Toux chronique chez l'enfant

Qu'est-ce qu'une toux chronique ?

La toux chez l'enfant peut être due à des causes situées n'importe où le long des voies respiratoires, du nez aux alvéoles. La toux est une réaction non spécifique à une irritation, du pharynx aux poumons. La toux chez l'enfant est un problème courant qui peut être source d'anxiété pour les parents.

La toux chronique de l'enfant diffère de celle de l'adulte en termes d'étiologie et de prise en charge. Elle est de plus en plus souvent définie comme une toux qui dure plus de quatre semaines.¹

Des études suggèrent que chez 90 % des enfants souffrant d'une infection aiguë des voies respiratoires supérieures, la toux disparaît dans les 25 jours.²

Quelle est la fréquence de la toux chronique chez les enfants ? (Epidémiologie)

Les enquêtes montrent que la toux chronique chez les enfants est fréquente. La prévalence rapportée est variable, mais il a été démontré qu'elle pouvait atteindre 4 %, en particulier dans les zones où le trafic routier est intense.³

Un âge gestationnel inférieur à 37 semaines, des conditions médicales sous-jacentes, une respiration sifflante antérieure et la fréquentation d'une garderie sont des facteurs de risque de toux chronique chez les jeunes enfants.⁴

Causes de la toux chronique chez l'enfant (étiologie)⁵

Il existe un large éventail de causes possibles. La toux isolée est une manifestation inhabituelle de l'asthme chez l'enfant, qui est généralement associé à d'autres symptômes.

Causes courantes dans les soins primaires

• Infections (ou infections récurrentes) - notamment le virus respiratoire syncytial (VRS), l'adénovirus, Mycoplasma pneumoniae, la pneumonie à chlamydia, la coqueluche et la tuberculose.

• L'asthme.

• Syndrome de l'écoulement postnasal.

• Agents environnementaux - fumée de tabac, éventuellement chauffages au charbon de bois ou au kérosène.

• Reflux gastro-œsophagien.

Causes moins fréquentes

• Corps étranger inhalé ou corps étranger dans le conduit auditif.

• La mucoviscidose.

• Déficit immunitaire.

• Lésions congénitales - par exemple, fistule trachéo-œsophagienne, trachéomalacie.

• Dyskinésie ciliaire.

• Neurologique - par exemple, tics, toux psychogène. Psychogenic cough may be bizarre, honking and decrease with sleep or attention to other activities.

• Infection bactérienne prolongée telle que la coqueluche (envisager également une éventuelle affection sous-jacente).

• Pour une liste complète des autres causes, voir les lignes directrices de la British Thoracic Society (BTS).⁶

L'évaluation⁷

Procéder à une évaluation initiale, en recherchant des indices d'une cause spécifique et des "signaux d'alarme" (voir encadré).

L'histoire

• Nature de la toux :

  • The sound - eg, brassy or seal-like (suggests tracheal/glottic irritation); bizarre or honking (suggests psychogenic).

  • Humide ou sec (productif ou non) - NB: les jeunes enfants n'expectorent pas de crachats mais peuvent les vomir.

  • Hémoptysie ou expectorations.

• Début, durée, évolution de la toux.

• Déclencheurs.

• La toux disparaît-elle pendant le sommeil ?

• Autres symptômes : fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes.

• Antécédents familiaux - en particulier atopie ou maladie respiratoire.

• Médicaments. La toux est un effet secondaire courant des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA).

• Exposition à la fumée de cigarette ou à d'autres polluants environnementaux - par exemple, le combustible de chauffage.

Examen

• Caractéristiques générales - fièvre, taille/poids et tout retard de croissance, hernie, lymphadénopathie, signes d'atopie.

• Voies aériennes supérieures - voix ou pleurs anormaux, stridor inspiratoire, examen ORL.

• Signes respiratoires - dyspnée, fréquence respiratoire, auscultation du thorax.

• Observation de la toux si possible.

Points de repère sur les causes particulières de la toux chronique⁸

Début

• Toux néonatale - envisager des malformations congénitales, une aspiration, des infections pulmonaires, une mucoviscidose.

• Début très aigu - corps étranger inhalé.

Maladie systémique

• Enfant en bonne santé, pas d'autres symptômes - envisager une toux isolée non spécifique, une bronchite virale récurrente, une toux psychogène, une toux d'habitude (toux sèche et répétitive qui disparaît avec le sommeil).

• Maladie systémique ou pneumonie récurrente - envisager la tuberculose, un corps étranger inhalé, la mucoviscidose, des troubles immunitaires, une bronchite persistante, une aspiration récurrente.

Nature de la toux

• Associé à une respiration sifflante ou à un essoufflement - envisager un asthme, un corps étranger inhalé, une aspiration pulmonaire récurrente, une maladie cardiaque, une compression des voies respiratoires, une trachéobronchomalacie, une bronchiolite.

• Essoufflement associé à une anomalie pulmonaire restrictive - maladie pulmonaire interstitielle.

• La toux se manifeste par des spasmes paroxystiques accompagnés d'un "whoop" inspiratoire - la coqueluche.

• Cough is brassy, croupy or bizarre and honking - consider tracheal or glottic irritation and psychogenic causes.

• Toux grasse ou productive (la plupart des jeunes enfants n'expectorent pas les crachats mais ont tendance à les avaler) - pensez à la bronchectasie ou à toute affection pulmonaire suppurative, par exemple la mucoviscidose.

• Toux progressive incessante - envisager un corps étranger inhalé, un collapsus lobaire, une tuberculose, une lésion intrathoracique en expansion rapide.

• Hémoptysie vraie (l'hémoptysie apparente peut être liée à des saignements de nez, des morsures de joue ou une hématémèse) - envisager une pneumonie, un abcès pulmonaire, une bronchectasie, la rétention d'un corps étranger inhalé, une tuberculose, une hypertension pulmonaire.

• Déclencheurs :

  • Exercice/excitation/air froid/toux nocturne/changement d'environnement (par exemple, animaux domestiques) - pensez à l'asthme.

  • Déglutition/repas - aspiration récurrente.

  • En position allongée - écoulement postnasal, reflux gastro-œsophagien.

  • Attention - psychogène.

• Maniérismes associés à des toux stéréotypées inhabituelles - suggèrent un syndrome de Gilles de la Tourette (bien que le diagnostic de syndrome de Gilles de la Tourette ne puisse être posé sur la base d'un seul tic, y compris une toux isolée).

Drapeaux rouges ⁹

Diagnostiquer la toux chronique chez l'enfant (investigations)

Quels enfants doivent faire l'objet d'une enquête dans le cadre des soins primaires ?⁹

Les lignes directrices belges en matière de soins primaires suggèrent la stratégie suivante :

• Présence de "drapeaux rouges" - nécessite des investigations spécifiques en fonction du tableau clinique.

• Pas de "drapeaux rouges" :

  • En cas de fièvre, exclure une pneumonie.

  • Pour les immigrants - exclure la tuberculose.

  • S'il existe des indices d'une cause spécifique, procéder à des investigations appropriées (par exemple, spirométrie, sérologie, surveillance du pH œsophagien).

  • S'il n'y a pas d'indications spécifiques, envisagez une CXR.

Quelles enquêtes ?⁷

Enquêtes initiales :

• CXR.

• Spirométrie si possible (chez les enfants en âge de se conformer) ± tests de réactivité aux bronchodilatateurs ou d'hyperréactivité bronchique (_FeNO4 inhalé si disponible), ou variabilité du débit expiratoire de pointe pendant 2 semaines.

Recherches complémentaires :

• Prélever un échantillon d'expectoration si nécessaire - pour la microbiologie et la cytologie.

• Des tests d'allergie (par piqûre de peau ou par test radioallergosorbant (RAST) spécifique) peuvent être utiles si l'atopie ou l'asthme sont des diagnostics probables.

• D'autres examens, comme la bronchoscopie, dépendent du tableau clinique et du diagnostic différentiel.

Essai de traitement :

• Les lignes directrices de la BTS suggèrent que, contrairement à ce qui se passe chez les adultes, pour les enfants qui ont une toux sèche, qui sont en bonne santé et qui ne présentent pas de signes spécifiques de maladie, les essais empiriques de traitement (pour l'asthme, la rhinite allergique ou le reflux gastro-œsophagien) ont peu de chances d'être bénéfiques et ne sont généralement pas recommandés.

• Cependant, chez les jeunes enfants, le BTS suggère que, comme il peut être difficile d'exclure l'asthme comme cause de la toux chez les jeunes enfants, un essai de thérapie anti-asthmatique peut être utilisé (par exemple, des corticostéroïdes inhalés). Veiller à ce que le traitement soit administré efficacement, à ce que les doses soient adéquates et à ce que les résultats soient clairement consignés.

• Fixer un délai (par exemple, 8 à 12 semaines) après lequel l'essai du traitement anti-asthmatique doit être interrompu. Si l'enfant a répondu au traitement anti-asthmatique et que celui-ci a été arrêté par la suite, une rechute précoce qui répond à nouveau au traitement est évocatrice d'un asthme variant avec la toux. En l'absence de réponse, il est peu probable qu'il s'agisse d'un asthme.

Prise en charge de la toux chronique chez l'enfant⁶⁷

• Cela dépend de la cause spécifique trouvée.

• Chez un enfant en bonne santé qui ne présente pas de "signaux d'alarme", il convient d'éviter les examens invasifs et d'explorer les attentes et les inquiétudes des parents. La toux persistante représente une charge importante en termes de consultations répétées et d'anxiété parentale.¹⁰

• Éliminer si possible les facteurs environnementaux - par exemple, la fumée de tabac.

• Aucun traitement ne s'est avéré particulièrement efficace pour une toux isolée et non spécifique chez un enfant par ailleurs en bonne santé. Il est important de rassurer l'enfant et la toux s'atténue généralement avec le temps.

• Les médicaments antitussifs, autres que le simple linctus contre la toux, ne sont pas recommandés.⁹

Pronostic¹¹

Une étude systématique réalisée en 2021 a montré que les diagnostics les plus importants en cas de toux chronique sont les infections des voies respiratoires, l'asthme et la coqueluche. Les maladies potentiellement graves comme la pneumonie ou la tuberculose sont rares. La durée de la toux est très variable et un soulagement spontané semble peu probable, 62,3 % des enfants toussant encore après deux mois.