Hallux valgus

Synonymes : hallux abductovalgus, oignon

Qu'est-ce qu'un oignon (hallux valgus) ?

L'hallux valgus décrit une déviation latérale du gros orteil qui entraîne une déformation en valgus de la première articulation métatarso-phalangienne (MTP) ; il est communément appelé oignon. Une déviation supérieure à 15° est considérée comme anormale. Cette déviation perturbe la biomécanique du pied. Elle peut entraîner une subluxation de la première articulation MTP et le gros orteil peut même chevaucher le deuxième orteil.

La subluxation latérale produit une proéminence sur la tête métatarsienne (oignon) souvent suivie par le développement d'une bourse remplie de liquide. Celle-ci devient douloureuse lorsqu'elle frotte contre la chaussure.

Physiopathologie

Il est utile d'en tenir compte, car la correction des facteurs biomécaniques peut empêcher une pronation excessive et la progression de la déformation :

• Lors de la marche, l'hallux et les doigts restent parallèles au grand axe du pied. Cela est généralement vrai, quel que soit le degré de pronation ou d'abduction de l'avant-pied.

• La traction des tendons conjoints de l'adducteur, de l'extenseur de l'hallucis long et du fléchisseur de l'hallucis long permet à l'hallux et aux doigts de rester parallèles.

• Le déplacement de l'articulation donne aux tendons un avantage mécanique, ce qui entraîne un déplacement supplémentaire de l'articulation. Ce déplacement crée une tension sur l'aspect médial de l'articulation (avec une compression latérale).

• La tension médiale entraîne une traction des ligaments et une prolifération de l'os sur la face dorso-médiale de la première tête métatarsienne.

• La tension latérale entraîne le blocage de l'appareil sésamoïde en position de luxation latérale.

• Le remodelage se produit latéralement et médialement et affecte le cartilage articulaire.

Quelle est la fréquence des oignons ?¹

La prévalence exacte est inconnue, mais elle augmente avec l'âge. Une étude systématique et une méta-analyse ont permis d'estimer la prévalence à 23 % chez les adultes âgés de 18 à 65 ans et à 35,7 % chez les personnes âgées de 65 ans et plus. La prévalence des oignons est plus élevée chez les femmes (30 %) que chez les hommes (13 %).

Comme les facteurs de risque affectent les deux pieds, l'affection est généralement bilatérale, bien qu'elle puisse être plus marquée d'un côté que de l'autre.

Facteurs de risque^{2 3 4}

Il est probable que la cause soit multifactorielle. Un certain nombre de facteurs de risque ont été notés comme étant associés à l'hallux valgus :

• Chaussures. Il existe une association significative avec le port de chaussures moulantes ou à talons hauts.⁵ Cependant, l'affection peut se développer chez des personnes qui n'ont jamais porté de telles chaussures et les chaussures ne sont généralement pas un facteur dans l'hallux valgus juvénile. De même, toutes les personnes qui portent des talons hauts ne développent pas un hallux valgus.

• Prédisposition génétique.

• Le sexe. L'incidence de l'hallux valgus est plus élevée chez les femmes. Les chaussures peuvent expliquer ce phénomène.

• Anomalies du pied :

  • Pes planus (pieds plats).

  • Hypermobilité.

  • Contracture du tendon d'Achille.

• Changement de position dû à des conditions neuromusculaires telles que

  • Accident vasculaire cérébral (AVC).

  • Infirmité motrice cérébrale.

  • Sclérose en plaques.

  • Syndrome de Charcot-Marie-Tooth.

• Affections systémiques provoquant une laxité ligamentaire :

  • Le syndrome de Marfan.

  • Syndrome d'Ehlers-Danlos.

  • Polyarthrite rhumatoïde.

  • Goutte.

  • Arthropathie psoriasique.

• Certaines activités qui peuvent exercer une plus grande force sur l'avant-pied :

  • La danse classique. Le lien avec la danse classique est faible. Les danseurs exercent une forte pression sur la première articulation MTP, mais il est peu probable que la danse soit à l'origine des oignons.⁶

  • Escalade.⁷

Symptômes de l'oignon (hallux valgus)

La maladie se manifeste généralement par des douleurs, bien qu'elle soit également inesthétique. La douleur est généralement progressive et peut être présente depuis de nombreuses années. La fréquence ou la durée de la douleur peut avoir commencé à augmenter récemment et l'activité peut exacerber la douleur.

L'histoire

• Un patient peut présenter une douleur profonde ou aiguë dans l'articulation hallux-MTP à la marche et présenter une exacerbation lors d'activités particulières. Cela suggère une dégénérescence du cartilage intra-articulaire.

• Il peut y avoir une douleur dans la tête métatarsienne due à l'irritation causée par les chaussures. Il peut y avoir une augmentation récente de la taille de la déformation ou de la bosse médiale.

• Posez des questions sur la limitation des activités physiques ou de la vie quotidienne afin de comprendre la gravité de la douleur. Demandez ce qui soulage la douleur. Il peut s'agir simplement d'enlever les chaussures.

• Il peut y avoir des antécédents de traumatisme ou d'arthrite inflammatoire.

• Une manifestation plus rare est une douleur brûlante ou des picotements dans la partie dorsale de l'oignon, ce qui indique une névrite de piégeage du nerf cutané dorsal médian.

• Le patient peut également décrire des symptômes causés par la déformation, tels qu'un deuxième orteil douloureux et chevauchant, une kératose interdigitale ou une ulcération de la tête métatarsienne médiane, sans se plaindre de la déformation de l'oignon.

• Renseignez-vous sur les antécédents médicaux de diabète, de maladie vasculaire ou de neuropathie, car ces affections augmentent le risque de complications,

Examen

Examinez le pied en appui, bien qu'une grande partie de l'examen doive être effectuée sans appui. Observez le patient marcher. Cela indiquera le degré de douleur et de difficulté causé par le problème et une démarche anormale peut indiquer un facteur contributif ou être le résultat de l'affection.

• Notez la position de l'hallux par rapport aux autres orteils. Il peut être en surplomb, en sous-plomb ou en butée sur l'orteil suivant. La distorsion de l'articulation peut se produire dans plus d'un plan.

• Notez la proéminence médiane de l'articulation. L'érythème ou la bourse indique la pression exercée par les chaussures et l'irritation.

• Notez l'amplitude de mouvement de l'articulation hallux MTP. La dorsiflexion normale est de 65-75° avec une flexion plantaire inférieure à 15°. Notez la présence d'une douleur, d'une crépitation ou des deux. Une douleur sans crépitation suggère une synovite.

• Notez toute kératose qui suggère un frottement anormal dû à une démarche anormale.

• Les déformations associées peuvent inclure des orteils en marteau du deuxième doigt et un pied plat souple ou rigide. L'instabilité du deuxième doigt peut permettre une progression plus rapide de l'hallux valgus, car il n'est pas en mesure d'agir comme un contrefort latéral adéquat.

• Le patient étant debout, notez tout :
  

  • Augmentation de l'abduction de l'hallux dans les plans transversal et frontal.

  • Augmentation de la proéminence médiane.

  • Modification de la dorsiflexion de l'articulation.

Notez également l'état général de la peau et des pouls périphériques. Tout signe de maladie vasculaire ou de neuropathie augmente le risque de complications. De même, si une intervention chirurgicale est envisagée, il est impératif que le flux sanguin périphérique soit suffisant pour permettre la cicatrisation.

Enquêtes

Le diagnostic est généralement clinique et il n'est pas nécessaire de procéder à des examens. La radiographie montre le degré de déformation et peut indiquer une subluxation de l'articulation.

Chez un patient âgé pour lequel une opération est envisagée, des examens de routine sont nécessaires pour évaluer l'aptitude à l'opération.

Diagnostic différentiel¹

• Hallux rigidus (arthrite de l'articulation MTP).

• Sésamoïdite.

• Fractures.

• Goutte.

• Maladie rhumatologique (par exemple, polyarthrite rhumatoïde).

• Douleur neuropathique (en particulier diabète).

• Infection.

Traitement de l'oignon (hallux valgus)^{1 8}

Le traitement non-opératoire comprend l'éducation du patient, la modification des chaussures, des coussinets pour les orteils et des dispositifs de positionnement, ainsi que la modification des activités. La chirurgie est envisagée chez les patients dont le traitement non opératoire échoue, avec pour objectif le soulagement de la douleur, la correction de la déformation, l'amélioration de la stabilité et l'amélioration de la qualité de vie. Plus de 100 procédures différentes ont été décrites pour traiter l'hallux valgus.⁹

Prise en charge conservatrice

Les patients doivent recevoir des informations et des conseils appropriés sur l'hallux valgus. Les conseils doivent comprendre les éléments suivants :

• Il est conseillé de porter des chaussures appropriées (chaussures à talons bas et à semelles souples, en évitant les chaussures trop serrées ou à talons hauts).

• Des chaussures à lacets ou à sangle réglable peuvent être utiles.

• Expliquez que les oignons peuvent être progressifs et que les traitements non chirurgicaux atténuent les symptômes mais ne limitent pas la progression.

• L'indication la plus importante pour une intervention chirurgicale est la douleur et non la déformation, bien que l'apparence de l'articulation déformée et les chaussures qui doivent être portées pour s'y adapter soient souvent source d'inquiétude.

Les mesures conservatrices qui peuvent être utiles sont les suivantes

• Les analgésiques, y compris les anti-inflammatoires non stéroïdiens, peuvent réduire la douleur et rendre la maladie plus supportable.

• Les coussinets pour oignons sont en vente libre et peuvent apporter un soulagement symptomatique.

• Des poches de glace, qui peuvent soulager la douleur.

• Orientation vers un podologue pour obtenir des conseils sur les chaussures et, le cas échéant, des orthèses. Il n'est pas prouvé que les orthèses ou les attelles de nuit empêchent la progression, corrigent la déformation ou améliorent la mobilité ; en outre, l'effet sur le soulagement de la douleur n'est pas durable.

Orienter la personne vers un service de soins du pied diabétique si elle est atteinte de diabète.

Envisager une intervention chirurgicale si les mesures ci-dessus ne soulagent pas les symptômes.

Chirurgie

Les résultats de la prise en charge conservatrice sont si médiocres que l'intervention chirurgicale peut être une option intéressante. L'intervention chirurgicale peut être retardée sans effet négatif sur le résultat final.

Indications pour la chirurgie

• L'oignon est douloureux, ne répond pas aux mesures conservatrices et s'aggrave.

• Le deuxième orteil est touché.

• Douleur ou difficulté à se chausser, inhibition de l'activité ou du mode de vie, et troubles associés du pied qui peuvent être causés par cette affection.

Contre-indications à la chirurgie

• Maladie artérielle périphérique.

• Infection active.

• Ostéoarthropathie active.

• Arthrite septique.

• Absence de douleur ou de déformation.

• Autres conditions médicales importantes, en particulier du système cardiovasculaire ou respiratoire, qui mettent la personne en danger pendant la procédure.

Complications de la chirurgie
Elles dépendent de l'intervention mais peuvent inclure

• Retard de cicatrisation de l'incision.

• Malformation osseuse ou absence de malformation.

• Lésions nerveuses.

• Hématome.

• Défaillance d'une prothèse.

• Déplacement de l'ostéotomie.

• Réaction retardée de la suture.

• Cellulite.

• Ostéomyélite.

• Nécrose avasculaire.

• Limitation des mouvements articulaires.

• Hallux varus.

• Récidive.

• Risques associés à toute intervention chirurgicale, en particulier si le patient est âgé. Il s'agit notamment de la thromboembolie veineuse.

Le risque de complications est suffisamment important pour que la chirurgie ne soit pas envisagée uniquement pour des raisons esthétiques.¹⁰

Possibilités d'intervention¹⁰

Il existe un certain nombre d'options chirurgicales et le choix de la procédure dépend de la nature précise du problème. En général, le choix dépend de la gravité de la déformation.¹¹ Il n'a pas encore été déterminé quelle(s) opération(s) est (sont) supérieure(s).

Différents degrés d'ostéotomie peuvent être utilisés, essentiellement pour exciser la proéminence osseuse. Dans le cas d'une déformation légère, un certain type d'ostéotomie métatarsienne distale est pratiqué, tandis que dans le cas d'une déformation plus grave, une ostéotomie phalangienne est également pratiquée. L'arthroplastie de Keller consiste à créer une articulation souple en excisant l'éminence médiale de la tête métatarsienne ainsi qu'une partie de la phalange proximale. L'arthrodèse (fusion) de l'articulation peut être envisagée, en particulier lorsque la déformation est grave, qu'il y a de l'arthrose ou que d'autres procédures ont échoué.¹² Le remplacement de l'articulation peut être une option, en particulier lorsqu'elle est arthritique ; cependant, il s'agit plus souvent du traitement de l'hallux rigidus.

La chirurgie mini-invasive gagne progressivement en crédibilité dans la littérature, mais n'est pas encore devenue une pratique courante au Royaume-Uni.^{13 14} Les directives du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sur les techniques d'accès minimal reconnaissent que les techniques moins invasives peuvent être intéressantes pour les patients, mais qu'elles doivent faire l'objet d'une évaluation plus approfondie.¹⁵

Complications

Les complications des oignons sont les suivantes

• Difficulté à trouver des chaussures adaptées.

• Arthrose de la première articulation MTP.

• Perte de mobilité et risque accru de chutes chez les personnes âgées.

• Névrite ou piégeage nerveux.

• Chevauchement ou sous-chevauchement d'un orteil adjacent.

• Orteils en marteau.

• Exostose de l'articulation métatarso-cunéiforme de l'hallux.

• Sésamoïdite.

• Ulcération.

• Affections inflammatoires, telles que bursites ou tendinites de la première tête métatarsienne.

Pronostic

Les perspectives sont très variables, tout comme celles des patients traités. Il y a donc un manque d'essais adéquats pour comparer les résultats des différentes formes de traitement. Une étude Cochrane réalisée en 2004 n'a trouvé que très peu d'éléments probants permettant d'évaluer les traitements conservateurs ou chirurgicaux et la mise à jour de 2009 a été retirée.¹⁶

Prévention de l'oignon (hallux valgus)

La correction des facteurs biomécaniques peut empêcher une pronation excessive et la progression de la déformation. Des chaussures judicieuses peuvent aider à prévenir les oignons dans certains cas, mais pas dans tous.