse est normale, elles n'ont pas de pes planus.

Les voûtes plantaires

Les arches ajoutent de l'élasticité et de la souplesse au pied en permettant au médio-pied de s'écarter et de se refermer. Elles aident le pied à absorber les chocs et à produire la force nécessaire à la poussée et à l'adaptation à l'équilibre et à la marche. Elles aident également à répartir le poids de manière uniforme autour du pied.

L'analyse biomécanique suggère qu'il y a des avantages et des inconvénients à avoir un pied en cambrure haute et un pied en cambrure basse : la tension sur le fascia plantaire et les métatarses est plus importante dans le pied en cambrure haute, tandis que la tension sur le calcanéum, le naviculaire et le cuboïde est plus importante dans le pied en cambrure basse. Un juste milieu est peut-être idéal² .

Épidémiologie^{3 4}

Le pes planus peut concerner jusqu'à 20 % des adultes, dont beaucoup sont souples et n'ont pas de difficultés particulières.

Le pes planus est fréquent chez les jeunes enfants, qui présentent typiquement une voûte longitudinale minimale avec pronation de l'avant-pied et valgus du talon lors de la mise en charge. Ce phénomène est plus fréquent chez les enfants d'origine africaine. Des études suggèrent qu'environ 45% des enfants âgés de 3 à 6 ans présentent un valgus d'environ 5,5°, bien que la prévalence diminue avec l'âge. La prévalence du pes planus pathologique dans ce groupe était inférieure à 1 %. Une prévalence plus élevée est associée à l'obésité et au sexe masculin. La plupart des enfants développent une voûte longitudinale normale à l'âge de 10 ans.

Effets du pes planus sur la dynamique du pied⁵

L'affaissement de la voûte longitudinale médiane met le calcanéum en extension par rapport à l'astragale, ce qui entraîne une pronation du pied. Les patients atteints présentent généralement aussi :

• Valgus du talon et de l'avant-pied (tournés vers l'extérieur) ; et

• Pronation (enroulement vers l'intérieur) du médio-pied, généralement appelée "hyperpronation".

L'hyperpronation déplace la transmission de la force vers le milieu lorsque le poids est transféré vers l'avant sur le pied de marche. Cela peut étirer les tissus mous situés derrière la malléole médiale (le tendon tibial postérieur et le nerf tibial postérieur), ce qui peut entraîner une tendinopathie et un pincement du nerf. L'affaissement de la voûte plantaire peut également étirer le ligament élastique et le fascia plantaire, entraînant une fasciite plantaire. L'abduction compensatoire de l'avant-pied, associée à une altération de la transmission du poids par le pied, peut entraîner un hallux valgus et des métatarsalgies.

Types de pes planus

• Flexible ou fixe.

• Développementale, congénitale ou acquise.
  

Étiologie du pes planus^{3 5}

Pes planus chez l'enfant⁶

• Le pes planus peut faire partie du développement normal :
  

  • Il peut y avoir une laxité ligamentaire, qui est probablement déterminée génétiquement.

  • Les nourrissons ont généralement une voûte plantaire minimale. Chez les nouveau-nés et les enfants en bas âge, il existe un coussinet adipeux sous l'arche longitudinale médiane qui la protège pendant qu'elle se développe et qui disparaît entre l'âge de 2 et 5 ans. Les enfants ont presque tous les pieds plats lorsqu'ils commencent à marcher - la laxité intrinsèque et le manque de contrôle neuromusculaire aggravent la situation.

  • 45% des enfants âgés de 3 à 6 ans présentent un aplatissement de la voûte plantaire, avec une pronation de l'avant-pied et un valgus du talon lors de la mise en charge.

  • La plupart de ces enfants développent spontanément une voûte plantaire normale vers l'âge de 10 ans.

  • L'obésité chez l'enfant est significativement corrélée à la tendance à l'affaissement de l'arc longitudinal dans la petite enfance⁷ .

• Le développement anormal du pied, produisant le pes planus, peut être dû à :
  

  • Problèmes neurologiques - par exemple, paralysie cérébrale, poliomyélite.

  • Anomalies osseuses - par exemple, coalition du tarse (fusion des os du tarse), os naviculaire accessoire (petit os qui s'insère dans le tendon tibial postérieur, ce qui affaiblit le soutien de la voûte plantaire).

  • Laxité ligamentaire - par exemple, syndrome d'Ehlers-Danlos, syndrome de Marfan

  • Une petite proportion de pes planus flexibles ne se corrige pas avec la croissance (pes planus physiologique). Ces derniers peuvent devenir rigides si le pes planus entraîne des modifications osseuses.

Pes planus physiologique chez l'adulte

Environ 20 % des adultes sont atteints de pes planus, la plupart d'entre eux n'ayant pas de développement physiologique de la voûte plantaire, probablement en raison d'une laxité ligamentaire. La majorité d'entre eux ont un pied souple et ne présentent aucun symptôme. Toutefois, s'il existe également une contracture de la corde du talon, des symptômes peuvent apparaître (voir "Facteurs favorisants", ci-dessous).³ .

Le pes planus acquis chez l'adulte^{6 8 9}

Cela peut être dû à une réduction de la résistance de la voûte, à une augmentation de la charge ou à une combinaison des deux.

Facteurs qui réduisent la solidité de la voûte plantaire

• Le dysfonctionnement du tendon tibial postérieur est une cause fréquente et importante qui se développe en raison de la dégénérescence liée à l'âge, de l'inflammation, de l'hypertension, du diabète, de l'obésité, de blessures chroniques et, parfois, d'une rupture traumatique. Le tendon tibial postérieur est le principal stabilisateur dynamique du pied. Sa contraction provoque la flexion et l'inversion plantaire, l'élévation de la voûte plantaire et le blocage des articulations médio-tarsiennes. Cela permet un travail efficace du gastrocnémien pendant la marche.

• Déchirure du ligament élastique (rare).

• Rupture du tibia antérieur (rare).

• Pied neuropathique (diabète, polio ou autres neuropathies).

• Changements dégénératifs liés à l'âge dans les articulations du pied et de la cheville :

  • Arthropathie inflammatoire - par exemple, polyarthrite rhumatoïde.

  • L'arthrose.

  • Fractures.

  • Anomalies osseuses - par exemple, coalition tarsienne.

• Autres anomalies osseuses - par exemple, déformations en rotation, anomalies tibiales, coalition (fusion) des os du tarse, déformation équine.

• Laxité ligamentaire - par exemple, familiale, syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, syndrome de Down.

Facteurs d'augmentation de la charge

• Chaussures : chaussures limitant le mouvement des orteils ; talons hauts (la marche pieds nus peut être protectrice). La pronation du pied est plus importante lorsque l'on porte des chaussures que lorsque l'on marche pieds nus. Les chaussures surélèvent le calcanéum, raccourcissent le tendon d'Achille et font office d'attelle pour le pied, limitant ainsi la contraction musculaire pendant la marche. De nombreuses données d'observation suggèrent que le port de chaussures pendant l'enfance est préjudiciable au développement d'une voûte longitudinale normale et que les populations qui ne portent pas de chaussures souffrent moins de douleurs chroniques aux pieds.

• Un tendon d'Achille ou des muscles du mollet tendus (contracture de la corde du talon) : ces éléments peuvent contribuer à l'apparition de l'aponévrose plantaire ou à l'apparition de symptômes tels que des douleurs au pied en cas d'aponévrose plantaire existante.

• Obésité : les personnes obèses ont une démarche altérée avec une éversion plus importante de l'arrière-pied. Un poids corporel plus élevé se traduit par des pressions plantaires plus fortes, l'effet le plus important se situant sous l'arche longitudinale et les têtes métatarsiennes.

• Grossesse : il existe des preuves que les changements endocriniens de la grossesse (qui augmentent la laxité ligamentaire) peuvent prédisposer à l'affaissement de la voûte plantaire chez les femmes qui sont également obèses.¹⁰ .

• Autres facteurs causant la pronation du pied - par exemple, faiblesse des abducteurs de la hanche et genu valgum.
  

Présentation et évaluation

L'histoire

Les patients se présentent généralement avec un pes planus visible, une inquiétude des parents ou une douleur au pied.

Chez les enfants

• Antécédents de préoccupations et de développement moteur adaptés à l'âge.

• Antécédents du pes planus, y compris tout changement.

• Antécédents en matière de développement, en particulier de développement moteur (flottement du bébé, âge de la première marche, développement de la marche, trébuchement, régression, marche en dedans).

• Symptômes : capacité à marcher/courir et douleur au pied.

• Enfants plus âgés : niveau d'activité physique, participation à des sports ou évitement.

• Antécédents musculo-squelettiques - douleur liée à l'exercice suggérant un syndrome d'hypermobilité articulaire bénigne.

• Antécédents médicaux : autres maladies.

• Antécédents familiaux de pieds plats ou d'affections associées à des anomalies des tissus mous.

Chez les adultes

• Déterminer si le pes planus est nouveau et s'il est symétrique.

• Demandez s'il y a des douleurs aux pieds.

• Noter s'il y a une altération de la démarche.

• Demandez s'il existe d'autres symptômes ou antécédents récents au niveau des membres inférieurs - par exemple, douleur au genou, tendinite d'Achille, fasciite plantaire.

• Antécédents médicaux : prendre en compte les blessures, les autres maladies associées (neurologiques, rhumatologiques, musculo-squelettiques).

• Noter la profession et l'activité physique.

• Si le pes planus est nouveau, asymétrique ou douloureux, renseignez-vous sur les symptômes de dysfonctionnement du tibialis posterior, à savoir
  

  • Douleur ou gonflement derrière la malléole interne et le long du cou-de-pied.

  • Modification de la forme du pied.

  • Diminution de la capacité de marche et de l'équilibre.

  • Douleur lors de la marche sur de longues distances.

L'examen⁵

• Observer le pes planus :
  

  • Le patient étant debout, observez les pieds de dessus, de derrière et de tous les côtés, en notant les périodes d'absence de port de poids, de port de poids et de marche. La perte de la voûte plantaire est visible dans le cas de l'aponévrose plantaire, le côté médial du pied étant proche du sol. Examinez les pieds de derrière - dans le cas du pes planus, le talon se déplace vers l'extérieur (valgus) et les orteils peuvent également pointer vers l'extérieur.

• Évaluation du pied :

  • Déterminer si le pied est flexible :
    

    • Demandez au patient de se mettre sur la pointe des pieds. Dans le cas d'un pes planus souple, cela révélera la voûte plantaire et le talon se déplacera vers l'intérieur (position en varus).

    • Évaluer la dorsiflexion et la plantarflexion de la cheville et les amplitudes de mouvement de l'arrière-pied, du médio-pied et de l'avant-pied.

    • Évaluer le tendon d'Achille - moins de 10° de dorsiflexion suggère une contracture du tendon d'Achille.

    • Examinez les chaussures : les pieds plats flexibles peuvent entraîner une usure rapide et inégale des chaussures.

• Recherchez les signes d'un dysfonctionnement du tibialis postérieur¹¹ :
  

  • Demandez au patient d'effectuer 10 élévations du talon sans appui (se tenir sur un pied sur la pointe des pieds, sans appui). Les patients souffrant d'un dysfonctionnement du tibialis posterior seront incapables de le faire.

  • Une évaluation plus poussée du dysfonctionnement du tibialis posterior est détaillée dans la référence ci-dessous¹¹ .

• Évaluer les problèmes connexes, le cas échéant - par exemple, la neuropathie ou l'arthrite.

• Examen général de l'appareil locomoteur. Recherche de signes de laxité articulaire généralisée, à l'aide du score de Beighton.¹² .

• Observer la démarche.

Enquêtes^{3 11 13}

Le formulaire pédiatrique de pied plat est un instrument permettant d'évaluer le pes planus chez l'enfant, bien qu'il n'existe pas encore d'algorithme de traitement clair et fondé sur des données probantes.¹⁴ . Cependant, dans l'ensemble, il n'existe pas de cadre d'évaluation standardisé et l'affection est confondue par de multiples classifications, dont la plupart portent sur la voûte plantaire, la position du pied et la flexibilité du pied. Les méthodes d'évaluation habituelles sont les radiographies, les empreintes et les observations visuelles.

Dans certains cas, des radiographies du pied debout peuvent être utiles pour montrer le degré de déformation :

• La vue latérale debout montre l'arc longitudinal et l'articulation talo-naviculaire.

• La vue AP en position debout montre le degré de valgus du talon (angle talo-calcanéen).

Les lésions tendineuses (tendon tibial postérieur) et ligamentaires (ligament de printemps et ligament interosseux) peuvent être évaluées à l'aide de l'IRM ou de l'échographie. Dans les déformations fixes, la tomodensitométrie peut être utilisée pour rechercher une arthrite ou des étiologies spécifiques. La reconstruction 3D par tomodensitométrie permet d'analyser la structure des os et des articulations et contribue à la planification de l'ostéotomie.¹⁵ .

Traitement et prise en charge du pes planus^{13 16}

Traitement chez les enfants

Le traitement du pes planus flexible pédiatrique est controversé ; il existe un consensus clair sur le fait que l'affection diminue avec l'âge et que la plupart des enfants sont asymptomatiques. Peu de pieds plats pédiatriques sont symptomatiques, mais ils sont souvent traités inutilement.

Lorsque des orthèses plantaires sont indiquées, des appareils génériques sont généralement suffisants. Les orthèses personnalisées doivent être réservées aux cas suivants

• Enfants souffrant de douleurs aux pieds et d'arthrite.

• Morphologie inhabituelle.

• Cas de non-réponse.

La chirurgie est rarement indiquée chez les enfants, à moins que le pes planus ne soit rigide. Il est nécessaire d'adopter une approche normalisée en matière d'évaluation, de classification et de prise en charge.

Traitement chez les adultes

Dans de nombreux cas, le pes planus ne nécessite pas de traitement. La plupart des pieds plats souples sont asymptomatiques.

• L'arcade peut se développer spontanément chez les enfants âgés de moins de 10 ans présentant un pes planus souple et ne souffrant d'aucune autre affection.

• Chez l'adulte, un pes planus présent depuis longtemps, souple, bilatéral, indolore et n'évoluant pas, ne nécessite pas de traitement.

Le pes planus symptomatique et inflexible peut nécessiter un traitement. Les options initiales comprennent la modification de l'activité, les chaussures et les orthèses, les exercices et les médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)). Les comorbidités doivent être identifiées et prises en charge. Lorsqu'un traitement est nécessaire et que les options thérapeutiques non chirurgicales ont échoué, une intervention chirurgicale est envisagée. Il convient d'envisager une orientation ou un traitement dans les cas suivants

• Le pes planus est fixe, nouveau, asymétrique ou en progression.

• En cas de douleur au pied.

• Si le patient souffre d'une autre maladie susceptible de contribuer à la maladie (par exemple, neuropathie, arthrite inflammatoire).

• Il existe un dysfonctionnement du tibialis posterior. Elle doit être traitée en tant que telle : le traitement peut faire appel au repos, aux AINS, aux orthèses ou à la chirurgie.¹¹ .

Traitement non chirurgical^{3 5}

• Exercice pour les pieds plats - la marche pieds nus et les activités prescrites ont été utilisées.

• Étirement de la corde du talon, pour étirer et allonger le tendon d'Achille et les muscles postérieurs du mollet, car un tendon d'Achille tendu a tendance à entraîner une pronation du pied. Le patient doit recevoir les instructions suivantes :

  • Placez-vous face à un mur, les mains posées sur le mur à hauteur des yeux. Placez la jambe que vous voulez étirer à environ un pas derrière l'autre jambe.

  • En gardant le talon arrière sur le sol, pliez le genou avant jusqu'à ce que vous sentiez un étirement dans la jambe arrière.

  • Maintenez l'étirement pendant 15 à 30 secondes. Répétez l'exercice 2 à 4 fois. Faites cet exercice 3 à 4 fois par jour.

• Les orthèses (semelles orthopédiques ou semelles intérieures, souvent fabriquées sur mesure) :

  • Elles contiennent généralement une cale talonnière pour corriger la déformation du calcanéum et un soutien de la voûte plantaire. Chez les patients souffrant de pes planus fixe ou d'arthropathie, des semelles personnalisées peuvent aider à soulager les symptômes.

  • Aucune preuve de haut niveau ne soutient l'utilisation d'orthèses plantaires pour le pes planus flexible chez l'adulte, bien que des preuves de faible niveau suggèrent que les orthèses plantaires améliorent la douleur et réduisent l'éversion de l'arrière-pied, et que des preuves légèrement meilleures indiquent qu'elles améliorent la biomécanique du pied lors de la marche. D'autres recherches sont nécessaires¹⁷ .

  • Les supports de voûte utilisés sans corriger la contracture de la corde du talon peuvent aggraver les symptômes.

• Réduire les facteurs contributifs :
  

  • Portez des chaussures à talons bas et à bouts larges.

  • Perdre du poids si nécessaire.

  • Faites des exercices pour renforcer les muscles du pied : marche pieds nus (si nécessaire), flexion des orteils et élévation du talon (en se tenant sur la pointe des pieds).

Chirurgie^{3 5 13}

Les objectifs de la chirurgie sont la réduction/résolution de la douleur et le réalignement du pied.

Les indications courantes de la chirurgie sont les suivantes

• Infirmité motrice cérébrale avec pied équinovalgus, pour prévenir la progression et la dégradation du médio-pied. L'arthrodèse sous-talienne est efficace chez les patients ambulatoires, bien que le taux de récidive soit élevé¹⁸ .

• Pédiculose rigide et douloureuse.

• Pour prévenir la progression - par exemple, dans le cas d'une articulation de Charcot.

• Dysfonctionnement du tibia postérieur, lorsque le traitement non chirurgical a échoué.

Les interventions chirurgicales possibles sont les suivantes :

• Procédures de reconstruction des tissus mous - par exemple :

  • Allongement du tendon d'Achille.

  • Reconstruction du tendon tibial postérieur.

• Arthroereisis (procédure controversée impliquant l'insertion d'un écarteur dans le sinus tarsi pour réduire la pronation de l'articulation sous-talienne).

• Ostéotomies de reconstruction - arrière-pied, médio-pied ou avant-pied, en fonction de l'alignement - par exemple, ostéotomie calcanéenne, pour réaligner l'arrière-pied.

• Arthrodèse :

  • Arthrodèse sous-talienne.

  • Triple arthrodèse - généralement une solution de sauvetage en cas d'échec du traitement chirurgical.

La chirurgie est rarement indiquée pour le pied plat pédiatrique (à moins qu'il ne soit rigide) et seulement si une prise en charge conservatrice complète a échoué.¹³ .

Complications et pronostic

Pes planus physiologique

Il est généralement admis que le pes planus physiologique n'est pas susceptible d'entraîner des problèmes de pied importants.^{3 5} .

Cependant, certains auteurs suggèrent qu'une pronation excessive du pied peut contribuer à l'apparition de douleurs et de problèmes au niveau du pied, tels que

• Dysfonctionnement du tibialis posterior (car l'hyperpronation étire ce tendon).

• Hallux valgus (parce que les métatarsiens médians supportent plus de poids lorsque le pied est en hyperpronation).

• Métatarsalgie (pour la même raison).

• Fasciite plantaire.

• Douleur au genou : une étude a montré que les orthèses plantaires en vente libre étaient bénéfiques pour la douleur fémoro-patellaire.¹⁹ . Une autre étude a suggéré que la déformation du pied pouvait être liée à une plus grande incapacité due à l'arthrose du genou²⁰ .

• Le pes planus peut réduire les caractéristiques d'absorption des chocs du pied, ce qui peut contribuer à la lombalgie, bien qu'il puisse protéger contre les fractures métatarsiennes.³ .

Le rôle du pes planus dans ces problèmes n'a pas été prouvé.

Pédoncle plan symptomatique ou rigide²¹

Selon la cause, le pes planus peut s'aggraver, avec une perte de l'arche longitudinale, entraînant un affaissement du médio-pied. Avec la détérioration, un pied souple peut devenir rigide et/ou douloureux. Cela peut entraîner des difficultés importantes à la marche et nécessiter une intervention chirurgicale.

Les situations dans lesquelles une détérioration est probable en l'absence de traitement sont les suivantes :

• Neuropathie - par exemple, dans le cas d'une articulation de Charcot, il peut y avoir une perte rapide et progressive de la voûte plantaire.⁵ .

• Dysfonctionnement du tibia postérieur.

• Paralysie cérébrale³ .

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.