Hallux valgus

Synonymes : hallux abductovalgus, oignon

Qu'est-ce qu'un oignon (hallux valgus) ?

L'hallux valgus décrit une déviation latérale du gros orteil, entraînant une déformation en valgus de l'articulation métatarsophalangienne (MTP) du premier rayon ; il est communément appelé bunion. Une déviation supérieure à 15° est considérée comme anormale. Cette déviation perturbe la biomécanique du pied. Elle peut provoquer une subluxation de l'articulation MTP du premier rayon et le gros orteil peut même chevaucher le deuxième orteil.

La subluxation latérale provoque une protubérance sur la tête du métatarsien (oignon), souvent suivie du développement d'une bourse remplie de liquide. Cela devient douloureux lorsqu'elle frotte contre la chaussure.

Il est utile de considérer cela, car la correction des facteurs biomécaniques peut prévenir une pronation excessive et la progression de la déformation :

• Lors de la marche, le hallux et les orteils restent parallèles à l'axe longitudinal du pied. Cela est généralement vrai, peu importe le degré de pronation ou d'abduction de l'avant-pied.

• La traction du tendon adducteur conjoint, du long extenseur de l'hallux et du long fléchisseur de l'hallux garantit que l'hallux et les orteils restent parallèles.

• Le déplacement de l'articulation donne un avantage mécanique aux tendons et déplace davantage l'articulation. Lors de ce processus, une tension est créée sur la face médiale de l'articulation (avec une compression sur le côté latéral).

• La tension médiale provoque le tiraillement des ligaments et entraîne une prolifération osseuse sur l'aspect dorsomédial de la tête du premier métatarsien.

• La tension latérale provoque l'adhérence de l'appareil sésamoïde en position délogée sur le côté latéral.

• Le remodelage se produit latéralement et médialement, ce qui affecte le cartilage articulaire.

La prévalence exacte est inconnue, mais elle augmente avec l'âge. Une revue systématique et une méta-analyse ont estimé la prévalence à 23 % chez les adultes de 18 à 65 ans, et à 35,7 % chez les personnes de 65 ans et plus. La prévalence des oignons est plus élevée chez les femmes (30 %) par rapport aux hommes (13 %).

Parce que les facteurs de risque affectent les deux pieds, la condition est généralement bilatérale, bien qu'elle puisse être plus marquée d'un côté que de l'autre.

Facteurs de risque^{2 3 4}

Il est probable que la cause soit multifactorielle. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés comme étant associés à l'hallux valgus :

• Chaussures. Il existe une association significative avec le port de chaussures serrées ou à talons hauts.⁵ However, the condition can develop in people who have never worn such footwear and footwear is not usually a factor in juvenile hallux valgus. Equally not all people who wear high heels develop hallux valgus.

• Prédisposition génétique.

• Genre. Il y a une incidence plus élevée de hallux valgus chez les femmes. La chaussure pourrait en être responsable.

• Anomalies du pied :

  • Pieds plats (pieds plats).

  • Hypermobilité.

  • Contracture du tendon d'Achille.

• Changement de position dû à des affections neuromusculaires telles que :

  • AVC.

  • Paralysie cérébrale.

  • Sclérose en plaques.

  • Syndrome de Charcot-Marie-Tooth.

• Conditions systémiques causant une laxité ligamentaire :

  • Syndrome de Marfan.

  • syndrome d'Ehlers-Danlos.

  • Polyarthrite rhumatoïde.

  • Goutte.

  • Arthropathie psoriasique.

• Certaines activités qui peuvent exercer une plus grande pression sur l'avant-pied :

  • Danse classique. Il existe une faible corrélation avec la danse classique. Les danseurs exercent beaucoup de pression sur l'articulation MTP1, mais il est peu probable que la danse cause des oignons.⁶

  • Escalade.⁷

La présentation est généralement due à la douleur, bien que la condition soit également inesthétique. La douleur est habituellement progressive et peut être présente depuis de nombreuses années. La fréquence ou la durée de la douleur peut avoir récemment augmenté et l'activité peut aggraver la douleur.

Histoire

• Un patient peut présenter une douleur profonde ou aiguë au niveau de l'articulation MTP du gros orteil lors de la marche et une aggravation lors de certaines activités. Cela suggère une dégénérescence du cartilage intra-articulaire.

• Il peut y avoir une douleur sourde au niveau de la tête métatarsienne due à une irritation par les chaussures. Il peut y avoir une augmentation récente de la taille de la déformation ou du bossu médial.

• Demandez s'il y a des limitations dans les activités physiques ou quotidiennes pour comprendre la gravité de la douleur. Demandez ce qui soulage la douleur. Cela peut simplement être d'enlever les chaussures.

• Il peut y avoir des antécédents de traumatisme ou d'arthrite inflammatoire.

• Une présentation plus rare est une douleur brûlante ou des picotements sur la face dorsale de l'oignon, ce qui indique une névrite d'entrapment du nerf cutané dorsal médial.

• Le patient peut également décrire des symptômes causés par la déformation, tels qu'un deuxième orteil chevauchant douloureux, une kératose interdigitale ou une ulcération de la tête du métatarsien médial, sans se plaindre de la déformation en bunion.

• Renseignez-vous sur des antécédents médicaux de diabète, de maladies vasculaires ou de neuropathie, car ces conditions augmenteront le risque de complications,

Examen

Examinez le pied en supportant le poids, bien que la majeure partie de l'examen devra être effectuée sans appui. Observez la marche du patient. Cela indiquera le degré de douleur et de difficulté causé par le problème, et une démarche anormale peut indiquer un facteur contributif ou être la conséquence de l'affection.

• Notez la position du gros orteil par rapport aux autres orteils. Il peut chevaucher, être sous-jacent ou toucher le orteil adjacent. Une déformation de l'articulation peut se produire dans plus d'un plan.

• Notez la prominence médiale de l'articulation. L'érythème ou la bursite indiquent une pression exercée par les chaussures et une irritation.

• Notez l'amplitude de mouvement de l'articulation MTP du gros orteil. La dorsiflexion normale est de 65-75° avec une flexion plantaire inférieure à 15°. Notez si une douleur, une crépitation ou les deux sont présentes. Une douleur sans crépitation suggère une synovite.

• Notez toute kératose suggérant une friction anormale due à une démarche anormale.

• Les déformations associées peuvent inclure des orteils en marteau du deuxième doigt et un pied plat flexible ou rigide. L'instabilité du deuxième doigt peut permettre une progression plus rapide du hallux valgus, car il ne peut pas agir comme un support latéral adéquat.

• With the patient standing note any:
  

  • Augmentation de l'abduction de l'hallux dans les plans transverse et frontal.

  • Augmentation de la prominence médiale.

  • Changement de la dorsiflexion de l'articulation.

Notez également l'état général de la peau et des pouls périphériques. S'il y a des signes de maladie vasculaire ou de neuropathie, cela augmentera le risque de complications. De plus, si une intervention chirurgicale est envisagée, il est impératif que la circulation sanguine périphérique soit suffisante pour favoriser la cicatrisation.

Le diagnostic est généralement clinique, et les investigations ne sont pas nécessaires. La radiographie montrera le degré de déformation et pourra indiquer une subluxation de l'articulation.

Chez un patient âgé chez qui une opération est envisagée, des examens de routine sont nécessaires pour évaluer l'aptitude à l'intervention.

• Hallux rigidus (arthritis of the MTP joint).

• Sésamoïdite.

• Fractures.

• Goutte.

• Rheumatological disease (eg, polyarthrite rhumatoïde).

• Douleur neuropathique (particularly diabète).

• Infection.

Le traitement non chirurgical consiste en l'éducation du patient, des modifications de chaussures, des coussinets pour les orteils et des dispositifs de positionnement, ainsi que des modifications d'activité. La chirurgie est envisagée chez les patients qui échouent au traitement non chirurgical, dans le but de soulager la douleur, de corriger la déformation, d'améliorer la stabilité et la qualité de vie. Plus de 100 procédures différentes ont été décrites pour traiter le hallux valgus.⁹

Gestion conservatrice

Les patients doivent recevoir des informations et des conseils appropriés concernant l'hallux valgus. Les conseils doivent inclure ce qui suit :

• Conseiller de porter des chaussures appropriées (chaussures à talons bas, à semelle souple, en évitant les chaussures trop ajustées ou à talons hauts).

• Des chaussures avec des lacets ou une bride réglable peuvent être utiles.

• Expliquez que les oignons peuvent évoluer avec le temps et que les traitements non chirurgicaux soulagent les symptômes mais ne limitent pas leur progression.

• L'indication la plus importante pour la chirurgie est la douleur, et non la déformation, bien qu'il y ait souvent des préoccupations concernant l'apparence de l'articulation déformée et les chaussures qui doivent être portées pour l'accommoder.

Les mesures conservatrices qui pourraient être utiles incluent :

• Les analgésiques, y compris les anti-inflammatoires non stéroïdiens, peuvent réduire la douleur et rendre la condition plus supportable.

• Les coussinets pour oignons peuvent être achetés en pharmacie et peuvent soulager les symptômes.

• Compresses de glace, qui peuvent soulager la douleur.

• Orientation en podiatrie pour des conseils sur les chaussures et, le cas échéant, des orthèses. Il n'existe pas de preuves solides que les orthèses ou les attelles de nuit empêchent la progression, corrigent la déformation ou améliorent la mobilité ; de plus, l'effet sur le soulagement de la douleur n'a pas été trouvé durable.

Consultez un service de soins du pied diabétique si la personne est diabétique.

Envisagez une orientation vers la chirurgie si les mesures ci-dessus n'atténuent pas les symptômes.

Chirurgie

Les résultats d'une prise en charge conservatrice sont si médiocres que la chirurgie peut être une option attrayante. La chirurgie peut être différée sans affecter négativement le résultat final.

Indications chirurgicales

• L'hallux valgus est douloureux, ne répond pas aux mesures conservatrices et s'aggrave.

• Le deuxième orteil est affecté.

• Douleur ou difficulté avec les chaussures, inhibition de l'activité ou du mode de vie, et troubles du pied associés pouvant être causés par cette condition.

Contre-indications à la chirurgie

• Maladie artérielle périphérique.

• Infection active.

• Active ostéoarthropathie.

• Arthrite septique.

• Absence de douleur ou de déformation.

• Autres affections médicales importantes, en particulier du système cardiovasculaire ou respiratoire, qui mettent la personne en danger pendant la procédure.

Complications chirurgicales
Cela peut dépendre de la procédure mais peut inclure :

• Retard de cicatrisation de l'incision.

• Malunion ou non-union osseuse.

• Dommages nerveux.

• Hématome.

• Échec d'une prothèse.

• Déplacement de l'ostéotomie.

• Réaction retardée des sutures.

• .

• Nécrose avasculaire.

• Avascular necrosis.

• Limitation de la mobilité articulaire.

• Varus hallux.

• Récurrence.

• Risques liés à toute intervention chirurgicale, en particulier chez les patients âgés. Cela inclut la thromboembolie veineuse.

Le risque de complications est suffisamment élevé pour que la chirurgie ne soit pas envisagée uniquement pour des raisons esthétiques.¹⁰

Options chirurgicales¹⁰

Il existe plusieurs options chirurgicales et le choix de la procédure dépendra de la nature précise du problème. En général, le choix dépend de la gravité de la déformation.¹¹ It has not yet been determined which operation(s) are superior.

Différents degrés d'ostéotomie peuvent être utilisés, essentiellement pour exciser la prominence osseuse. En cas de déformation légère, une ostéotomie distale du métatarsien est réalisée, tandis qu'en cas de déformation plus sévère, une ostéotomie phalangienne est également impliquée. L'arthroplastie de Keller consiste à créer une articulation flexible en excisant l'éminence médiale de la tête du métatarsien ainsi qu'une partie de la phalange proximale. La arthrodèse (fusion) de l'articulation peut être envisagée, en particulier lorsque la déformation est sévère, qu'il y a une arthrose ou si d'autres interventions ont échoué.¹² Replacement of the joint may be an option particularly where it is arthritic; however, this is more often the treatment for hallux rigidus.

La chirurgie peu invasive gagne progressivement en crédibilité dans la littérature, mais n'est pas encore devenue une pratique standard au Royaume-Uni.^{13 14} The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance on minimal access techniques acknowledges that less invasive techniques may be attractive to patients but need further evaluation.¹⁵

Les complications des oignons comprennent :

• Difficulté à trouver des chaussures adaptées.

• Arthrose de la première articulation MTP.

• Perte de mobilité et risque accru de chutes chez les personnes âgées.

• Neurite ou compression nerveuse.

• Superposition ou sous-position d'un orteil adjacent.

• Orteils en marteau.

• Exostose de l'articulation métatarsocuneiforme du hallux.

• Sésamoïdite.

• Ulceration.

• Conditions inflammatoires, telles que la bursite ou la tendinite de la tête du premier métatarsien.

Les perspectives sont très variables, tout comme celles des patients traités. Il en résulte un manque d'essais adéquats pour comparer les résultats des différentes formes de traitement. Une revue Cochrane en 2004 a trouvé très peu de preuves solides permettant d'évaluer les traitements conservateurs ou chirurgicaux, et la mise à jour en 2009 a été retirée.¹⁶

La correction des facteurs biomécaniques peut prévenir une pronation excessive et la progression de la déformation. Des chaussures judicieuses peuvent aider à prévenir les oignons chez certains, mais pas dans tous les cas.